Perception indue de prestations sociales. Quels canaux de signalement et quels résultats ?

Texte déposé

Quelles voies officielles existent pour signaler de bonne foi des soupçons d’abus en matière d’assurances sociales (AI, LAA, LAMal, LACI, LPC) ? Pour chaque assurance, quel est l’organe compétent et de quelle façon faut-il procéder ? Existe-t-il un interlocuteur unique au niveau fédéral ou cantonal, ou la compétence relève-t-elle de l’assurance ou de l’autorité cantonale ? Le Conseil fédéral estimerait-il utile d’établir une vue d’ensemble de ces voies officielles ?
Comment le respect des droits de la personne signalée (présomption d’innocence, protection des données, secret médical, garanties de procédure) ainsi que ceux de la personne qui effectue le signalement est-il assuré ?
De quels instruments de surveillance, de contrôle ou d’intervention la Confédération dispose-t-elle lorsque les organes cantonaux ou d’exécution n’examinent pas avec la diligence requise des signalements circonstanciés ? Ces instruments diffèrent-ils selon les branches d’assurance ?
Existe-t-il des mesures incitatives pour les organes qui s’efforcent d’identifier et de recouvrer les prestations indûment versées ? Peuvent-ils notamment conserver une partie des montants recouvrés, ou ceux-ci sont-ils intégrés au financement ordinaire ?
Le Conseil fédéral est prié de fournir, sous forme de tableau, des données comparatives (sur les 5 dernières années) pour les 26 cantons et pour l’AI, la LAA, la LAMal, la LACI et la LPC concernant : a. le nombre de bénéficiaires et le volume des prestations ; b. le nombre de signalements reçus pour 10 000 bénéficiaires ; c. les cas examinés et la durée moyenne de traitement en jours ; d. le taux de cas avérés (cas confirmés/signalements en cours d’examen) ; e. les cas transmis aux autorités pénales et leur issue ; f. les montants faisant l’objet d’une restitution, les montants effectivement recouvrés et le taux de recouvrement en pour cent ; g. le coût moyen par cas examiné. Si certaines de ces données ne sont pas disponibles, le Conseil fédéral indiquera quelles sont les lacunes et s’il estime opportun d’introduire un système de compte-rendu standardisé.

Certaines branches d’assurances sociales disposent déjà de canaux de signalement (CdC/OAIE, CNA, OFSP). Il n’est toutefois pas évident de savoir s’il existe une vue d’ensemble transversale ni quelles normes s’appliquent en matière de traitement, de surveillance et d’incitations. La présente question vise à clarifier le fonctionnement du système de lutte contre les abus dans le domaine des assurances sociales, dans le respect des droits de toutes les personnes concernées.

Avis du Conseil fédéral

1. Les instances chargées de recueillir les signalements d’abus diffèrent selon les branches de sécurité sociale. Cette compétence peut relever de l’organe cantonal d’exécution, des autorités fédérales ou de l’assureur. Dans le cadre de l’assurance-invalidité (AI), les abus peuvent être signalés au moyen d’un formulaire, par courriel ou par téléphone auprès des offices AI cantonaux ou de l’office AI pour les assurés résidant à l’étranger. Les signalements peuvent également être adressés à l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS), en sa qualité d’organe de surveillance. Dans l’assurance-chômage, la compétence revient au Secrétariat d’État à l’économie (SECO). En matière d’assurance-maladie, d’assurance-accidents et d’assurance militaire, les signalements sont à adresser directement aux assureurs. Enfin, les signalements relatifs aux prestations complémentaires (PC) peuvent être déposés auprès des organes cantonaux d’exécution des PC. Par ailleurs, le Contrôle fédéral des finances (CDF) dispose d’une plateforme dédiée aux lanceurs d’alerte, qui permet aux employés de la Confédération ou à d’autres personnes de signaler anonymement des irrégularités (par ex. corruption ou actes illégaux) commises au niveau fédéral ou au sein d’organismes subventionnés. Si un service ne s’estime pas compétent pour examiner un signalement, il le transmet d’office au service responsable.

Compte tenu des différences d’organisation entre les assurances sociales, dont les tâches sont en partie assurées par des acteurs privés (par ex. les assureurs-maladie), la mise en place d’un guichet unique, voire d’une vue d’ensemble des canaux susmentionnés au niveau fédéral, n’apporterait pas de valeur ajoutée.

2. Les cas sont examinés soit par le service compétent, dans le cadre du contrôle habituel des prestations, soit par un service spécifique chargé de la lutte contre la fraude à l’assurance. Les signalements de cas suspects sont toujours effectués dans le respect des dispositions légales (notamment la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales [LPGA ; RS 830.1830.1], la loi fédérale sur l’assurance-maladie [LAMal ; RS 832.10832.10], la loi fédérale sur l’assurance-accidents [LAA ; RS 832.20832.20] et les dispositions relatives à la protection des données). Les vérifications sont effectuées de manière ciblée et proportionnée. Les données personnelles ne peuvent être transmises qu’en vertu d’une base légale et d’un intérêt public prépondérant. Les personnes impliquées dans le traitement des cas suspects sont par ailleurs soumises à l’obligation de garder le secret (art. 33 LPGA).

3. Si les examens s’avèrent insuffisants, les autorités de surveillance peuvent émettre des directives, effectuer des contrôles ou prendre des mesures pouvant aller, dans le cas de l’assurance-accidents, jusqu’à l’exclusion des assureurs concernés. L’OFAS peut également prendre des mesures de surveillance telles que des contrôles, des directives ou des recommandations d’audit. Les décisions erronées (telles que les réductions de prestations) peuvent en outre faire l’objet d’un recours devant les tribunaux et être annulées.

4. Les organismes de sécurité sociale sont tenus de donner suite aux signalements d’abus. Il n’y a toutefois aucune incitation financière à cet égard. Les prestations perçues à tort font l’objet de recouvrements.

5. L’OFAS dispose de chiffres relatifs aux cas d’abus signalés et vérifiés dans le cadre de l’AI, de l’assurance-maladie, de l’assurance-accidents et de l’assurance militaire. Recueillis conformément aux directives sur les observations effectuées pour les assurances sociales (DOAS), ces chiffres sont publiés dans les rapports intitulés « Relevé statistique dans le cadre de la lutte contre la fraude à l’assurance et des observations » : relevé 2025 / relevé 2024 / relevé 2023. Avant 2023, ils figuraient dans les rapports annuels LPGA.

La SUVA publie par ailleurs chaque année ses principaux chiffres-indices (cf. communiqué de presse « Nouvelles technologies : la fraude à l’assurance évolue »).

Le site web www.travail.swiss, géré par le SECO, publie quant à lui des statistiques sur la perception indue de prestations (RHT). Celles-ci n’incluent toutefois pas de chiffres détaillés par canton ou pour d’autres types de prestations.

Compte tenu des différences d’organisation, de répartition des compétences et de structures d’exécution entre les diverses branches des assurances sociales, le Conseil fédéral ne juge pas pertinent d’instaurer une collecte de données et un système de compte-rendu standardisés.