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26.4012

Gel des régions de primes. Mettre fin aux injustices

Texte déposé

En adoptant la motion 18.3713 « Maintenir les régions de primes dans leur état actuel », le Parlement a décidé de conserver dans une large mesure la répartition des régions de primes en vigueur. Au cours des débats parlementaires, il a été délibérément admis que les primes d’une région ne correspondaient pas nécessairement aux coûts réels. Par ailleurs, le Conseil fédéral a averti que les adaptations futures seraient rendues plus difficiles, même si elles s’avéraient objectivement appropriées.

Aujourd’hui, on observe dans certains cantons des situations que de nombreux assurés jugent difficiles à comprendre. L’exemple de Zurich illustre cette situation. Dans le district de Horgen, des communes aisées telles que Rüschlikon, Oberrieden ou Langnau am Albis se trouvent dans la région 3, où les primes sont moins élevées. À l’inverse, les habitants des communes immédiatement voisines de Horgen, Thalwil ou Adliswil paient des primes nettement plus élevées correspondant à celles de la région 2. Ces différences s’expliquent en partie par le fait que les prestations médicales sont concentrées géographiquement et que, d’un point de vue statistique, les coûts correspondants sont principalement imputés aux communes où sont implantés les fournisseurs de prestations.

Au vu de ce qui précède, je prie le Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes :

  1. Comment évalue-t-il les répercussions de facto du gel sur les régions des primes à la suite de la motion 18.3713 selon le principe de causalité dans la fixation des primes ?

  2. A-t-il connaissance de cas dans lesquels la répartition actuelle conduit à des résultats difficilement compréhensibles en raison de transferts de coûts, de modifications des structures de soins ou d’évolutions démographiques ?

  3. Comment évalue-t-il les retombées du fait que la population des communes environnantes utilise les infrastructures médicales des centres urbains alors que les coûts correspondants sont majoritairement imputés aux communes d’implantation ?

  4. Estime-t-il qu’il est possible, dans le cadre de la législation en vigueur ou en adaptant les bases légales, d’apporter des corrections ponctuelles lorsque la répartition actuelle ne correspond manifestement plus aux structures réelles de l’offre de soins et des coûts ?

  5. Est-il disposé à évaluer les répercussions du système actuel sur l’équité des primes et, le cas échéant, à présenter au Parlement les possibilités d’action ?

Avis du Conseil fédéral

1. Le Conseil fédéral maintient la position qu’il avait défendue lors des délibérations parlementaires sur la motion de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des États (CSSS-E) 18.3713 « Maintenir les régions de primes dans leur état actuel», à savoir qu’un gel de la délimitation des régions de primes comportait le risque d’un décalage croissant entre les primes et les coûts effectifs, et que de futures adaptations, même objectivement justifiées, en seraient rendues plus difficiles.

2. et 4. L’art. 61, al. 2bis, de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10832.10) dispose que les assureurs peuvent échelonner les primes selon les régions, les différences de primes devant correspondre aux différences de coûts entre les régions. La répartition actuelle des régions de primes ne reflète plus de manière adéquate les différences de coûts effectives entre les communes, ce qui peut aboutir à des résultats difficilement compréhensibles. Le Département fédéral de l’intérieur (DFI) a notamment relevé que, dans certains cantons, les régions urbaines subventionnent structurellement les régions rurales – un effet de redistribution qui ne repose pas strictement sur les coûts effectifs.

C’est précisément ce constat qui avait conduit le DFI à élaborer, entre 2012 et 2017, des projets de révision de la délimitation des régions de primes (www.fedlex.admin.ch > Procédures de consultation > Procédures de consultation terminées > 2016). Ces propositions ont toutefois été rejetées par le Parlement, qui a adopté la motion 18.3713 exigeant le maintien de la délimitation existante. Les régions de primes fixées à l’art. 1 de l’ordonnance du DFI sur les régions de primes (RS 832.106) doivent donc en principe demeurer inchangées.

Des ajustements ciblés restent néanmoins possibles. D’une part, le DFI a adapté son ordonnance sur les régions de primes afin de différencier les rabais maximaux par canton, conformément à l’exigence de la LAMal selon laquelle les écarts de primes doivent correspondre aux écarts de coûts réels ; le DFI examine régulièrement l’adéquation des taux appliqués. D’autre part, l’art. 91b, al. 1, de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal ; RS 832.102832.102) permet aux cantons de proposer, pour leur territoire, une modification de la délimitation ou une réduction du nombre de régions de primes, offrant ainsi une voie de correction au niveau cantonal.

3. Le déterminant du calcul des coûts étant le lieu de domicile de l’assuré et non le lieu où la prestation a été fournie, un effet de spillover au sens strict – où les coûts engendrés par des patients domiciliés dans des communes environnantes seraient imputés à la commune-centre – ne devrait en principe pas se produire.

La littérature en économie de la santé documente une corrélation entre la densité de prestataires de soins dans une région et le volume de prestations consommées par patient – un phénomène qualifié de demande induite par l’offre. Cet effet pourrait partiellement expliquer des différences de primes entre communes voisines qui ne reflètent pas nécessairement des différences de besoins de santé sous-jacents. Le Conseil fédéral relève toutefois que l’existence et l’ampleur de ce phénomène restent empiriquement difficiles à établir.

5. Une révision complète de la délimitation des régions de primes ne serait pas envisageable à court terme. Elle nécessiterait en effet l’analyse d’un volume important de données à un niveau de granularité communale, un processus long et coûteux en termes de ressources. Pour autant, le Conseil fédéral rappelle que des ajustements ciblés restent possibles sans qu’une révision globale soit nécessaire : comme exposé dans la réponse aux questions 2 et 4, les cantons peuvent, conformément à l’art. 91b, al. 1, OAMal, proposer pour leur territoire une modification de la délimitation ou une réduction du nombre de régions de primes.