Sécurité des patients dans le cadre des forfaits ambulatoires. Garantir le diagnostic histopathologique

Texte déposé

L’examen histopathologique est indispensable au diagnostic médical. Il permet notamment d’exclure la présence de maladies malignes et a des incidences directes sur le pronostic et le traitement, car un retard ou une absence de diagnostic en cas de résultats malins peut avoir des conséquences potentiellement mortelles.

La mise en place de forfaits ambulatoires dans le cadre des systèmes TARDOC et OTMA a généré de nouvelles conditions tarifaires et de nouvelles structures d’incitation pour les prestations chirurgicales. On peut se demander si le dispositif actuel garantit que l’envoi de prélèvements en vue d’un examen histopathologique continue de se faire systématiquement en fonction d’une indication médicale – et non pas sous l’influence de facteurs économiques.

La garantie d’un diagnostic histopathologique est essentielle pour la sécurité des patients. Les systèmes tarifaires ne doivent pas créer de mauvaises incitations qui fausseraient la liberté de décision médicale quant à la réalisation de ces prestations nécessaires au diagnostic. Il est essentiel de clarifier cette question suffisamment tôt afin d’éviter les risques potentiels et de garantir la qualité des soins.

Compte tenu de ces éléments, je prie le Conseil fédéral de bien vouloir répondre aux questions suivantes :

1. Que pense-t-il du risque pour la sécurité des patients lorsque des examens histopathologiques, effectués dans le cadre de forfaits ambulatoires, ne sont ni obligatoires ni remboursés séparément ?

2. Quelles mesures prend-il pour éviter les mauvaises incitations économiques qui pourraient entraîner des lacunes dans l’établissement du diagnostic ?

3. Quelles mesures prévoit-il pour faire en sorte que la décision de procéder à un examen histopathologique repose exclusivement sur des critères médicaux ?

4. Estime-t-il que les conditions tarifaires actuelles sont suffisantes pour faire en sorte que les examens histopathologiques qui sont indiqués sur le plan médical n’entraînent pas de désavantages financiers ? Dans l’affirmative, sur quelles données cette appréciation repose-t-elle ?

5. Quelles sont les possibilités d’intervention concrètes permettant d’agir à court terme sur le plan réglementaire ou tarifaire si des indices laissent supposer l’existence de mauvaises incitations de ce type ? Dans quel délai une telle intervention pourrait-elle avoir lieu ?

Avis du Conseil fédéral

1. – 3. Par sa décision du 5 novembre 2025, le Conseil fédéral a approuvé, à titre transitoire jusqu’à la fin de l’année 2026, la facturation séparée des prestations de pathologie dans le cadre des forfaits ambulatoires, conformément à la demande des partenaires tarifaires. Ces derniers souhaitaient, pendant ce laps de temps, améliorer la prise en compte des coûts liés à ces prestations grâce à de nouvelles collectes de données et analyses, afin de garantir une rémunération adéquate. À compter du 1^er janvier 2027, les coûts des examens histopathologiques pourront à nouveau être pris en charge dans le cadre des forfaits ambulatoires, comme demandé par les partenaires tarifaires le 2 juin 2026. Les coûts liés à des prestations de pathologie qui interviennent lors d’un traitement médical effectif sont pris en compte dans le calcul des forfaits et sont donc intégrés à la rémunération. Il n’est pas prévu de facturation séparée, car le forfait est censé couvrir l’ensemble du traitement.

Le Conseil fédéral estime qu’il y a peu de risques de sous-approvisionnement pour des raisons économiques. La conception et l’évolution des structures tarifaires sont définies par les partenaires tarifaires et doivent être approuvées par le Conseil fédéral, qui vérifie notamment le respect des exigences légales en matière d’adéquation, d’économicité et d’équité. En outre, la décision de réaliser un examen histopathologique relève de la responsabilité des médecins. Ces derniers sont légalement tenus d’exercer leur activité avec soin et conscience professionnelle, dans l’intérêt de leurs patients et indépendamment de tout avantage financier. Le cadre tarifaire peut influencer les décisions médicales, mais ne soustrait pas les fournisseurs de prestations à leur responsabilité professionnelle et juridique. En cas d’infraction à ces règles, des sanctions et des mesures juridiques peuvent être prises.

4. et 5. Le Conseil fédéral a déjà eu l’occasion d’exposer la structure et le fonctionnement des forfaits ambulatoires dans sa réponse à l’interpellation 25.3732 Germann « Concevoir les forfaits ambulatoires de manière à garantir l’innovation. Associer le secteur concerné ». Ces informations sont également valables concernant les coûts liés aux prestations de pathologie. Les deux structures tarifaires, à savoir le TARDOC et les forfaits ambulatoires, sont élaborées conjointement par les partenaires tarifaires – les assureurs d’une part, et les fournisseurs de prestations H+ et FMH d’autre part – dans le cadre de l’organisation OTMA SA ; elles sont mises à jour et perfectionnées chaque année. Le Conseil fédéral part du principe que les partenaires tarifaires veillent à correctement prendre en compte chaque prestation médicale, y compris les examens histopathologiques nécessaires à un diagnostic.

Si toutefois des indices laissaient supposer l’existence de mauvaises incitations systématiques, des mécanismes de correction pourraient intervenir. OTMA SA propose une procédure de demande permettant aux partenaires tarifaires H+, FMH et prio.swiss, et indirectement à leurs membres, de contribuer activement à l’actualisation et à la qualité des tarifs médicaux ambulatoires. Par ailleurs, les forfaits ambulatoires fonctionnent comme un système apprenant : les données effectives sur les coûts et les prestations sont prises en compte chaque année lors de la mise à jour de la structure tarifaire. Toute correction nécessaire pourrait donc avoir lieu en l’espace d’une année.