Finanzierung der Gesundheitsleistungen aus einer Hand. Einführung des Monismus

Carobbio Guscetti Marina · P-F · Nationalrat · Tessin · Sozialdemokratische Fraktion

Antrag der Mehrheit

Eintreten

Antrag der Minderheit

(Gysi, Barrile, Carobbio Guscetti, Feri Yvonne, Heim, Schenker Silvia, Töngi)

Nichteintreten

Proposition de la majorité

Entrer en matière

Proposition de la minorité

(Gysi, Barrile, Carobbio Guscetti, Feri Yvonne, Heim, Schenker Silvia, Töngi)

Ne pas entrer en matière

Humbel Ruth · Mit-F · Nationalrat · Aargau · CVP-Fraktion

La présidente de notre conseil a souligné que nous célébrons aujourd'hui la Journée européenne des langues. Dans notre pays quadrilingue, et dans notre conseil, nous avons tous les jours une journée des langues, parce que notre devise est: "Chacun parle sa langue".

En ce sens, en tant que porte-parole de la commission, je continuerai mon intervention en allemand, parce qu'expliquer le financement uniforme des soins est assez difficile, même dans sa langue maternelle!

Die parlamentarische Initiative 09.528, "Finanzierung der Gesundheitsleistungen aus einer Hand. Einführung des Monismus", wurde im Dezember 2009 eingereicht. 2011 wurde ihr von den SGK beider Räte Folge gegeben. Heute, zehn Jahre nach Einreichung der Initiative, liegt ein Entwurf zur Diskussion vor.

Es ist indes nicht der erste Anlauf für eine einheitliche Finanzierung von ambulanten und stationären Behandlungen, kurz Efas genannt. Bereits 2004 hat der Bundesrat im Rahmen der Arbeiten zur 3. KVG-Revision von einer Expertenkommission unter der Leitung von Professor Robert Leu einen Bericht erstellen lassen, der verschiedene Varianten für eine monistische Finanzierung aufgezeigt hat.

Die Begründung für eine einheitliche Finanzierung der Leistungen im ambulanten und im stationären Bereich war damals die gleiche wie heute: Es geht um die Eliminierung von Fehlanreizen und um die Stärkung der integrierten Versorgung. Unbestritten ist, dass der grundlegende Fehlanreiz im Gesundheitswesen auf die unterschiedliche Finanzierung des ambulanten und des stationären Bereichs zurückzuführen ist. Heute werden Leistungen gemäss KVG unterschiedlich vergütet, je nachdem, ob sie ambulant oder stationär erbracht werden. Ambulante Leistungen werden vollständig von den Versicherern, also über Prämien finanziert. Leistungen im stationären Bereich werden zu 55 Prozent von den Kantonen und zu 45 Prozent von den Versicherern bezahlt. Diese Regelung führt zu verschiedenen Fehlanreizen, die dem Ziel einer medizinisch indizierten und kosteneffizienten Behandlung entgegenstehen. Wenn wir diese Fehlanreize beseitigen und Managed Care, d. h. die integrierte Versorgung, wirksam stärken wollen, braucht es eine einheitliche Finanzierung aller erbrachten Leistungen.

Zum Prozess der Erarbeitung dieser Vorlage: Ihre SGK hat eine Subkommission eingesetzt, welche an insgesamt neun Sitzungen eine Vorlage erarbeitet hat. Zuerst wurden Eckwerte definiert und Anhörungen mit der GDK, den Patientenorganisationen, den Leistungserbringern, den Versicherern, den Kantonen sowie den Experten durchgeführt. Auch die Verfassungsmässigkeit eines Systemwechsels zur einheitlichen Finanzierung wurde geprüft. Verschiedene Gutachten bestätigen die Verfassungsmässigkeit, u. a. auch ein Gutachten des Bundesamtes für Justiz. Bei der Definition der Eckwerte wurde die Langzeitpflege wie auch der Zusatzversicherungsbereich explizit ausgeschlossen. Die Integration der Pflege wäre zu komplex: Die Transparenz bezüglich Leistungen und Finanzierungsflüssen fehlt. Wir haben 26 kantonale Systeme mit unterschiedlichen Zuständigkeiten und unterschiedlichen Restkostenfinanzierungssätzen sowie verschiedenen Einstufungs- und Entschädigungssystemen.

Im Vernehmlassungsverfahren haben sich die Organisationen der Leistungserbringer sowie der Versicherer mehrheitlich für die Vorlage ausgesprochen, die Kantone hingegen dagegen. Die GDK haben wir in der Subkommission zweimal angehört. Als Gegenkonzept zu Efas sieht sie Avor - ambulant vor stationär -, das heisst Listen mit Leistungen, welche in Spitälern nicht mehr stationär, sondern ambulant erbracht werden müssen. Zudem will sie Zero-Night-DRG, also Pauschalen für Tageseingriffe. Beide Massnahmen - Avor und Zero-Night-DRG - sind keine Alternativen zu Efas, sondern sinnvolle Begleitmassnahmen.

Zudem stellte die GDK Forderungen. Die Hauptforderung ist, dass die Kantone eine bessere Steuerungsmöglichkeit im ambulanten Bereich bekommen. Diese Forderung wird mit der Zulassungssteuerung erfüllt. Weiter fordern sie den Einbezug von Alterspflege und Spitex für eine echte Verbesserung der Versorgungsorganisation. Wie bereits ausgeführt, ist es unmöglich, diese Forderung im jetzigen Zeitpunkt zu erfüllen. Es fehlen schlicht die erforderlichen Grundlagen. Die SGK hat diese Forderung im Postulat 19.3002, "Pflege und einheitliche Finanzierung der Leistungen im ambulanten und stationären Bereich", aufgenommen. Das Postulat wurde in der Frühjahrssession vom Nationalrat angenommen. Weiter wollen die Kantone die Möglichkeit zur Kontrolle der korrekten Abrechnung ambulanter Leistungen sowie eine Eliminierung von Fehlanreizen infolge Verknüpfung vertraglicher Vereinbarungen der Tarifpartner im Grund- und Zusatzversicherungsbereich.

Zum Inhalt der Vorlage: Neu bezahlen die Krankenversicherer alle ambulanten und stationären Leistungen direkt den Leistungserbringern. Auch die Spitäler werden für stationäre Behandlungen ganz von den Krankenversicherern bezahlt. Die Kantone entrichten ihren Beitrag an die gemeinsame Einrichtung gemäss Artikel 18 KVG. Diese überträgt den kantonalen Beitrag den Versicherern, basierend auf den Kosten pro Versicherten, welche die einzelnen Versicherer nach Abzug der Kostenbeteiligung tragen. Die gemeinsame Einrichtung gemäss Artikel 18 KVG führt schon heute den Risikoausgleich und teilt die Risikoausgleichszahlungen unter den Krankenversicherern pro Kanton auf.

Analog zur Spitalfinanzierung wird es einen prozentualen Minimalbeitrag geben, den die Kantone bezahlen müssen. Bei der Spitalfinanzierung liegt er aktuell bei 55 Prozent. Umgerechnet auf sämtliche Leistungen würde der Satz aktuell bei 25,5 Prozent liegen. Das ist ein Minimalansatz, welcher von den Kantonen jährlich für das nächste Kalenderjahr festgelegt wird. 25,5 Prozent entsprechen 7,5 Milliarden Franken. Dieser Prozentsatz basiert auf dem Durchschnitt der Jahre 2012 bis 2015. Es handelt sich nicht um den definitiven Prozentsatz. Dieser wird beim Einführungszeitpunkt so festgelegt, dass die Umstellung auf die einheitliche Finanzierung für die Kantone und die Versicherer kostenneutral ausfällt. Die Einführung muss kostenneutral erfolgen. Es darf keine Kostenverlagerung von Krankenversicherern zu Kantonen oder umgekehrt geben.

Den Kantonen wird eine Übergangsfrist von drei Jahren gewährt. Die Spitallisten bleiben unverändert. Vertragsspitäler, das heisst Spitäler, welche auf keiner Spitalliste stehen, erhalten weiterhin keinen Kantonsbeitrag. Statt 45 Prozent aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) werden die Vertragsspitäler von den Krankenversicherern künftig 75 Prozent erhalten. Die Differenz zu 100 Prozent muss wie bis anhin vom Patienten oder aus einer Zusatzversicherung bezahlt werden.

Ich fasse die Zielsetzungen dieser Gesetzesrevision zusammen:

1. Efas fördert die integrierte Versorgung. Managed-Care-Modelle werden attraktiver, und zwar sowohl für die Ärzte wie auch für die Versicherten. Für die Ärztinnen und Ärzte und das Versorgungsnetz lohnt es sich, die Patienten möglichst ambulant zu behandeln, sie also nicht aus finanziellen Überlegungen in ein Spital einzuweisen, sondern nur dann, wenn es medizinisch indiziert ist. Versicherte, welche integrierte Versorgungsmodelle, also Hausarztmodelle, wählen, profitieren von tieferen Prämien, weil die Kantone auch im ambulanten Bereich mitfinanzieren.

2. Efas bringt eine Stabilisierung der steuer- und prämienfinanzierten Anteile in der OKP. Ambulante Eingriffe verursachen weniger Kosten als stationäre Behandlungen. Im heutigen System werden die Prämienzahler durch die Verlagerung in den ambulanten Bereich übermässig belastet, weil nur der stationäre Bereich von den Kantonen mitfinanziert wird. Eine PWC-Studie sieht ein Sparpotenzial von einer Milliarde Franken durch die Verlagerung der medizinischen Versorgung vom stationären in den ambulanten Bereich.

3. Wichtig wird eine sachgerechte Tarifierung sein. Ambulante und stationäre Leistungen mit dem gleichen Zielbereich müssen gleich finanziert werden. Heute ist das nicht der Fall. Das heutige Tarifierungsmodell beeinflusst, ob jemand ambulant oder stationär behandelt wird. Das sollte aber eine rein medizinische Frage sein.

Diese Vorlage ist, wie damals die Verfeinerung des Risikoausgleichs, ein wichtiger Reformschritt, um einen bedeutenden Fehlanreiz im KVG zu korrigieren.

Ich komme zum Schluss und möchte danken: Wir haben für diese Arbeiten in der Kommission grosse Unterstützung vom Kommissionssekretariat wie vom BAG erhalten. Dafür danke ich den Damen und Herren der Verwaltung im Namen der Kommission ganz herzlich.

Ihre SGK ist mit 15 zu 7 Stimmen auf die Vorlage eingetreten und hat den Entwurf in der Gesamtabstimmung mit 15 zu 7 Stimmen bei 2 Enthaltungen angenommen.

Ich bitte Sie, der Kommissionsmehrheit zu folgen.

Nantermod Philippe · Mit-M · Nationalrat · Wallis · FDP-Liberale Fraktion

Heute ist der vorletzte Tag der Session und der Legislatur, und es ist der Tag der Mehrsprachigkeit. Wir sind eingeladen, eine andere Sprache als die Muttersprache zu benützen. Natürlich wäre es einfacher, ein Postulat oder eine populistische Volksinitiative auf Deutsch zu verteidigen, als die Vorlage "Finanzierung der Gesundheitsleistungen aus einer Hand. Einführung des Monismus" auf Deutsch zu präsentieren. Es ist für mich schon schwierig, diese Vorlage auf Französisch zu verstehen. In den Berichten gibt es mehr Zahlen als Buchstaben. Also werde ich weder auf Deutsch noch auf Französisch sprechen, sondern in der "Efas-Sprache". Merci de votre compréhension.

Le financement uniforme des soins, ou le monisme - pour rendre la phrase un peu plus compliquée -, est un serpent de mer des réformes du système de santé fédéral. On en parlait déjà avec l'ancien ministre de la santé et avec son prédécesseur. De quoi s'agit-il? Il s'agit du financement du système de santé qui, en Suisse, repose sur une mécanique particulièrement complexe qui allie l'assurance-maladie, via l'assurance obligatoire des soins, l'assurance-maladie, encore, via les assurances complémentaires; les cantons, pour la part hospitalière; les cantons, encore, pour les soins; les cantons, toujours, pour les subventions; un peu de Confédération; un peu de prestations d'intérêt général; beaucoup d'"out of pocket", comme on le dit crûment, à savoir la part qui vient de l'assuré lui-même; d'autres assurances sociales; d'autres assurances privées. Nous parlons ici du financement du domaine hospitalier stationnaire, du domaine hospitalier ambulatoire et du domaine ambulatoire.

D'abord, je crois qu'il faut expliquer les termes, parce que, si on lit le rapport, à aucun moment on n'explique exactement ce qu'est l'ambulatoire et le stationnaire, et pour les citoyens, il n'est pas toujours évident d'opérer la distinction.

Pour faire simple, on entend par "stationnaires" des prestations qui sont fournies durant une période d'au moins 24 heures en hôpital, ou si un lit est occupé durant une nuit. Il y a aussi d'autres cas qui sont classés dans la catégorie des soins stationnaires, notamment lorsque le patient décède. Sinon, on parle de prestations qui sont fournies selon le régime ambulatoire. Cette distinction a différentes implications, dont une très importante en ce qui concerne le financement des soins.

Lorsqu'une prestation relève du domaine de l'ambulatoire, l'entier de son financement est à la charge de l'assurance-maladie. 1000 francs de prestations en traitement ambulatoire, ce sont 1000 francs payés par l'assurance obligatoire des soins. Lorsque la prestation est fournie selon le régime stationnaire, la répartition des frais est différente: l'assurance obligatoire des soins ne finance que 45 pour cent de la prestation - sur 1000 francs, cela ferait donc 450 francs -, et le canton paie 55 pour cent de la prestation - 550 francs dans l'exemple dont j'ai parlé. Le problème que cela pose, c'est celui des mauvais incitants, comme l'a très justement relevé Madame Humbel.

Aujourd'hui, nous pouvons tous constater, dans nos relations au quotidien avec le système de santé, une tendance globale au transfert du stationnaire vers l'ambulatoire. Les séjours à l'hôpital sont plus courts et des prestations qui auparavant devaient être fournies sur plusieurs jours le sont aujourd'hui en quelques heures. Ainsi, les patients sont invités à rejoindre leur domicile sans passer une nuit à l'hôpital. Cela implique - et c'est une bonne nouvelle - des coûts moindres pour le système de santé, dont aujourd'hui environ 30 milliards de francs sont à la charge de l'assurance obligatoire des soins, pour des coûts globaux d'environ 80 milliards de francs.

Le problème auquel nous sommes confrontés est le suivant: vu que le financement n'est pas le même selon que la prestation est fournie selon le critère "stationnaire" ou "ambulatoire", lorsqu'on transfère les prestations du stationnaire vers l'ambulatoire, la part à charge de l'assurance obligatoire des soins fait plus que doubler. Et quand bien même nous pourrions avoir une facture qui diminue, la charge pour l'assurance augmente et, finalement, la prime peut augmenter aussi.

Ainsi, nous sommes tentés, pour éviter une augmentation des primes, de ne pas procéder à ce transfert du stationnaire vers l'ambulatoire, qui est pourtant un transfert vertueux, puisqu'il aboutit à une baisse des coûts de la santé. Lorsqu'on le fait, il se peut qu'il ne se répercute pas complètement sur les primes d'assurance-maladie, ce qui conduit - c'est l'un des facteurs - à la déconnexion entre l'évolution des coûts et l'évolution des primes.

La commission vous propose donc un projet pour changer le mode de financement et pour éviter ces faux incitants. En quelques mots, le projet veut mettre fin à la distinction entre le financement de l'ambulatoire et du stationnaire. Avec ce projet, les cantons financeront toutes les prestations, qu'elles soient ambulatoires ou stationnaires; on ne fera plus de distinction, que vous passiez la nuit ou non dans l'établissement de soins, pour savoir s'il y a une participation cantonale.

Par contre, cette répartition devrait permettre une neutralité des coûts, pour évidemment ne pas entraîner un surcoût qui serait extrêmement important pour les cantons. On sait que, dans l'assurance-maladie, quand on parle de 1 pour cent de dépenses, cela représente tout de suite 300 millions de francs environ.

Le projet prévoit donc une réduction de la part cantonale. De 55 pour cent aujourd'hui, uniquement pour le stationnaire, elle passerait à 22,6 pour cent pour le stationnaire et l'ambulatoire. Les assurances-maladie, au lieu de payer 45 pour cent pour le stationnaire et 100 pour cent pour l'ambulatoire, paieraient le 77,4 pour cent du total. Les cantons bénéficieraient pour y parvenir d'un délai de trois ans, pour atteindre la part de 22,6 pour cent au minimum.

Globalement, selon une étude de PWC, ce transfert permettrait de faire une économie de 1 milliard de francs, ce qui n'est pas négligeable. L'autre élément très important, c'est que cette modification irait à l'encontre du monisme. Celui-ci serait une condition-cadre pour pouvoir prendre d'autres mesures nécessaires pour faire évoluer le système de santé, pour que nous puissions pleinement accompagner ce transfert du stationnaire vers l'ambulatoire, sans avoir d'inquiétudes sur les effets négatifs que cela pourrait avoir sur les primes d'assurance-maladie.

La minorité Gysi souhaite que le conseil n'entre pas en matière. Les arguments qui seront certainement développés tout à l'heure sont les suivants: pour la minorité, le projet ne tient pas suffisamment compte des souhaits des cantons et ne serait de ce fait pas susceptible de rallier une majorité. Par ailleurs, la forme actuelle du projet ne produirait pas non plus suffisamment d'effets pour freiner la croissance des coûts, ni en conséquence celle du montant des primes d'assurance-maladie. En particulier, il ne toucherait pas aux incitations négatives créées par les assurances complémentaires, lesquelles se répercutent sur l'assurance obligatoire des soins.

Enfin, il ne tiendrait pas non plus compte du fait que la conception du tarif est plus déterminante pour le secteur hospitalier et le secteur ambulatoire, dont le financement est uniforme.

Votre commission a entendu de nombreux acteurs, en particulier les représentants des cantons, cantons qui sont les premiers concernés par cette évolution. Les cantons ont toujours affirmé qu'ils n'étaient pas opposés au principe du projet. Ils ont toutefois souligné les craintes qu'ils avaient de perdre la maîtrise du système, puisqu'ils multiplient aujourd'hui les casquettes dans le domaine de la santé - ils sont chargés de la planification hospitalière, du financement des coûts et du traitement des recours en matière de tarification. Demain, en effet, ils perdraient une partie de leur influence dans le domaine du financement.

La commission a proposé - et nous avons voté en faveur de cette proposition durant cette session - une forme de compensation pour les cantons, en leur transmettant formellement, dans une loi, l'admission des fournisseurs de prestations. Cela a été décidé lors du traitement de l'objet 18.047, que nous avons accepté. Nous avons en outre accepté que les deux objets soient liés. L'un n'entrera pas en vigueur sans l'autre, si nous nous en tenons à la décision que nous avons prise.

Les cantons ont émis récemment une autre demande: celle d'intégrer la question des soins dans le financement uniforme. Les cantons jugent en effet que s'il convient de traiter la question des mauvais incitants entre le stationnaire et l'ambulatoire, nous devrions aussi parler de la question des soins, des EMS et des centres médicosociaux, qui ne figure actuellement pas dans le projet.

Les cantons ont transmis une étude réalisée par la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé en nous demandant de la prendre en compte. Selon la commission, les cantons ont présenté une demande tardive. Le projet était déjà "ficelé" au moment où nous l'avons traité, et rouvrir le dossier aurait été extrêmement compliqué.

Toutefois, la commission n'est pas opposée à la demande des cantons et estime qu'elle doit être prise en compte. Elle ne peut pas la prendre en compte immédiatement, sinon le risque est grand de reporter encore l'examen d'un projet nécessaire et urgent pour le système de santé, mais elle veut prendre cette demande au sérieux. C'est pour cela que nous avons adopté, ici même, le 14 mars dernier, le postulat 19.3002, "Soins et financement uniforme des prestations stationnaires et ambulatoires ", qui charge le Conseil fédéral d'analyser les conséquences de l'intégration des soins dans le financement uniforme (EFAS). Cette question sera analysée, les conséquences financières de cette question seront analysées, et nous pourrons étudier dans quelle mesure il sera possible d'intégrer aussi vite que possible les soins dans le projet.

Vu ces éléments, la commission est d'avis, par 15 voix contre 7 et 0 abstention, qu'il convient d'entrer en matière sur ce projet nécessaire pour l'évolution de notre système de santé et pour maîtriser à long terme l'évolution des coûts de la santé.

Gysi Barbara · Mit-F · Nationalrat · St. Gallen · Sozialdemokratische Fraktion

Je vous prie de ne pas entrer en matière sur ce projet et je vais vous expliquer pourquoi.

Die SP-Fraktion steht im Grundsatz hinter einer einheitlichen Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen. Denn das ist eine Massnahme zur Kostendämpfung, die durch die Mitfinanzierung der ambulanten Leistungen durch die Kantone auch positive Auswirkungen auf die Entwicklung der Krankenkassenprämien haben und heutige Fehlanreize beseitigen kann.

Die SP-Fraktion sagt aber ganz klar Nein zu dieser Vorlage. Sie sagt Nein zur Art und Weise, wie in diesem Geschäft in erster Linie von Krankenversicherern und ihren beiden Verbänden Curafutura und Santésuisse lobbyiert wurde. Sie sagt Nein dazu, wie in der Subkommission der SGK-NR und in der Gesamtkommission mit den Interessen der Kantone umgegangen wurde und wie die Meinung der Kantone in grossen Zügen missachtet wurde. Sie sagt Nein zur massiven finanziellen Besserstellung von Privatspitälern und Zusatzversicherten zulasten der Grundversicherung.

Le financement moniste des prestations ambulatoires et stationnaires va rendre le pouvoir des caisses-maladie encore plus fort. Tous les éléments de contrôle sont transmis entre les mains des assureurs. Les cantons sont réduits au rôle d'agents payeurs. L'instrument des listes hospitalières cantonales est considérablement affaibli. Les cantons pourront moins bien contrôler l'approvisionnement hospitalier. Le projet d'admission des médecins dans le domaine ambulatoire a été mis en gage pour EFAS et ne réglemente que l'admission des nouveaux cabinets médicaux, et en premier lieu l'autorisation délivrée aux spécialistes. C'est loin d'être suffisant!

Unsere Bundesverfassung sieht vor, dass die Kantone die Steuerung des Gesundheitswesens innehaben und für alle Einwohnerinnen und Einwohner den Zugang zu den Angeboten der Grundversorgung zu gewährleisten haben. Dazu benötigen sie genügend und gute Steuerungsmöglichkeiten. Das wird mit dieser Vorlage mitnichten gewährt. Dieser Systemwechsel ist ein grosser Schritt und beschneidet die Steuerungsmöglichkeiten.

Im Rahmen der Arbeiten zur Umsetzung der parlamentarischen Initiative wurde auch der Bundesrat erst in der letzten Etappe der Arbeiten einbezogen - viel zu spät! Im Dossier Gesundheit mit derart vielen Akteurinnen und Akteuren, noch viel mehr Interessengruppen und einem Heer von Lobbyisten ist für die SP klar, dass die Federführung für die einheitliche Finanzierung beim Bundesrat liegen muss, zumal es in der SGK nicht gelungen ist, die Kantone glaubwürdig einzubinden. Lösungen im Gesundheitswesen können nur mit den Kantonen erarbeitet werden und nicht gegen sie.

Für die SP ist darum klar: Zurück zum Start! Mit einem Nichteintreten geben wir den Startschuss zu einer Lösung, die vom Bundesrat gemeinsam mit den Kantonen, den Versicherern und den Leistungserbringern erarbeitet wird. Nur das führt zum Ziel einer ausgewogenen Vorlage. Die aktuelle Efas-Vorlage ist das nicht: Sie ist einseitig zugunsten der Krankenversicherer und deren Interessen ausgefallen.

Ich muss Ihnen sagen: Ich war schockiert, als ich im Frühling 2016 den Subkommissionssitz von meinem Kollegen Jean-François Steiert übernehmen durfte. Ich wähnte mich mehrmals im falschen Film respektive nicht in einer Sitzung der Subkommission, sondern in der Sitzung einer Krankenkasse. Von den elf Subkommissionsmitgliedern hatten zur fraglichen Zeit fünf ein Mandat einer Krankenkasse oder eines Krankenkassenverbandes inne: Ignazio Cassis, der heutige Bundesrat, war Präsident von Curafutura, Heinz Brand Präsident von Santésuisse; weiter waren die Präsidien von H plus und von Interpharma dabei. Die Leitung der Subkommission obliegt Ruth Humbel, die hier Kommissionssprecherin ist, ihres Zeichens unter anderem Verwaltungsrätin der Krankenkasse Concordia. Und vor jeder Subkommissionssitzung - Sie wissen, dass deren Traktandenlisten nicht öffentlich sind - hat uns Curafutura entsprechende Unterlagen und Vorschläge geschickt, die dann ja auch getreu umgesetzt wurden. Ich muss sagen: Diese Vorlage stammt klar aus der Feder von Curafutura.

Problematisch ist auch die Tendenz dieser Vorlage, Privatspitäler, die nicht auf einer Spitalliste figurieren, und damit zusatzversicherte Patientinnen und Patienten zu bevorteilen. Zulasten der Grundversicherung, also aller Prämienzahlenden, sollen Leistungen in den Vertragsspitälern deutlich stärker mitfinanziert werden, nämlich ebenfalls mit 74,5 Prozent. Ich werde dies in der Detailberatung ausführen, weil wir das ebenfalls massiv bekämpfen.

Folgen Sie meiner Minderheit, und treten Sie nicht auf diese Vorlage ein, damit wir in einem nächsten Prozess eine bessere Lösung finden können.

Weibel Thomas · Mit-M · Nationalrat · Zürich · Grünliberale Fraktion

Aktuell gilt im Gesundheitswesen: Bei einem Spitalaufenthalt übernimmt der Kanton mindestens 55 Prozent der Behandlungskosten und die Krankenkasse die verbleibenden maximal 45 Prozent. Erfolgt aber der Eingriff ambulant, so gehen die Kosten vollständig zulasten der Krankenkasse und damit zulasten der Prämienzahlenden.

Diese Aufteilung, diese unterschiedliche Handhabung, führt zu Fehlanreizen: Anstatt eine ambulante Behandlung zu favorisieren, die in der Regel günstiger ist, haben die Krankenkassen einen Anreiz, die Behandlung stationär durchführen zu lassen, damit der Kanton mitbezahlt. Andererseits haben die Kantone mit der Strategie "Ambulant vor stationär" und den entsprechenden Behandlungslisten einseitig die Staatskasse und somit die Steuerzahler entlastet. Unterschiedliche finanzielle Interessen behindern zudem eine sachgerechte Tarifierung. Auch eine über die gesamte Behandlungskette koordinierte, kostendämpfende, da integrierte Versorgung im Gesundheitswesen wird durch die heutige Finanzierung erschwert.

Die SGK legte im Entwurf, der in die Vernehmlassung ging, folgende Eckwerte fest: Der Kanton soll für seine Einwohner künftig einen fixen Anteil übernehmen, unabhängig davon, ob die Behandlung stationär oder ambulant durchgeführt wird - das ist eben die einheitliche Finanzierung. An die Kosten, die den Krankenkassen nach Abzug von Franchise und Selbstbehalt verbleiben, sollen die Kantone einen Beitrag von mindestens 25,5 Prozent leisten. Sie haben es von der Kommissionssprecherin gehört: Dieser Prozentsatz entspricht dem Durchschnitt der Jahre 2012 bis 2015 oder rund 7,5 Milliarden Franken. Der Satz muss aber überprüft und konkret festgesetzt werden, bevor das Gesetz in Kraft tritt.

Aufgrund der zahlreichen und divergierenden Rückmeldungen in der Vernehmlassung hat die Kommission den Entwurf in mehreren Punkten angepasst. Efas soll nur zusammen mit der Vorlage über die Zulassung von Leistungserbringern, der Vorlage 18.047, in Kraft treten. So erhalten die Kantone die Möglichkeit, den ambulanten Bereich stärker zu steuern - wie sie es fordern. Der Bundesrat soll den Einbezug der Langzeitpflege in die einheitliche Finanzierung beantragen, sobald ausreichende Grundlagen vorliegen. Auch das ist eine zentrale Forderung der GDK.

Die parlamentarische Initiative Humbel wurde im Jahr 2009 eingereicht. Nach zehn Jahren liegt nun endlich eine Vorlage vor. Wir haben in der Subkommission mit neun Sitzungen extrem viel Zeit mit Anhörungen und Gutachten verbracht. Insbesondere wurde versucht, die Gesundheitsdirektoren ins Boot zu holen. Nach anfänglich absoluter Ablehnung ist das jetzt partiell gelungen. Die Gesundheitsdirektoren unterstützen die Vorlage, haben aber noch Vorbehalte.

Wir Grünliberalen unterstützen, was die Berechnung des Kantonsanteils betrifft, den Ansatz, den Kantonsbeitrag als Pauschalbetrag pro versicherte Person auf die einzelnen Versicherer aufzuteilen. Dieses Modell vergrössert den Anreiz für die Versicherer, innovativ zu sein und Kosten zu sparen. Bei einer Berechnung aufgrund der effektiven Kosten fehlt dieser Anreiz. Das wird die einzige Minderheit sein, welche wir, die grünliberale Fraktion, in der Beratung unterstützen werden.

Es handelt sich um eine sehr wichtige Vorlage. Deshalb werden wir auf die Vorlage eintreten. Ich verzichte bei der Detailberatung auf Voten zu den technischen Fragestellungen.

Brand Heinz · 2VP-M · Nationalrat · Graubünden · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Prima di tutto vorrei fare chiarezza sui miei interessi. Come avete saputo dalla collega che mi ha preceduto sono presidente di Santésuisse, la più grande associazione delle casse malati, il che vuol dire che rappresentiamo la più grande parte degli assicurati.

Parliamo qui di un progetto per il quale il Parlamento lavora già da dieci anni. Questo progetto vuole correggere la situazione odierna, caratterizzata dal fatto che il cantone partecipa ai costi del trattamento stazionario ma non a quello ambulatoriale. Questa situazione è insoddisfacente perché la tendenza dei trattamenti medicinali va sempre di più in direzione del trattamento ambulatoriale, avendo come conseguenza che il cantone partecipa sempre di meno ai trattamenti medicinali ossia ai costi medicinali. Questa tendenza va però a spese degli assicurati.

Mit dieser Vorlage ist die Hoffnung verbunden, dass die Kantone das Wettrüsten im ambulanten Bereich endlich drosseln, weil sie auch mitbezahlen müssen. Denn heute bauen die Kantone insbesondere ihre Spitalambulatorien weit über das faktisch Notwendige hinaus aus. Berappen müssen aber diese faktische Überversorgung alleine die Patientinnen und Patienten, sprich die Versicherten. Wir haben damit den Effekt, dass die Kosten infolge der überflüssigen Spitalbetten und der zu vielen Ärzte einseitig von den Prämienzahlerinnen und -zahlern übernommen werden müssen.

Diese Vorlage zur einheitlichen Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen wird deshalb von den meisten Akteuren des Gesundheitswesens - ausser gewissen Kantonsvertretern - begrüsst. Auch die SVP-Fraktion steht hinter dieser eher technisch anmutenden Reform, welche aber faktisch - die Vorrednerinnen und Vorredner haben bereits darauf hingewiesen - sehr grosse finanzielle Konsequenzen hat.

Nicht nur technisch, sondern auch politisch relevant sind aber einige Punkte, die wir in der Detailberatung noch diskutieren müssen. Hierzu gehört in erster Linie die Frage, ob sich die Kantone wie heute im stationären Bereich an den Bruttokosten einer Spital- oder Arztbehandlung beteiligen oder eben nur an den Nettokosten. Der Bruttoansatz bedeutet, dass Franchisen grundsätzlich gleichbehandelt werden, dass der Kantonsanteil bei Versicherten mit höherer Franchise nicht kleiner wird. Der Nettoansatz hingegen diskriminiert Patienten mit hohen Franchisen. Beim Nettoansatz wird von der Rechnung zuerst die Kostenbeteiligung des Patienten abgezogen. Erst der verbleibende, kleinere Betrag wird danach unter Kantonen und Krankenversicherern aufgeteilt. Damit ist klar: Je höher die Eigenverantwortung eines Versicherten und damit seine Kostenbeteiligung ist, desto weniger bezahlt der Kanton an dessen Rechnung. Da eine sehr hohe Zahl an Personen mit hoher Franchise ihre maximale Kostenbeteiligung gar nie erreicht, würden diese Personen gar nie einen Kostenbeitrag an ihre Arzt- bzw. Spitalrechnung erhalten. Der Nettoansatz diskriminiert damit alle Personen mit hohen Franchisen. Das ist ungerecht und vor allem punkto Eigenverantwortung höchst kontraproduktiv, de facto ein Eigentor. Die SVP-Fraktion lehnt deshalb diese in der Tat ungerechte Berechnungsart ab; ich werde in der Detailberatung nochmals darauf zu sprechen kommen.

Noch eine Bemerkung zu den Nichteintretensempfehlungen, die Sie vom Städte- und vom Gemeindeverband erhalten haben: Wenn Sie diese Vorlage jetzt tatsächlich ablehnen, nur weil die Verteilung der Pflegekosten nicht in dieser Regelung inkludiert ist, ist das falsch. Andernfalls würde die Vorlage nämlich eindeutig zu schwer und wäre damit von allem Anfang an zum Scheitern verurteilt.

Ich beantrage Ihnen deshalb Eintreten.

Roduit Benjamin · Mit-M · Nationalrat · Wallis · CVP-Fraktion

(discurra sursilvan) La PCD sustegna l'introducziun da la finanziaziun unitara da prestaziuns ambulantas e staziunaras. Cun questa refurma fundamentala dal sistem da sanadad vegnan eliminads impuls sbagliads e vegn sminuì il surprovediment. La PCD pretenda che la finanziaziun unitara da prestaziuns ambulantas e staziunaras vegnia introducida tant pli svelt per che pussaivels respargns da custs da sanadad possian vegnir realisads immediat, per uschia fullar via per in provediment da sanadad effizient. Endlich!

Schliesslich können wir nach dem 10-Jahr-Jubiläum der parlamentarischen Initiative unserer CVP-Fraktionskollegin Ruth Humbel hoffen, dass das wichtigste Projekt zur Reform unseres Gesundheitssystems gelingt. Wie Sie wissen, ist das Efas-Prinzip unumstritten, und die Tarifpartner Bund und Kantone wollen, dass dieses Projekt rasch abgeschlossen wird. Sie kennen auch die Gründe dafür:

1. Die beiden Geldgeber, nämlich die Krankenkassen aufgrund der Prämien und die Kantone aufgrund der Steuern, haben beide ein gemeinsames Interesse an der Sicherstellung der Qualität und Effizienz der Versorgung. Für eine einheitliche Finanzierung arbeiten sie vielleicht erstmals zusammen, um sich für eine Lösung einzusetzen, die ein Gesundheitssystem fördert, das für alle bezahlbar bleibt.

2. Le transfert du stationnaire à l'ambulatoire permet, grâce aux progrès de la médecine, de libérer plus rapidement les patients après certaines opérations et par conséquent de réduire les coûts. Il n'y a aucun doute là-dessus. L'économie est estimée à près de 1 milliard de francs par année. Certains cantons comme Bâle-Ville ou Lucerne ont déjà fait de substantielles économies en instaurant une liste comprenant une douzaine de groupes de prestations, pour lesquelles est désormais privilégiée une prise en charge ambulatoire.

3. Efas gibt der integrierten Pflege und damit eben auch den alternativen Versicherungsmodellen einen neuen Impuls. Bereits jetzt werden die Vorteile solcher Modelle, wie z. B. des Modells Hausarzt, in Form von Prämienrabatten an die Versicherungsnehmer weitergegeben. Efas macht diese alternativen Modelle noch attraktiver, Prämienrabatte können also erhöht werden. Einige Studien zeigen, dass dank der integrierten Pflege ein jährliches Einsparpotenzial von fast drei Milliarden Franken resultiert, und Efas wird dazu beitragen.

Aus medizinischer Sicht ist eine Verstärkung der integrierten Pflege wünschenswert. Tatsächlich sind die qualitativen Vorteile beträchtlich, da die Patienten von einer Behandlung profitieren können, die ihren Bedürfnissen besser entspricht, und da die Dauer der Krankenhausaufenthalte verkürzt wird. Diese Betreuung ist in unserer alternden Gesellschaft mit einer zunehmenden Zahl chronisch kranker Menschen am effektivsten.

EFAS, enfin, est plus solidaire et social - c'est un clin d'oeil à la gauche. D'une part, tous bénéficient des contributions cantonales, que le traitement soit prodigué en ambulatoire ou en stationnaire. D'autre part, la participation des cantons et des assurés aux coûts de la santé globaux évoluerait pour toutes les prestations de soins au même rythme, avec des parts respectives d'environ 25 et 75 pour cent. Or, devant autant d'évidences, notre groupe est surpris par les réticences, pour ne pas parler des blocages, de la part de la gauche, tant parlementaire que gouvernementale, puisqu'elle est fortement représentée à la Conférence des directrices et directeurs cantonaux de la santé.

Examinons quelques-unes de ces oppositions.

Il y a tout d'abord la condition visant à intégrer sans délai les soins de longue durée dans le projet de financement uniforme. Personne ne conteste aujourd'hui les liens matériels entre EFAS et l'intégration de ces soins. L'étude menée par Infras sur mandat de la Conférence des directrices et directeurs cantonaux de la santé démontre à juste titre que cela est réalisable, qu'il y aurait une répartition uniforme et équitable de la charge des coûts entre cantons et assureurs-maladie et que cela permettrait une meilleure transparence des coûts. Certes, mais de nombreuses questions restent en suspens, comme la distinction des prestations de soins par opposition aux prestations d'assistance, la définition uniforme des niveaux de soins dans les domaines ambulatoire et stationnaire, l'harmonisation des règles de rémunération pour les traitements ambulatoires et stationnaires ou encore la création d'un organe national chargé des questions de structure tarifaire dans le financement des soins. Elles figurent d'ailleurs dans le postulat 19.3002 de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique, soutenu par le Conseil fédéral et adopté par le Conseil national. D'où le souhait de la commission, cette fois sous la forme d'une motion 19.3970, qui sera défendue devant le Parlement lors de la session d'hiver, de charger le Conseil fédéral de soumettre un projet de loi qui prenne en considération tous les aspects de cette intégration des soins de longue durée dans EFAS.

Mais il y a aussi le lien avec la modification de la loi sur l'admission des fournisseurs de prestations, dont nous avons traité les divergences en première semaine de session. Or, il s'agit là aussi de garder à l'esprit qu'il n'y a pas de pilotage sans cofinancement. Par conséquent, seule une entrée en vigueur coordonnée des deux projets pourra démontrer que le "deal" entre les cantons (contribuables) et les assurances-maladies (assurés) sera respecté.

Quant aux autres pierres d'achoppement, comme la contribution des cantons à des coûts bruts ou nets, les compétences de l'institution commune des assureurs et leur contrôle par les cantons, la prise en considération des établissements conventionnés non subventionnés par l'Etat ou encore les délais transitoires, ils seront abordés lors du traitement des propositions de minorité.

Pour le groupe PDC, il est cependant hors de question de s'appuyer sur ces divergences pour retarder, voire étouffer toute réforme.

Il nostro gruppo invita i partner tariffari, la Confederazione e i cantoni, a cogliere senza indugio questa opportunità unica per affrontare finalmente la preoccupazione prioritaria della Svizzera: i costi sanitari. A tal fine, vi proponiamo di accettare l'entrata in materia sull'oggetto in discussione.

Nordmann Roger · Mit-M · Nationalrat · Waadt · Sozialdemokratische Fraktion

All'origine di questa discussione c'è un'idea giusta: la scelta fra un trattamento stazionario - se una persona necessita di passare la notte in ospedale - oppure ambulatoriale deve essere fatta sulla base di considerazioni mediche o di efficienza ma non semplicemente in ragione di modalità tariffali divergenti. Si tratta di omogeneizzare il finanziamento delle prestazioni stazionarie all'ospedale da un lato - che attualmente sono finanziate per il 55 per cento dai cantoni e per il 45 per cento dalle casse malati - e delle cure ambulatoriali nello studio medico all'ospedale dall'altro lato, che attualmente sono finanziate al 100 per cento dalle casse malati.

Régler ce problème selon le principe de la bonne foi aurait consisté à accompagner le changement en prenant des mesures accessoires pour maintenir les coûts à leur niveau actuel. Or, au lieu d'assurer qu'il n'y aura pas une explosion du nombre de prestations inutiles, la commission, infestée par le lobby des assureurs-maladie et des cliniques privées, a fait exactement l'inverse. D'abord le comment, et ensuite le pourquoi.

Premier pas: on instaure un nouveau système en décidant que les cantons participent pour environ un quart à toutes les factures des prestataires de santé, cabinets médicaux et hôpitaux figurant sur la liste LAMal, mais pas des cliniques privées qui sont en dehors de cette liste. C'est l'essence même de la réforme.

Le deuxième pas est un corollaire logique du premier: tous les prestataires de soins, y compris les cliniques privées hors liste LAMal, ont le droit de facturer 75 pour cent à l'assurance de base pour les prestations qu'elles fournissent. Ce deuxième point est déjà plus discutable: pourquoi les cliniques non nécessaires pour couvrir les besoins sont-elles traitées si généreusement?

Le troisième pas est une omission: on ne prévoit aucune limitation quantitative à l'offre des cliniques privées hors liste LAMal. Les cliniques peuvent multiplier les lits, l'offre et les actes qu'elles facturent à la LAMal, l'assurance de base ne peut pas refuser de payer.

Quatrième pas: on donne aux seules caisses-maladie le droit du contrôle formel des factures. Le canton est réduit à l'état de payeur servile. Il verse mathématiquement un franc supplémentaire lorsque l'assurance en paie trois, sauf pour les cliniques figurant sur la liste LAMal.

Quelle serait la conséquence pratique? Comme les cliniques privées pourraient facturer 75 pour cent de leurs coûts à l'assurance de base au lieu de 45 pour cent aujourd'hui, leur rentabilité augmenterait drastiquement. Comme ces cliniques ne fournissent pas de prestations d'intérêt général et sélectionnent les patients en évitant les cas difficiles, l'absence de la part de 25 pour cent - soit de la part cantonale qu'elles ne toucheraient pas - ne les pénaliserait guère. Les 75 pour cent leur suffiraient largement pour être rentables, d'autant qu'elles pourraient de surcroît facturer des prestations à l'assurance privée. L'offre se multiplierait et ferait exploser les charges de l'assurance de base. De fait, on supprimerait l'instrument de pilotage cantonal et la liste des hôpitaux pour contrôler l'offre hospitalière, tout simplement parce que, avec cette réforme, le chiffre d'affaires que pourrait facturer une clinique hors liste LAMal augmenterait fortement.

La différence économique entre figurer sur la liste et ne pas y figurer ne pèserait pas plus lourd.

Quel serait l'effet sur les primes d'assurance-maladie? Du point de vue des promoteurs du dispositif, ce serait vraiment le casse du siècle. Les cliniques privées pourraient désormais financer l'essentiel de leurs coûts sur le dos de l'assurance de base sans restriction de volume. Les assureurs-maladie pourraient offrir des polices complémentaires attractives pour les séjours en clinique, sans limite de quantité, parce que l'essentiel des coûts serait pris en charge par l'assurance de base. Les assureurs-maladie s'empareraient peu à peu du pilotage du domaine hospitalier aux dépens de la planification hospitalière cantonale, avant de s'octroyer ultérieurement le droit de sélectionner les médecins. Ce cinquième pas n'est pas dans le projet, il est provisoirement écarté, mais c'est le but ultime des assureurs. Et comme les chiffres d'affaires gonfleraient, il va sans dire que le montant absolu des frais administratifs et des salaires des dirigeants pourrait tranquillement augmenter.

Bien entendu, malgré cette augmentation massive du chiffre d'affaires des cliniques privées, il n'y aurait pas un seul malade qui serait mieux soigné. Mais surtout, qui dit augmentation du chiffre d'affaires dit que quelqu'un l'alimenterait ce chiffre d'affaires, car, dans leur dispositif, les lobbys de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique de notre conseil ont omis de prévoir une imprimerie pour billets de banque. Il faut donc répondre à la question cruciale: qui alimenterait ce chiffre d'affaires supplémentaire? C'est tout simple: le volume payé par les assurés via leurs primes d'assurance-maladie ne cesserait d'augmenter, ce qui pèserait aussi sur les finances cantonales en raison de la nécessité ensuite d'abaisser davantage les primes d'assurance-maladie.

Excusez du peu, mais sous couvert d'optimisation technocratique apparemment de bon sens, on établirait désormais une machine à jeter de l'argent par les fenêtres, et ce serait plutôt un modèle de forte puissance, tout ceci au détriment des assurés, donc, indirectement, des contribuables. En termes médicaux, on pourrait dire que le remède proposé ici est clairement pire que le mal.

Je vous invite à refuser sèchement d'entrer en matière sur ce projet. C'est pire qu'une privatisation, c'est une privatisation des bénéfices avec une socialisation des coûts.

Wermuth Cédric · Mit-M · Nationalrat · Aargau · Sozialdemokratische Fraktion

Il n'y a que quelques semaines que votre Commission des institutions politiques a terminé son débat sur la loi sur la protection des données. Nous venons de terminer notre débat parlementaire hier dans cette salle. Im Rahmen dieser Kommissionsdebatte hat Ihre Kommission ganz am Rande, ganz am Schluss einige Motionen überwiesen, die völlig sachfremd waren. In diesen Motionen ging es darum, die Machtposition der Krankenkassen und der Zusatzversicherungen gegenüber Ärztinnen und Ärzten und Patientinnen und Patienten, was die Kontrolle über die Daten angeht, auszubauen. Heute wird klar, woher diese Intention kam und in welchem Zusammenhang das geschehen ist. Wir erleben hier einmal mehr, wie in diesem Parlament die Interessen von Prämienzahlerinnen und Prämienzahlern im letzten Moment von den Lobbyistinnen und Lobbyisten in den Kommissionen übersteuert werden.

Ich adressiere mich vor allem an diejenigen unter Ihnen, die in diesen Tagen in den Kantonen unterwegs sind und überall erklären, was sie in diesen vier Jahren Grossartiges für ihre Gemeinden, Städte und Kantone herausgeholt haben. Gestern haben Gemeinden, Kantone und Städte klargemacht - die Kantone drohen sogar mit dem Kantonsreferendum -, dass das Konzept der Mehrheit in keiner Art und Weise dienlich ist, wenn das Ziel sein soll, die Gesundheitskosten in den Griff zu bekommen oder ein Steuerungsinstrument für die öffentliche Hand zu schaffen.

Mit Artikel 49a tun Sie das Gegenteil: Sie schwächen die Steuerungskompetenz der Kantone, beispielsweise bei den Spitallisten. Die Kantone fühlen sich in dieser Vorlage deshalb auch übergangen. Sie werden mit dieser Vorlage zu reinen Zahlvätern und Zahlmüttern degradiert. Sie müssen die Beträge akzeptieren, welche Rechnungen auch immer ihnen vorgelegt werden, ohne dass die öffentliche Hand die Möglichkeit zu einer eigenen Kontrolle hätte. Es ist klar, welche Absicht hinter der Machtverschiebung durch diese Vorlage steht. Am Ende geht es um das, worum es in diesem Saal immer wieder geht: um die systematische Vorbereitung der Vertragsfreiheit, die Sie gerne hätten, die nie und nimmer eine politische Chance hätte, wenn man sie offen und ehrlich kommentieren und einführen und fordern würde.

Die SP-Fraktion bittet Sie aus all diesen Überlegungen, auf dieses Geschäft bereits in diesem Stadium nicht einzutreten. Insbesondere möchten wir uns den Bedenken derjenigen anschliessen, die die Frage stellen, ob die Integration der Pflege zu diesem Zeitpunkt Sinn macht. Wir sind eigentlich absolut dafür. Selbstverständlich: Die Umstellung auf den Monismus macht dann am meisten Sinn, wenn die Pflege mit einbezogen wird. Aber für die SP ist klar, dass es dafür eine Begrenzung der Belastung der Steuerzahlerinnen und Steuerzahler und der Prämienzahlerinnen und Prämienzahler braucht, dass wir dafür weitere Grundlagen brauchen, die wir heute nicht haben und die das Parlament ironischerweise mit seinem Postulat auch eingefordert hat. Warten wir die Ergebnisse dieser Untersuchungen ab.

Geschätzte Kolleginnen und Kollegen insbesondere der Ratsrechten und der SVP-Fraktion: Einige von Ihnen haben in den letzten Tagen nicht zu Unrecht eine Debatte über den Lobbyismus in diesem Parlament angerissen. Heute können Sie den Beweis erbringen, dass das mehr war als Wahlkampfpolemik. Wenn Ihnen tatsächlich daran gelegen ist, die Souveränität der Kantone zu schützen, die Interessen der Patientinnen und Patienten über die Interessen der Privatspitäler, der Krankenversicherungen und Zusatzversicherungen zu stellen, dann sind Sie gezwungen, in diesem Stadium der Debatte nicht auf diese Vorlage einzutreten und sie dann zu einem Zeitpunkt zu behandeln, wenn die Voraussetzungen politisch gegeben sind.

Ich bitte Sie, Ihren Ankündigungen Taten folgen zu lassen.

Brand Heinz · 2VP-M · Nationalrat · Graubünden · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Herr Kollege Wermuth, Sie haben in Ihren Ausführungen jetzt gesagt, dass die Kantone im Falle einer Annahme zu reinen Zahlvätern würden. Müssten Sie dann nicht konsequenterweise auch die Spitalfinanzierung, die wir heute haben, infrage stellen? Dort beteiligen sich die Kantone ja auch schon, und das funktioniert in der Praxis an sich problemlos.

Wermuth Cédric · Mit-M · Nationalrat · Aargau · Sozialdemokratische Fraktion

Ich danke Ihnen für die Präzisierungsfrage. Sie erlaubt mir, das staatspolitische Problem dieser Vorlage genauer auszuführen.

Schauen Sie: Gesundheitspolitik ist nach wie vor, das wissen Sie, eine grosse Kompetenz der Kantone und liegt in deren Souveränität. Wenn Sie es so machen, wie es in der Kommission geschehen ist, und Sie die Interessen der Kantone übergehen, dann schaffen Sie es nie und nimmer, ein System aufzubauen, das uns am Schluss mehr Steuerungskompetenz bringt. Das ist der Grund, warum sich die Kantone wehren. Das müssen wir korrigieren!

Wenn Sie eine Lösung finden, mit der die Kantone einverstanden sind, eine Lösung, die die Kantone mittragen, dann ist auch die SP im Prinzip bereit, die Idee der monistischen Finanzierung weiterzuverfolgen. Das macht durchaus Sinn.

Frehner Sebastian · Mit-M · Nationalrat · Basel-Stadt · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Herr Wermuth, Ihre sehr ausführlichen Ausführungen haben zutage gefördert, dass Sie nicht sehr viel Ahnung von Gesundheitspolitik haben. Warum tun Sie uns das an?

Wermuth Cédric · Mit-M · Nationalrat · Aargau · Sozialdemokratische Fraktion

Sie spielen wahrscheinlich auf den Umstand an, dass ich mich hier in einer Zeit äussere, die sich Wahlkampf nennt. Ich kandidiere - und ich gebe offen zu, das ist vielleicht meine Interessenbindung - im Kanton Aargau für den Ständerat.

Es mag sein, dass Ihre Konzeption eine andere ist. Meine Konzeption ist, dass es diese Aufgabe mit sich bringt, dass ich mich auch in Politikbereiche einarbeite, die bisher nicht zu meiner Kernkompetenz gehörten, die aber für meinen Kanton wichtig sind. Wenn Sie mir das vorwerfen, dann bekenne ich mich schuldig.

Glarner Andreas · Mit-M · Nationalrat · Aargau · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Geschätzter Kollege Wermuth, war es nicht eine sozialistische Ministerin, nämlich Bundesrätin Dreifuss, die uns dieses unsägliche KVG beschert hat, unter dem jetzt alle Bürgerinnen und Bürger ächzen, und die damals versprochen hat, es werde billiger?

Wermuth Cédric · Mit-M · Nationalrat · Aargau · Sozialdemokratische Fraktion

Geschätzter Kollege Glarner, ich kann Ihnen exakt sagen, wer uns dieses "unsägliche KVG" beschert hat: das Volk.

Sauter Regine · Mit-F · Nationalrat · Zürich · FDP-Liberale Fraktion

Mit der Vorlage, die wir hier diskutieren, soll ein Problem angegangen werden, das sich seit Langem stellt, das sich jedoch in letzter Zeit noch akzentuiert hat. Gleichzeitig haben wir effektiv die Möglichkeit, eine wirksame Massnahme gegen die Kostensteigerungen im Gesundheitswesen zu treffen.

Sie wissen es, es wurde heute Morgen auch bereits verschiedentlich erwähnt: Die Finanzierung von Leistungen gemäss OKP erfolgt heute unterschiedlich, je nachdem, ob die Leistungen ambulant oder stationär erfolgen. Ambulante Leistungen werden vollständig durch die Krankenversicherung bezahlt, stationäre Leistungen zu 55 Prozent durch die Kantone. Die Kantone haben entsprechend ein grosses Interesse daran, dass Eingriffe vermehrt ambulant durchgeführt werden, und sie haben entsprechend auch Listen von Eingriffen erlassen, die nicht mehr stationär durchgeführt werden dürfen.

Diese Verschiebung ist im Prinzip gesamtwirtschaftlich gesehen sinnvoll und auch wünschbar. Sie wirkt kostendämpfend, da ambulante Eingriffe günstiger sind. So, wie das Finanzierungssystem heute ausgestaltet ist, führt die Verschiebung aber dazu, dass die Kosten im ambulanten Bereich steigen und - weil sie eben nur von den Krankenkassen bezahlt werden - entsprechend auch die Prämien steigen. Entsprechende Statistiken, die Aufschluss über die Kostenentwicklungen in den einzelnen Bereichen geben, belegen dies.

Das heutige Finanzierungssystem - das ist somit offensichtlich - setzt falsche Anreize. Dies soll mit einer einheitlichen Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen, wie sie diese Vorlage anstrebt, verhindert werden. Es soll eben aus der Sicht der Finanzierung keine Rolle spielen, ob eine Leistung ambulant oder stationär erfolgt. Ausschlaggebend dafür sollen fachliche Kriterien sein respektive die Frage nach der geeigneten Behandlung. Letztlich geht es auch um eine gesamtwirtschaftliche Betrachtung respektive um die Antwort auf die Frage, wo für die Gesellschaft tiefere Kosten entstehen.

Das Ziel, das mit der parlamentarischen Initiative Humbel angestrebt wird, entspricht einer seit Langem erhobenen Forderung der FDP/die Liberalen. Das vorliegende Modell wurde intensiv diskutiert und geht in die richtige Richtung. Unsere Fraktion wird deshalb auf die Vorlage eintreten.

Wir haben kein Verständnis für den Nichteintretensantrag von linker Seite und auch keines, ehrlich gesagt, für das Lamento, das nun in Bezug auf das Lobbying der Versicherungen erhoben wird. Es ist so, es gibt Interessenvertreter in der Kommission. Ich selber zähle mich übrigens nicht dazu, ich habe keinerlei Interessenbindungen in diesem Bereich. Aber tun Sie nicht so, wie wenn das auf linker Seite nicht ebenfalls der Fall wäre! Die Gewerkschaften haben in diesem Bereich offensichtlich weniger Einfluss. In anderen Bereichen, in denen wir legiferieren, sind es die Gewerkschaften, die direkt Einsitz in den Kommissionen haben. In diesen Bereichen wird auch lobbyiert. Diese Scheinheiligkeit stört mich.

Kein Verständnis haben wir auch für die Referendumsdrohungen, die nun von den Kantonen erhoben werden. Es wird an diesem Projekt seit Jahren gearbeitet. Sie ersehen das auch aus der Nummer des Geschäftes. Die Kantone hatten ausführlich Gelegenheit, sich hierzu zu äussern. Sie haben dabei immer zur Bedingung gemacht, dass sie auch im ambulanten Bereich steuern können, wenn sie mitfinanzieren müssen - was so weit nachvollziehbar ist. Dieser Forderung kommt man nun auch nach, und zwar mit der ebenfalls in dieser Session beratenen Vorlage zur Zulassungssteuerung von Leistungserbringern.

Ganz plötzlich wird nun aber von den Kantonen auch die Forderung erhoben, die Langzeitpflege mit in das Projekt einzubeziehen. Das lehnen wir ab. Damit würde man das Fuder definitiv überladen, denn es liegen keinerlei Grundlagen dafür vor. Wir sind aber bereit, darüber in einem nächsten Schritt zu diskutieren. Unsere Kommission hat entsprechend den Bundesrat in einer Motion beauftragt, das Anliegen der Kantone aufzunehmen und den Einbezug der Langzeitpflege in die einheitliche Finanzierung vorzuschlagen, sobald die nötigen Grundlagen erarbeitet sind.

Wir bitten Sie nun in diesem Sinne, den Prozess nicht zu verzögern. Es wurde gesagt, wir sollten auf eine bessere Vorlage warten. Wir haben heute eine Vorlage auf dem Tisch, die gut ist, an der man arbeiten kann. Wir bitten Sie wirklich, nun auf sie einzutreten und ihr auch zuzustimmen.

Noch ein paar Bemerkungen zur Detailberatung, ich werde anschliessend nicht mehr sprechen: Die FDP-Liberale Fraktion wird, mit wenigen Ausnahmen, der Mehrheit Ihrer Kommission folgen. Bei Artikel 16 Absatz 3bis und dann in der Folge bei Artikel 60a, wo es um die Berechnung der Risikoabgaben und der Ausgleichsbeiträge geht, werden wir die Minderheit Nantermod unterstützen und uns für eine risikobasierte Vergütung aussprechen. In der Frage, ob der Kantonsanteil auf den Netto- oder auf den Bruttokosten zu entrichten ist, ist unsere Fraktion gespalten. Die Mehrheit unserer Fraktion wird bei Artikel 60 Absatz 2bis, Absatz 3 und Absatz 4 sowie bei den Übergangsbestimmungen, Ziffer III Absätze 2 und 3, der Minderheit Nantermod folgen. Bei Ziffer IV, wo es um die Koppelung mit der Zulassungsvorlage geht, unterstützen wir die Minderheit Aeschi Thomas.

Barrile Angelo · Mit-M · Nationalrat · Zürich · Sozialdemokratische Fraktion

Geschätzte Kollegin, Sie haben vorhin angetönt, dass sehr viel lobbyiert wurde, unter anderem auch von linker Seite, von Gewerkschaften. Mir muss es entgangen sein, deshalb die Frage: Können Sie hier bestätigen, dass gegenüber Ihnen als Kommissionsmitglied durch die Vertreter der hauptbetroffenen Gesundheitsberufe, der Angestellten im Gesundheitswesen und vor allem der Patientinnen und Patienten gleich stark lobbyiert wurde wie durch die andere Seite?

Sauter Regine · Mit-F · Nationalrat · Zürich · FDP-Liberale Fraktion

Ich habe gesagt, dass die linke Seite - die Gewerkschaften - in anderen Bereichen ihren Tummelplatz hat und dort genauso lobbyiert, wie jetzt in diesem Bereich von den Versicherungen lobbyiert wurde.

Gysi Barbara · Mit-F · Nationalrat · St. Gallen · Sozialdemokratische Fraktion

Frau Kollegin Sauter, Sie sprechen das gewerkschaftliche Engagement an. Als Gewerkschafterin bzw. Präsidentin des Personalverbandes des Bundes bekomme ich 15 000 Franken im Jahr. Es besteht ein Riesenunterschied zu den 140 000 oder 180 000 Franken, die die Krankenkassen zum Teil bezahlen.

Sauter Regine · Mit-F · Nationalrat · Zürich · FDP-Liberale Fraktion

Frau Kollegin Gysi, ich sehe hier keinen Unterschied. Ich werde als Mitglied dieses Rates von linker und von rechter Seite mit Informationen bedient. Es liegt an mir, darüber zu entscheiden, was ich daraus mache, ob ich diese Informationen gut oder schlecht finde und ob ich die Haltung der entsprechenden Organisationen teile.

Graf Maya · Mit-F · Nationalrat · Basel-Landschaft · Grüne Fraktion

Das Anliegen der heute diskutierten Vorlage ist berechtigt und wichtig. Die Finanzierung von Leistungen, die nach dem KVG vergütet werden, muss, wie es der Titel des Geschäftes sagt, "aus einer Hand" erfolgen. Damit muss und soll die Steuerung der Gesundheitskosten verbessert werden. Heute werden Leistungen, je nachdem, ob sie ambulant oder stationär erbracht werden, unterschiedlich vergütet. Leistungen im ambulanten Bereich werden über die Versicherer, also über Prämien finanziert. Leistungen im stationären Bereich werden zu mindestens 55 Prozent durch die Kantone und zu höchstens 45 Prozent von den Versicherern bezahlt.

Leider ist diese Vorlage aber trotz zehnjähriger Behandlungszeit in der SGK nicht gesund geworden. Sie krankt, weil sie zugunsten der Krankenversicherer ausgefallen ist und nicht zu einer mehrheitsfähigen und ausgewogenen Vorlage wurde, die das Gesundheitssystem als Ganzes berücksichtigt und gemeinsam mit den Kantonen steuert. Sie wurde auch nicht zusammen mit allen Beteiligten und Betroffenen im Gesundheitswesen erarbeitet. Kurz: Die Versorgung über die ganze Behandlungskette hat bei diesem Geschäft versagt.

Das Grundproblem dieser Vorlage ist nämlich, dass der Systemwechsel betreffend die Frage der Aufteilung der Kosten zwischen Kantonen und Versicherern nicht an die Diskussion über die zukünftige Finanzierung der steigenden Gesundheitskosten, insbesondere der Krankenkassenprämien, gekoppelt ist. Es werden hier ja vor allem Kosten verschoben, nämlich zu den Versicherern, ohne dass aber die Fehlanreize behoben werden.

Die Vorlage will die Finanzierung des ambulanten und des stationären Bereichs zwar einheitlich regeln und optimieren, klammert dabei aber den Bereich aus, der in Zukunft am meisten wachsen und somit am meisten Kosten, vor allem auf Kantons- und Gemeindeebene, verursachen wird, nämlich die Langzeitpflege.

Die Vorlage ist trotz der langen Beratung also nicht durchdacht, weil es keinen Vorschlag gibt, wie der Prämienanstieg beim Systemwechsel aufgefangen werden könnte, und weil die Steuerung der Gesundheitsversorgung von den Kantonen zu den Krankenversicherern verschoben wurde. In einem so entscheidenden Bereich und bei so hohen Kosten müssen die Kantone das Heft in der Hand behalten, und es darf nicht an die Krankenversicherer abgegeben werden. Die Vorlage ist auch nicht durchdacht, weil die Pflegeleistungen - Spitex und Pflegeheime - nicht inbegriffen sind, obwohl die Kosten in diesem Bereich steigen. Sie ist nicht durchdacht, weil die Anliegen der Kantone nicht berücksichtigt wurden.

Bei der grössten Herausforderung, nämlich bei der Grenze zwischen Akutversorgung und Pflege, würde eine ungenügende Koordination und keine Steuerung aus einer Hand resultieren. Die Koordination des stationären Bereichs, die kantonale und regionale Spitalplanung, würde den Versicherern übertragen und den Kantonen respektive den Spitalregionen weggenommen. Wir Grünen setzen uns für eine Stärkung der integrierten Gesundheitsversorgung ein. Diese könnte mit einer einheitlichen Finanzierung über die ganze Versorgungskette hinweg tatsächlich gefördert werden.

Aus all diesen Gründen wird die grüne Fraktion nicht auf dieses Geschäft eintreten, genauso wie es übrigens auch die GDK, der Schweizerische Gemeindeverband und der Schweizerische Städteverband empfehlen.

Dieses Geschäft ist schon so lange unterwegs. Die Bürgerlichen wollen diesen Systemwechsel jetzt noch vor den Wahlen durchdrücken. Dabei sprechen sie zwar von Prämienentlastung, sagen aber nicht, wie sie das überhaupt angehen wollen. Sie wissen aber genau, dass der Ständerat dann mit den Kantonen das zerschlagene Geschirr wieder zusammenflicken muss. Die Kantone haben ja bereits ein Referendum angedroht.

Wir von der grünen Fraktion treten daher nicht auf dieses Geschäft ein und empfehlen bei einem Nichteintreten dem Ständerat dringendst, gemeinsam mit den Kantonen den beabsichtigten Systemwechsel - der begrüssenswert ist - sorgfältig anzugehen, und zwar so, dass er in der gesamten Gesundheitslandschaft mehrheitsfähig wird.

Brélaz Daniel · Mit-M · Nationalrat · Waadt · Grüne Fraktion

Lors de récents débats sur la loi sur la chasse, nous avons pu voir l'influence que quelques parlementaires, en l'occurrence valaisans, du groupe libéral-radical, du groupe PDC et du groupe UDC, pouvaient avoir pour rendre une loi si inacceptable qu'elle nécessite le lancement d'un référendum. Nous sommes en train d'assister potentiellement à une réplique dans le domaine que nous examinons aujourd'hui.

En effet, de récentes études ont démontré que parmi les parlementaires du groupe libéral-radical, du groupe PDC et du groupe UDC, qui reçoivent à peu près 95 pour cent des jetons de présence versés par des conseils d'administration à des parlementaires, un certain nombre gravitent autour du domaine des caisses-maladie, dont les versements représentent l'essentiel des 6,5 millions de francs chiffrés dans cette étude.

Il est évidemment très sympathique pour les élus des groupes de suivre aveuglément les consignes des supposés spécialistes, qui ont parfois aussi d'autres intérêts à défendre. Mais c'est garantir à ce projet le référendum des cantons, qui considèrent qu'il s'agit pour eux d'une affaire de survie et ne veulent pas être de simples agents fiscaux des assureurs-maladie et des cliniques privées, comme l'a expliqué Monsieur Nordmann.

Dans ce contexte, évidemment, les cantons, si c'est une question de survie, se battront jusqu'au bout pour révéler les filières et montrer quels sont les intérêts défendus. Personne ne conteste ici le fait que l'ambulatoire doive prendre une place beaucoup plus grande dans les soins, parce que c'est juste intelligent. Mais il ne suffit pas de dire cela pour pouvoir justifier ensuite un système qui introduit des tas de parasitage dans d'autres domaines.

Il y a des promesses: "Nous tiendrons compte des soins à long terme. Nous avons voté un postulat, par conséquent une étude sera faite. Nous réfléchirons à ces conclusions, mais en attendant, nous voulons foncer." Pour les cantons, qui ne sont pas tombés de la dernière pluie, cela ressemble beaucoup trop au principe "les belles promesses n'engagent que ceux qui les croient". On sait très bien qu'en fonction de la composition du Parlement et du poids des lobbys, tout projet pourra se faire "scier" ensuite. Il est donc indispensable que ces garanties, sur un certain nombre de points, soient déjà dans le projet. C'est pourquoi le groupe des Verts ne peut pas, aujourd'hui, entrer en matière. Bien entendu, si malgré tout vous entrez en matière et si le Conseil des Etats améliore considérablement le projet, nous verrons quelle sera notre attitude en fin de compte et nous tiendrons aussi compte de ce qui se passera du côté des cantons.

Les revendications principales des cantons sont l'intégration de toutes les prestations LAMal, à savoir les soins de longue durée, le fait qu'il n'y ait pas d'incidences financières à ce stade pour eux, avec une neutralité des coûts au moins à court terme - on sait qu'à terme ce sera un milliard de francs de plus d'après l'étude du bureau Infras -, également un pilotage des soins par les cantons - cela a été admis dans un autre projet de loi, mais qu'on a promis de faire capoter et/ou de geler tant que les assureurs-maladie n'auront pas obtenu gain de cause dans ce projet, ce qui est assez scandaleux, mais c'est ce qu'a voté récemment le Parlement -, et puis également bien sûr la facturation des prestations ambulatoires et une organisation tarifaire nationale.

Un nouveau point est apparu encore récemment: il ne faudrait pas que cela provoque l'explosion du nombre de cliniques privées et, simultanément, de tous les coûts que cela engendrerait pour les assurés et pour les contribuables.

Roduit Benjamin · Mit-M · Nationalrat · Wallis · CVP-Fraktion

Cher collègue Brélaz, merci pour votre compliment, qui démontre que les Valaisans ont une réelle influence dans ce Parlement, et pas seulement en ce qui concerne la loi sur la chasse, mais aussi dans le domaine des assurances, le siège du Groupe Mutuel, notamment - dont je ne fais pas partie -, se trouvant en Valais.

Ma question est la suivante: est-ce que vous êtes conscients, votre groupe et la gauche, que vous repoussez aux calendes grecques l'économie d'un milliard de francs attestée par de nombreuses études?

Brélaz Daniel · Mit-M · Nationalrat · Waadt · Grüne Fraktion

Nous sommes conscients du fait qu'il y a une économie potentielle d'un milliard de francs dans le domaine des soins ambulatoires. Mais nous sommes également conscients du fait que d'autres éléments contenus dans ce dispositif pourraient faire exploser les coûts de plus d'un milliard de francs.

En ce qui concerne la question du temps, si l'on doit au bout du compte faire face à un référendum des cantons, on aura déjà perdu une année supplémentaire. Et tout montre que, comme il s'agit d'un débat existentiel qui sera mené contre les assureurs-maladie, on reviendra ici pour en rediscuter pendant quatre ans. Il serait donc plus intelligent d'agir tout de suite.

Carobbio Guscetti Marina · P-F · Nationalrat · Tessin · Sozialdemokratische Fraktion

La présidente (Carobbio Guscetti Marina, présidente): Le groupe PBD soutient l'entrée en matière.

Berset Alain · BR-M · Bundesrat · Freiburg

Nel 2009 la consigliera nazionale Ruth Humbel ha depositato un'iniziativa parlamentare che richiede l'introduzione di un finanziamento unitario delle prestazioni ambulatoriali e stazionarie.

Nell'aprile di quest'anno la vostra commissione ha proposto di adottare una modifica di legge e ha invitato il Consiglio federale ad esprimersi in merito. Il Consiglio federale ha preso posizione lo scorso 14 agosto. A suo giudizio un finanziamento unitario delle prestazioni può contribuire ad eliminare diversi incentivi indesiderati che possono condurre, nell'attuale sistema sanitario, a costi elevati ingiustificati. Benché critico su importanti aspetti del progetto, il Consiglio federale ne approva l'indirizzo di fondo. Tuttavia, per portare a buon fine una tale riforma, è importante tenere conto delle richieste avanzate dai cantoni. Viste le sue potenzialità, il progetto merita in effetti di essere concepito in modo da poter trovare una maggioranza.

Aus diesem Grund unterstützt der Bundesrat erstens einen Minderheitsantrag. Der Finanzierungsanteil der Krankenversicherung für Spitäler ausserhalb der Spitalplanung sollte auf dem aktuellen Niveau belassen werden. Ein Anstieg des Finanzierungsanteils der Krankenversicherung für Vertragsspitäler würde schon bei der Finanzierungsumstellung zu einem Anstieg der Prämien und in der Folge zu einem Anstieg der Prämienverbilligungen führen. Noch viel wichtiger ist aber, dass ein solcher Anstieg die kantonale Spitalplanung stark schwächen würde - das steht übrigens auch im Bericht der Kommission -, die Spitalplanung ist aber ein sehr wichtiges Instrument zur Kostendämpfung.

Zweitens ist der Bundesrat der Ansicht, dass sich die Kantonsbeiträge auf die Nettoleistungen beziehen sollten, wie das Ihre Kommission vorsieht. Einerseits ist nur diese Lösung verfassungsrechtlich unproblematisch. Die Kantone sollten den Versicherern nicht Mittel für Kosten überweisen müssen, welche eigentlich von den Versicherten getragen werden. Ich spreche hier von der Franchise und der Kostenbeteiligung. Andererseits kann mit einer Bezugnahme auf die Nettoleistungen auch ein Anstieg der administrativen Kosten der Versicherer vermieden werden. Schliesslich handelt es sich auch um eine Position im Sinne der Kantone. Wir müssen bedenken, dass dieses Projekt nur mit der Unterstützung der Kantone möglich sein wird.

Drittens sind Steuerungsmöglichkeiten für die Kantone notwendig, das wissen wir alle. Der Bundesrat unterstützt es deshalb, dass die einheitliche Finanzierung nur in Kraft treten kann, wenn die Vorlage zur Zulassungssteuerung in Kraft getreten ist. Die Unterstützung der Zulassungssteuerung ist - das wissen wir schon seit Langem - auch für den Erfolg einer einheitlichen Finanzierung zentral. Ohne diese Unterstützung ist es schwer vorstellbar, wie schliesslich eine Mehrheit gefunden werden kann.

Allerdings weist der Bundesrat eine umgekehrte Verknüpfung zurück, welche das Inkrafttreten der Zulassungssteuerung von einer einheitlichen Finanzierung abhängig macht. Die Zulassungssteuerung sollte heute nicht durch die Arbeiten zur einheitlichen Finanzierung verzögert werden.

Autras dumondas dals chantuns: Tar las autras dumondas dals chantuns sa tracti en emprima lingia:

• Da l'installaziun d'ina organisaziun tariffara naziunala tripartita.

• Da la pussaivladad per ils chantuns da pudair controllar l'examinaziun dals quints tras ils assicuraders en il sectur ambulant e d'exequir sez questa examinaziun en il sectur staziunar.

• Da termins transitorics commensurads.

Er en vista a las ulteriuras discussiuns en las chombras è il Cussegl federal da l'avis che questas dumondas duajan vegnir examinadas cun quità, per ch'il project possia chattar ina maioritad.

Et, pour terminer, la question de l'intégration des soins est probablement, du point de vue des cantons, l'élément le plus important. Une telle intégration peut être soutenue sur le principe, parce qu'elle permettra également de réduire des incitations inopportunes de continuer à renforcer les soins coordonnés. Cela étant, cette intégration doit se faire dans une phase ultérieure, une fois que les bases nécessaires auront été établies. A ce titre, d'ailleurs, vous avez déjà adopté un postulat que le Conseil fédéral avait proposé d'accepter, et nous travaillons actuellement à la préparation des bases pour l'intégration des soins. Votre commission vous propose également d'adopter une motion qui charge le Conseil fédéral d'élaborer un projet de loi qui prévoit l'intégration des prestations de soins dans le financement uniforme.

Donc, pour résumer, sur le principe, le Conseil fédéral est favorable à un financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires, et c'est la raison pour laquelle le Conseil fédéral propose d'entrer en matière sur le projet. Cela dit, il reste beaucoup de travail, et nous sommes bien loin d'un projet qui permette d'avoir une majorité stable et qui puisse véritablement nous montrer la voie à suivre durant la décennie 2020, pour aboutir à un financement uniforme des soins.

Vous le savez, étant donné que le projet a été élaboré sur la base d'une initiative parlementaire, le Conseil fédéral n'a pu prendre position que depuis un mois sur un projet qui est en gestation depuis déjà une dizaine d'années. Nous avons pris la discussion en cours de route et, en proposant d'entrer en matière sur le projet, montrons notre volonté d'avancer, tout en disant qu'il reste encore un très long chemin à parcourir. Nous serons avec vous pour le faire, et nous pensons qu'il faut évidemment prendre encore davantage en compte les demandes des cantons. Dans ce sens, le débat qui aura lieu entre les conseils, si vous entrez en matière sur le projet, sera très important.

Aeschi Thomas · Mit-M · Nationalrat · Zug · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Monsieur le conseiller fédéral, je vous remercie pour vos explications. Habe ich Sie richtig verstanden: Sie unterstützen meine Minderheit auf der letzten Seite der Fahne, wo eben genau diese Verknüpfung mit der Zulassung von Leistungserbringern gestrichen werden soll? Bis jetzt wird das nur von der FDP-Liberalen Fraktion und der SVP-Fraktion unterstützt. Habe ich richtig verstanden, dass der Bundesrat den Antrag unterstützt, Ziffer IV Absatz 2 zu streichen?

Berset Alain · BR-M · Bundesrat · Freiburg

Non, Monsieur Aeschi, je crois que vous m'avez mal compris. Le Conseil fédéral soutient l'idée qu'il ne peut pas y avoir de financement uniforme du domaine hospitalier et ambulatoire qui entre en vigueur sans que le projet relatif à la gestion des admissions de fournisseurs de prestations, la Zulassungssteuerung, soit déjà entré en vigueur, mais pas le contraire. Parce que le contraire conduirait à empêcher simplement l'entrée en vigueur du projet relatif à la gestion des admissions - qui est presque prêt.

Ce dossier représente une triste histoire de notre politique de la santé. Puisque vous me posez la question, je vous rappelle brièvement cette triste histoire. Nous avons mis en place la gestion des admissions en 2003 pour éviter une explosion des coûts. Le Parlement et le Conseil fédéral l'ont suspendue en 2012 au moment de l'introduction du nouveau financement hospitalier. Cela a effectivement conduit à une explosion des coûts et il a fallu remettre en place une solution provisoire. Puis le Parlement a rejeté une solution durable en 2015. Il est donc plus que temps, mais vraiment plus que temps, qu'une solution puisse entrer en vigueur, comme le souhaite le Conseil fédéral, comme le souhaitent aussi les cantons. Cela rétablirait aussi la confiance pour les prochaines étapes du dossier EFAS.

Nantermod Philippe · Mit-M · Nationalrat · Wallis · FDP-Liberale Fraktion

Merci, tout d'abord, à la majorité des groupes de suivre la majorité de la commission en acceptant d'entrer en matière sur le projet. J'aborde quelques points soulevés dans le débat.

Tout d'abord, j'aimerais corriger ma première intervention. J'ai commis une petite erreur. Il s'agissait, pour la part cantonale, du chiffre de 25,5 pour cent au minimum et non de 22,6 pour cent, comme je l'ai dit. Vous avez toutes et tous relevé mon erreur, et cela pourrait être corrigé au Bulletin officiel.

S'agissant maintenant des deux points soulevés par celles et ceux qui refusent d'entrer en matière, l'article 49a concerne la possibilité pour les assurances de conclure, avec des cliniques privées, des conventions. Cette possibilité existe déjà aujourd'hui; elle est déjà appliquée. Ce que la commission veut faire, c'est simplement de maintenir la situation en vigueur. Alors, nous pourrons débattre à l'article 49a s'il convient de maintenir la part actuelle de 45 pour cent pour l'ensemble des prestations, mais il faut être conscient que, lorsque les cliniques offrent des prestations ambulatoires, c'est 100 pour cent qui est payé. Cela explique aussi le fait qu'on adapte les parts pour le stationnaire et pour l'ambulatoire des cliniques pour atteindre la même part que les hôpitaux publics. Ou, si l'on veut, comme la majorité de la commission le propose, on modifie la part financée pour les cliniques privées aussi.

Quoi qu'il en soit, cette question n'est pas centrale dans l'objet que nous traitons aujourd'hui; nous débattons, depuis des mois et des années, du financement uniforme des soins. Cette question est une question accessoire de mise en oeuvre; une proposition de minorité a d'ailleurs été déposée sur ce point.

Refuser d'entrer en matière, du point de vue de la commission, semble à tout le moins disproportionné vu l'ampleur de l'enjeu.

Pour répondre à la position du groupe des Verts selon laquelle les cantons ne deviendraient plus que des agents payeurs, j'aimerais rappeler que les cantons planifient le domaine hospitalier, qu'ils sont pour la plupart propriétaires des hôpitaux, qu'ils sont l'autorité de décision tarifaire, qu'ils financent les hôpitaux et que, maintenant, ils seraient aussi l'autorité de planification de l'ambulatoire. Le seul grand changement qui interviendrait, c'est que les cantons financeraient une part différente, mais que le montant serait le même en fin de compte, et que le contrôle des factures serait assuré par les assureurs-maladie, dont c'est quand même - excusez-moi, Mesdames et Messieurs du groupe des Verts - le rôle.

Pour ces raisons, il nous semble qu'on ne peut pas en même temps dire qu'il est impératif d'accepter ce changement dans le financement de l'ambulatoire et du stationnaire, en constatant qu'il y a là un problème systémique, et refuser sa mise en oeuvre, qui posera de toute manière des questions de détail auxquelles nous devrons répondre.

Pour ces raisons, je vous remercie, au nom de la commission, d'entrer en matière.

Humbel Ruth · Mit-F · Nationalrat · Aargau · CVP-Fraktion

Ich habe drei Bemerkungen zu den Ausführungen der bisherigen Sprecher.

Zum Ersten: Die Vertreterin der Minderheit hat kritisiert, dass der Bundesrat zu spät einbezogen worden sei. Dazu ist festzuhalten: Es ist der Weg von parlamentarischen Initiativen, dass eine Vorlage erarbeitet wird und der Bundesrat erst nach dem Vernehmlassungsverfahren Stellung nimmt.

Ich habe schon beim Eintreten darauf hingewiesen, dass das Thema nicht neu ist. Wir haben einen Bericht zur monistischen Finanzierung aus dem Jahr 2004, der vom Bundesrat angeordnet worden ist. Der Ständerat hat im Zusammenhang mit der Einführung der Spitalfinanzierung 2006 mit einer Motion verlangt, dass bis Ende 2008 eine Vorlage zur einheitlichen Finanzierung auszuarbeiten ist. Der Nationalrat hat die Frist damals bis 2010 verlängert. Der Bundesrat hat dazu Ausführungen gemacht und festgehalten, dass eine einheitliche Finanzierung längerfristig anzustreben ist. Der Bundesrat hat sich also sehr wohl mit der Materie befasst.

Zum Zweiten: Es wird einmal mehr der Einfluss der Krankenversicherer moniert. Es ist nicht verboten, fachliche Inputs zu geben, von welcher Seite auch immer sie kommen. Wichtig ist, dass diese Informationen allen Kommissionsmitgliedern jederzeit zugänglich waren. Es ist dann eher bemühend, wenn kritisiert wird, dass alle diese Informationen bekommen haben. Ich möchte aber klar festhalten: Die Führung dieser Vorlage lag immer bei der Kommission, zusammen mit dem BAG. Das BAG hat uns fachlich unterstützt. Es ist aber üblich, dass Lobbyisten ihr Fachwissen einbringen. Ich verweise nur auf die Umsetzung des Gegenvorschlages zur Pflege-Initiative: Da erhielten wir seitens der Pflege auch verschiedene Inputs zum indirekten Gegenvorschlag. Es ist also nicht verboten, Fachwissen in die Kommissionsarbeit einzubringen.

Zu Artikel 49a werde ich in der Detailberatung sprechen. Da wird aber doch ein Nebenschauplatz zum Casus Belli hochstilisiert, weil man Efas einfach nicht will.

Aber nun zum Dritten - und das ist das Wichtige -, zu den Kompetenzen der Kantone: Heute machen die Kantone die Spitalplanung und zahlen direkt 55 Prozent an die Spitalkosten. Im ambulanten Bereich haben sie gar keinen Einfluss. Efas ist auch im Zusammenhang mit der Zulassungssteuerung und der neu zu bildenden Tariforganisation Tarmed oder Tardoc zu sehen. Künftig planen die Kantone im stationären und im ambulanten Bereich.

Ich fasse zusammen, welche neuen Instrumente die Kantone bekommen: Sie erhalten die Planung im ambulanten und im stationären Bereich, sie bekommen einen Einsitz in der neuen Organisation für die Tarifstruktur Tarmed oder Tardoc - das ist im ersten Massnahmenpaket des Bundesrates vorgesehen -, und sie genehmigen nach wie vor alle Tarife bzw. erlassen sie, wenn sich die Tarifpartner nicht einigen. Mit dieser Vorlage wird die hoheitliche Funktion - die Steuerungsmöglichkeit - der Kantone also gestärkt und nicht geschwächt. Die Krankenversicherer haben ihre Aufgabe nach dem KVG wahrzunehmen.

Ich bitte Sie, der Mehrheit zu folgen und den Fehlanreiz der unterschiedlichen Finanzierung zu eliminieren.

Die Beratung dieses Geschäftes wird unterbrochen

Le débat sur cet objet est interrompu