Message concernant la loi fédérale sur les conditions de travail dans le domaine des soins infirmiers et la modification de la loi sur les professions de la santé

1.1.1 Mise en œuvre de l’art. 117b de la Constitution (initiative sur les soins infirmiers)

Le 28 novembre 2021, le peuple (61 % des voix) et les cantons (22,5 cantons favorables) ont accepté l’initiative populaire fédérale «Pour des soins infirmiers forts (initiative sur les soins infirmiers)». Elle demande à la Confédération et aux cantons de reconnaître que les soins infirmiers sont une composante importante des soins, de les encourager et de veiller à ce que chacun ait accès à des soins infirmiers suffisants et de qualité. Elle les charge en outre de garantir qu’il y ait un nombre suffisant d’infirmiers diplômés pour couvrir les besoins croissants et que les tâches affectées aux personnes exerçant dans le domaine des soins infirmiers correspondent à leur formation et à leurs compétences (art. 117b de la Constitution; Cst.¹). Les dispositions transitoires prévues à l’art. 197, ch. 13, Cst. exigent pour leur part que l’Assemblée fédérale édicte, dans les quatre ans suivant l’adoption de l’initiative et dans les limites des compétences de la Confédération, des dispositions d’exécution sur la facturation directe des soins infirmiers pris en charge par les assurances sociales et sur leur rémunération appropriée, sur les conditions de travail adaptées aux exigences et sur les possibilités de développement professionnel. Le 12 janvier 2022, le Conseil fédéral a décidé de mettre en œuvre les nouvelles dispositions constitutionnelles en deux étapes.

La première étape, qui reprenait le contre-projet indirect à l’initiative élaboré par le Parlement, comprenait la loi fédérale du 16 décembre 2022 relative à l’encouragement de la formation dans le domaine des soins infirmiers², accompagnée de trois arrêtés fédéraux. Elle visait à promouvoir les titres de formation dans le domaine des soins infirmiers et à concrétiser la possibilité de facturer directement certaines prestations aux assurances sociales. La loi fédérale et les dispositions d’exécution correspondantes sont entrées en vigueur le 1^er juillet 2024.

Le 25 janvier 2023, le Conseil fédéral a défini les grandes lignes de la mise en œuvre de la deuxième étape, qui vise à concrétiser les autres demandes formulées dans l’initiative: des conditions de travail adaptées aux exigences et une rémunération appropriée des soins infirmiers, un accès garanti à des soins infirmiers suffisants et de qualité pour tous ainsi que des possibilités de développement professionnel. À cette fin, le Conseil fédéral prévoyait notamment l’élaboration d’une nouvelle loi sur les conditions de travail dans le domaine des soins infirmiers (LCTSI) et une modification de la loi fédérale du 30 septembre 2016 sur les professions de la santé (LPSan)³. Par le présent message, le Conseil fédéral transmet au Parlement le projet de nouvelle loi fédérale (projet de LCTSI) et le projet de modification de la LPSan.

1.1.2 Évaluation de la situation actuelle dans les soins infirmiers

Selon le monitoring national du personnel soignant⁴, 206 762 personnes, tous niveaux de formation confondus, travaillaient dans le domaine des soins et de l’accompagnement en Suisse en 2022, ce qui correspond à 23,5 soignants pour 1000 habitants. Parmi ces personnes, on comptait 98 542 infirmiers titulaires d’un diplôme de niveau tertiaire (11,1 infirmiers pour 1000 habitants). Comme l’indique l’illustration ci-dessous, la densité du personnel soignant est relativement élevée en Suisse par rapport aux pays européens avec 25,6 professionnels du domaine des soins pour 1000 habitants (tous niveaux de formation confondus) ou 11,6 professionnels pour 1000 habitants (uniquement le personnel infirmier diplômé).

Illustration 1

Infirmiers diplômés + personnel soignant intermédiaire + auxiliaires de soins, en 2019

Personnel soignant pour 1000 habitants en comparaison internationale.

Source: Personnel soignant: la Suisse en comparaison internationale. Office fédéral de la statistique [OFS], 2021⁵

Malgré cet effectif relativement correct en comparaison internationale, la Suisse ne parvient pas à pourvoir tous les postes vacants dans le domaine des soins infirmiers. De plus, la dépendance envers l’étranger est considérable. Actuellement, près d’un tiers du personnel infirmier diplômé travaillant dans les hôpitaux et les EMS suisses détient un diplôme étranger; ce taux s’élève même jusqu’à 69 % dans les régions frontalières (dans le canton de Genève, état en 2022).

Depuis la pandémie de COVID-19, la pénurie de personnel qualifié dans le domaine des soins infirmiers s’est encore accentuée: alors qu’avant la pandémie, un peu plus de 11 000 postes étaient à pourvoir dans ce domaine (4^e trimestre 2019), ce nombre a grimpé à plus de 15 900 postes au 4^e trimestre 2024 selon le portail Jobradar⁶. Les annonces de suppression de lits, voire de fermeture de services entiers, ainsi que les rapports annonçant la réduction du nombre de prestations fournies par les services d’aide et de soins à domicile par manque de personnel, se multiplient.

1.1.3 Estimation des besoins futurs

Pour la période allant de 2019 à 2029, le rapport national de 2021 sur le personnel de santé en Suisse prévoit une augmentation des besoins en personnel infirmier s’élevant à 36 500 personnes (de 185 600 personnes en 2019 à 222 100 personnes en 2029) en raison de la croissance attendue de la population et des changements démographiques (vieillissement de la population). En considérant de plus le remplacement lié aux départs à la retraite et aux sorties de la profession, on estime le besoin de relève à 43 400 personnes pour les soignants diplômés (degré tertiaire) et à 27 100 personnes pour le personnel des soins et de l’accompagnement détenant un titre professionnel du degré secondaire II, pour la même période (2019–2029).

Depuis le rapport de 2016 sur les besoins en effectifs⁷, les importants efforts déployés ces dernières années ont permis de nettement réduire l’écart entre les projections de l’offre et des besoins. Entre 2012 et 2019, les effectifs en personnel de soins et d’accompagnement ont augmenté de 19 % (soit une hausse de près de 29 100 employés). La croissance observée depuis 2012 concerne principalement les assistants en soins et santé communautaire (+13 800) et, dans une moindre mesure, les infirmiers diplômés (+10 700). Entre 2012 et 2022, le nombre de diplômes a nettement progressé à tous les niveaux de qualification: de 4000 à 6450 au niveau secondaire II et de 1800 à 3160 au niveau tertiaire⁸. Malgré la tendance positive en matière de formation (voir aussi ch. 1.1.5), les modèles de prévision indiquent que cette évolution ne couvrira que partiellement les besoins futurs en personnel soignant: 67 % pour les soignants titulaires d’un diplôme de niveau tertiaire et 80 % pour le personnel de soins et d’accompagnement du niveau secondaire II⁹. Sur la base de ce constat, la première étape de mise en œuvre de l’initiative sur les soins infirmiers prévoit d’augmenter le nombre de titres délivrés en promouvant la formation.

Cependant, la promotion des titres de formation ne suffira pas à couvrir les besoins en personnel. En effet, outre la formation d’un nombre suffisant de personnes, les départs précoces de la profession dans les soins jouent également un rôle important. Selon les données du projet de cohorte suisse des professionnels de la santé et des proches aidants (SCOHPICA), en 2022, 24 % du personnel soignant intermédiaire a exprimé son intention de quitter la profession, alors que 29 % a répondu que leur décision dépendrait du contexte de travail. Pour le personnel infirmier, la proportion s’élevait respectivement à 18 et 24 %¹⁰. Même si les chiffres de SCOHPICA ne reposent pas sur une enquête représentative, ils confirment les résultats d’autres études et enquêtes (p. ex. celle de Lobsiger & Liechti¹¹.) Les départs précoces de la profession représentent l’une des principales causes de la pénurie de personnel dans les soins. C’est également le constat du rapport national de 2021 sur les besoins en effectifs, selon lequel «[l]’écart entre les besoins et l’offre […] est […] essentiellement dû aux sorties précoces de la profession et aux pertes enregistrées au moment de la transition entre la formation et l’entrée sur le marché du travail»¹². Au-delà de l’augmentation du nombre de diplômés, il est donc aussi nécessaire de maintenir les professionnels plus longtemps en activité afin de pouvoir couvrir les besoins en personnel soignant à long terme.

. Motifs des sorties de la profession et marge de manœuvre des acteurs dans l’amélioration des conditions de travail

Nombre d’études en Suisse ont cherché à identifier les facteurs ayant un impact sur la satisfaction au travail et donc ceux pouvant amener les professionnels à rester dans la profession ou à la quitter. Les raisons sont multiples et personnelles et dépendent du lieu de travail ainsi que de la situation de chaque personne sur les plans privé et professionnel. Par conséquent, les études n’ont pas toujours abouti aux mêmes résultats (voir entre autres les études de la Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaft [ZHAW]¹³, Swiss Nursing Homes Resources Project¹⁴, Work-related Stress Among Health Professionals in Switzerland¹⁵ ou SCOHPICA¹⁶). Néanmoins, elles ont permis d’identifier certains points qui semblent exercer une influence particulièrement forte. Le rapport national de 2021 sur le personnel de santé en Suisse¹⁷ et l’analyse d’impact de la réglementation (AIR) relative à la LCTSI¹⁸ mentionnent les principales raisons suivantes:

• – Conciliation entre la vie professionnelle et la vie privée (modèles de travail, possibilités de planification, travail le week-end et de nuit, modifications du plan de service).

• – Charge de travail (interventions à brève échéance, manque de personnel / charge de travail, exigences physiques et émotionnelles et gestion de ces exigences par l’établissement, surmenage, travail en équipe ainsi que la détresse chronique découlant de l’impossibilité de satisfaire à ses propres exigences en matière d’éthique professionnelle par manque de temps).

• – Salaire (grille salariale et compensation des heures supplémentaires, du travail de week-end/de nuit ainsi que du temps d’habillage et de trajet).

• – Contenu du travail (tâches administratives, domaines d’activité définis en fonction des compétences, marge de décision).

• – Environnement de travail (estime, participation à la planification du travail et des vacances, possibilités de développement, direction et culture d’équipe, culture de l’établissement dans les relations avec les clients).

Les chiffres de SCOPHICA montrent que, en 2022, 24 % du personnel soignant intermédiaire et 18 % du personnel infirmier diplômé n’avait pas du tout l’intention de rester dans la profession ou ne comptait pas y rester, soit les taux les plus faibles de tous les professionnels de la santé¹⁹. Selon l’étude de la ZHAW (2021), près de la moitié des personnes qui ont quitté leur profession dans les soins et qui n’exerçaient pas une activité lucrative au moment de l’enquête considèrent leur départ comme étant seulement temporaire. Une stratégie claire et des mesures qui se fondent sur les champs d’action identifiés permettraient donc de réduire le nombre de sorties précoces de la profession et d’augmenter le nombre de retours. C’est également la conclusion des études citées plus haut, qui recommandent d’agir au niveau des établissements et au niveau des branches, mais aussi en légiférant.

Mesures prises au niveau des établissements: exemples issus de la pratique

Deux récents exemples du canton de Zurich montrent que des mesures prises au niveau des établissements peuvent également influer de manière positive sur la situation du personnel. Au printemps 2022, la ville de Zurich a lancé le programme Stärkung Pflege²⁰ (renforcement des soins), avec pour objectif d’améliorer dans le Stadtspital Zürich les conditions d’emploi et de travail du personnel des soins et de l’accompagnement ainsi que des professions paramédicales. Mis en œuvre en étroite collaboration avec le personnel concerné, ce projet a été très bien accueilli. Dans un premier temps, la classification des fonctions a été revue et adaptée pour les groupes professionnels mentionnés, ce qui a entraîné une augmentation de salaire allant jusqu’à 10 % pour environ 73 % des collaborateurs. En outre, les équipes soignantes ont désormais une plus grande influence sur la planification des services, elles peuvent introduire des horaires variables au début et à la fin du service (travail en équipe) et le personnel peut travailler à des taux d’occupation très faibles, inférieurs à 40 %. Afin d’alléger la charge de travail des collaborateurs, l’hôpital a mis en place un vivier interne de personnel soignant et optimisé l’équilibre entre les compétences et le niveau de formation (skill-grade-mix). Par ailleurs, des mesures ont été prises dans le domaine de la formation continue du personnel des soins infirmiers, et un modèle de carrière a été développé afin de renforcer ses compétences de direction (ES / HES). Après un an, ces mesures montrent déjà de premiers résultats positifs: si les augmentations de salaire ont entraîné des coûts supplémentaires annuels de 20 millions de francs, la rotation du personnel a été réduite, en un an, de 16 % à moins de 10 %, et le nombre de postes vacants sur les deux sites de l’hôpital de Zurich est passé de 60 à 15 postes. De plus, depuis l’introduction de ces mesures, l’hôpital doit beaucoup moins recourir à du personnel temporaire.

Un autre exemple, celui du modèle de temps de travail de l’hôpital de Bülach, montre que les mesures prises au niveau de l’établissement améliorent la situation du personnel. Depuis avril 2023, tous les collaborateurs des soins infirmiers peuvent choisir d’être affectés aux niveaux Fix, Flex Day, Flex ou Superflex. Ces quatre niveaux se distinguent par la flexibilité avec laquelle les collaborateurs souhaitent ou peuvent s’engager dans leur travail et par la spontanéité des demandes de remplacement à court terme: les collaborateurs affectés au niveau Fix ne travaillent qu’à heures fixes et ne font aucun service de nuit ni aucun remplacement. Ceux qui ont opté pour les niveaux Flex Day ou Flex doivent effectuer des remplacements ou échanger leur service au moins douze fois par an et, suivant le niveau choisi, ils sont également astreints aux services de nuit. Les collaborateurs ayant choisi le niveau Superflex sont prêts à travailler selon un planning flexible et à faire des services de nuit et sont aussi tenus d’effectuer des remplacements ou d’échanger des services au moins 18 fois par an. Une allocation pouvant se monter jusqu’à 350 francs par mois est versée selon le niveau²¹. Le taux de fluctuation a baissé de 69 % et l’absentéisme a reculé de 34 % depuis l’introduction de ce modèle. De même, les besoins en personnel temporaire ont sensiblement diminué, passant de 856 interventions en 2022 à seulement 30 en 2024. Le versement des allocations a certes entraîné des coûts supplémentaires annuels de 900 000 francs, mais le bilan est positif: la seule baisse des besoins en personnel temporaire a permis de diminuer les coûts de 1,235 million de francs (année civile 2024 par rapport à l’année civile 2023). Par ailleurs, l’hôpital peut constater un effet positif sur la satisfaction des employés (90 % de satisfaction) ainsi que sur le recrutement.

Compétences de la Confédération et des cantons

Le nouvel art. 117b Cst., introduit à la suite l’acceptation de l’initiative sur les soins, ne change rien à la répartition actuelle des compétences entre la Confédération et les cantons dans le domaine des soins infirmiers. Par conséquent, au niveau fédéral, le projet de LCTSI permet d’aborder une partie seulement des défis qui se posent dans ce domaine. Outre la législation, il est évident que les partenaires sociaux et les cantons doivent encore faire des efforts pour améliorer les conditions de travail. En effet, des facteurs en particulier non techniques, comme la culture d’entreprise ou l’estime des cadres et dirigeants, ne peuvent pas être réglés dans une loi fédérale. Dans ce domaine, il appartient aux différentes institutions d’apporter des améliorations et de prendre des mesures. La Conférence des directrices et directeurs cantonaux de la santé (CDS), les unions patronales, les associations professionnelles et les syndicats sont convenus du besoin d’agir et ont indiqué les mesures nécessaires dans une déclaration commune²². Les exemples du canton de Zurich montrent ce qu’il est possible de mettre en place avec le droit en vigueur. Toujours est-il que le projet de LCTSI améliore la situation de tous les travailleurs dans le domaine des soins infirmiers, tout en laissant aux partenaires sociaux la possibilité de convenir de réglementations allant au-delà de la nouvelle loi.

1.1.2 Formation

Le système de formation suisse dispose de filières de formation bien équilibrées, tant au niveau secondaire II qu’au niveau tertiaire. Les voies de formation générales et professionnelles jouissent d’une reconnaissance équivalente par la Constitution. Par ailleurs, la grande qualité des diplômes issus de la formation professionnelle suisse place le pays dans une position unique au niveau international. Dans le domaine des soins, il existe, outre la formation professionnelle initiale, de multiples offres de formation de degré supérieur, par exemple des études postdiplômes (EDP) en soins intensifs, en anesthésie et en soins d’urgence, ainsi que des examens fédéraux dans des domaines spécialisés tels que les soins psychiatriques, palliatifs ou gériatriques. Dans toutes les régions linguistiques, les hautes écoles proposent d’ores et déjà des cursus menant à un diplôme de master en sciences infirmières. De même, les hautes écoles proposent un large éventail de formations continues dans des domaines spécialisés.

Si cette évolution présente certains avantages, elle a également entraîné des traditions de formation très différentes d’une région linguistique à l’autre. Dans le domaine des soins infirmiers, la répartition par région linguistique montre par exemple que le personnel infirmier romand est généralement titulaire de titres universitaires, tandis que les confrères alémaniques sont majoritairement issus de la formation professionnelle supérieure.

Ces dix dernières années, davantage de diplômes en soins infirmiers ont été délivrés: les titres de bachelor (Bachelor of Science; BSc) sont passés de 716 à 1146 diplômes et les titres d’infirmiers ES, de 1108 à 2142. Au niveau tertiaire, les titres d’écoles supérieures (ES) représentent près de deux tiers du personnel infirmier diplômé, tandis que les BSc en soins infirmiers en constituent environ un tiers.

Illustration 2

Statistique des titres de formation d’infirmiers diplômés ES et de Bachelor of Sciences en soins infirmiers délivrés entre 2012 et 2023

Source: monitoring national du personnel soignant²³

Bien que le nombre de diplômes de master en sciences infirmières (MSc) soit nettement inférieur, il a plus que doublé au cours des dix dernières années. Des filières de formation sont proposées par diverses HES et par les universités de Bâle et de Lausanne, avec une orientation dans le domaine clinique et dans la recherche.

Illustration 3

Statistique des titres de Master of Sciences en sciences infirmières délivrés entre 2012 et 2022

Source: chiffres de l’OFS

1.1.3 Besoin de nouveaux modèles de prise en charge et de nouveaux profils professionnels

L’augmentation des maladies chroniques due au vieillissement démographique entraîne une demande croissante en soins médicaux de base. La recrudescence du nombre de patients multimorbides très âgés rend les situations de soins plus complexes, en particulier dans les soins de longue durée. Les institutions de santé ont des besoins croissants en personnel infirmier hautement qualifié, capable d’agir dans de telles situations sous sa propre responsabilité professionnelle. En parallèle, ces prochaines années seront marquées par une pénurie de personnel qualifié dans les soins de base, due notamment aux départs à la retraite, aux sorties précoces de la profession ou encore à la recrudescence du travail à temps partiel (cf. ch. 1.1.2 à 1.1.4).

Les groupes professionnels essentiels pour les soins médicaux de base sont particulièrement touchés par la pénurie de personnel. Outre le personnel infirmier, cette situation concerne en particulier les médecins spécialistes en psychiatrie et psychothérapie et les médecins de famille²⁴. Selon la FMH (Foederatio Medicorum Helveticorum), un médecin sur quatre exerçant en Suisse est âgé de 60 ans et plus²⁵. Au vu de ces évolutions, des modèles de soins innovants sont nécessaires dans les soins médicaux de base.

Dans ce contexte, la délégation et le partage de tâches (task shifting et task sharing), qui consistent à transférer, en tout ou en partie, la réalisation de certaines activités cliniques d’une profession de la santé (généralement médicale) à une autre (généralement non médicale), jouent un rôle essentiel. En effet, les tâches doivent être effectuées par les professionnels disposant de la meilleure qualification possible. Cette mesure permet de décharger les médecins, qui peuvent se concentrer sur d’autres situations de traitement. Elle nécessite toutefois le développement de profils professionnels étendus pour les infirmiers, de manière à ce qu’ils soient suffisamment formés pour fournir des prestations de qualité équivalente à celles des médecins et en assumer l’entière responsabilité. Les infirmiers de pratique avancée (Advanced Practice Nurse [APN]) au profil professionnel élargi répondent à ce besoin.

1.2.1 Options autres que la LCTSI

Lors de la mise en œuvre de la deuxième étape de l’initiative sur les soins infirmiers, le Conseil fédéral a tenu à ne pas remettre en cause la répartition des compétences entre la Confédération et les cantons et à renforcer le partenariat social. Il a donc soigneusement analysé les domaines dans lesquels il est possible de légiférer au niveau fédéral pour améliorer les conditions de travail. Sur la base de ces résultats, il a élaboré la nouvelle LCTSI. Celle-ci contient dix dispositions sur les conditions de travail et l’obligation de négocier des CCT. D’autres approches ont été examinées en lien avec les sujets suivants.

Intégration des dispositions sur les conditions de travail dans les soins infirmiers dans la loi sur le travail et le code des obligations

Il serait en principe envisageable d’édicter les dispositions proposées pour améliorer les conditions de travail dans le domaine des soins infirmiers sous une autre forme qu’une nouvelle loi fédérale. D’autres solutions ont été étudiées dans une phase précoce du projet, notamment l’adoption d’un contrat-type de travail pour le personnel soignant au niveau national, l’extension du champ d’application de la loi du 13 mars 1964 sur le travail (LTr)²⁶ ou l’adaptation du code des obligations (CO)²⁷. Lors de la procédure de consultation, l’Association des offices suisses du travail et une majorité des cantons ont demandé que la LTr et les ordonnances y afférentes soient adaptées en lieu et place d’une nouvelle loi.

Toutefois, cette approche présenterait des inconvénients majeurs. En effet, ni la LTr ni le CO ne prévoient de dispositions spécifiques pour certains groupes professionnels. Par conséquent, il serait contraire au système de définir des dispositions spécifiques aux professions infirmières dans la LTr ou dans les ordonnances correspondantes. Cette solution aurait pour principal inconvénient que les nouvelles dispositions ne s’appliqueraient pas aux employés dont l’employeur n’est pas soumis à la LTr. Ces personnes ne verraient donc aucune amélioration de leurs conditions de travail. Sur la base de l’art. 110, al. 1, Cst. et en application de l’art. 197, ch. 13, let. c, Cst., le Conseil fédéral propose dès lors de régler les conditions de travail spécifiques au domaine des soins infirmiers dans une loi spécifique.

Introduction d’une obligation de négocier une CCT

Les conditions de travail du personnel soignant dépendent du contexte dans lequel s’insèrent les soins. Afin de renforcer le partenariat social, la LCTSI contient non seulement des dispositions pour dix domaines ayant un impact sur la satisfaction au travail du personnel soignant, mais également une obligation de négocier une CCT.

Le Conseil fédéral s’est délibérément limité à l’introduction d’une obligation de négocier une CCT, une obligation de conclure une CCT enfreignant la liberté d’association²⁸. Les dispositions de la LCTSI s’appliquent si aucune CCT n’est conclue, ce qui permet d’améliorer rapidement la situation du personnel soignant sur des points essentiels. En parallèle, la possibilité de déroger aux dispositions de la LCTSI dans une CCT, même dans un sens défavorable au personnel soignant (dans le respect des dispositions légales contraignantes), incite notamment les employeurs à en conclure une (cf. ch. 5.1).

. Options autres que la modification de la LPSan

La révision de la LPSan permet de définir au niveau national des standards en matière de pratique infirmière avancée, notamment en ce qui concerne la formation et l’exercice de la profession d’IPA. Une autre solution aurait pu consister à renoncer à une telle réglementation en vertu du respect de l’autonomie des hautes écoles universitaires. Néanmoins, une telle décision aurait probablement contribué à scinder davantage les régions linguistiques, dont les pratiques en matière de formation diffèrent de manière substantielle.

Une réglementation au niveau national permet également d’asseoir la légitimité de la profession et de faciliter la compréhension de la fonction des IPA auprès des acteurs du système de santé et de la population. Elle vise en outre à pérenniser l’offre qualitative et sécuritaire de soins en Suisse. Cet élargissement des perspectives de carrière doit également contribuer à ce que les infirmiers restent dans la profession.

. Dotation en personnel adaptée aux besoins

Par le passé, ce sont surtout les organisations syndicales qui ont demandé de définir une dotation en personnel adaptée aux besoins. Cette demande a également été formulée à plusieurs reprises dans le cadre de l’initiative sur les soins infirmiers. Dans son mandat du 23 janvier 2023, le Conseil fédéral prévoyait donc que les fédérations de fournisseurs de prestations (associations d’hôpitaux, d’EMS et de services d’aide et de soins à domicile) soient tenues d’élaborer des recommandations sur la composition optimale des équipes en fonction des compétences, de l’expérience et des diplômes (skill-grade-mix) pour différents contextes de soins, l’objectif par la suite étant de les déclarer contraignantes.

Ces recommandations ont d’abord été considérées comme un moyen de permettre une dotation en personnel adéquate sans fixer un nombre minimum d’infirmiers par patient. Ce ratio, jugé trop rigide, réduirait fortement la flexibilité dont doivent disposer les entreprises pour assurer un bon équilibre entre expérience et diplômes dans un contexte où interviennent plusieurs professions. Dans le cadre des travaux préparatoires, des experts issus des soins infirmiers ont par ailleurs exprimé la crainte que l’introduction d’un ratio d’infirmiers par patient n’aggrave les problèmes de recrutement. Ces arguments plaident également contre des règles contraignantes pour assurer un bon équilibre entre expérience et diplômes (skill-grade-mix). Comme il n’y a actuellement aucune donnée fiable sur la manière de calculer une dotation en personnel répondant de manière optimale aux besoins, l’élaboration de recommandations concrètes relève du défi. Preuve en est que les règles fixées par certains cantons en matière de dotation en personnel se fondent en premier lieu sur des valeurs moyennes et empiriques et diffèrent sensiblement les unes des autres. Il n’est en outre pas exclu que les règles ou les recommandations soient trop générales et, de ce fait, trop peu concluantes. Ou alors qu’elles soient trop détaillées, et donc très complexes et difficiles à mettre en œuvre.

Pour ces raisons, le Conseil fédéral a renoncé à introduire une obligation légale pour les associations d’élaborer des recommandations pour une dotation en personnel adaptée aux besoins. Par ailleurs, il considère qu’il serait problématique, d’un point de vue constitutionnel, d’imposer au secteur privé l’élaboration de ces recommandations et de les rendre ensuite obligatoires. Par conséquent, il est de la responsabilité des établissements de santé de garantir une dotation en personnel adaptée aux besoins, de manière à assurer une bonne qualité des soins. Dans le cadre de la planification des hôpitaux et des EMS visée à l’art. 39 de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal)²⁹, les cantons sont tenus de vérifier si ces établissements disposent du personnel qualifié nécessaire.

. Dispositions sur la compensation des pénuries provisoires de personnel et obligation de recourir à des viviers de personnel

Sur la base des résultats de l’AIR³⁰, le Conseil fédéral renonce à obliger les établissements de santé à recourir à des viviers de personnel. Une telle obligation constitue une atteinte trop importante à la liberté d’organisation des établissements de santé et elle étoufferait, dans la pratique, les autres solutions. L’AIR souligne toutefois aussi qu’encourager la création de viviers de personnel au niveau cantonal ou régional (p. ex. par les cantons) constitue une mesure judicieuse pour réduire les missions de courte durée.

. Postulat Marchand-Balet 18.3602 «Comment garantir la qualité des soins?»

Le Conseil national a adopté ce postulat le 28 septembre 2018. Le texte demande au Conseil fédéral d’établir un rapport qui indique les risques que courent les patients lorsqu’il y a trop peu de personnel soignant et en particulier trop peu de personnel infirmier. Ce rapport doit aussi présenter les mesures et les dispositions légales prises par d’autres pays pour garantir la qualité des soins à long terme et, parmi ces mesures et dispositions légales, lesquelles se sont avérées efficaces. Afin de traiter les questions posées dans le postulat, l’Institut des sciences infirmières de l’Université de Bâle a été chargé d’élaborer un rapport de recherche³³. Celui-ci indique que la dotation en personnel soignant constitue une dimension importante de la qualité des soins, qui est cependant complexe et influencée par différents facteurs. Le rapport de recherche livre aussi un aperçu des mesures et des dispositions légales dans d’autres pays.

Une dotation insuffisante en personnel est associée, entre autres, à un risque de mortalité accru, à une recrudescence d’événements indésirables tels que des infections, chutes ou erreurs de médication, ainsi qu’à des taux de réadmission plus élevés; en psychiatrie (voire dans les maisons de retraite et les EMS), elle entraîne également un nombre plus élevé d’agressions et le recours à des mesures limitant la liberté (de mouvement). Par ailleurs, une telle situation peut nuire à la satisfaction au travail du personnel soignant, augmenter le risque d’épuisement professionnel et, in fine, favoriser les sorties précoces de la profession.

Un personnel soignant en nombre suffisant et employé de manière adéquate est un facteur essentiel pour garantir la qualité des soins et sa satisfaction au travail. Le Conseil fédéral en tient compte en mettant en œuvre l’initiative sur les soins infirmiers. Pour différentes raisons, il renonce toutefois à obliger légalement les associations à élaborer des recommandations pour garantir une dotation en personnel adaptée aux besoins (cf. ch. 1.2.3). L’objectif du postulat est atteint par l’établissement du présent message.

. 22.3163 Motion Silberschmidt «Renforcement des compétences numériques chez les professionnels de la santé»

Le Conseil des États a adopté cette motion le 6 juin 2023. Elle charge le Conseil fédéral de soumettre au Parlement une révision des bases légales afin que les compétences nécessaires à la pratique professionnelle dans le domaine de la transformation numérique soient transmises au cours de la formation de base, de la formation postgrade et de la formation continue des professionnels de la santé.

Le Conseil fédéral met en œuvre ce mandat en proposant les modifications de la LPSan, de la loi du 23 juin 2006 sur les professions médicales (LPMéd)³⁴ et de la loi du 18 mars 2011 sur les professions de la psychologie (LPsy)³⁵.

1.4.2 23.3292 Postulat Amoos «Intérimaires infirmiers. Quel impact sur les hôpitaux et les emplois?»

Le 29 septembre 2023, le Conseil national a adopté le postulat 23.3292 Amoos, qui charge le Conseil fédéral d’étudier l’impact du recours au personnel infirmier intérimaire dans le milieu hospitalier sur la qualité de l’emploi et des soins fournis, ainsi que sur les coûts. Les études demandées ont été réalisées dans le cadre de l’AIR relative à la LCTSI. Le Conseil fédéral estime donc que l’objectif du postulat est atteint.

. LCTSI

Lors de la procédure de consultation, une grande majorité des participants (plus de 80 %) ont répondu qu’ils rejetaient l’avant-projet de LCTSI et souhaitaient qu’il soit complètement remanié. Les raisons invoquées divergent: certains estiment que l’avant-projet n’est pas assez détaillé et d’autres pensent qu’il l’est trop. Le Conseil fédéral ne peut donc satisfaire les deux parties en modifiant le projet. Y renoncer n’est pas non plus envisageable, compte tenu du mandat clair donné par le peuple (61 % de oui, et 22,5 cantons favorables) et de l’importance incontestée des mesures à prendre dans le domaine des soins infirmiers.

Dès lors, le Conseil fédéral a décidé de s’en tenir aux grandes lignes du projet mis en consultation. Il propose ainsi la création d’une nouvelle loi à laquelle il apporte quelques optimisations afin de répondre aux critiques formulées lors de la consultation. Il a retenu l’option 1, à savoir qu’une CCT doit pouvoir déroger aux dispositions de la LCTSI et du droit d’exécution y afférent, même en défaveur des employés. Il a apporté les modifications suivantes au projet de LCTSI:

• – Durée normale de la semaine de travail: la fourchette pour la réglementation par le Conseil fédéral de la valeur maximale de la durée normale de la semaine de travail est passée dans l’art. 6 de 38-42 heures à 40-42 heures. Cette modification répond notamment à une demande de nombreux cantons.

• – Compensation pour le travail du dimanche et des jours fériés: la nouvelle réglementation de l’art. 9 prévoit que les travailleurs reçoivent, en plus du repos compensatoire, un supplément de salaire d’au moins 50 % pour le travail du dimanche et des jours fériés.

• – Temps d’habillage: il est désormais mentionné à l’art. 10 que le temps d’habillage est considéré comme temps de travail rémunéré lorsqu’il est nécessaire au processus de travail. La disposition initiale du deuxième alinéa, qui prévoyait que le temps d’habillage devait être rémunéré de manière appropriée, est ainsi supprimée.

• – Durée minimale et rémunération des pauses: l’art. 11, al. 2, précise que les pauses sont considérées comme du temps de travail rémunéré lorsque les travailleurs ne sont pas autorisés à quitter leur poste de travail.

• – Délai d’annonce des plans de service: l’art. 13, al. 2, dispose qu’une compensation temporelle ou financière en faveur des travailleurs est due lorsque les changements par rapport aux plans de service sont annoncés moins de deux semaines avant la mission à accomplir.

• – Concurrence entre les différentes dispositions relatives à la compensation financière: le projet contient désormais une disposition à l’art. 14 qui précise quelle prescription l’emporte au cas où plusieurs dispositions concernant la compensation financière seraient applicables simultanément.

• – Primauté des CCT: le nouvel art. 16, al. 4, dispose que les CCT qui remplissent les conditions de l’art. 16, al. 2, priment les autres CCT applicables.

• – Information du public sur l’état des négociations de CCT: l’art. 17, al. 2, dispose que les employeurs, leurs associations et les organisations de travailleurs informent conjointement de l’état des négociations de CCT.

Choix de l’option

En choisissant l’option 1, en adaptant la fourchette de la durée normale de la semaine de travail, en modifiant la réglementation relative aux pauses et en limitant le droit à la compensation en lien avec les plans de service à deux semaines ou moins avant la date d’intervention, le Conseil fédéral répond aux demandes des cantons et des employeurs et favorise ainsi la flexibilité nécessaire et l’adaptation aux besoins particuliers en fonction de l’institution et de l’activité. Le nouvel art. 14, qui clarifie le rapport entre les différentes dispositions concernant la compensation financière, répond également aux demandes des employeurs. Il dispose que, pour une période donnée, les compensations ne sont pas cumulées, mais que seule la compensation la plus favorable au travailleur doit être versée.

Pas de financement supplémentaire par la Confédération

L’acceptation de l’initiative sur les soins n’a rien changé à la répartition des compétences dans le système de santé. Par conséquent, la Confédération ne dispose que d’une marge de manœuvre limitée pour financer les coûts supplémentaires prévisibles. La responsabilité de la garantie des soins continue d’incomber aux cantons, y compris le cofinancement des prestations des hôpitaux, cliniques et institutions de soins de longue durée. De plus, compte tenu de la situation des finances publiques, il n’est pas non plus indiqué de transférer des dépenses supplémentaires au budget fédéral. Aussi, le Conseil fédéral ne propose pas de réglementation ou de contribution fédérale aux coûts supplémentaires, malgré les nombreuses demandes exprimées lors de la procédure de consultation. Il renonce également pour l’instant à une augmentation des contributions de l’assurance obligatoire des soins (AOS) au financement des soins. Comme exposé plus haut, les coûts supplémentaires doivent être supportés par les systèmes de financement existants et donc par ceux qui paient les primes (assurance-maladie, assurance-accidents, assurance militaire et complémentaires), les cantons et les communes.

2.3.2 Modifications de la LPSan

Sur la base des résultats de la consultation, le Conseil fédéral a décidé de retenir l’option 2: seul un master en pratique infirmière avancée doit permettre d’obtenir l’autorisation de pratiquer et d’exercer sous sa propre responsabilité professionnelle en tant qu’IPA. La formulation de l’art. 3, al. 2, let. j, LPSan (ainsi que les dispositions correspondantes de la LPMéd et de la LPsy) concernant les compétences dans le domaine de la transformation numérique a par ailleurs été adaptée et précisée.

Choix de l’option 2

Les IPA sont bien établis dans la pratique clinique et exercent notamment dans de nombreux hôpitaux⁴⁰. Leurs compétences les habilitent à effectuer des tâches réservées jusqu’alors aux médecins à jouer un rôle dans la garantie des soins médicaux de base sur le long terme. Ils peuvent non seulement contribuer à atténuer les effets d’une pénurie de médecins, mais également soulager les médecins qui restent en prenant en charge certaines tâches médicales tout en satisfaisant aux mêmes normes de qualité et de sécurité⁴¹. Grâce à leur formation de master, les IPA acquièrent des compétences qui leur permettent de suivre et de superviser des patients complexes de manière autonome pendant toute la durée du traitement et de favoriser la coordination entre les médecins, les équipes de soins et les proches des patients. Ils sont aussi capables de développer des protocoles reposant sur les bonnes pratiques et d’intervenir comme consultants dans des situations complexes ou éthiques, tout en garantissant la sécurité et la qualité des soins.

Le Conseil fédéral est d’avis que seules des études de niveau master permettent d’acquérir les compétences nécessaires à l’exercice de la profession d’IPA sous sa propre responsabilité professionnelle. Dans les autres pays, les IPA sont aussi généralement titulaires d’un master⁴². Le Conseil fédéral juge qu’il n’est pas réaliste de considérer que les diplômes de la formation professionnelle supérieure transmettent les compétences nécessaires à l’exercice de la profession d’IPA. C’est pourquoi il a écarté l’option 1.

Possibilité de prolonger la durée des études de master en pratique infirmière avancée

Les soins dispensés par les IPA revêtent un haut niveau de complexité. Cet aspect est également ressorti lors des échanges menés auprès des acteurs du terrain. Il est donc nécessaire que les IPA acquièrent le niveau de compétence nécessaire afin que la qualité des traitements et la sécurité des patients puissent être assurées. Les compétences professionnelles spécifiques seront réglementées dans l’ordonnance du 13 décembre 2019 relative aux compétences LPSan (OCPSan)⁴³. Selon l’organisation de ces compétences, il se peut que le Conseil fédéral doive prolonger la durée du cursus de master en pratique infirmière avancée afin de garantir que toutes les compétences requises, tant théoriques que pratiques, puissent être acquises au cours de la formation. L’art. 5, al. 1^bis, lui en donnera la possibilité.

Raccourcissement de la passerelle ES/HES

En complément du choix de l’option 2, de nombreux participants à la procédure de consultation ont demandé que la durée de la passerelle pour les titulaires d’un diplôme ES, déjà existante, soit raccourcie afin de leur permettre d’obtenir un BSc en soins infirmiers. Cette mesure permettrait aux personnes titulaires d’un titre de formation d’infirmier ES d’obtenir, au terme d’études moins longues, un bachelor en soins infirmiers. Le fait que seuls les 90 crédits ECTS sont comptabilisés peut avoir un effet dissuasif et constituer un frein au développement professionnel vers les formations dans les hautes écoles. Une réduction du nombre de crédits ECTS exigés dans cette passerelle permettrait d’en raccourcir la durée et renforcerait la perméabilité du système de formation. L’accès aux filières de master en serait facilité.

Les modalités relatives à cette passerelle ne sont pas régies dans la loi, mais par les Best Practices. Zulassung zum Bachelorstudium an Fachhochschulen émises par l’association swissuniversities en novembre 2021. Celles-ci constituent un instrument approprié pour les hautes écoles. Leur développement serait à étudier et ne nécessiterait aucune modification des bases légales.

2.3.3 Dotation en personnel adaptée aux besoins

Lors de la consultation, la CDS, plusieurs cantons, le PSS, le PVL, les Verts et diverses associations de soins ont critiqué l’absence de réglementation sur la dotation en personnel adaptée aux besoins.

Comme exposé au ch. 1.2.3, le Conseil fédéral prévoyait, dans son mandat du 23 janvier 2023, que les fédérations de fournisseurs de prestations (associations d’hôpitaux, d’EMS et de services d’aide et de soins à domicile) soient tenues d’élaborer des recommandations sur l’équilibre entre compétences et diplômes (skill-grade-mix) pour différents contextes de soins, l’objectif par la suite étant de les déclarer contraignantes. Le Conseil fédéral n’a pas réglementé la dotation en personnel adaptée aux besoins dans le projet de loi, notamment parce qu’il n’y a aucune donnée fiable sur la manière de la calculer. Les directives cantonales existantes diffèrent les unes des autres et se fondent sur des valeurs moyennes et empiriques. Une réglementation ne s’appuyant pas sur des données fiables risquerait d’être formulée de manière trop générale et d’être, de ce fait, trop peu concluante. Ou alors elle pourrait être trop détaillée et donc très complexe et difficile à mettre en œuvre. Les problèmes de recrutement des entreprises s’en trouveraient par ailleurs aggravés. Le Conseil fédéral a également estimé que l’obligation faite aux particuliers d’élaborer des recommandations à caractère contraignant était problématique du point de vue du droit constitutionnel.

La donne n’ayant pas changé, le Conseil fédéral maintient sa position de renoncer à une réglementation sur la dotation en personnel adaptée aux besoins.

3.1.1 Allemagne

Ces dernières années, l’Allemagne a adopté plusieurs lois et lancé des projets pour améliorer la situation du personnel soignant. La loi sur le renforcement du personnel soignant (PpSG)⁴⁴, adoptée le 18 décembre 2018, vise notamment à améliorer les conditions de travail dans les soins et la dotation en personnel. Le programme d’urgence pour les soins infirmiers⁴⁵ qui y est associé encourage notamment la création de places de formation supplémentaires. Par l’action concertée dans les soins⁴⁶, également lancée en 2018, différents ministères fédéraux souhaitent améliorer le quotidien du personnel soignant. La loi sur le développement des soins de santé (GVWG) est entrée en vigueur le 1^er septembre 2022. Afin d’améliorer les conditions de travail, elle prévoit que seuls les établissements de soins qui paient leurs employés selon un tarif peuvent désormais facturer à l’assurance des soins. Par ailleurs, les infirmiers obtiennent davantage de responsabilités, de compétences et de liberté de décision, par exemple en ayant la possibilité de prescrire des soins infirmiers à domicile sous leur propre responsabilité⁴⁷. La loi sur le soutien et l’allègement des soins (PUEG), adoptée par le Bundestag allemand le 26 mai 2023, vise également à améliorer les conditions de travail des professionnels soignants, notamment en recourant davantage aux solutions numériques⁴⁸. Le projet Gute Arbeitsbedingungen in der Pflege zur Vereinbarkeit von Pflege, Familie und Beruf a été mis en place en 2021 pour aider les institutions de soins de longue durée à améliorer leurs conditions de travail. Le PUEG l’a prolongé jusqu’en 2030. Le 19 octobre 2023, le Bundestag a par ailleurs adopté une nouvelle loi visant à renforcer la formation en soins infirmiers dans les hautes écoles et à faciliter la reconnaissance des diplômes étrangers dans les soins infirmiers (Pflegestudiumstärkungsgesetz)⁴⁹. Elle simplifie et uniformise notamment les procédures de reconnaissance pour le personnel infirmier étranger. Ainsi, les étudiants en soins infirmiers recevront à l’avenir une rémunération appropriée pendant toute la durée de leurs études.

3.1.2 Autriche

L’Autriche a mis en œuvre une vaste réforme des soins en trois volets, qui sont entrés en vigueur en 2022, 2023 et 2024. Ils comprennent plus de 40 mesures qui améliorent les conditions de travail du personnel soignant, la formation dans les soins infirmiers ainsi que la situation des personnes concernées et de leurs proches aidants⁵⁰. Ces mesures consistent notamment en des augmentations de salaire, des contributions à la formation en soins infirmiers, une semaine de vacances supplémentaire pour les collaborateurs de 43 ans et plus, l’immigration facilitée de professionnels formés, la reconnaissance de leurs diplômes étrangers et la réglementation des suppléments de temps pour le travail de nuit dans les soins hospitaliers de longue durée.

3.1.3 France

Le 3 mai 2023, le Ministère français de la santé et de la prévention a annoncé la mise en place, pour les 18 mois à venir, d’un travail d’ampleur visant à repenser le métier d’infirmier ainsi que la formation permettant d’y accéder. Cette refonte du métier d’infirmier aborde trois volets principaux concernant les compétences, la formation et la carrière infirmière. Les objectifs poursuivis sont de renouveler les pratiques en adoptant une approche plus agile dans le cadre de l’exercice de la fonction, de repenser les cursus de formation et d’analyser de nouvelles possibilités de progression et d’évolution dans la carrière infirmière⁵¹.

3.1.4 Italie

Le décret-loi italien n^o 34⁵², entré en vigueur en mars 2023, est la première étape d’une réforme structurelle globale visant à renforcer le personnel, sur le plan tant économique que professionnel. Les mesures prévoient notamment une indemnisation pour les personnes travaillant dans les services d’urgence ainsi qu’une augmentation de la rémunération des heures supplémentaires. Le gouvernement italien prévoit également la mise en place d’autres mesures pour améliorer les conditions de travail, renforcer la sécurité sur le lieu de travail, offrir des salaires plus élevés et davantage de possibilités d’évolution professionnelle. En outre, le Ministère italien de la santé va prévoir des mesures visant à encourager le personnel soignant récemment formé à revenir travailler en Italie. Enfin, le gouvernement italien envisage la conclusion d’accords avec des pays extra-européens, afin de recruter des professionnels de la santé formés.

3.1.5 Angleterre

Le 30 juin 2023, le gouvernement britannique a présenté le Long Term Workforce Plan 2023⁵³ du service de santé (National Health Service) NHS England. Ce plan, prévu sur une période de 15 ans, doit s’attaquer aux défis actuels et futurs en matière de main-d’œuvre. Pour les cinq prochaines années, le gouvernement met à disposition 2,4 milliards de livres. En outre, 6,1 milliards de livres seront investis dans l’éducation et la formation en 2024 et 2025.

Le NHS Long Term Workforce Plan 2023 comprend d’une part une aide à la formation. En développant la formation initiale et continue ainsi que le recrutement dans le pays, le nombre de professionnels de la santé au sein du NHS devrait augmenter de 300 000 personnes ces 15 prochaines années. D’ici 2037, le NHS devrait compter jusqu’à 170 000 soignants supplémentaires. En outre, la formation des apprentis est mise en avant, notamment dans les domaines où il est plus difficile de trouver du personnel. Parallèlement, le plan vise à fidéliser le personnel afin de réduire de 130 000 le nombre d’employés quittant le NHS ces 15 prochaines années. Les différentes mesures englobent la modernisation et l’assouplissement du système de pension, un meilleur soutien à la formation professionnelle continue, des services supplémentaires de garde d’enfants, des modèles de travail flexibles et la promotion de la santé et du bien-être du personnel. Enfin, le plan prévoit des mesures visant à moderniser les méthodes de travail et de formation, notamment en créant et en développant de nouveaux métiers, en renforçant la formation continue et en utilisant les nouvelles technologies.

3.2.1 Allemagne

Réglementation de l’activité professionnelle

Contrairement au titre d’infirmier, l’activité en tant qu’IPA ne figure pas sur la liste des professions réglementées en Allemagne. Elle n’est donc pas soumise à autorisation.

Réglementation des cursus de formation

Certains Bundesländer sont dotés de Conseils de soins infirmiers, qui ont longtemps contribué au développement de la pratique infirmière avancée. Au fil des ans, les projets se sont multipliés; l’augmentation du nombre de filières de formation de niveau master a ainsi naturellement entraîné l’essor des IPA⁵⁶. Ces évolutions ont progressivement suscité l’intérêt du monde politique, qui a adopté la loi sur les professions de la santé (Pflegeberufegesetz), entrée en vigueur en 2020⁵⁷.

En principe, les hautes écoles sont libres de constituer leurs filières comme elles le souhaitent. Cependant, une loi-cadre réglemente leurs activités. Dans le domaine en question, la Pflegeberufegesetz régit les compétences des infirmiers de niveau tertiaire depuis 2020. Par exemple, l’ordonnance relative à la formation et aux examens des professions de soins infirmiers règle les modalités concernant la structure de la formation et son contenu, les examens et la reconnaissance des diplômes étrangers⁵⁸.

Le paragraphe 14 de la loi sur les professions des soins infirmiers permet en outre la création de programmes donnant accès à des compétences élargies. Des descriptifs propres aux écoles de soins infirmiers et des plans de formation des organismes responsables de la formation pratique définissent les contenus de la formation. Jusqu’à présent, les compétences spécifiques à la profession d’IPA ne sont pas réglementées au niveau étatique. De plus, l’art. 63, par. 3c, du cinquième livre du code social prévoit l’édiction d’un catalogue exhaustif d’activités médicales qui, dans le cadre de projets pilotes, peuvent être transférées à des professionnels de la santé en vue de l’exercice indépendant de la médecine⁵⁹.

3.2.2 France

Réglementation de l’activité professionnelle

Malgré l’apparition relativement récente des IPA, l’exercice de la profession est déjà réglementé au niveau étatique en France: pour exercer la profession, l’IPA doit être titulaire d’un titre de master, disposer de trois ans d’expérience professionnelle et être inscrit au registre. Depuis 2016, un cadre législatif a constitué un premier jalon dans l’implantation des IPA dans le système de santé français⁶⁰. En 2018, 2019 et 2021, des mesures complémentaires ont permis d’établir encore davantage le rôle de l’IPA dans la pratique⁶¹. Ces réglementations impliquent aujourd’hui l’obtention préalable d’un master et permettent aux IPA, à certaines conditions, de prescrire des médicaments. Les IPA peuvent en outre dispenser des prestations d’éducation thérapeutique, de prévention, de dépistage, d’évaluation et de surveillance. Ils peuvent également prescrire des examens complémentaires et renouveler ou adapter des prescriptions médicales.

Réglementation des cursus de formation

Bien que le code de la santé publique réglemente l’exercice de la profession IPA, les compétences à acquérir pour obtenir le diplôme correspondant d’une haute école ne sont pas définies au niveau étatique.

3.2.3 Italie

Réglementation de l’activité professionnelle

En Italie, la pratique infirmière avancée ne s’est développée que tardivement avec la création du rôle d’infirmier familial et communautaire (infermiere di famiglia e di comunità). Ce rôle est destiné essentiellement à intensifier la promotion de la santé et la prévention en ciblant précisément les personnes atteintes de maladies chroniques. Il s’inscrit dans la volonté du pays de développer des maisons de santé (case della salute), afin d’établir des réseaux de soins⁶². Ainsi en 2020, le gouvernement a adopté des lois permettant d’accroître provisoirement le nombre de professionnels engagés par les autorités sanitaires locales⁶³. En 2021, ces lois ont été révisées afin d’inscrire les infirmiers familiaux et communautaires de manière permanente dans le système de santé italien⁶⁴. Cette évolution est soutenue par le plan de relance national financé par l’UE pour les soins de santé en Italie.

L’Italie s’oriente résolument vers le déploiement d’une offre de santé communautaire. Le pays multiplie les initiatives afin de faciliter l’accès aux soins. Il a ainsi récemment renforcé son réseau de soins à domicile, développé l’offre de télémédecine et financé la construction de plusieurs hôpitaux régionaux⁶⁵. En 2022, le gouvernement a également approuvé le déploiement de plus de 900 «maisons de quartier» d’ici 2026⁶⁶. Cette politique plaide naturellement en faveur d’une augmentation du nombre d’infirmiers familiaux et communautaires sur le territoire italien. Toutefois, l’exercice de la profession d’IPA n’est pas réglementé.

Réglementation des cursus de formation

Les premiers programmes de formation avancée dans le domaine des soins infirmiers sont apparus en 2004 avec une première formation de niveau master. Il existe désormais une multitude de filières de formation différentes au niveau master dans le domaine des soins infirmiers. En revanche, il n’existe pas de réglementation des contenus de la formation au niveau étatique.

3.2.4 Canada

Réglementation de l’activité professionnelle

Le Canada est un pays pionnier en matière de pratique infirmière avancée. Le rôle des infirmiers IPA a été réglementé pour la première fois en 1997 en Colombie-Britannique et en Ontario. Au fil des ans, toutes les provinces et tous les territoires ont introduit une réglementation correspondante⁶⁷.

Réglementation des cursus de formation

Les activités des IPA nécessitent l’obtention préalable d’un master en sciences infirmières, le seul titre protégé et réglementé au Canada⁶⁸.

4.1.1 Contenu du projet de LCTSI

Au vu des résultats de la consultation, le Conseil fédéral a décidé de s’en tenir globalement au projet et à la logique de la LCTSI. Les modifications apportées au projet à la suite de la consultation sont présentées au ch. 2.3.1. Le projet de LCTSI contient, outre une obligation pour les partenaires sociaux de négocier des CCT, les prescriptions suivantes pour améliorer les conditions de travail dans les soins:

• – durée maximale de la semaine de travail et compensation des heures supplémentaires;

• – durée normale de la semaine de travail;

• – compensation des heures supplémentaires;

• – compensation du travail de nuit;

• – compensation pour le travail du dimanche et des jours fériés;

• – prise en compte du temps d’habillage comme temps de travail rémunéré;

• – durée minimale et rémunération des pauses;

• – prise en compte et compensation des services de piquet et des permanences;

• – délai d’annonce des plans de service, y compris les services de piquet et les permanences;

• – compensation pour des interventions non planifiées.

Les normes de délégation permettront au Conseil fédéral de concrétiser les modalités par voie d’ordonnance, après consultation des partenaires sociaux et en tenant compte des règles convenues dans les CCT existantes, dans huit de ces domaines (à l’exception du temps d’habillage, de la durée minimale et de la rémunération des pauses).

Sur les deux options proposées lors de la consultation, le Conseil fédéral a décidé de retenir l’option 1 (voir ch. 2.1). Une CCT doit donc permettre de déroger aux dispositions de la LCTSI, même en défaveur des travailleurs, pour autant que certaines conditions soient remplies (cf. art. 16 du projet de LCTSI), mais toujours dans le respect des dispositions contraignantes de la LTr, du CO, des lois cantonales sur le personnel et d’autres réglementations spéciales. Cette réglementation a pour but de renforcer le partenariat social et d’augmenter le nombre de CCT conclues dans le domaine des soins infirmiers.

Afin de suivre les effets du projet de LCTSI, le Conseil fédéral prévoit d’instituer des commissions cantonales dans le domaine des soins infirmiers. Celles-ci pourront aussi veiller, dans le cadre des tâches qui leur sont confiées par la loi, à ce que les employeurs soient conscients de leurs obligations découlant de cette loi et qu’ils les mettent en œuvre en conséquence.

Le projet de LCTSI vise à améliorer les conditions de travail et à augmenter la durée d’exercice de la profession. Les professions du domaine infirmier doivent par ailleurs devenir plus attrayantes pour les personnes nouvellement formées, afin d’éviter les pénuries de personnel qui se dessinent. Les prescriptions susmentionnées ont pour but de répondre aux problèmes les plus urgents pouvant entraîner un départ précoce de la profession. Elles ont été choisies sur la base des études mentionnées au ch. 1.1.4 et de l’analyse des CCT existantes dans le domaine des soins infirmiers. L’AIR et divers avis émis lors de la procédure de consultation, notamment par l’association suisse des infirmières et infirmiers, confirment que les prescriptions de la LCTSI sont bien ciblées.

4.1.2 Contenu de la modification de la LPSan

En ce qui concerne la LPSan, le Conseil fédéral s’en tient aussi aux propositions mises en consultation. La modification de la LPSan prévoit donc toujours ce qui suit:

• – réglementation du niveau master dans les soins infirmiers;

• – définition de la profession d’IPA;

• – réglementation de l’accès à l’exercice de la profession d’IPA sous sa propre responsabilité professionnelle, sachant que seul le master doit permettre d’obtenir l’autorisation d’exercer cette profession (choix de l’option 2).

Par ailleurs, les dispositions de la LPSan, de la LPMéd et de la LPsy relatives aux compétences numériques nécessaires sont modifiées en exécution de la motion Silberschmidt 22.3163 «Renforcement des compétences numériques chez les professionnels de la santé».

En raison des exigences élevées posées à la profession d’IPA et des réactions recueillies lors de la procédure de consultation, le Conseil fédéral prévoit que seul le master en pratique infirmière avancée permette d’obtenir l’autorisation de pratiquer et d’exercer sous sa propre responsabilité professionnelle en tant qu’IPA (option 2). Les arguments ayant conduit à cette conclusion sont présentés dans le détail au ch. 2.3.2.

4.2.1 Augmentation probable des coûts découlant de l’amélioration des conditions de travail

Les projets législatifs proposés dans le présent message ont pour objectif d’augmenter la durée pendant laquelle le personnel soignant reste dans la profession, en améliorant les conditions de travail et en renforçant les possibilités de développement professionnel. Ils visent également à soutenir l’offensive de formation lancée le 1^er juillet 2024 dans le cadre de la première étape de la mise en œuvre de l’initiative sur les soins infirmiers ainsi que l’investissement conjoint de la Confédération et des cantons de près d’un milliard de francs.

Comme indiqué au ch. 6, il faut s’attendre à ce que ces mesures entraînent, outre des coûts supplémentaires annuels, une augmentation des primes de l’AOS et, le cas échéant, d’autres assurances sociales comme l’assurance-accidents ou l’assurance militaire. Toutefois, cette augmentation des coûts est acceptable étant donné l’importance croissante d’un système de soins de qualité pour la population.

4.2.2 Financement du système de santé et options pour le financement relatif aux améliorations des conditions de travail

Le personnel infirmier salarié travaille en grande majorité pour des hôpitaux, des EMS ou des services d’aide et de soins à domicile qui fournissent des prestations prises en charge par l’AOS. Le système du financement hospitalier s’applique aux prestations de l’AOS fournies en milieu hospitalier (avec hospitalisation) et le régime de financement des soins aux prestations de l’AOS fournies par les EMS et les services d’aide et de soins à domicile. Les paragraphes suivants expliquent brièvement comment les coûts des différents types de soins sont répartis entre les assurés, les assureurs-maladie ainsi que la Confédération et les cantons.

Financement des prestations de l’AOS dans les hôpitaux

Les prestations hospitalières de l’AOS sont rémunérées selon des tarifs pris en charge proportionnellement par l’assureur-maladie et le canton de résidence de l’assuré (art. 49a, al. 1, LAMal). La part du canton de résidence dans la rémunération est d’au moins 55 %, celle des assureurs-maladie de 45 % au maximum (art. 49a, al. 2^ter, LAMal). Les tarifs sont convenus dans des conventions tarifaires entre les hôpitaux et les assureurs-maladie. Ces conventions sont soumises à l’autorité d’approbation compétente qui, en règle générale, est le gouvernement cantonal (art. 46 LAMal) ou, si leur validité s’étend à toute la Suisse, le Conseil fédéral. Si aucune convention tarifaire n’est conclue, le gouvernement cantonal compétent fixe un tarif (art. 47 LAMal).

Les tarifs des prestations en milieu hospitalier (avec hospitalisation) sont déterminés sur la base des prestations et des coûts effectifs de tous les hôpitaux (art. 59c, al. 1, let. a, de l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie [OAMal]⁶⁹). Les tarifs sont fixés dans trois structures tarifaires: SwissDRG pour les soins somatiques aigus, TARPSY pour la psychiatrie et ST Reha pour la réadaptation. Les structures tarifaires classent les cas en groupes de cas formés de la manière la plus homogène possible, suivant des critères médicaux et économiques. Elles définissent pour les différents groupes de cas des coûts relatifs dépendant du degré de gravité. Ceux-ci sont identiques pour tous les hôpitaux. Ils sont généralement calculés annuellement par SwissDRG SA sur la base des données relatives aux coûts et aux prestations fournies par les hôpitaux par cas. Les prestations du personnel soignant font partie de ces données et sont prises en compte dans le calcul des coûts relatifs. Outre ces coûts, la structure tarifaire prévoit d’autres rémunérations pour les prestations rares ou coûteuses (notamment pour les traitements de soins complexes) qui ne peuvent pas être remboursées de manière adéquate sous forme de forfait.

Le forfait par cas qu’un hôpital peut facturer pour un traitement est déterminé en multipliant les coûts relatifs de la structure tarifaire par les prix de base de l’hôpital. En règle générale, ces coûts sont négociés annuellement pour chaque hôpital. Les coûts des hôpitaux pour un cas standardisé (coûts de revient par cas standardisé avec un coût relatif de 1,0) sont calculés sur la base des données relatives aux coûts et aux prestations des hôpitaux. Ils font l’objet d’une comparaison entre les établissements (art. 49, al. 8, LAMal) et leur efficience est analysée au moyen d’une évaluation comparative (art. 59c, al. 1, let. b, OAMal). La valeur de référence qui en résulte constitue la base des négociations tarifaires individuelles des hôpitaux, au cours desquelles il est possible d’appliquer des majorations ou des réductions pour différencier les tarifs des différents hôpitaux.

Les coûts du personnel soignant sont pris en compte dans les coûts de revient des hôpitaux pour les prestations de l’AOS. Ils sont fournis par les hôpitaux et entrent ainsi dans le calcul des coûts des hôpitaux pour un cas standardisé. Si, en raison des dispositions réglementaires, les coûts des soins augmentent pour tous les hôpitaux, il en résultera – sous réserve d’autres influences sur les coûts de revient – une hausse des coûts des cas standardisés comparés entre établissements, et donc une augmentation de la valeur de référence et des prix de base des hôpitaux.

Le financement uniforme des prestations de l’AOS sera introduit à partir de 2028, à la suite de la modification du 22 décembre 2023 de la LAMal⁷⁰. Il prévoit que le canton de résidence prenne en charge au moins 26,9 % des prestations en milieu hospitalier (avec hospitalisation) et les assureurs-maladie au maximum 73,1 %. Les autres dispositions relatives aux tarifs en milieu hospitalier (avec hospitalisation) et à la méthode de détermination des tarifs décrite plus haut ne subiront en principe aucune modification.

Financement des prestations de l’AOS fournies par les EMS et les services d’aide et de soins à domicile

Le nouveau régime de financement des soins, en vigueur depuis 2010, prévoit notamment que l’AOS verse une contribution aux soins fournis en ambulatoire. Cette règle s’applique notamment aux soins dispensés sous forme ambulatoire dans les structures de soins de jour ou de nuit et dans les EMS (art. 25a, al. 1, LAMal).

Le Conseil fédéral fixe les contributions de l’AOS en fonction des soins requis. Outre l’AOS, les assurés financent en partie les soins jusqu’à hauteur de 20 % au plus de la contribution maximale fixée par le Conseil fédéral. Les cantons règlent le financement résiduel (art. 25a, al. 5, LAMal). Le financement résiduel est régi par les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations, indépendamment du lieu de résidence du patient. Le droit de l’assuré à séjourner dans un EMS est garanti pour une durée indéterminée.

Les soins comprennent l’évaluation, les conseils et la coordination (art. 7, al. 2, let. a, OPAS), les prestations relevant des soins de base (art. 7, al. 2, let. c, OPAS) ainsi que les examens et les traitements (art. 7, al. 2, let. b, OPAS). Depuis le 1^er juillet 2024, les prestations relatives à l’évaluation, au conseil, à la coordination et aux soins de base peuvent être fournies à charge de l’AOS sans prescription ni mandat médical, ce qui confère plus d’autonomie au personnel soignant. En revanche, les examens et les traitements doivent encore être effectués sur prescription ou mandat médical, puisqu’ils sont étroitement liés au traitement médical. L’évaluation préalable des soins requis reste nécessaire dans tous les cas. Elle doit être transmise au médecin traitant pour information.

L’art. 7a OPAS indique les montants que les assureurs maladie prennent en charge; ces montants varient en fonction du fournisseur de prestations. Pour les infirmiers et les services d’aide et de soins à domicile, les tarifs sont fixés par heure et par type de prestation (art. 7a, al. 1, OPAS); pour les EMS, ils sont fixés par jour et par soins requis, en minutes nécessaires (art. 7a, al. 3, OPAS). Les montants pris en charge par l’AOS, la participation des assurés et le financement résiduel par les cantons sont expliqués en annexe.

Le Département fédéral de l’intérieur (DFI) a calculé les montants applicables depuis le 1^er janvier 2011 pour les EMS d’une part et les services d’aide et de soins à domicile d’autre part et il les a fixés à l’art. 7a OPAS. Les montants pris en charge par l’AOS ont été déterminés de manière à respecter les exigences relatives à la neutralité des coûts. En d’autres termes, les montants des soins remboursés par l’AOS devaient être définis de manière à correspondre à la somme des remboursements des soins fournis en ambulatoire et en EMS durant l’année précédant l’entrée en vigueur de la modification de la loi (2010). Les dispositions transitoires de la modification du 13 juin 2008 de la LAMal prévoyaient en effet que le Conseil fédéral devait procéder aux adaptations nécessaires les années suivantes si la neutralité des coûts ne pouvait pas être respectée.

Les montants ont ainsi été adaptés au 1^er janvier 2020: ils ont été revus légèrement à la hausse pour les EMS et légèrement à la baisse pour les services d’aide et de soins à domicile. Le commentaire des modifications de l’OPAS portant sur la neutralité des coûts et l’évaluation des soins requis présente la méthode de calcul des contributions aux soins et le calcul détaillé du facteur de correction. Les éventuelles adaptations futures relèvent de la compétence du DFI. Dans le système du financement des soins, chaque adaptation des montants entraîne généralement une adaptation du financement résiduel des cantons⁷¹.

La modification du 22 décembre 2023 de la LAMal relative au financement uniforme des prestations de l’AOS remplace le nouveau régime de financement des soins par un système tarifaire selon une clé de répartition. Après la mise en œuvre du financement uniforme pour les soins à partir de 2032, ceux-ci seront remboursés sur la base de tarifs à convenir entre les partenaires tarifaires. Comme pour les autres prestations, les assureurs maladie prendront en charge au maximum 73,1 % du remboursement et le canton de résidence au minimum 26,9 %. De façon générale, les tarifs des soins doivent être déterminés selon les mêmes principes que les autres tarifs. Ils doivent reposer sur des données relatives aux coûts et aux prestations effectives, uniformes et transparentes et correspondre à des tarifs couvrant les coûts nécessaires à une fourniture efficiente des prestations.

Financement des coûts supplémentaires prévisibles

Les coûts supplémentaires prévisibles liés à l’amélioration des conditions de travail devraient entraîner une augmentation des coûts de revient par cas au sein des hôpitaux. Les hôpitaux doivent indiquer ces coûts de manière transparente pour la détermination des tarifs. Les coûts supplémentaires devraient affecter tous les hôpitaux de la même façon. Il en résultera en principe – toujours sous réserve d’autres facteurs d’influences sur les coûts des hôpitaux – une hausse générale des coûts par cas standardisé lors de la comparaison entre les établissements, ce qui aura pour effet d’augmenter la valeur de référence. Or, une valeur de référence plus élevée comme point de départ des négociations tarifaires individuelles des hôpitaux (ou, le cas échéant, des procédures de fixation tarifaire) devrait déboucher sur une augmentation généralisée des prix de base des hôpitaux; il devrait, par conséquent, en résulter une rémunération plus élevée des prestations, qui couvre les coûts supplémentaires que doivent assumer les hôpitaux, pour autant que les ressources créées aient été utilisées efficacement. Une rémunération plus élevée entraîne une augmentation des coûts à la charge de l’AOS, ce qui se répercutera probablement sur les primes d’assurance-maladie et nécessitera des fonds supplémentaires.

Le décalage temporel entre l’année des données et l’année tarifaire peut représenter un défi. En effet, les données relatives aux coûts et aux prestations constituent la base pour la fixation des tarifs, lesquels s’appliquent deux ans plus tard. Les négociations tarifaires ont lieu dans cet intervalle. Les coûts supplémentaires prévisibles devraient donc en principe déboucher sur des tarifs plus élevés deux ans plus tard. Toutefois, selon la jurisprudence du Tribunal administratif fédéral (TAF)⁷², les coûts qui ne sont comptabilisés que l’année tarifaire (t) et qui n’étaient pas encore effectifs durant l’année des données (t-2) (coûts dits prospectifs) peuvent être exceptionnellement pris en compte dans certaines circonstances. Le TAF cite à cet égard les coûts supplémentaires ou les réductions de coûts résultant d’une modification de la législation, dans la mesure où ils sont effectifs au cours de l’année tarifaire et peuvent être clairement déterminés avant l’entrée en vigueur de la loi en question.

Pour les EMS ou les services d’aide et de soins à domicile, il faut également partir du principe que les coûts supplémentaires prévisibles augmentent le prix de revient des prestations. Le Conseil fédéral n’adaptera probablement plus les contributions aux soins de l’AOS jusqu’à l’entrée en vigueur du financement uniforme. Cependant, les fournisseurs de prestations pourront faire valoir leurs coûts auprès des cantons ou, selon la réglementation cantonale, auprès des communes responsables du financement résiduel. Si, en raison des nouvelles dispositions, les coûts augmentent pour tous les fournisseurs de prestations, il devrait en résulter un besoin de financement résiduel généralement plus élevé. Celui-ci devrait être compensé par les cantons ou les communes, dans la mesure où les coûts correspondants sont présentés de manière transparente et que les soins ont été fournis de manière efficace. À partir de 2032, avec l’entrée en vigueur de la modification du 22 décembre 2023 de la LAMal concernant le financement uniforme des prestations dans l’AOS, le modèle de financement actuel sera remplacé par un nouveau système tarifaire. On peut supposer que les coûts supplémentaires prévisibles liés à l’amélioration des conditions de travail seront intégrés dans les données relatives aux coûts et aux prestations et que ces données serviront de base à la détermination des tarifs.

4.3.1 Mise en œuvre de la LCTSI

Précision au niveau de l’ordonnance

La LCTSI délègue au Conseil fédéral la compétence de régler dans le détail diverses prescriptions relatives aux conditions de travail. Il les édictera après consultation des partenaires sociaux (art. 15 projet de LCTSI), comme c’est le cas aujourd’hui dans les domaines de la loi sur le travail. En outre, il s’inspirera des règles convenues dans les CCT existantes en la matière.

Exécution de la LCTSI

En principe, les établissements de santé seront responsables de la mise en œuvre des nouvelles dispositions de la LCTSI. L’exécution de la LCTSI sera assurée par les mêmes structures que l’exécution de la LTr. Dès lors, les instances cantonales (inspections du travail) seront chargées de contrôler le respect des dispositions de la LCTSI. Au niveau fédéral, le Secrétariat d’État à l’économie (SECO) assumera la haute surveillance de l’exécution de la loi.

Lors de la procédure de consultation, l’Association des offices suisses du travail (AOST), en particulier, a désapprouvé la création d’une loi fédérale séparée contenant un droit spécial spécifique à la branche des soins infirmiers. La CDS et une majorité des cantons étaient du même avis. L’autre solution proposée est d’étendre le champ d’application de la LTr à tous les travailleurs dans le domaine des soins, par analogie avec l’art. 4a de l’ordonnance 1 du 10 mai 2000 relative à la loi sur le travail (OLT 1)⁷³ pour les médecins-assistants. Toutes les autres conditions devraient être fixées dans les ordonnances correspondantes. L’AOST argumente notamment que le système à plusieurs niveaux proposé rendrait la tâche de contrôle des inspections cantonales du travail trop complexe et que la mise en œuvre pratique serait vouée à l’échec.

Se référant aux considérations exposées au ch. 1.2.1, le Conseil fédéral s’en tient au projet de LCTSI, à savoir une loi séparée réglant les conditions de travail dans le domaine des soins infirmiers. La situation sera également claire en ce qui concerne l’exécution: les entreprises n’ayant pas conclu de CCT conformément aux art. 16 et 17 du projet de LCTSI devront appliquer les dispositions du projet de LCTSI et les ordonnances y afférentes. S’il existe une CCT qui répond aux exigences de l’art. 16 du projet de LCTSI, ce sont les dispositions qu’elle contient qui s’appliqueront.

4.3.2 Mise en œuvre des modifications de la LPSan

Précision au niveau de l’ordonnance

La révision du droit d’exécution impliquera la révision de plusieurs ordonnances. L’OCPSan devra définir les compétences professionnelles spécifiques pour la profession d’IPA. L’ordonnance du 13 décembre 2019 sur la reconnaissance des professions de la santé (ORPSan)⁷⁴ devra définir l’équivalence des diplômes suisses délivrés en vertu de l’ancien droit avec les diplômes délivrés en vertu du nouveau droit pour l’octroi d’une autorisation de pratiquer. Enfin, l’ordonnance du DFI du 13 décembre 2019 concernant l’accréditation des filières d’études relevant de la LPSan⁷⁵ devra contenir les normes d’accréditation qui s’appliqueront pour le master en pratique infirmière avancée.

Exécution de la LPSan

La révision de la LPSan vise essentiellement à réglementer le master en pratique infirmière avancée et l’exercice de la profession d’IPA. Elle prend cependant également en compte les compétences numériques.

En ce qui concerne le cycle master et les compétences numériques, les instituts de formation devront adapter leurs filières de formation afin que les étudiants puissent acquérir les compétences fixées dans le droit d’exécution. Une vérification aura lieu lors de l’accréditation ou lors du prochain renouvellement de l’accréditation. La procédure d’accréditation, régie par la loi du 30 septembre 2011 sur l’encouragement et la coordination des hautes écoles (LEHE)⁷⁶ est exécutée par l’Agence suisse d’accréditation et d’assurance qualité (Agence suisse d’accréditation) ou par une autre agence reconnue par le Conseil suisse d’accréditation.

La réglementation des compétences numériques s’applique à toutes les professions réglementées dans la LPSan, la LPMéd et la LPsy. Ainsi, toutes les filières permettant d’acquérir les compétences requises pour exercer ces professions devront également permettre l’acquisition des compétences numériques lors de prochains renouvellements d’accréditation.

Les autorités cantonales seront quant à elles chargées de délivrer les autorisations de pratiquer la profession d’IPA selon les conditions fixées dans le droit fédéral. Elles seront également compétentes pour le respect des dispositions transitoires en la matière.

Enfin, la Croix-Rouge suisse, qui est déjà compétente pour la reconnaissance des autres professions de la santé en vertu de la LPSan, sera également chargée de la reconnaissance des diplômes en pratique infirmière avancée étrangers.

Section 1 Dispositions générales

Section 2 Conditions de travail

Les art. 5 à 16 contiennent des principes qui s’appliquent dans le cadre des rapports de travail dans les soins infirmiers. Ils définissent par ailleurs les domaines dans lesquels le Conseil fédéral est habilité, après consultation des partenaires sociaux, à concrétiser certaines conditions de travail du personnel soignant par voie d’ordonnance (cf. art. 15). Le Conseil fédéral s’inspirera également des règles convenues dans les CCT du domaine des soins infirmiers.

Section 3 Obligation de négocier des conventions collectives de travail

Section 4 Exécution

L’exécution du projet de LCTSI s’appuie sur les structures du droit du travail en vigueur. Les dispositions d’exécution correspondent donc en grande partie aux prescriptions existantes, raison pour laquelle on peut renvoyer aux explications pertinentes données dans les messages relatifs à ces actes (LTr, loi du 8 octobre 1999 sur les travailleurs détachés [LDét]¹⁰⁸, loi fédérale du 17 juin 2005 sur le travail au noir [LTN]¹⁰⁹, loi du 24 mars 1995 sur l’égalité [LEg]¹¹⁰).

Section 5 Commissions cantonales dans le domaine des soins infirmiers

Section 6 Évaluation

Section 7 Disposition pénale

Section 8 Dispositions finales

Art. 2, al. 1, let. h, et 2, let. a, ch. 9

Conformément à l’al. 1, let. h, l’IPA est désormais considérée comme une profession de la santé au sens de la LPSan. Le nom choisi pour cette nouvelle profession permet de la distinguer clairement des professions de la santé existantes: infirmier diplômé, expert titulaire d’un postdiplôme d’une école supérieure (EPD ES), par exemple en anesthésie, en soins intensifs et en soins d’urgence, expert au bénéfice d’un diplôme professionnel supérieur (EPS), par exemple en soins oncologiques, en soins et accompagnement psychiatriques, etc.

Al. 2, let. a, ch. 9: les compétences générales, sociales et personnelles des art. 3 et 4 de la LPSan s’appliqueront à l’avenir également aux IPA. Le nouveau ch. 9 donne au Conseil fédéral la compétence de fixer, par voie d’ordonnance, les compétences finales pour la formation de master en pratique infirmière avancée (cf. art. 5 LPSan). La réglementation du master HES/HEU en pratique infirmière avancée inclura les compétences permettant aux diplômés d’exercer la profession d’IPA. En outre, ces compétences approfondies en soins infirmiers doivent permettre de répondre aux exigences de la profession et permettre aux IPA d’intervenir dans des situations complexes. Ils devraient ainsi acquérir de nouvelles compétences et approfondir celles acquises au cours de leur bachelor dans les domaines de la pratique clinique, de la gestion des cas et de l’approche thérapeutique, de la promotion de la qualité des soins et de la sécurité des patients, de la collaboration interprofessionnelle et de la conduite du personnel. Ils seront également capables de développer des pratiques cliniques fondées sur les preuves. Dans un contexte de soins complexes, leur intervention devrait contribuer à une offre de soins sûrs, équitables, efficaces, efficients et centrés sur la personne.

Les compétences professionnelles spécifiques que doivent posséder les personnes ayant terminé un master en pratique infirmière avancée devront être réglées par le Conseil fédéral dans l’OCPSan avec le concours des institutions concernées, à savoir les hautes écoles, d’autres institutions du domaine des hautes écoles et des organisations du monde du travail. Le Conseil fédéral consultera au préalable le Conseil des hautes écoles conformément à l’art. 12 LEHE.

Le nouveau master en pratique infirmière avancée comprendra toutes les compétences requises pour l’exercice de la profession d’IPA dans un domaine principalement clinique. Par ailleurs, les hautes écoles universitaires et les hautes écoles spécialisées pourront continuer à proposer des filières de master avec une orientation dans la recherche en soins infirmiers. Ces diplômes ne donneront toutefois pas le droit d’exercer en tant qu’IPA sous sa propre responsabilité professionnelle.

Art. 3, al. 2, let. j

L’expression «transformation numérique» désigne le passage à un monde de plus en plus numérique. Ce changement se traduit, par exemple, par une utilisation accrue des instruments de mesure numériques et des technologies de l’information. Les professionnels doivent comprendre le potentiel et les limites des nouvelles possibilités offertes par la transformation numérique. Pour ce faire, ils doivent acquérir les compétences nécessaires. Les instruments numériques favorisent le traitement des informations médico‑sanitaires et la déduction de mesures fondées scientifiquement. Introduits pour soutenir les processus de traitement existants (notamment aussi l’établissement de diagnostics), ils permettent d’accéder rapidement aux données des bénéficiaires de soins, d’éviter les examens à double et de garantir une prise en charge optimale. En cas d’utilisation appropriée, ils ont un impact positif sur la sécurité des patients, la qualité des soins et la maîtrise des coûts. Il est donc important que les professionnels connaissent ces applications, leurs fonctions et leur champ d’application. L’al. 2, let. j, doit donc être adapté, de manière à ce que des connaissances sur l’utilisation des instruments numériques soient transmises au cours des études. Le but est d’en garantir l’utilisation compétente et appropriée et de favoriser une action globale et responsable. L’utilisation dans le cadre de l’activité professionnelle implique également une approche interprofessionnelle. Dans ce contexte, le terme «interprofessionnel» signifie l’échange au-delà des frontières professionnelles, en tenant compte de nombreuses perspectives. Les outils numériques comprennent notamment les applications de cybersanté développées pour l’échange d’informations nécessaires au traitement, comme le dossier électronique du patient ou les applications de santé mobile et de télésurveillance (p. ex. dans le domaine des ECG de longue durée ou des contrôles de la glycémie).

Parallèlement, les professionnels doivent être capables d’utiliser les technologies fondées sur les données de manière responsable. Par technologies fondées sur les données, on entend, outre les solutions logicielles, les modules d’apprentissage automatique et d’intelligence artificielle. L’important potentiel de la collecte de données numériques à grande échelle s’accompagne également de limites (y compris de certains risques). Celles-ci peuvent être de nature sécuritaire et concerner des aspects de la protection des données tels que les questions d’accessibilité et de sécurisation des dossiers numériques. Elles peuvent aussi relever du domaine éthique (éthique des données). En effet, toutes les possibilités de collecte et d’analyse de données ne peuvent être mises en œuvre sans réflexion préalable (éthique des données). Cependant, des erreurs peuvent déjà se produire lors de la collecte de données, ce qui peut par exemple compromettre un ensemble de données. Dans ce cas, une reprise non critique des données serait extrêmement problématique. Il convient donc de se pencher sur la qualité des données disponibles. L’accent mis sur l’utilisation responsable des technologies fondées sur les données tient compte du danger que représente l’absence de réflexion éthique. L’intérêt accru pour les questions éthiques tient également compte de l’évolution de la relation médecin-patient, les fondements éthiques sous-jacents ayant considérablement évolué au cours des dernières décennies (cf. l’approche de l’éthique de la sollicitude). Dans ce cadre, l’objectif principal reste d’acquérir une attitude responsable et compétente vis‑à‑vis des instruments numériques, des bénéficiaires de soins et de leurs attentes en constante évolution. Le présent paragraphe se fonde sur les documents de travail pertinents des Académies suisses des sciences a+¹¹³, de la FMH¹¹⁴ et de la Fondation Careum¹¹⁵. Ces publications ont aussi été prises en compte dans le cadre de la plateforme Avenir de la formation médicale.

Art. 5, al. 1, dernière phrase, et 1^bis

Al. 1: la modification consiste uniquement à préciser le renvoi au Conseil des hautes écoles, en conformité avec la nouvelle disposition.

Al. 1^bis: l’OCPSan devra définir les compétences finales de la formation de master. Selon le niveau de compétences exigé et afin d’assurer la qualité des soins et la sécurité des patients, une expérience clinique préalable à l’obtention du master en pratique infirmière avancée pourrait être requise. Dans cette perspective, le Conseil fédéral doit avoir la possibilité de prévoir une prolongation du master jusqu’à un maximum de 150 crédits selon le système européen de transfert et d’accumulation des crédits (ECTS). Pour ce cursus, il pourrait donc déroger au volume des études que le Conseil des hautes écoles a fixé pour ce cycle d’études à l’art. 12 LEHE (90 ou au maximum 120 ECTS, cf. art. 4, al. 1, let. b, de l’ordonnance du 29 novembre 2019 du Conseil des hautes écoles sur la coordination de l’enseignement dans les hautes écoles suisses¹¹⁶). Le Conseil des hautes écoles devra également être consulté sur une éventuelle prolongation de la durée des études, comme le prévoit déjà l’art. 5, al. 1, LPSan pour les compétences spécifiques à la profession.

Art. 12, al. 2, let. a et h

Al. 2, let. a: cette modification consiste uniquement à introduire les abréviations correspondant au niveau du diplôme.

Al. 2, let. h: pour obtenir une autorisation de pratiquer et d’exercer sous leur propre responsabilité professionnelle (autorisation de pratiquer), les IPA devront disposer du diplôme requis, mais également remplir les autres conditions d’autorisation prévues à l’art. 12, al. 1, LPSan. Ces conditions sont présentées dans le message du 18 novembre 2015 relatif à la LPSan¹¹⁷.

Dans la pratique, les personnes exerçant le rôle d’IPA dans un hôpital sont à l’heure actuelle titulaires d’un master HES/HEU. Par conséquent, seul un master HES/HEU en pratique infirmière avancée (cf. art. 2, al. 2, let. a, ch. 9) permet d’obtenir une autorisation de pratiquer sous sa propre responsabilité professionnelle en tant qu’IPA, comme c’est le cas au niveau international (voir aussi ch. 2.3.2). Toutefois, afin d’améliorer la perméabilité du système de formation pour les infirmiers ES, il convient d’examiner la possibilité de raccourcir la passerelle permettant aux titulaires d’un diplôme d’une école supérieure en soins infirmiers d’obtenir un bachelor en soins infirmiers. En effet, les 90 crédits ECTS requis dans le cadre de la passerelle entre les niveaux ES et HES pour obtenir un titre de bachelor HES en soins infirmiers peuvent avoir un effet dissuasif et constituer un frein au développement professionnel vers les formations dans les hautes écoles. Une réduction du nombre de crédits ECTS exigés dans cette passerelle ou d’autres possibilités renforceraient la perméabilité du système de formation pour les infirmiers ES et faciliteraient l’accès aux filières de master en pratique infirmière avancée.

Les modalités de la passerelle ne sont pas régies par la loi, mais par les Best Practices. Zulassung zum Bachelorstudium an Fachhochschulen émises par l’association swissuniversities en novembre 2021. Celles-ci constituent un instrument approprié pour les hautes écoles. Leur développement serait à étudier et ne nécessiterait pas de modification des bases légales.

6.1.1 Conséquences de la LCTSI

Coûts directs

La LCTSI n’aura pas de conséquences directes pour la Confédération sur le plan financier ni sur l’état du personnel.

Coûts indirects

Les mesures prévues déboucheront sans doute sur des coûts indirects pour la Confédération. En effet, on peut s’attendre à ce que les mesures visant à améliorer les conditions de travail entraînent des coûts supplémentaires pour le système de santé (voir aussi ch. 6.3). Comme indiqué au ch. 4.2.2, une éventuelle augmentation des coûts des prestations se traduira également par une hausse des coûts pour les assurances sociales (assurance-maladie, assurance-accidents et assurance militaire) et les cantons à moyen et long terme. Cela dit, toute augmentation des coûts liée à l’amélioration des conditions de travail pour le personnel soignant n’occasionne pas systématiquement une hausse des primes. Les fournisseurs de prestations pourraient, par exemple, répartir différemment les fonds à disposition en interne et absorber les coûts supplémentaires. En l’absence d’une telle mesure, en revanche, il faut s’attendre à une hausse des primes pour l’AOS comme pour les assurances complémentaires.

Conformément à l’art. 66, al. 2, LAMal, la contribution fédérale à la réduction des primes correspond à 7,5 % des coûts bruts de l’AOS. La Confédération augmente donc automatiquement sa contribution si les coûts de l’AOS augmentent. Il n’est actuellement pas possible d’estimer les coûts supplémentaires que la Confédération devra supporter au titre de sa contribution à la réduction des primes, étant donné que ces coûts dépendront de divers facteurs. D’une part, conformément à l’art. 14 du projet de LCTSI, un dédommagement financier ne sera versé que pour un temps de travail déterminé. D’autre part, il sera possible de s’écarter des dispositions du projet de LCTSI par le biais d’une CCT et, par exemple, de supprimer le versement de dédommagements financiers (cf. ch. 6.3).

6.1.2 Conséquences des modifications de la LPSan

La modification de la LPSan ne devrait pas non plus avoir de conséquences pour la Confédération en matière de finances et de personnel.

6.2.1 Conséquences de la LCTSI

Les cantons seront touchés par les coûts supplémentaires prévisibles que les mesures proposées entraîneront. Comme indiqué au ch. 4.2.2, les nouvelles dispositions constitutionnelles n’ont pas modifié le système de financement dans le domaine des soins infirmiers. Les coûts supplémentaires pour les établissements de santé que les prescriptions de la LCTSI pourraient engendrer auront aussi un impact sur les contributions à verser par les cantons et les communes en vertu de la LAMal (le financement des hôpitaux et notamment le financement résiduel). L’analyse approfondie de l’AIR¹²¹ a tenté d’évaluer les conséquences financières des différentes mesures proposées. Néanmoins, il s’est avéré qu’il n’est pas encore possible, à l’heure actuelle, d’estimer de manière fiable les coûts supplémentaires, ceux-ci dépendant à la fois de l’élaboration des ordonnances et des CCT conclues entre les partenaires sociaux. Le commentaire détaillé à ce sujet se trouve au ch. 6.3.

En cas de hausse des dépenses de l’AOS, les cantons seront par ailleurs davantage mis à contribution en matière de réductions des primes. Il n’est toutefois pas possible d’estimer un montant précis à l’heure actuelle.

Les coûts supplémentaires nécessaires pour garantir l’exécution de la LCTSI affecteront également directement les cantons. Cependant, comme ils peuvent s’appuyer sur les structures existantes, la charge supplémentaire sera relativement réduite. Le nombre d’établissements à contrôler (institutions de santé) ne changera pas en soi; seuls le contenu et éventuellement l’étendue des contrôles changeront. En estimant que la LCTSI concernera quelque 3000 établissements de santé et que 20 % de ces institutions devront être contrôlées dans les cinq ans suivant l’entrée en vigueur de la loi, les cantons devraient procéder à environ 120 contrôles par an. Si, selon les estimations, un quart de ces contrôles a lieu dans le cadre de contrôles de routine (sans les aspects couverts par la LCTSI), il reste près de 90 contrôles à effectuer pour les organes de contrôle cantonaux. À raison d’un jour de travail (8 heures, travail préparatoire et ultérieur compris) par contrôle à un tarif horaire de 150 francs, cela représente un surcoût d’environ 110 000 francs au total par an pour l’ensemble des cantons.

Il est prévu, dès l’entrée en vigueur de la LCTSI, de porter l’accent sur les soins infirmiers dans le cadre de l’exécution de la LTr afin d’augmenter sensiblement le nombre d’établissements contrôlés dans le domaine concerné et d’étendre ces contrôles aux aspects compris dans la LCTSI. Le cas échéant, il en résultera une augmentation des coûts pour les instances de contrôle. L’augmentation des coûts pour les cantons dépendra, à long terme, de leur volonté de maintenir ou non le niveau de contrôle accru.

6.2.2 Conséquences des modifications de la LPSan

La modification de la LPSan concerne les cantons, étant donné qu’il leur reviendra d’assurer la surveillance et de délivrer les autorisations de pratiquer pour les nouveaux IPA. S’il n’est pas possible pour l’instant d’estimer les coûts qui leur incomberont, il ne devrait pas y avoir de répercussions directes sur les communes.

6.3.1 Conséquences de la LCTSI

Les exigences visées à l’art. 4 de la loi fédérale du 29 septembre 2023 sur l’allègement des coûts de la réglementation pour les entreprises¹²² ont été examinées lors de l’élaboration du projet de LCTSI. Le projet se limite à la réglementation de quelques aspects ciblés, ce qui réduit l’ampleur de l’intervention sur les relations de travail et atténue ainsi la charge administrative pour les entreprises. De plus, la possibilité de conclure une CCT offre une flexibilité supplémentaire: si un tel accord est conclu et qu’il respecte les conditions fixées par la LCTSI, notamment si sa portée et sa représentativité sont suffisantes, les dispositions de la LCTSI ne s’appliquent pas. En outre, la possibilité de conclure des CCT permet de procéder à des adaptations dans chaque branche plutôt que d’imposer des prescriptions uniformes.

Compte tenu des conclusions de l’AIR, le projet de loi a été modifié sur plusieurs points, notamment en ce qui concerne l’obligation de participer à des viviers de personnel. La période de préavis pour les plans de service reste de quatre semaines, mais le droit à une compensation ne s’applique que lorsque ces plans sont modifiés moins de deux semaines avant la date de la mission. Cette mesure vise à éviter que la planification du travail, déjà difficile pour les entreprises, ne soit davantage compliquée.

Il est extrêmement difficile d’estimer l’impact et les coûts des mesures envisagées dans la LCTSI pour améliorer les conditions de travail dans les soins, étant donné que celles-ci dépendront de plusieurs facteurs: de la conception de l’ordonnance relative à la LCTSI et, selon la proposition du Conseil fédéral, de la possibilité, par voie de CCT, de déroger aux prescriptions légales et de l’ordonnance tant en faveur qu’en défaveur des travailleurs. Par conséquent, l’estimation des coûts prévisibles manque de précision, comme l’a montré l’approfondissement de l’AIR¹²³. À l’heure actuelle, on ne peut donc faire que des déclarations très approximatives sur les coûts supplémentaires attendus. En outre, lorsque l’on considère les coûts, il ne faut pas oublier que les investissements dans le personnel peuvent également apporter des allègements financiers. L’exemple de l’hôpital de Bülach montre clairement comment les coûts supplémentaires liés à l’augmentation de la satisfaction au travail peuvent être compensés, du moins en partie, par un taux de rotation plus faible et par une réduction massive du recours à du personnel qualifié temporaire. Les estimations de coûts exposées plus bas n’en tiennent pas compte.

L’ensemble de prescriptions en matière de conditions de travail (LCTSI), de dotation en personnel adaptée aux besoins et de réglementation des IPA devrait produire un effet positif sur les objectifs de la deuxième étape de mise en œuvre de l’initiative sur les soins infirmiers, qui vise à augmenter la satisfaction au travail et à diminuer le nombre de départs précoces de la profession. Cette situation pourrait par ailleurs contribuer à garantir des soins accessibles et de bonne qualité pour tous, ce qui profite en définitive à la société entière.

En élaborant les mesures, il faut toutefois éviter de produire des résultats indésirables ou contraires à l’objectif de la loi. Par exemple, le fait de réduire significativement le temps de travail hebdomadaire défini contractuellement accentuerait le problème de main-d’œuvre qualifiée, du moins à court terme. Si les postes supplémentaires demandés ne sont pas (ou ne peuvent pas) être pourvus à plus long terme, cette mesure augmenterait encore la pression exercée sur le personnel soignant. Certes, le temps de travail hebdomadaire diminuerait (par exemple de deux heures), mais pas autant que le volume des tâches à accomplir pendant ce temps. Ce changement impliquerait donc d’effectuer les mêmes tâches en moins de temps.

Conséquences pour les entreprises

Les prescriptions de la LCTSI concernent toutes les institutions qui emploient des travailleurs dans le domaine des soins infirmiers. Il s’agit notamment des hôpitaux, des EMS et des services d’aide et de soins à domicile. L’approfondissement de l’AIR relative à la LCTSI a estimé de manière approximative les coûts qui en découlent. Toutefois, ces estimations comportent une grande part d’incertitudes. Alors que, p. ex., la fixation du délai d’annonce pour les services de piquet à quatre semaines ne devrait entraîner qu’un faible surcoût, une réduction de la durée hebdomadaire du travail de 42 à 40 heures, avec un salaire inchangé, engendrerait des coûts supplémentaires pouvant atteindre jusqu’à 600 millions de francs. L’approfondissement de l’AIR a permis d’estimer les coûts maximaux prévisibles suivants:

Ces estimations représentent des montants maximaux que l’on ne peut pas simplement additionner pour estimer le coût total des mesures proposées. Conformément à l’art. 14 du projet de LCTSI, si différentes règles de compensation financière sont applicables pour la même période, seule la compensation la plus favorable (c’est-à-dire la plus avantageuse) pour le travailleur est appliquée. Par exemple, une personne qui effectue un remplacement au pied levé un dimanche n’a droit qu’à la plus élevée des deux compensations prévues, et non aux deux. Les coûts supplémentaires doivent également être considérés par rapport aux dépenses totales dans les hôpitaux, les EMS et les services d’aide et de soins à domicile: d’après les chiffres de l’Office fédéral de la statistique, ces dépenses représentaient, en 2022, 32,6 milliards de francs pour les hôpitaux, 11,2 milliards de francs pour les EMS (y c. le financement résiduel et les contributions des résidents) et 2,9 milliards de francs pour les services d’aide et de soins à domicile¹²⁴.

Toutefois, l’AIR a notamment conclu qu’il existe un lien entre les coûts prévisibles et l’effet escompté d’une mesure: si une mesure n’entraîne que des coûts faibles, c’est en général parce que la réglementation est proche de la pratique actuelle. On peut donc s’attendre à ce que les nouvelles prescriptions n’aient qu’un faible impact sur la satisfaction du personnel soignant. Les mesures qui ont des conséquences financières plus importantes sont souvent plus susceptibles d’améliorer sensiblement les conditions de travail du personnel soignant.

Les mécanismes mis en évidence au ch. 4.2.2 montrent que les coûts supplémentaires prévisibles auront à moyen terme des répercussions sur les caisses-maladie ainsi que sur les cantons et communes en tant que financeurs résiduels. Cependant, comme présenté au ch. 6.1, les coûts supplémentaires ne font pas systématiquement grimper les primes maladie. Il est possible, notamment au sein de grandes institutions (p. ex. hôpitaux), d’utiliser les moyens à disposition (tarifs) de manière différente en interne et donc de compenser l’augmentation des coûts. La clé de répartition des coûts supplémentaires entre les différents acteurs (assurés, caisses-maladie, cantons et Confédération) est décrite au ch. 4.2.2.

Les coûts pourraient être plus élevés si certains établissements de santé décidaient d’étendre ces meilleures conditions de travail à d’autres catégories professionnelles. Ce changement aurait le mérite de n’avantager aucun groupe professionnel. En effet, ces améliorations pourraient aussi s’étendre à d’autres employés, comme dans la restauration, l’économie domestique, l’administration, l’hôtellerie, le service technique, l’accompagnement et l’activation, voire aux médecins. Il y aurait dans ce cas sans doute des répercussions sur les coûts, mais aussi en matière de personnel qualifié. Cela dit, comme cette décision relève de chaque établissement de santé, il est impossible d’en chiffrer l’impact. En outre, des mesures prises pour améliorer la satisfaction des collaborateurs des autres professions que celles des soins peut avoir un impact positif sur leur maintien dans l’entreprise et donc déboucher sur une baisse des coûts de recrutement.

Conséquences pour les soins

Il convient de considérer les coûts supplémentaires attendus résultant d’une amélioration des conditions de travail du personnel soignant en relation avec les mesures proposées et leur effet sur le système de santé dans son ensemble. Elles auront par exemple un impact positif sur la disponibilité et la qualité des soins, notamment dans les soins infirmiers. Des soins de qualité peuvent en effet accélérer la guérison de maladies aiguës et réduire le risque d’évolution chronique. En cas de maladie chronique, des soins prodigués dans les règles de l’art améliorent la qualité de vie, favorisent l’autonomie au quotidien et réduisent le risque d’invalidité chez les personnes en âge de travailler.

Conséquences pour l’assurance-maladie

Comme indiqué au ch. 4.2.2, il faut partir du principe que les coûts supplémentaires pour les hôpitaux se répercuteront sur la tarification des prestations hospitalières et entraîneront une hausse des primes de l’AOS. Pour l’heure, il n’est pas encore possible de déterminer quelles seront les conséquences sur les primes, étant donné qu’on ne sait pas encore ce que les différentes mesures occasionneront comme coûts supplémentaires, dans quelle proportion ils seront compensés par une amélioration de l’efficience et, enfin, quelle part de ces coûts supplémentaires pourra effectivement être prise en compte pour la détermination des tarifs. Comme il n’est pas prévu d’adapter les contributions aux soins de l’AOS, les coûts supplémentaires pour les soins dispensés dans les EMS ou par les services d’aide et de soins à domicile ne devraient pas avoir d’impact sur les primes de l’AOS.

Conséquences sur l’égalité entre hommes et femmes

Les mesures proposées visant à améliorer les conditions de travail auront également un impact positif sur la promotion de l’égalité entre hommes et femmes au sein du secteur de la santé. En effet, les personnes exerçant dans le domaine de soins infirmiers sont majoritairement des femmes, et le secteur de la santé est dominé par une division sexuée du travail où le domaine du soin est plutôt associé aux femmes, tandis que celui de la guérison est davantage attribué aux hommes. Les mesures proposées, en améliorant les conditions de travail et en revalorisant les professions dans le domaine des soins infirmiers, profitent donc en particulier aux femmes et contribuent à promouvoir l’égalité entre les sexes.

6.3.2 Conséquences des modifications de la LPSan

Les modifications de la LPSan devraient avoir des effets positifs sur les soins dont bénéficie la population. Dans les zones rurales en particulier, les IPA pourraient prendre en charge certaines tâches des médecins, ce qui améliorerait la disponibilité des soins de base. De plus l’amélioration de la formation devrait aussi avoir des effets positifs sur la qualité des soins.

7.1.1 Loi fédérale sur les conditions de travail dans le domaine des soins infirmiers

La compétence constitutionnelle de la Confédération d’édicter des prescriptions en matière de droit du travail relève principalement de sa compétence en matière de droit civil (art. 122, al. 1, Cst.) et de protection des travailleurs (art. 110, al. 1, let. a, Cst.). Se fondant sur sa compétence en matière de droit civil, le législateur fédéral a édicté dans le CO des prescriptions relatives aux rapports de travail de droit privé, tandis que la LTr repose entre autres sur l’art. 110 Cst.

Les dispositions du projet se fondent sur l’art. 110, al. 1, let. a, Cst., étant donné qu’elles visent à protéger les travailleurs et en particulier leur santé. Cette disposition confère à la Confédération une compétence générale et étendue pour édicter des dispositions de protection en faveur des travailleurs. La compétence législative de la Confédération s’appuie ici sur toutes les mesures qui s’imposent pour réaliser les objectifs, sans se limiter à des rapports de travail ou à des catégories de travailleurs en particulier¹²⁵, que ces rapports relèvent du droit public ou du droit privé. En outre, l’obligation de négocier des CCT se fonde sur l’art. 110, al. 1, let. a, Cst., étant donné qu’une caractéristique essentielle des conventions collectives de travail est de protéger les travailleurs. Dans le droit privé, il s’agit de préserver les travailleurs économiquement défavorisés contre des conditions de travail inégales en permettant de négocier les conditions de travail au niveau collectif plutôt qu’individuel¹²⁶; dans les rapports de travail de droit public, il s’agit de préserver les travailleurs du fait que l’État fixe notamment par voie d’ordonnance, donc au niveau général et abstrait plutôt qu’individuel, des directives qui ne leur assurent pas une protection suffisante¹²⁷. L’obligation légale de négocier des CCT existe par ailleurs aussi dans d’autres domaines juridiques¹²⁸.

Au niveau constitutionnel, le projet se fonde sur l’art. 122, al. 1, Cst., en tout cas pour les rapports de travail de droit privé.

En revanche, l’art 117b Cst. (soins infirmiers) et la disposition transitoire correspondante (art. 197, ch. 13, Cst.) ne peuvent pas être invoqués pour justifier une compétence en matière de réglementation fédérale des prescriptions relatives au droit du travail, d’autant que l’art. 197, ch. 13, al. 1, let. c, Cst. dispose expressément que la Confédération édicte les dispositions d’exécution relatives aux conditions de travail adaptées aux exigences auxquelles doivent répondre les personnes exerçant dans le domaine des soins infirmiers «dans la limite de ses compétences». L’initiative sur les soins infirmiers n’a donc rien changé à l’ordre constitutionnel des compétences pour édicter des prescriptions en matière de droit du travail. Les nouvelles dispositions introduites dans la Constitution par l’acceptation de l’initiative sur les soins infirmiers (art. 117b et 197, ch. 13, al. 1, let. c, Cst.) confèrent à la Confédération uniquement le mandat d’édicter des dispositions de protection spécifiques pour le personnel soignant dans les limites des compétences fédérales existantes.

Toutefois, le mandat conféré à l’art. 117b Cst. montre l’intérêt public élevé à l’amélioration des conditions de travail dans les soins infirmiers. Cet intérêt est nécessaire afin de pouvoir limiter la liberté de contracter et l’autonomie privée (cf. art. 27 Cst.) au moyen des mesures prévues dans le projet (art. 36, al. 2, Cst.). En effet, toute activité économique privée est protégée par la liberté économique; cependant, si l’activité concerne l’accomplissement d’une tâche étatique ou communale de droit public, il ne s’agit pas d’une activité économique privée, raison pour laquelle les hôpitaux ne peuvent pas invoquer la liberté économique dans le cadre de leur mandat découlant de la planification hospitalière cantonale, ou seulement de manière limitée¹²⁹. En outre, la présente obligation de négocier une CCT ne touche pas la liberté syndicale définie à l’art. 28 Cst.; au contraire, cette dernière implique aussi une obligation pour les partenaires sociaux de ne pas refuser des négociations en vue de l’élaboration d’une CCT¹³⁰.

Comme prescrit à l’art. 36, al. 1, Cst., les atteintes graves aux droits fondamentaux (art. 27 et 28 Cst.) doivent être fixées dans une loi; dans le cas présent, il s’agit en particulier de la durée maximale et normale de la semaine travail et des dispositions relatives aux plans de service (pour la délégation de compétences législatives au Conseil fédéral, voir ch. 7.7.1).

Outre les exigences relatives à la base légale et à l’intérêt public, toute restriction d’un droit fondamental doit également respecter le principe de proportionnalité (art. 36, al. 3, Cst.). À cet égard, il convient de noter que les mesures prévues dans la LCTSI concernent des instruments qui ont déjà fait leurs preuves dans le champ d’application de la LTr et qu’il s’agit maintenant de préciser pour les soins. Les mesures prévues dans la LCTSI sont donc en principe adaptées à l’objectif du projet, qui est d’accroître la protection des travailleurs et donc d’améliorer leurs conditions de travail. Elles sont d’autant plus adéquates qu’elles correspondent aux points jugés essentiels dès les débats parlementaires et en amont de la votation populaire et aux points que les partenaires sociaux concernés avaient mis en avant lors de l’élaboration du projet.

La nécessité des mesures ne fait aucun doute au regard du besoin d’agir pour de meilleures conditions de travail dans les soins. En effet, il existe une pénurie de personnel qualifié dans ce domaine, qui continuera de s’accentuer en raison de l’évolution démographique et qui menace la sécurité de l’accès aux soins (cf. explications aux ch. 1.1.2 à 1.1.4). L’amélioration des conditions de travail que visent les présentes mesures est essentielle afin d’augmenter la durée d’exercice de la profession et, donc, de lutter contre la pénurie de personnel qualifié. Il faut cependant tenir compte du fait que le secteur de la santé n’est pas un marché libre. Les réglementations limitent la concurrence et l’élaboration des prix, raison pour laquelle une solution indépendante sur le marché du travail (c’est-à-dire une amélioration des conditions de travail sans intervention de l’État) n’est intervenue que ponctuellement jusqu’à présent. Enfin, l’acceptation de l’initiative sur les soins infirmiers implique de reprendre les règles éprouvées fixées dans la LTr et de les adapter au domaine des soins.

Cela dit, le projet réglemente uniquement certains points; le degré d’intervention dans les rapports de travail est donc globalement plutôt faible et garantit la proportionnalité au sens strict (proportionnalité entre le but et l’effet de la mesure / caractère raisonnable), d’autant qu’il est possible, par voie de CCT, de déroger aux dispositions légales. La liberté de négocier et de conclure des CCT reste garantie.

Concernant les aspects des relations de travail qui ne sont pas réglés dans le projet de LCTSI, il est important que les partenaires sociaux soient tenus de négocier des CCT; l’objectif est d’y régler ces autres aspects. Limiter le projet à la réglementation de certains aspects permet non seulement de réduire l’ampleur de l’intervention des présentes mesures dans les rapports de travail, mais aussi de répondre à une autre exigence formulée en amont de la votation populaire, qui est d’encourager la conclusion d’une CCT. Dans l’idée de choisir la solution la moins contraignante, il s’agit uniquement d’une obligation de négocier, et non d’une obligation de conclure une CCT. Ainsi, dans le cas de la présente obligation de négocier une CCT – pour autant qu’elle puisse porter atteinte à la liberté économique ou à la liberté syndicale (cf. explications ci-dessus relatives à l’activité économique de droit privé) –, cette mesure peut être considérée comme adéquate et nécessaire; par ailleurs, la pesée des intérêts ou l’examen de la proportionnalité au sens strict permettent de conclure que l’obligation de négocier une CCT est admissible¹³¹.

7.1.2 Modification de la LPSan

La modification de la LPSan, tout comme sa version en vigueur, se fonde sur l’art. 117a, al. 2, let. a, Cst. Cette disposition donne à la Confédération une compétence étendue pour réglementer la formation initiale et continue ainsi que l’exercice des professions dans les soins médicaux de base. C’est aussi dans ce cadre que s’inscrivent la réglementation du niveau master HES/HEU en pratique infirmière avancée et l’adaptation concernant les compétences numériques. Les nouvelles exigences relatives à la formation d’IPA et à l’exercice de la profession sous sa propre responsabilité professionnelle se justifient par la nécessité de garantir la qualité des soins et d’assurer la sécurité des patients.

7.2.1 Loi fédérale sur les conditions de travail dans le domaine des soins infirmiers

Lorsqu’elle édicte des règles en matière de droit du travail, la Suisse est liée par les traités internationaux qu’elle a ratifiés. Il s’agit notamment du Pacte international du 16 décembre 1966 relatif aux droits économiques, sociaux et culturels (Pacte ONU I)¹³², de la Convention du 4 novembre 1950 de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales (Convention européenne des droits de l’homme, CEDH)¹³³ et de plusieurs conventions de l’Organisation internationale du travail (OIT)¹³⁴. Aucune de ces conventions ne contient de normes spécifiques pour les personnes travaillant dans les soins ou de normes qui iraient à l’encontre des prescriptions détaillées du projet sur ce point.

Les dispositions du droit international relatives à la liberté syndicale, notamment le droit de négociation collective et la conclusion de conventions collectives, sont également pertinentes dans le cas présent. Il convient de noter la convention du 1^er juillet 1949 n^o 98 concernant l’application des principes du droit d’organisation et de négociation collective¹³⁵ et la convention du 9 juillet 1948 n^o 87 concernant la liberté syndicale et la protection du droit syndical¹³⁶. L’art. 4 de cette première convention, par exemple, engage les États à prendre, si nécessaire, «des mesures appropriées aux conditions nationales pour encourager et promouvoir le développement et l’utilisation les plus larges de procédures de négociation volontaire de conventions collectives entre les employeurs et les organisations d’employeurs d’une part, et les organisations de travailleurs d’autre part, en vue de régler par ce moyen les conditions d’emploi.» La réglementation définie dans le projet, qui fixe l’obligation de négocier et non de conclure une CCT, correspond dans son objectif et sa conception à cet engagement international de la Suisse.

7.2.2 Modification de la LPSan

La modification de la LPSan prévoit l’obligation de détenir une autorisation de pratiquer la profession d’infirmier de pratique avancée IPA sous sa propre responsabilité professionnelle. Elle exige notamment d’être titulaire d’un diplôme et de maîtriser une langue officielle du canton. En outre, le demandeur doit prouver qu’il est digne de confiance et qu’il possède les qualités physiques et psychiques requises pour exercer la profession de manière irréprochable. Ces exigences sont conformes aux dispositions de l’Accord du 21 juin 1999 entre la Confédération suisse, d’une part, et la Communauté européenne et ses États membres, d’autre part, sur la libre circulation des personnes (ALCP)¹³⁷ et de la Convention du 4 janvier 1960¹³⁸ instituant l’Association européenne de libre-échange (AELE) ou de la directive 2005/36/CE¹³⁹ de l’UE relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles, que la Suisse a reprises dans le cadre de l’ALCP ou de la convention AELE. Cette directive s’applique à toutes les professions réglementées.

Pour certaines professions, comme les infirmiers titulaires d’un Bachelor ou ES et les sages-femmes, la reconnaissance est automatique, étant donné que les exigences minimales de formation sont coordonnées. Pour les autres professions réglementées dans la LPSan, qui ne sont pas automatiquement reconnues, comme à l’avenir les IPA, c’est la réglementation générale d’après la directive 2005/36/CE qui s’applique. En cas de différence notoire dans la durée ou le contenu de la formation, les États ont la possibilité d’imposer des mesures de compensation sous la forme d’un stage pour adaptation ou d’une épreuve d’aptitude. En effet, l’art. 10 LPSan règle déjà l’équivalence des diplômes étrangers concernés, en particulier en accord avec les prescriptions de la directive mentionnée. Par conséquent, la réglementation prévue concernant les IPA est compatible avec les obligations de la Suisse découlant de l’ALCP et de la Convention AELE.

7.3.1 Loi fédérale sur les conditions de travail dans le domaine des soins infirmiers

Aux termes de l’art. 164, al. 1, Cst., toutes les dispositions importantes qui fixent des règles de droit doivent être édictées sous la forme d’une loi fédérale. Les dispositions fondamentales relatives à la restriction des droits constitutionnels ainsi qu’aux droits et aux obligations des personnes en font partie. Les exigences minimales en matière de conditions de travail prévues dans le projet constituent une atteinte importante aux droits fondamentaux, notamment à la liberté économique. Les prescriptions en la matière doivent donc être édictées sous la forme d’une loi fédérale.

La compétence de l’Assemblée fédérale découle de l’art. 163, al. 1, Cst. Le projet est sujet au référendum (art. 141, al. 1, let. a, Cst.).

7.3.2 Modification de la LPSan

L’obligation d’accréditer le cursus de master HES/HEU en pratique infirmière avancée constitue une atteinte importante à l’autonomie des hautes écoles. Le fait d’exiger une autorisation pour pratiquer sous sa propre responsabilité professionnelle constitue, dans l’économie privée, également une atteinte à la liberté économique. Par conséquent, les prescriptions en la matière doivent être édictées sous la forme d’une loi fédérale.

7.5.1 Loi fédérale sur les conditions de travail dans le domaine des soins infirmiers

Les dispositions proposées préservent la souveraineté cantonale dans le domaine de la santé, y compris, dans une large mesure, la souveraineté cantonale concernant la réglementation des propres rapports de travail. Comme les prescriptions contenues dans le projet doivent s’appliquer à toutes les personnes travaillant dans les soins, qu’elles soient engagées sur la base d’un contrat de droit privé ou d’un contrat de droit public, la réglementation proposée semble être le moyen indiqué pour mettre en œuvre l’exigence formulée dans l’initiative sur les soins infirmiers à l’art. 197, ch. 13, al. 1, let. b, Cst. et améliorer à l’échelle nationale les conditions de travail des personnes travaillant dans les soins. Le principe de subsidiarité est donc respecté.

7.5.2 Modification de la LPSan

L’assujettissement prévu de la profession d’IPA à la LPSan a lieu dans le respect du principe de subsidiarité. Comme pour les autres professions de la santé régies par la LPSan, seul ce qui doit être réglé de manière uniforme à l’échelon national dans l’intérêt de la santé publique est réglé au niveau fédéral.

7.7.1 Loi fédérale sur les conditions de travail dans le domaine des soins infirmiers

Le Conseil fédéral doit concrétiser au niveau de l’ordonnance les conditions de travail définies aux art. 5 à 9, 12 et 13. Ce genre de délégation est indiqué parce qu’il concerne des prescriptions dont le degré de concrétisation dépasserait le niveau de la loi (cf. concrétisations de la LTr dans OLT 1 et dans l’ordonnance 2 du 10 mai 2000 relative à la loi sur le travail¹⁴¹, par exemple concernant le travail du dimanche ou le service de piquet et les compensations y afférentes). Outre le cadre donné par le projet, le Conseil fédéral tient aussi compte de la position des partenaires sociaux qu’il doit consulter lorsqu’il édicte des prescriptions (art. 15).

Dans le détail, le Conseil fédéral doit être habilité à concrétiser certains aspects au niveau de l’ordonnance dans les domaines suivants:

• – la compensation du travail supplémentaire (art. 5, al. 3): augmentation de la compensation minimale soumise aux conditions minimales visées à l’art. 13 LTr;

• – la durée normale de la semaine de travail (art. 6, al. 2): définition d’une limite de 42 heures maximum (et de 40 heures minimum);

• – la compensation des heures supplémentaires (art. 7, al. 3 et 4): définition du nombre d’heures supplémentaires admis et de la période pendant laquelle celles-ci peuvent être effectuées et augmentation de la compensation minimale;

• – la compensation du travail de nuit (art. 8, al. 2): augmentation de la compensation minimale soumise aux conditions minimales visées à l’art. 17b LTr;

• – la compensation du travail du dimanche et des jours fériés (art. 9, al. 3): augmentation de la compensation minimale soumise aux conditions minimales visées à l’art. 20 LTr;

• – le service de piquet et de permanence (art. 12): prescriptions concernant la comptabilisation comme temps de travail rémunéré et la compensation du service fourni;

• – la communication des plans de service, des services de piquet et de permanence (art. 13, al. 3): définition du délai de communication, l’art. 13, al. 1, prévoyant un délai minimum de 4 semaines;

• – la compensation pour les missions de travail dérogeant au plan de service (art. 13, al. 4): définition dans le cadre des dispositions visées à l’art. 13, al. 2; le délai de communication du service doit être pris en compte dans les prescriptions du Conseil fédéral.

7.7.2 Modification de la LPSan

L’art. 5, al. 1^bis prévoit que le Conseil fédéral peut étendre la durée des études du master en pratique infirmière avancée jusqu’à un maximum de 150 ECTS si la garantie de la qualité de la formation et de l’exercice de la profession l’exige. La réalisation de cette condition dépendra notamment des compétences spécifiques à la profession, que le Conseil fédéral fixera également par voie d’ordonnance. La disposition transitoire à l’art. 34a, al. 3, prévoit que les diplômes suisses délivrés en vertu de l’ancien droit et les diplômes étrangers reconnus équivalents à ces derniers sont considérés équivalents aux diplômes visés à l’art. 12, al. 2, let. h, concernant l’octroi de l’autorisation de pratiquer. La compétence de fixer le type de diplômes précisément concerné revient au Conseil fédéral. Les deux réglementations mentionnées exigent un degré de concrétisation trop élevé pour une loi. En revanche, la délégation au Conseil fédéral permet de réagir rapidement aux besoins du monde de la formation et des soins.