KVG. Teilrevision. Vorübergehende Wiedereinführung der bedarfsabhängigen Zulassung

Lombardi Filippo · P-M · Ständerat · Tessin · Fraktion CVP-EVP

Antrag der Mehrheit

Eintreten und Rückweisung an den Bundesrat

mit dem Auftrag, eine definitive Lösung vorzulegen, die unter anderem auch eine Lockerung des Vertragszwangs vorsieht.

Antrag der Minderheit

(Eder, Eberle, Keller-Sutter)

Nichteintreten

Antrag der Minderheit

(Schwaller, Bruderer Wyss, Egerszegi-Obrist, Maury Pasquier, Rechsteiner Paul, Stöckli)

Ablehnung der Rückweisung

Proposition de la majorité

Entrer en matière et renvoyer le projet au Conseil fédéral

avec mandat de présenter une solution définitive prévoyant notamment un assouplissement de l'obligation de contracter.

Proposition de la minorité

(Eder, Eberle, Keller-Sutter)

Ne pas entrer en matière

Proposition de la minorité

(Schwaller, Bruderer Wyss, Egerszegi-Obrist, Maury Pasquier, Rechsteiner Paul, Stöckli)

Rejeter le renvoi

Diener Lenz Verena · Mit-F · Ständerat · Zürich · Grünliberale Fraktion

Unser heutiges Geschäft, im Volksmund auch "Ärztestopp" genannt, hat schon eine langjährige Leidensgeschichte hinter sich, und ich erinnere Sie gerne kurz an die entsprechenden Etappen und Beschlüsse.

Eine erste Variante wurde am 1. Januar 2001 in Kraft gesetzt, auch als dringlicher Bundesbeschluss und mit einer Laufzeit von drei Jahren. In der Zwischenzeit, so waren die Versprechungen, sollte politisch eine definitive Lösung erarbeitet werden. Am 8. Oktober 2004, also drei Jahre später, beschloss unser Parlament eine Verlängerung dieses Zulassungsstopps um weitere drei Jahre, weil eine definitive, breitgefächerte Lösung politisch nicht in Sicht war. Die dannzumalige Vorlage enthielt einen Zusatz, dass die Zulassung verfallen würde, wenn nicht innerhalb einer bestimmten Frist von ihr Gebrauch gemacht würde. Im Jahre 2009 erfolgte eine dritte Verlängerung des Zulassungsstopps, die bis zum 31. Dezember 2011 Gültigkeit hatte und verschiedene Modifikationen enthielt.

Diese mehrmaligen Verlängerungen von Artikel 55a KVG sollten Zeit geben, um eine durchsetzbare, langfristig wirksame Regelung zu beschliessen, und drei Bundesratsvorlagen waren dazu vorgesehen: Die erste, 04.032, war die Vorlage zur Vertragsfreiheit; die zweite, 04.034, war die Vorlage über die Kostenbeteiligung; und die dritte Vorlage, 04.062, war die Managed-Care-Vorlage. Und ich erinnere Sie daran: Auf die Vorlage zur Vertragsfreiheit trat das Parlament gar nicht ein, ebenso wenig auf die Vorlage zur Kostenbeteiligung, und die Vorlage zu Managed Care wurde am 17. Juni 2012 von unserer Bevölkerung abgelehnt. Diese Managed-Care-Vorlage war eigentlich auch als Ablösung des Zulassungsstopps gedacht gewesen.

Seit dem Auslaufen des Zulassungsstopps im Januar 2012 wird nun eine erhebliche Zunahme der Gesuche um Erteilung einer Zahlstellenregisternummer verzeichnet. Allerdings - und das gilt es auch hier schon festzuhalten - gibt es keine klaren Zahlen, wie viele Praxen neu eröffnet wurden, zu wie vielen Prozent die Ärztinnen und Ärzte tätig sind und welche zusätzlichen Leistungen über die Grundversicherung wirklich abgerechnet werden. Es kann auch nicht gesagt werden, wie viele von diesen beantragten Zahlstellenregisternummern auch wirklich zur Abrechnung genutzt werden.

Ihre Kommission hat die Vorlage intensiv diskutiert. Eine grosse Skepsis gegenüber einer Neuauflage "Ärztestopp" wurde spürbar. Trotz dieser Skepsis war Ihre Kommission bereit, auf dieses Geschäft einzutreten. Sie entnehmen aber auch der Fahne, dass wir eine Minderheit Eder haben, die das Eintreten verneint. Ihre Kommission beschloss mit einer knappen Mehrheit die Rückweisung des Geschäftes an den Bundesrat, mit dem Auftrag, dem Parlament möglichst rasch eine definitive, praktikable Lösung vorzulegen.

Welches waren die wichtigsten Gründe für diese Rückweisung? Ein erster wichtiger Grund liegt darin, dass dringliches Bundesrecht seit mehr als zwölf Jahren nicht mehr dem Gehalt von Dringlichkeitsrecht entspricht. Die Mehrheit Ihrer Kommission verlangt darum eine rasche Antwort des Bundesrates auf die seit Jahren bestehenden Probleme und will mit der Rückweisung den entsprechenden Druck aufrechterhalten. Diese Begründung des Rückweisungsantrages stützt sich auch auf ein Versprechen von Bundesrat Berset, der in der Kommission festgehalten hat, dass er plant, eine definitive Vorlage auf Ende 2013 vorzulegen. Wichtig bei dieser Rückweisung war Ihrer Kommission auch, dass eine solche Vorlage des Bundesrates unter anderem - ich betone: unter anderem - auch eine Lockerung des Vertragszwangs beinhaltet.

Es geht also nicht um eine Aufhebung des Vertragszwangs, aber die Kommission erwartet, dass diese neue Vorlage des Bundesrates eine Lockerung des Vertragszwangs enthält. Denkbar sind auch andere Punkte; ich meine zum Beispiel die tariflichen Massnahmen. Wir haben auch die eindrücklichen Einkommens- und Abgeltungsunterschiede zwischen den verschiedenen medizinischen Disziplinen gesehen, und ebenfalls ein wichtiger Aspekt sind qualitative Anreize.

Das Fehlen einer Analyse dessen, was die diversen Zulassungsstopps gebracht haben, verstärkte das Missbehagen Ihrer Kommission. Auch ein Bericht des Schweizerischen Gesundheitsobservatoriums Obsan bestätigt den bescheidenen Einfluss des "Ärztestopps" auf die Kostenentwicklung.

Ihre Kommission befürchtet auch, dass mit dieser neuen Vorlage der Mangel an Ärzten und Ärztinnen mit inländischen Diplomen, also unser ureigenster Nachwuchs, weiter verschärft wird. Zudem berücksichtigt diese Zulassungsbeschränkung die Qualität der Leistungserbringung in keiner Art und Weise und ist auch deshalb nicht zukunftsfähig.

Und dann, das möchte ich am Schluss noch anfügen, gab es auch verfassungsrechtliche Bedenken. Diese Bedenken stehen nach wie vor im Raum. Das war ja auch der Grund, warum man immer wieder dringliches Bundesrecht geschaffen hat: Die Verfassungsmässigkeit dieses Zulassungsstopps wird infrage gestellt.

Die Mehrheit Ihrer Kommission wünscht keine weitere Symptombekämpfung mehr. Sie will den politischen Druck aufrechterhalten für eine rasch zu erstellende, umfassende Vorlage des Bundesrates mit Anreizen für sparsames, effizientes und qualitativ hochstehendes Verhalten.

Die Vorlage, das sehen Sie, ist letzte Woche im Nationalrat schon beraten worden. Der Nationalrat ist mit 106 zu 74 Stimmen darauf eingetreten. Die Rückweisung ist sehr knapp abgelehnt worden, nämlich mit 94 zu 89 Stimmen bei 2 Enthaltungen.

Der Nationalrat hat inhaltliche Veränderungen vorgenommen. Sie sehen das bei Artikel 55a Absatz 2. Das geschah aufgrund eines Einzelantrages, der im Nationalrat gestellt und mehrheitsfähig wurde. Es wird aber juristisch angezweifelt, wieweit diese Ergänzung überhaupt kompatibel mit der Personenfreizügigkeit ist. Da wir heute keine Detailberatung vornehmen könnten, auch wenn wir Eintreten beschliessen würden - Ihre Kommission hat noch gar keine Detailberatung vorgenommen -, würde das Geschäft an die Kommission zurückgehen. Trotzdem wäre es nun interessant, von Ihnen, Herr Bundesrat, eine juristische Stellungnahme zu dieser Ergänzung des Nationalrates zu erhalten.

Die Mehrheit der Kommission beantragt Ihnen Eintreten und anschliessend Rückweisung an den Bundesrat. Dies ist mit der Erwartung verbunden, dass der Bundesrat noch bis Ende Jahr dem Parlament eine definitive Vorlage unterbreiten wird, die unter anderem eine Lockerung des Vertragszwangs berücksichtigt.

Eder Joachim · Mit-M · Ständerat · Zug · FDP-Liberale Fraktion

Im Namen meiner Kommissionsminderheit stelle ich Ihnen den Antrag auf Nichteintreten auf diese Vorlage. Dabei verzichte ich bewusst darauf, Sie nochmals mit der ganzen Vergangenheit und Leidensgeschichte der bedarfsabhängigen Zulassung bzw. des Zulassungsstopps, wie er früher genannt wurde, zu konfrontieren. Die Berichterstatterin hat dies soeben umfassend getan.

Nur so viel: Es scheint eine Never-ending-Story zu werden, ist Bundesrat Alain Berset nun doch bereits der vierte Vorsteher des EDI, der vor dem Parlament eine diesbezügliche Vorlage vertritt. Früher sprach man von einer Notlösung und einer befristeten Zulassungsbegrenzung, heute verwendet man kosmetisch den Begriff "Vorübergehende Wiedereinführung der bedarfsabhängigen Zulassung". Auch wenn sich die Terminologie geändert hat und der Begriff "Zulassungsstopp" durch den Ausdruck "Zulassungssteuerung" ersetzt worden ist, geht es inhaltlich nach wie vor um dasselbe. Es ist eine Begrenzung der Zulassung von Leistungserbringenden zur Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, eine staatliche Intervention also, mit der steuernd in den Markt eingegriffen werden soll; so lautet mindestens die Zielsetzung.

Auch bei der Vorlage, über die wir heute entscheiden müssen, ist wieder von Sofortmassnahmen, die befristet gelten sollen, die Rede. Auch die Dringlichkeit ist gegeben; das zeigt der vorgegebene Behandlungsrhythmus. Sofortmassnahmen, Befristung, Dringlichkeit - "Nicht schon wieder!", bin ich geneigt zu sagen. Eine solche Stop-and-go-Politik, dieses Hin und Her der letzten Jahre - man kann durchaus von Hüst und Hott sprechen - ist absolut unbefriedigend.

Die Minderheit ist der festen Überzeugung, dass wir diesem mehrjährigen Trauerspiel hier und heute ein Ende bereiten müssen. Gefragt ist nun endlich eine langfristige, zukunftsorientierte und nachhaltige Lösung, welche allen Beteiligten Sicherheit bringt. Marc Müller, der Präsident des Berufsverbands der Haus- und Kinderärztinnen und -ärzte Schweiz, forderte kürzlich in einer Kolumne "endlich eine nationale Strategie für die medizinische Grundversorgung, ein Gesamtkonzept wie für Palliative Care".

Dass eine langfristige, zukunftsorientierte und nachhaltige Lösung bis dato nicht gelungen ist und eine Neuauflage des Zulassungsstopps die nächste ablöst - und zwar praktisch unverändert -, ist tatsächlich kein Ruhmesblatt für unsere Gesundheitspolitik, weder für den Bundesrat noch für unser Parlament. Sicher werden wir im Verlaufe der Debatte spätestens von Bundesrat Berset hören, dass die gewünschte und vorgesehene Lösung die Managed-Care-Vorlage gewesen wäre und dass wegen des klaren Volksneins nichts anderes übriggeblieben sei, als zum alten System zurückzukehren.

Die Minderheit steht mit ihrem Widerstand gegen diese Vorlage bei Weitem nicht alleine da, im Gegenteil. Wir sind in guter Gesellschaft, wenn ich an die Reaktionen namhafter Parteien und wichtiger Verbände, aber auch zahlreicher Kantone denke. Gemäss meinen persönlichen Rückfragen stellen sich im Moment nämlich Glarus, Zürich, Aargau, Appenzell Innerrhoden, Appenzell Ausserrhoden, Schaffhausen, Thurgau und Zug klar gegen eine Wiedereinführung der bedarfsabhängigen Zulassung und deren Umsetzung.

Tritt der Ständerat heute auf die Vorlage ein und verabschiedet sie dann später nach entsprechender Beratung in der SGK analog den Beschlüssen des Nationalrates, dann wiederholt er nicht nur die Fehler der Vergangenheit, sondern verstösst wegen der neuen Regelung in Artikel 55a Absatz 2 - die Berichterstatterin hat dies auch schon erwähnt - möglicherweise auch gegen das bestehende Freizügigkeitsabkommen zwischen der Schweiz und der EU. Auch die Minderheit bittet Bundesrat Berset, zu dieser wichtigen Frage, die während unserer Kommissionsberatungen noch nicht diskutiert wurde, klar und deutlich Stellung zu beziehen.

Bei den angesprochenen Fehlern der Vergangenheit, die wir mit dieser Vorlage wiederholen, beschränke ich mich auf drei Punkte:

1. Eine erneute Zulassungsbeschränkung ist ein schlechtes Signal an unseren ärztlichen Nachwuchs, auf den wir dringend angewiesen sind und der ja auch durch Ausbildungsoffensiven unterstützt wird. Der vorhandene Nachwuchsmangel in der Pflege und Medizin wird dadurch verschärft. Die jungen Ärztinnen und Ärzte werden einmal mehr diskriminiert. Ich kann dies nicht verantworten.

2. Jahrelang wurde "ambulant vor stationär" politisch gefordert und auch umgesetzt. Die gewünschte Verlagerung ist ein Erfolg des medizinischen Fortschritts. Nun sollen via Zulassungsbeschränkung die ambulanten Leistungen beschränkt werden. Damit wird die volkswirtschaftlich gewünschte und sinnvolle Verkürzung von Behandlungs- bzw. Aufenthaltsdauern in Spitälern und Kliniken gefährdet.

3. Es ist nach Auffassung der Minderheit rechtsstaatlich höchst bedenklich, als Notrecht beschlossenes Recht erstens zehn Jahre lang anzuwenden und zweitens nach nur dreizehn Monaten Unterbruch als befristete Sofortmassnahme wieder einzuführen, dies umso mehr, als es sich um einen Beschluss handelt, der ganz erheblich in die durch die Bundesverfassung geschützte Wirtschaftsfreiheit der Ärztinnen und Ärzte eingreift.

Abschliessend mache ich Sie noch auf folgenden Umstand aufmerksam: Derzeit weiss noch niemand, ob die wachsende Anzahl von Zulassungsbewilligungen mit der Eröffnung neuer Praxen und einer Zunahme des gesamten Leistungsvolumens einhergeht. Entscheidend, und das kann ich aufgrund meiner früheren Tätigkeit als Gesundheitsdirektor bekräftigen, ist nämlich nicht die Zahl der Berufsausübungsbewilligungen und der sogenannten Zulassungsnummern der Krankenversicherer, sondern entscheidend ist, wie viele Personen dann tatsächlich in einer Praxis arbeiten, mit welchem Pensum sie dies tun - ich erinnere Sie daran, dass heute die Teilzeitarbeit, vor allem auch von Frauen, je länger, desto gefragter ist - und vor allem welches Abrechnungsvolumen dies zur Folge hat.

Konkrete Zahlen dazu konnten uns in der Kommission auf Nachfrage leider nicht genannt werden. Ob sich der Zulassungsstopp positiv auf die Kostenentwicklung im Gesundheitswesen ausgewirkt hat, ist demzufolge ebenso ungewiss wie die Antwort auf die entscheidende Frage, ob die immer wieder ins Feld geführte Mengenausweitung konkret nachgewiesen werden kann. Eine Wirksamkeitsanalyse, welche diesen Namen verdient, fehlt jedenfalls. Klar ist nur, dass ausgerechnet jene Kantone, welche gesamtschweizerisch mit Abstand die höchsten kantonalen Durchschnittsprämien für Erwachsene haben, ihr Prämienwachstum in den letzten zehn Jahren trotz Zulassungsstopp nicht bremsen konnten. Aus Gründen der freundeidgenössischen Rücksichtnahme, aus Gründen der freundeidgenössischen Höflichkeit verzichte ich auf deren namentliche Nennung; ich kann nur so viel sagen, dass je zwei Vertreter im Ständerat sitzen. Vielleicht kann uns Bundesrat Berset in dieser entscheidenden Wirksamkeits- und Kostenfrage heute eines Besseren belehren und die konkreten Zahlen, insbesondere jene zum Abrechnungsvolumen, bekanntgeben.

Alle diese Gründe führen die Minderheit dazu, Ihnen Nichteintreten zu beantragen. Sollte dieser Antrag nicht mehrheitsfähig sein und unterliegen, beantragen wir Ihnen eventualiter, die Vorlage an den Bundesrat zurückzuweisen, wie es die Mehrheit auch beantragt, mit dem Auftrag, eine definitive Lösung vorzulegen, die unter anderem auch eine Lockerung des Vertragszwangs vorsieht.

Schwaller Urs · Mit-M · Ständerat · Freiburg · Fraktion CVP-EVP

Um Folgendes klarzustellen: Wenn Sie meiner Minderheit folgen, heisst das, dass das Geschäft in die Kommission zurückgeht und wir es dann im Detail beraten, inklusive der im Nationalrat angebrachten Änderungen zu Artikel 55a.

Die Vorgeschichte, wir haben es gehört, der heutigen Vorlage ist eigentlich längst bekannt. Nach einer mehrmaligen Verlängerung der Zulassungsregulierung - ich unterstreiche das: der Zulassungsregulierung - für Spezialisten lief diese 2012 aus. Allgemeinmediziner, Hausärzte, Jugendmediziner waren und sind nicht betroffen. Es geht nicht um einen Ärztestopp. Seit 2012 gibt es im ambulanten Bereich keine Steuerungsmöglichkeit mehr, was die Spezialisten anbelangt. Vom Parlament war angedacht und geplant gewesen, mit der Managed-Care-Vorlage unter teilweiser Lockerung des Vertragszwangs in Ärztenetzwerken im ambulanten Bereich eine gewisse Steuerungsmöglichkeit des Ärzteangebotes zu erhalten. Das Volk hat, auch das wurde heute Morgen bereits zweimal gesagt, 2012 die Managed-Care-Vorlage abgelehnt, zum Teil unterstützt gerade von jenen Kreisen, die heute wiederum eine Lockerung des Vertragszwangs verlangen.

Seit 2012 haben wir keine Steuerungsmöglichkeit mehr für die Zulassung von Spezialisten. Geblieben ist aber die Personenfreizügigkeit; geblieben ist die finanzielle Attraktivität des schweizerischen Gesundheitssektors gegenüber den Verdienstmöglichkeiten im angrenzenden Ausland; geblieben ist das relativ einfache Verfahren, als Arzt in der Schweiz eine Zahlstellennummer zu verlangen und dann zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) abzurechnen. Geblieben ist auch der Kontrahierungszwang, das heisst die Verpflichtung der Kassen, mit allen Ärzten abzurechnen und deren Leistungen auch zu bezahlen.

In Zahlen ausgedrückt - ich habe mich da etwas kundig gemacht -, ergibt das folgendes Bild: Im Jahre 2012 hat die Schweiz, Herr Eder hat es angesprochen, 845 Ärzte ausgebildet und diplomiert. Das sind viel zu wenige, da gehen wir miteinander einig. Wir haben ja auch Motionen angenommen; wir haben gesagt, wir seien bereit, die entsprechenden Mittel zu sprechen. Ich habe letzte Woche gelesen - vielleicht wird der Bundesrat noch etwas dazu sagen -, dass für 2013 keine entsprechenden Mittel eingestellt worden sind. Aber wir wollen ja vermehrt Schweizer Ärzte ausbilden. 845 Ärzte haben wir ausgebildet. Gleichzeitig hat die Schweiz 2400 ausländische Arztdiplome anerkannt, 1000 allein aus Deutschland. Erstmals in der Geschichte der Schweiz haben wir also mehr deutsche Ärzte hier in der Schweiz anerkannt und ins Land gelassen, als wir selbst Ärzte ausgebildet haben. Das sagt doch eigentlich alles über die Situation.

Bis zum Ende des Zulassungsstopps Ende 2011 hat die Zahl der Ärzte, die zulasten der OKP abgerechnet haben, pro Jahr um durchschnittlich 1,9 Prozent zugenommen. 2012, mit Wegfall dieser Zulassungsregulierung, waren es 8,6 Prozent mehr Ärzte, die zulasten der OKP abgerechnet haben. Betroffen davon ist vor allem der ambulante Bereich, das heisst jedes Jahr ein Kostenblock, ambulant, spitalambulant, von 10 Milliarden Franken auf die rund 26, 27 Milliarden Franken der OKP. 10 Milliarden Franken - das ist der Kostenblock, der hier betroffen ist. Die neuesten Zahlen zeigen, dass die Kosten der OKP letztes Jahr um 3,5 Prozent angestiegen sind. Vorher waren es durchschnittlich 1,9 Prozent. Das ist immerhin 1 Prozent mehr Prämien.

Der Kostendruck von sich neu installierenden Ärzten bzw. von Spezialisten ist besonders hoch in den Kantonen - wir haben das gestern Abend wiederum gehört - Genf, Tessin, Waadt, Basel-Stadt, Bern und auch Zürich. Nach meinen Zahlen hatten wir in Bern von 2011 auf 2012 eine Verdoppelung der Zahl von 92 auf 224 Ärzte. Im Tessin waren es viermal mehr, in Genf und Waadt war es eine Verdoppelung. Oder wenn man die Spezialitäten herausnimmt: 2011 wurden bei den Radiologen 15 Gesuche anerkannt, 2012 waren es 99 Gesuche; 2011 waren es bei den Ophthalmologen 35 Ärzte, 2012 waren es 130. Wenn ich noch die Psychiater nehme: 2011 waren es 114, ein Jahr später 328. Das muss mir zuerst einmal einer erklären. Gerade zur letzten Kategorie hat uns der Genfer Gesundheitsminister gestern Abend anlässlich des Stammtisches der Kantone gesagt, letztes Jahr seien es 70 Psychiater mehr gewesen, die sich in Genf niedergelassen hätten. Er sei auch mit einer Flut von Praxiseröffnungen von Psychiatern konfrontiert, die in Frankreich wohnten - dagegen ist an und für sich nichts einzuwenden -, in Genf eine Wohnung mieteten, am Morgen da hinführen und in einer Wohnung ohne grosse Infrastruktur praktizierten und dann mehrere Hunderttausend Franken pro Jahr zulasten der Grundversicherung abrechneten.

Wenn wir nichts tun, so werden die Prämien in den nächsten Jahren nach meiner Einschätzung um zusätzlich 1 bis 2 Prozent pro Jahr ansteigen. Man kann dies wollen, aus welchen Gründen auch immer, um da noch einen draufzusetzen. Letztlich wird dann auch in der Grundversicherung die Sache so instabil und werden die Leute so unzufrieden sein, dass man ganz andere Lösungen wird finden müssen. Ich meine aber - und das ist mein Ansatz -, dass es das doch weder sein kann noch sein darf: Wir können doch nicht zulassen, dass die Prämien um zusätzlich 1 bis 2 Prozent ansteigen und wir bald einmal in diesem Land die Situation haben, dass 50 Prozent der Leute ihre Prämien nicht mehr selber bezahlen können. Das ist das eine.

Nun kurz zum zweiten Punkt: Die vom Bundesrat vorgeschlagene Lösung passt mir auch als Föderalist. Die Kantone, welche nach meinen Unterlagen, Herr Kollege, mit 17 oder 18 Stimmen die Vorlage unterstützt haben, erhalten die Möglichkeit, bedarfsgerechter zu steuern. Ich kann es nicht genauer sagen, ich habe keine Telefonate hierzu geführt; es handelt sich hierbei um eine Auskunft, die wir von der Gesundheitsdirektorenkonferenz erhalten haben, wonach 17 oder 18 Kantone hinter dieser Lösung stehen. Wenn natürlich nachher die Telefonate in den einzelnen Kantonen wiederum ein anderes Bild geben, dann artet das zu einem Zirkus aus. Wir müssen uns doch auf das verlassen können, was man uns in den Kommissionssitzungen sagt.

Die Mehrheit der Kantone will, glaube ich, steuern. Wenn ein Kanton das nicht tun will, dann verzichtet er eben darauf. Jeder Kanton ist und bleibt, wenn wir die Vorlage des Bundesrates nehmen, allein verantwortlich. Ja, was will ich denn als Kantonsvertreter mehr? Im Kanton Freiburg wird es wahrscheinlich nicht nötig sein, hier zu steuern - dann wird auch nichts gemacht. Im Kanton Genf wird Herr Pierre-François Unger wahrscheinlich die notwendigen Vorschläge machen - dann soll er das tun. Schlussendlich geben wir in der Folge fünf oder sechs Kantonen, die das brauchen und die eben bereits hohe Prämien haben, die Möglichkeit zu handeln. Man kann natürlich dann nicht die gleichen Kantone wiederum anklagen, bei ihnen würden die Prämien aus dem Ruder laufen, während man ihnen gleichzeitig auch sagt, dass sie im ambulanten Bereich, im grössten Kostenblock der OKP, nichts tun dürfen.

Mit all diesen Überlegungen ersuche ich Sie, meiner Minderheit zu folgen, das heisst, auf die Vorlage einzutreten und sie nicht an den Bundesrat zurückzuweisen. Ich ersuche Sie vielmehr, es der Kommission zu überlassen, die Diskussion dann im Detail zu führen, gerade auch was die Änderung anbelangt, die meines Wissens mit einer weitgehenden Zustimmung der FMH das Licht der Welt erblickt hat.

Was soll denn der Bundesrat machen, wenn wir die Vorlage an ihn zurückweisen? Ja, was soll der Bundesrat dann tun? Ich habe zwar grosses Vertrauen in den Bundesrat. Was wird er aber tun? Wird er mit einer Lockerung des Vertragszwangs kommen? Wohlan, dann sind wir wahrscheinlich für vier, fünf Jahre gestartet. Vor allem haben uns dieselben Spezialisten, die gesagt haben, sie wollten den Zulassungsstopp nicht, Folgendes zu verstehen gegeben: Wagt es dann aber auch nicht, die Abrechnungsmöglichkeiten, den Kontrahierungszwang mit den Kassen, anzutasten, andernfalls haben wir die notwendige Kriegskasse bereit.

Der Bundesrat hat ja noch eine subsidiäre Kompetenz bei Tarmed. Möglicherweise wird er handeln können. Aber auch hier gilt: Kurzfristig wird nichts passieren. Wenn wir heute nichts tun, dann sagen wir Ja zu einer Prämienerhöhung von zusätzlich 1 bis 2 Prozent, bis dann eine definitive Lösung vorliegt; und diese wird sicherlich nicht früher als in vier oder fünf Jahren vorliegen.

Darum ersuche ich Sie, der Minderheit Ihrer Kommission, die ich hier vertreten habe, zuzustimmen.

Bischofberger Ivo · Mit-M · Ständerat · Appenzell I.-Rh. · Fraktion CVP-EVP

Es ist ein offenes Geheimnis, dass sich die Anträge für eine Zahlstellenregisternummer seit der Aufhebung des sogenannten Zulassungsstopps für Ärzte in den vergangenen Jahren mehr als verdoppelt haben. Dies geschah nicht zuletzt auch aufgrund der Tatsache, dass der Bundesrat im September eine vorübergehende Wiedereinführung der bedarfsabhängigen Zulassung angekündigt hatte. Dabei zeigt es sich, dass die genannten Anträge vor allem in städtischen und grenznahen Kantonen eingereicht wurden. Zudem stammte fast die Hälfte der Antragsteller aus der EU. Eine Praxis zu eröffnen ist für sie attraktiv, da im Gegensatz zu allen europäischen Ländern in der Schweiz alle Ärzte ihre Leistungen über die obligatorische Krankenversicherung abrechnen können.

Angesichts dieser Entwicklung stimmte der Nationalrat in der Gesamtabstimmung dem in Artikel 55a Absatz 2 ergänzten Entwurf des Bundesrates mit 103 zu 76 Stimmen zu. Dabei hielt sich die Begeisterung für die Neuauflage der bedarfsabhängigen Zulassung auch bei den Befürwortern nur allzu gut hörbar in Grenzen. Das kam in der Debatte im Nationalrat klar zum Ausdruck, wie Voten der Art, wir hätten im Moment keine Alternativen und es fehlten bessere Lösungen usw., verdeutlichten.

Genau diese Tatsache darf uns nicht gleichgültig sein und zu überstürztem Handeln verführen. Zwar ist es verständlich, dass Kantone, die sich mit einer Vielzahl von Antragstellern konfrontiert sehen, möglichst schnell mit einer etatistischen Notbremse kommen bzw. einen Riegel vorschieben wollen. Doch nur aus Mangel an Alternativen und vor allem aus Mangel an definitiven Lösungen zum vierten Mal - zum vierten Mal! - in Folge an einer rechtsstaatlich fragwürdigen Übergangslösung festzuhalten gleicht in Tat und Wahrheit doch einer politischen Bankrotterklärung. Dies alles geschieht im Wissen, dass diese Massnahme - wir haben es im Detail von Kollegin Verena Diener Lenz gehört - seit dem erstmaligen Inkraftsetzen und den erfolgten Verlängerungen das Problem nicht einmal im Ansatz lösen konnte. Ja, die getroffene Massnahme führte sogar zu schwerverständlichen Widersprüchen in der konzipierten Strategie. So wird in unserem Land mittels Zulassungsprüfungen zum Medizinstudium durch einen eigentlichen Numerus clausus mittlerweile gegen 70 Prozent der jungen einheimischen Studierenden mit Interesse am Arztberuf der Zugang zum Medizinstudium wortwörtlich verwehrt. Gleichzeitig aber sind die Spitäler bereit, rund ein Drittel ihrer Stellen mit jungen Assistenzärzten aus dem Ausland zu besetzen; Kollege Schwaller hat dies im Detail ausgeführt. Wenn diese Assistenzärzte später aber als freipraktizierende Mediziner tätig werden wollen, unterliegen sie wieder - wenn auch im vorliegenden Entwurf nun gelockert - der Zulassungsbeschränkung.

Die Lösungsmöglichkeiten - klar formulierte Bedingungen für eine Zulassung, Tarifanpassung im Taxpunktbereich, Lockerungen des Vertragszwangs, Stichwort Kooperationsmodelle und anderes mehr - müssen in mühsamer Art, in kleinen Schritten und unter Mithilfe aller beteiligten Parteien anderweitig durch neue Anreize gesucht werden. Dabei kann es für einmal vielleicht nützlich sein, sich an einer alten Bauernregel zu orientieren: Wie man die Körner streut, so laufen die Hühner. (Heiterkeit)

Aus all diesen Überlegungen bitte ich Sie, der Mehrheit zu folgen, das heisst, auf die Vorlage einzutreten und das Geschäft mit dem klaren Auftrag, eine definitive Lösung vorzulegen, an den Bundesrat zurückzuweisen.

Maury Pasquier Liliane · Mit-F · Ständerat · Genf · Sozialdemokratische Fraktion

En Suisse, si la pénurie de généralistes menace de devenir générale, celle de spécialistes est spécifique. Elle dépend en effet des cantons, des régions et des spécialités médicales. Nous avons, d'un côté, des déserts médicaux et, à l'autre extrême, une surabondance de certains spécialistes.

Même si le porte-parole de la minorité, Monsieur Schwaller, a déjà évoqué la situation de mon canton, vous me permettrez de prendre la parole en tant que Genevoise et Romande. Car, dans ma région et en particulier dans mon canton, l'afflux de nouvelles demandes d'installation en cabinet émanant de certains spécialistes confine à l'inondation. Ainsi, du 1er janvier 2012 au 31 janvier 2013, le canton de Genève a enregistré 160 pour cent de demandes en plus que durant les huit années où la digue qu'était la clause du besoin lui a permis de maîtriser le flux des nouvelles autorisations. Cela équivaut à 533 demandes, dont 76 pour cent émanent de spécialistes parmi lesquels beaucoup de psychiatres et de radiologues, alors que leur nombre est déjà très élevé. En outre, seulement 30 pour cent des demandes sont le fait de professionnels qui étaient en liste d'attente à fin 2011. Il ne s'agit donc pas d'un simple effet de rattrapage.

Le problème est que ce déversement menace dix ans de pilotage cantonal de l'offre ambulatoire et de limitation subséquente des coûts à la charge de l'assurance obligatoire des soins, lesquels - il est intéressant de le relever - ont augmenté "seulement" de 9,9 pour cent à Genève entre 2005 et 2012, contre 15,1 pour cent au niveau suisse. Car on le sait, en matière d'offre de professionnels de la médecine de ville, la quantité crée la soif: plus l'offre augmente, plus les patientes et les patients consomment des prestations de santé, plus les médecins prescrivent d'actes et, au final, plus les coûts jaillissent en geysers. Et ce d'autant que l'offre ambulatoire - secteur ambulatoire hospitalier inclus hormis les médicaments - représente au niveau suisse presque 40 pour cent des 25 milliards de francs à la charge de l'assurance obligatoire des soins chaque année, soit environ 10 milliards de francs. L'impact sur les primes d'assurance-maladie est donc loin d'être juste une goutte d'eau, mais il risque bien de faire déborder le vase.

Mon but n'est pas ici de vous inonder de chiffres, ni de garder les yeux rivés sur le bout du Léman. De fait, si Genève a déposé une initiative cantonale allant peu ou prou dans le même sens que le présent projet, de même d'ailleurs que la motion Humbel 12.3600, "Réintroduire dans la LAMal la régulation du nombre de médecins admis à pratiquer à la charge de l'assurance-maladie" adoptée par le Conseil national en septembre dernier, 18 cantons sont intervenus auprès du Conseil fédéral pour obtenir une possibilité de contrôler l'évolution des coûts en la matière et donc des primes d'assurance-maladie. Parmi ceux-ci, il y a les cantons de Vaud, de Bâle-Ville et du Tessin. Encore une fois, il s'agit bien ici d'une possibilité laissée aux cantons.

La réintroduction de la clause du besoin, qui nous est proposée à titre temporaire et dans un premier temps, n'est sans doute pas la panacée. Je ne suis pas une fervente adepte de cette mesure qui pourrait s'apparenter à un barrage, fermé puis rouvert puis refermé, mais cette mesure a l'avantage de ne pas tomber de la dernière pluie et d'être donc rapidement applicable, en attendant une mesure efficace et efficiente à plus long terme qui nous est promise - et c'est important de le relever - d'ici la fin de l'année déjà. En outre, elle ne s'appliquerait bien sûr pas aux médecins généralistes. Et puis, le pire ne serait-il pas, maintenant que l'on a parlé de fermer à nouveau les vannes, de revenir en arrière, tout en assurant avec le renvoi du projet au Conseil fédéral que le projet reviendra prochainement sur la table?

Le nombre de nouvelles demandes, toujours dans certaines régions et pour certaines spécialités, risquerait bien alors de frôler le tsunami, de même que la hausse subséquente des primes d'assurance-maladie. En outre, la forme du projet étant potestative, je le répète, aucun canton n'est obligé de faire usage de cet outil de régulation.

Ce qui est certain, en revanche, c'est que depuis le rejet du "managed care", dû en grande partie à la liberté de contracter et aux menaces sur le libre choix du médecin - d'où l'inadéquation évidente du motif de la proposition de renvoi du projet au Conseil fédéral -, les cantons ne disposent plus d'aucune possibilité de réguler le flux, étant entendu que certains doivent ou souhaitent simplement laisser le robinet ouvert. C'est d'ailleurs pourquoi la CDS soutient la réintroduction à court terme et à titre transitoire du pilotage de l'admission. Preuve qu'il s'agit ici d'appliquer avant tout une mesure rapidement efficace pour mieux élaborer une solution différenciée dans l'intérêt des assurés de tous les cantons et que ce problème n'est pas cantonné aux environs du jet d'eau.

Pour toutes ces raisons, je vous invite vivement à ne pas renvoyer ce projet au Conseil fédéral, le renvoi équivalant en l'occurrence à un refus d'entrer en matière, à un refus de reconnaissance du problème.

Cette invitation, je me permets de la faire au nom des assurés de mon canton, dont les primes ont servi par le passé à contenir l'augmentation des primes qui aurait été nécessaire dans d'autres cantons; des assurés qui payent des primes parmi les plus élevées de Suisse et qui ont, en l'occurrence, le "défaut" d'habiter dans un canton qui attire un grand nombre de spécialistes superflus. C'est donc une mesure dont nous avons besoin pour permettre de gérer l'offre et la demande et agir ainsi sur les primes d'assurance-maladie, qui sont très lourdes pour mes concitoyennes et concitoyens.

Graber Konrad · Mit-M · Ständerat · Luzern · Fraktion CVP-EVP

Angebot schafft Nachfrage. Tatsächlich läge es auf der Hand, nach der abgelehnten Managed-Care-Vorlage erneut zum Instrument der Angebotssteuerung zu greifen. Dies ist meines Erachtens aber falsch. Es könnte gar als Umgehung des eben deklarierten Volkswillens verstanden werden. Mit Managed Care hätten die Kantone über ein Instrument verfügt, um das Angebot im ambulanten Bereich zu steuern. Die Vorlage wurde aber zum Teil sogar von den Kantonen bekämpft. In meinem Kanton hat sich beispielsweise der Gesundheitsdirektor persönlich gegen die Vorlage ausgesprochen. Ist es nun redlich, quasi durch die Hintertür wieder Managed Care zu fördern?

In der Botschaft zur Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung schreibt der Bundesrat auf Seite 9448 unter Ziffer 3.2: "Falls die Kantone beschliessen, die Zulassung an Bedingungen wie die Zugehörigkeit eines Leistungserbringers zu einem integrierten Versorgungsnetz oder die Niederlassung in einer bestimmten Region zu knüpfen, könnten Versorgungsnetze entstehen oder Grundversorgerinnen und Grundversorger in Randregionen oder in abgelegenen Gemeinden eine Praxis eröffnen." Worin unterscheiden sich Versorgungsnetze von dem, was auch bei der Managed-Care-Vorlage gefördert werden sollte? Es gibt deshalb aus meiner Sicht bereits staatspolitische Gründe, diese Vorlage so nicht weiterzuverfolgen. Auch rechtsstaatliche Gründe sprechen dagegen, den bereits dreimal verlängerten Zulassungsstopp nun noch neu zu konzipieren. Wir sollten diese Vorlage, diesen Notnagel, den der Bundesrat einschlagen will, in einen breiteren Kontext stellen und uns in Zukunft in diesen Fragen nicht mehr durchwursteln.

Nach der Ablehnung der Managed-Care-Vorlage müssen wir meines Erachtens einen Paradigmenwechsel vollziehen. Ein gewichtiges Argument gegen die damalige Managed-Care-Vorlage war die Befürchtung, die Arztwahl würde eingeschränkt - ob zu Recht oder zu Unrecht, müssen wir heute nicht beantworten, ein gewichtiges Argument war es. Wir stellen fest, dass in der Vergangenheit jeweils die Wahlfreiheit ein gewichtiges Argument für oder gegen eine Vorlage war. Das Gleiche gilt auch für die früher verworfenen Vorlagen über Einheitskassen. Die Stimmberechtigten wollen keinen Einheitsbrei, sondern eine Auswahlmöglichkeit.

Ich meine, die Wahlfreiheit ist für die Stimmberechtigten offensichtlich ein gewichtiges Kriterium, um einer Vorlage zuzustimmen. Wahlfreiheit bedeutet letztlich mehr Markt, mehr Markt im Gesundheitswesen. Diese Forderung erfüllt diese Vorlage bestimmt nicht - im Gegenteil, sie ist ein weiterer Eingriff in den Gesundheitsmarkt.

Wer den Blick etwas über den Tellerrand hinaus richtet, muss sich folgende Überlegungen machen: Es gibt volkswirtschaftliche Bereiche, in denen die Schweiz Zeit verliert oder zumindest unter Druck steht; die Finanzbranche gehört dazu. Es gibt andere Segmente, in denen die Schweiz durchaus erfolgreich ist, beispielsweise das Gesundheitswesen, mindestens was die Qualität, die flächendeckende Versorgung und den niederschwelligen Zugang angeht, vielleicht etwas weniger, was die Kosten betrifft. Wer Markt fordert, sollte aufhören, krampfhaft zu versuchen, das Angebot zu regeln. Das beginnt beim Numerus clausus für das Medizinstudium und endet bei den Zulassungsbeschränkungen für die Ärzte. Mir scheint, die Schweiz sollte im Gesundheitsbereich sogar eine Offensive einleiten, um die in der Finanzbranche zu verzeichnenden Verluste zu kompensieren.

Ohne Zulassungsstopp wird es uns jedenfalls eher gelingen, den dringend erforderlichen Bedarf an Hausärzten zu decken. Ohne Zulassungsstopp wird es uns eher gelingen, den Anteil der Schweizer Ärztinnen und Ärzte zu erhöhen. Ohne Zulassungsstopp sind wir auch weniger versucht, das medizinische Know-how zu importieren, anstatt es selber zu produzieren. Wenn wir in der Landwirtschaftspolitik von "Ernährungssouveränität" sprechen, ist es für ein entwickeltes Land wie die Schweiz angezeigt, auch seine Gesundheitsversorgung zu einem möglichst hohen Anteil souverän zu gestalten.

Am Rande sei vermerkt, dass wir auch dazu beitragen müssen, dass medizinisches Personal nicht von anderen Staaten abgezogen wird. Am Schluss einer solchen Entwicklung fehlen die Ärzte und Ärztinnen nicht in unseren Nachbarstaaten Deutschland und Frankreich, sondern in Entwicklungsländern. Dies steht im Widerspruch zu den kürzlich erhöhten Finanzmitteln für die Entwicklungshilfe. Entwicklungshilfe heisst nicht nur Geld, sondern auch kohärentes Konsumverhalten und hier konkret eine Gesundheitspolitik, die zumindest nicht im Widerspruch zu unserer Entwicklungspolitik steht.

Auch das Argument des Föderalismus kann mich nicht überzeugen. Zwar sind die Kantone in ihrer Gesundheitspolitik autonom, aber auch sie dürfen in dieser Frage nicht in Konflikt mit der verfassungsmässigen Forderung der Gewerbefreiheit kommen. Es kommt dazu, dass die Zeiten vermutlich vorbei sind, in denen jeder Kanton sein eigenes gesundheitspolitisches Süppchen kochen durfte. Wir sehen dies in der Spitzenmedizin und der Spitalversorgung, die nicht an den Kantonsgrenzen haltmachen. Die Kantone tun gut daran, sich nicht mit der Illusion zu beruhigen, pro Praxis eine halbe Million Franken an Kosten zu sparen. Mehr Ärzte führen auch zu mehr Wettbewerb. Dies wirkt sich am Schluss des Tages ebenso stark auf die Kosten bzw. das Angebot aus.

Die Schweiz hat zudem eine Chance, die Kosten im Gesundheitsbereich auf mehrere Schultern zu verteilen. Bereits heute wird das Gesundheitsangebot in der Schweiz dank guter Qualität auch von Ausländerinnen und Ausländern in Anspruch genommen. In diesem Bereich kämpfen wir nicht mit grauen Listen der OECD, und wir müssen auch kein Bankgeheimnis rechtfertigen.

Ich habe von einem Paradigmenwechsel gesprochen. Wenn wir auch im Gesundheitswesen an die Kräfte des Marktes glauben, dürfen wir uns nicht mit dieser Massnahme erneut auf drei Jahre hinaus blockieren. Ich bin deshalb für Eintreten und Rückweisung im Sinne der Kommissionsmehrheit.

Kuprecht Alex · Mit-M · Ständerat · Schwyz · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Gestatten Sie mir, zuerst meine Interessenbindung offenzulegen: Als Co-Präsident des Forums Gesundheit Schweiz vertrete ich die Grundhaltung eines freien und liberalen Gesundheitswesens für unser Land und äussere mich in diesem Sinne auch gegen die Einführung eines erneuten Zulassungsstopps. Der Zugang zu einem freiheitlichen Gesundheitswesen gilt aber nicht nur für die Ärzte, sondern auch für die Krankenkassen.

Der Zulassungsstopp ist per 1. Januar 2012 nach dreimaliger Verlängerung automatisch ausgelaufen. Verlängerungsanträge sind vonseiten der Kommission entweder keine gestellt worden oder bei mir als damaligem Kommissionspräsidenten zu spät eingetroffen, sodass eine fristgerechte Behandlung in der Kommission nicht mehr möglich war. Es war also auch schon in der zweiten Hälfte des Jahres 2011 absehbar, dass per 1. Januar 2012 dieser befristete Zulassungsstopp definitiv auslaufen würde.

Seit dem 1. Januar des letzten Jahres haben demzufolge rund 2055 Ärzte die Gelegenheit benutzt, eine eigene Abrechnungsnummer bei der Sasis AG zu beantragen, und sie haben diese auch erhalten. Somit sind sie durch den Vertragszwang berechtigt, medizinische Leistungen an Patienten eigenständig vorzunehmen und abzurechnen. Es ist dabei anzunehmen, dass viele Ärzte diese Nummer vorsorglicherweise und in Unkenntnis dessen, ob sie in den nächsten Monaten oder Jahren auch tatsächlich selbstständig abrechnen werden, beantragt haben. Nach der mehrmaligen Verlängerung des Zulassungsstopps ist diese vorsorgliche Handlungsweise auch absolut verständlich.

Nach meinen Informationen haben von den Inhabern dieser rund 2055 vergebenen Abrechnungsnummern in der Zeitperiode von Januar bis Dezember des letzten Jahres 1107 Leistungserbringer oder rund 54 Prozent von diesem Abrechnungsrecht Gebrauch gemacht und ihre erbrachten Leistungen entsprechend abgerechnet. 948 Leistungserbringer mit erhaltener Abrechnungsnummer haben 2012 noch keine Leistungen abgerechnet. Betrachtet man die Zeitperiode von Januar bis Juni 2012, also das erste halbe Jahr nach Aufhebung des Zulassungsstopps, so sieht man, dass 1139 Abrechnungsnummern vergeben wurden. 859 Inhaber dieser Nummern haben wiederum entsprechende Leistungen abgerechnet, was rund 75 Prozent entspricht. Das zeigt aber auch auf, dass das Interesse an einer vorsorglichen Zuteilung einer Abrechnungsnummer einerseits gross war und dass andererseits durch Verzögerungen bei der Rechnungsstellung die Abrechnungen wohl zu einem späteren Zeitpunkt, voraussichtlich in der statistischen Erfassung 2013, ersichtlich und erkennbar sein werden.

Markant ist dabei, dass von diesen rund 2055 vergebenen Zahlstellenregisternummern 92 Prozent an Spezialärzte und nur gerade 8 Prozent an allgemeinpraktizierende Ärzte vergeben wurden. Diese Zahlen belegen, dass die Expansion primär bei den Spezialärzten stattgefunden hat. Dort, wo der grösste Bedarf wäre, bei den allgemeinpraktizierenden Ärzten, hinkt die Nachfrage hinterher. Der Bundesrat und die Gesundheitsdirektorenkonferenz befürchten nun, dass diese expansive Nachfrage nach einer Abrechnungsnummer auch automatisch zu einer markanten Konsultations- und Kostenzunahme im Gesundheitswesen führen wird und dass die entsprechende Kostenüberwälzung sowohl zu entsprechenden Steigerungen bei den Krankenkassenprämien als auch indirekt zu einer Kostenausweitung bei den Kantonen selbst führen wird. Diese Befürchtung ist nicht ganz von der Hand zu weisen.

Die Massnahme des Zulassungsstopps für junge Ärzte haben wir von 2002 bis 2011 bereits einmal gehabt. Beim ersten Erlass sprach man von einer zeitlich befristeten Massnahme von drei Jahren. In dieser Zeit, so versprach man seinerzeit, werde man eine Lösung finden. Die Zeit für das Finden einer gescheiten Lösung reichte nicht, und man verlängerte bis Ende 2008. Doch auch in diesen zusätzlichen Jahren wurde keine Lösung gefunden, und eine erneute Verlängerung bis Ende 2011 drängte sich auf. Die Voten in diesem Rate gingen aber grossmehrheitlich klar und deutlich dahin, dass diese Verlängerung die letzte ihrer Art sein werde und es für die Generation junger Ärzte danach nicht mehr zu verantworten wäre, wenn dieser Zustand nach Ablauf dieser dritten Frist dauerhaft würde.

Mit der nun vorliegenden Botschaft beantragt der Bundesrat einen erneuten Eingriff in die Zulassung junger Ärztinnen und Ärzte für die Berufsausübung in einer eigenen freien Praxis. Dabei lehnt er sich an die gleichen Zulassungseinschränkungen, wie sie bis Ende 2011 gegolten haben, an und befristet diese erneut auf drei Jahre - alter Wein in neuen Schläuchen, wie ich meine. Ob der Bundesrat in dieser dreijährigen Zeit effektiv Bestimmungen vorzuschlagen vermag, die langfristig eine Eindämmung der Kosten bringen werden, wage ich bereits heute zu bezweifeln. Es ist zu befürchten, dass auch diese Lenkungsvorlage am Tag X mangels einer dauerhaften Lösung verlängert werden soll bzw. auch verlängert wird.

In diesem Spannungsfeld von wachsenden Kosten, die durch die immer stärker wachsende Zahl von Leistungserbringern ausserhalb der Hausarztmedizin bedingt ist, und dem Erfordernis einer allgemeinen freien Berufsausübung im Bereich der staatlich geförderten Ausbildung zum Arzt oder zur Ärztin ist auch die Frage zentral, ob in unserem Wirtschaftssystem eine erzwungene Einschränkung mit einer freiheitlichen Berufsausübung nach erfolgter Grund- und Weiterausbildung vereinbar ist und ob dieser Zulassungsstopp nicht auch gegen Artikel 27 der Bundesverfassung verstösst. Dieser besagt nämlich, dass die Wirtschaftsfreiheit gewährleistet ist und diese insbesondere die freie Wahl des Berufes sowie den freien Zugang zu einer privatwirtschaftlichen Erwerbstätigkeit und deren freie Ausübung umfasst. Indem ich mir dieses Spannungsfeldes bewusst bin wie auch des zumindest bei der letzten Verlängerung abgegebenen Versprechens, keine Zulassungsbeschränkungen mehr zu akzeptieren, und des Zustroms neuer Leistungserbringer, bin ich zur Überzeugung gelangt, dass in einer freien Wirtschaft auch von einer bedarfsabhängigen Zulassung im Sinne der Ordnungspolitik abgesehen werden muss. Den erneut rein provisorischen Eingriff mit unsicherer Aussicht auf Erfolg und ohne Garantie, dass die Kosten nicht plötzlich einfach in den Ambulatorien in den Spitälern entstehen, erachte ich mit dieser Massnahme als nicht gerechtfertigt, obwohl der Miteinbezug der Kantone in die Verantwortung bei der Bedürfniserfüllung eigentlich richtig wäre. Sie sind es schlussendlich auch, die im Rahmen des Prämienfestsetzungsverfahrens angehört werden und durch ihre Bewilligungserteilung auch für damit entstehende Kostenausweitungen mitverantwortlich sind.

Es gilt meines Erachtens jetzt vielmehr, etwas Ruhe zu bewahren. Die Entwicklung bei der Vergabe weiterer Zahlstellenregisternummern muss weiterhin beobachtet werden. Statt einer weiteren provisorischen Einschränkungsmassnahme sollte vielmehr eine freie marktwirtschaftliche Lenkung ermöglicht werden. Steuerungsmechanismen kraft staatlicher Zwangsmassnahmen haben offensichtlich nicht die gewünschte Wirkung gebracht.

Die von der Mehrheit beantragte Rückweisung an den Bundesrat verlangt anstatt eines Provisoriums eine definitive Lösung. Ich bin der Auffassung, dass das der richtige Schritt ist. Die zudem verlangte Lockerung des Vertragszwangs erachte ich als Schritt in die richtige Richtung und als eine mögliche Chance der Erprobung einer allgemeinen Vertragsfreiheit. Gerade dieser Schritt in Bezug auf die künftige freie Berufsausübung wird meines Erachtens wesentlich weniger schlimm und tragisch für künftige Ärztinnen und Ärzte sein, als durch Zulassungsbeschränkungen gänzlich davon ausgeschlossen zu bleiben. Was nützt ein Vertragszwang, wenn man - wie das in den vergangenen zehn Jahren der Fall gewesen ist - gar keine Bewilligung zur freien Berufsausübung erhält? Das gilt für Spezialisten genauso wie für allgemeinpraktizierende Ärzte auf dem Land oder in den Städten.

Ich unterstütze deshalb in einem ersten Schritt den Nichteintretensantrag und in einem zweiten Schritt, sollte der Antrag der Kommissionsmehrheit obsiegen, den Antrag auf Rückweisung an den Bundesrat.

Stöckli Hans · Mit-M · Ständerat · Bern · Sozialdemokratische Fraktion

Nach all diesen Voten möchte ich einfach noch einmal in Erinnerung rufen, worum es geht. Es geht darum, dass den Kantonen die Möglichkeit geboten wird, während dreier Jahre die neuen Bewilligungen von Bedürfnissen abhängig zu machen. Es geht weder um einen Stopp noch um irgendeine andere revolutionäre Anwendung des Rechtes.

Fakt ist, dass in unserem Land in Bezug auf die Ausgaben im ambulatorischen Bereich, im Umfang von 10 Milliarden Franken, keine Steuerung vorhanden ist. Die erwartete Steuerung durch die Managed-Care-Vorlage ist weggefallen. Jetzt ist es eine Tatsache, dass sich der Markt nicht entsprechend auswirkt.

Als die Bedürfnisklausel für die Taxifahrer aufgehoben wurde, gab es überall viele zusätzliche Taxibetreiber, aber es gab nicht mehr Taxikunden, weil die Leute genau den gleichen Preis bezahlen mussten. Im Gesundheitswesen ist es eben anders: Wenn jemand eine Bewilligung hat, kann er abrechnen, er kann die Leistungen, die er erbringt, verrechnen. Der Nachweis, dass diese Leistungen auch bezogen werden, ist erbracht. Es ist interessant - das ist ja ein weiteres Phänomen -, dass ausgerechnet in Bereichen, in denen die Kosten und Taxpunkte am höchsten sind, die Zunahme überproportional ausfällt. Von Markt kann also keine Rede sein.

Der Markt richtet es auch deshalb nicht, weil die Hausarztmedizin unterversorgt ist und es gewisse Regionen gibt, in denen eine Unterversorgung besteht. Wenn es so wäre, dass der Markt auch im Gesundheitswesen funktionieren würde, wären diese beiden Tatsachen nicht zu beklagen.

Deshalb braucht es in gewissen Kantonen, die speziell stark vom Zuwachs an ausländischen Ärzten betroffen sind, Lösungsmöglichkeiten. Die Möglichkeiten, die geboten werden, sind für mich durchaus akzeptabel. Es ist unschön, das gebe ich zu, wenn einem jungen Arzt nicht auch eine Garantie abgegeben werden kann, dass er schlussendlich als Spezialist eine eigene Praxis wird führen können. Aber auch ein Lehrer hat keine Garantie, jenen Job zu finden, den er sich wünscht. Und es gibt auch keine Anwälte, die sicher sein können, dass sie später eine eigene Anwaltspraxis für Wirtschaftskriminalität haben werden. Dementsprechend müssen wir uns auch nicht allzu starke Sorgen machen, wenn wir nicht allen Jugendlichen die gewünschte Wahl ermöglichen können.

Es ist auch nicht so, dass keine Ärzte neu den Beruf ausüben konnten, denn im Verlaufe des sogenannten Ärztestopps - dieser Begriff ist ja unsinnig, es geht ja nicht um einen Ärztestopp - hat die Ärztedichte in der Schweiz von 1,5 auf 2,5 Ärzte pro 1000 Einwohner zugenommen. Also wurden auch bereits während dieser Zeit erheblich mehr Ärztinnen und Ärzte mit der Bewilligung versehen. Dementsprechend, glaube ich, ist es im Hinblick auf die zweite Phase - und es wäre gut, wenn Herr Bundesrat Berset die zweite Phase noch etwas umschreiben würde - sicher richtig, als vorsorgliche Massnahme diese Möglichkeit der bedarfsgerechten Erteilung von Bewilligungen für diejenigen Kantone, die das wollen, einzuführen. Es geht darum, dass wir jetzt nicht unnötig Fakten schaffen, die dann bei der weiteren Behandlung schwierig zu berücksichtigen sind.

Zuletzt, wenn wir Rückweisen beschliessen, wie das die Mehrheit der Kommission will, kommt das einer Ablehnung gleich. Eine Rückweisung dieser Vorlage an den Bundesrat bedeutet faktisch auch die Abweisung, weil es dann ja keinen Sinn mehr macht, in zwei Jahren mit einer Massnahme zu kommen, die eine vorsorgliche, sichernde Massnahme darstellt.

Ich bitte Sie, dem Antrag der Minderheit Schwaller, der von Herrn Schwaller erwogen und begründet wurde, zuzustimmen.

Keller-Sutter Karin · Mit-F · Ständerat · St. Gallen · FDP-Liberale Fraktion

Ich versuche, mich so kurz wie möglich zu fassen oder mindestens schnell zu sprechen.

Der Bundesrat bringt mit der Botschaft die vorübergehende Wiedereinführung der bedarfsgerechten Zulassung aufs Tapet. Eigentlich bringt er zwei Argumente, nämlich erstens die Zunahme bei den Zahlstellenregisternummern, also der Gesuche, eine Praxis zu eröffnen, und zweitens die Ablehnung der Managed-Care-Vorlage. Ich möchte zu beiden Punkten etwas sagen.

Es ist klar, dass die Gesuche - das wurde mehrfach betont - für eine Zahlstellenregisternummer zugenommen haben. Nur ist diese Zahl allein nicht aussagekräftig und auch nicht differenziert. Denn nach dem Wegfall des Zulassungsstopps hat es zugegebenermassen auch Gesuche auf Vorrat gegeben. Der Verband der schweizerischen Assistenz- und Oberärztinnen und -ärzte beispielsweise hat seinen Mitgliedern empfohlen, eine ZSR-Nummer zu beantragen und dies auch in verschiedenen Kantonen zu tun. Auch die Arbeitspensen sind nicht ersichtlich; ich komme darauf zurück. Ich habe mich bei der Ärztegesellschaft des Kantons St. Gallen erkundigt. Die tatsächlichen Abrechnungen entsprechen nicht den ZSR-Nummern. Diese Zahlen sind unsicher. Das rechtfertigt es nicht, dass man auf dieser Grundlage zum vierten Mal eine sogenannte Notmassnahme trifft.

Es wird auch ausgeblendet, dass in den letzten Jahren die Spitalambulatorien massiv ausgebaut wurden; das geht auch zulasten der Grundversicherung. Dort ist es eine Mengenausweitung der staatlichen Anbieter. Niemand sagt etwas. Man hat es eigentlich in den letzten zehn Jahren verpasst, eine definitive Lösung zu finden.

Die Managed-Care-Vorlage: Für mich ist das kein Argument. Denn 2008 und 2009, als der Zulassungsstopp verlängert wurde, gab es keine gescheiterte Managed-Care-Vorlage. Das ist jetzt ein neues Argument, das ins Feld geführt wird; für mich ist das nicht stichhaltig.

Vor dem Hintergrund der gescheiterten Reformen im Gesundheitswesen - ich denke an die Managed-Care-Vorlage, ich denke aber auch an die Motion Gutzwiller 12.3638, die verworfen wurde, an die Aufhebung des Kontrahierungszwangs - habe ich etwas den Eindruck, dass der Zulassungsstopp sozusagen eine einfache Beute ist. Es gibt dagegen zwar auch Widerstand, aber dieser Widerstand ist einfacher zu durchbrechen als der Widerstand an anderen Orten in der Gesundheitspolitik.

Man hat es in den zehn Jahren, die ich erwähnt habe, nicht geschafft, Lösungen für eine wettbewerbliche Steuerung der ambulanten ärztlichen Angebote zu finden. Die Rückweisung soll dazu dienen, innerhalb nützlicher Frist Instrumente für eine differenzierte Steuerung mit Anreizen zu wirtschaftlichem Verhalten zu entwickeln. Es kann nicht sein, dass wir einfach mit einer Notmassnahme weitermachen - auch angesichts der Tatsache, dass wir von einem Ärztemangel sprechen. Man sagt auch, man wolle 300 zusätzliche Studienplätze schaffen, und gleichzeitig blockiert man den jungen Ärztinnen und Ärzten den Zugang zum Markt.

Mir hat ein Spezialarzt geschrieben, ein leitender Arzt an einem St. Galler Spital. Er möchte sich niederlassen, ist aber sehr verunsichert: Er hat Räumlichkeiten gemietet, er hat investiert, er hat Personal angestellt - und weiss nicht, was daraus werden kann. Ich erachte auch diese Rechtsunsicherheit als bedenklich.

Die Alternativen sind über eine teilweise Lockerung des Vertragszwangs zu suchen, über die Kosten-Leistungs-Vereinbarungen der FMH mit den Kassen und über den Tarif. Wir haben es gehört: Der Bundesrat hat seit 2013 mindestens die subsidiäre Kompetenz, den Tarif festzulegen. In Zukunft könnte auch ein Tarifsystem entwickelt werden, das beispielsweise der Ärztedichte und den Spezialisten Rechnung trägt. Ich sehe auch ein, dass es am gleichen Ort nicht x Radiologen mit den gleichen teuren Apparaten braucht. Das ist logisch.

Nochmals zurück zur ZSR-Nummer: Ich habe gesagt, ich hätte mich bei der Ärztegesellschaft des Kantons St. Gallen erkundigt. Ein grosser Teil der Ärztinnen und Ärzte, die eine ZSR-Nummer und eine Berufsausübungsbewilligung haben, arbeitet nicht 100 Prozent, sondern zum Teil weniger als 40 Prozent, Gynäkologinnen beispielsweise 10, 20 oder 30 Prozent. Dem wird nicht Rechnung getragen. Es wird ausgeblendet, dass es viele, gerade junge Ärztinnen gibt, die in Netzwerken Teilzeit arbeiten. Und wenn man den Bericht des Schweizerischen Gesundheitsobservatoriums Obsan anschaut, ist es interessant festzustellen: 2011 sind ein Drittel der ambulant tätigen Ärzte Frauen. Sie arbeiten oft nicht 100 Prozent. Im Rahmen der Abstimmungskampagne zum Familienartikel wurde das Hohelied der Vereinbarkeit von Beruf und Familie gesungen, und hier wollen wir dem jetzt einen Riegel vorschieben. Mehr als die Hälfte der Medizinstudenten sind Frauen, und mehr als die Hälfte der Ärztinnen in Spitälern ist unter 35 Jahre alt.

Für die Rückweisung spricht auch - das hat die Kommissionsreferentin, Frau Ständerätin Diener Lenz, gesagt -, dass im Nationalrat der Antrag Ingold durchgekommen ist. Dieser ist zwar nicht Gegenstand der Rückweisung per se, aber meines Erachtens ist dieser Passus ein Schnellschuss. Man kann nicht auf dem kleinen Dienstweg ungeprüft einem solchen Antrag zustimmen, von dem man nicht weiss, ob er konform mit dem Freizügigkeitsabkommen ist. Ich verstehe aber, dass man dem Zuzug ausländischer Ärzte einen Riegel vorschieben will. Aber fairerweise muss man dann auch sagen, dass die Mehrheit der eingewanderten Ärzte aus Deutschland stammt und dass diese Ärzte eine gute Ausbildung haben und zu 10 Prozent im ambulanten Bereich arbeiten. Wenn man bedenkt, dass fast 46 Prozent der Grundversorger über 55 Jahre alt sind, erkennt man, dass es gerade für die Stärkung der Hausarztmedizin nicht förderlich wäre, wenn diese Personen die Anforderungen, die fünf Jahre in einer Schweizer Ausbildungsinstitution, nicht erfüllen würden. Das Schweizerische Gesundheitsobservatorium sagt ja, dass wir 2030 eine Versorgungslücke von bis zu 30 Prozent in der Grundversorgung und von 15 bis 30 Prozent bei den Spezialisten haben werden. Das sind doch Zusammenhänge, die man sorgfältig abklären muss. Man kann nicht einfach, wie ich eben gesagt habe, über den kleinen Dienstweg einen solchen Passus einfügen.

Noch ein letztes Wort zum Föderalismusargument: Ich bin eine Föderalistin. Aber hier, in diesem Bereich, einfach zu sagen: "Chacun à son goût", scheint mir doch etwas problematisch zu sein. Das Gesundheitswesen verursacht gesamtschweizerisch Kosten, und da braucht es ein koordiniertes Zusammengehen der Kantone, zumal der Kanton Zürich klar deklariert hat, dass dieser Erlass aus Gründen der Wirtschaftsfreiheit und der Rechtssicherheit dort nicht anzuwenden sein wird.

All diese Gründe bringen mich dazu, zuerst mit der Minderheit Eder für Nichteintreten zu stimmen und dann mit der Mehrheit für Rückweisung.

Gutzwiller Felix · Mit-M · Ständerat · Zürich · FDP-Liberale Fraktion

Die Tonlage der bisherigen Debatte hat es wohl klargemacht: Viele Vorrednerinnen und Vorredner wollen eine definitive Lösung; nach dreimaliger Verlängerung wollen sie nun endlich in ein stabiles Fahrwasser kommen und nicht mehr auf der Dringlichkeitsschiene fahren. Ich erinnere beim Thema Notrecht ganz kurz daran, dass das Bundesgericht damals den Zulassungsstopp nur unter der Bedingung der begrenzten Zeitdauer der Massnahme als gerechtfertigt bezeichnet hat. Typischerweise hat man das zehn Jahre später vergessen. Typischerweise - das ist schon ein erster Grund, aus dem die Vorlage zurückgewiesen werden sollte - erwähnt die Botschaft diese Problematik nicht einmal. Dabei ist es eine klare verfassungsrechtliche Thematik, die berücksichtigt werden sollte. Ein zehnjähriges Provisorium ist nun einmal kein Notrecht mehr. Die jungen Ärzte und Ärztinnen hatten berechtigtes Vertrauen, dass diese Notmassnahme wieder abgeschafft würde. Wenn Sie sie ein viertes Mal verlängern, ohne dass etwas Neues entsteht, missachten Sie dieses Vertrauen. Abgesehen davon wäre es vermutlich auch gestützt auf die bundesgerichtliche Rechtsprechung nicht richtig. Die ursprüngliche Aussage war klar: Nur unter dem Aspekt der begrenzten Zeitdauer ist diese Massnahme verfassungskonform. Das zum Notrecht.

In Ergänzung des schon Gesagten möchte ich noch folgende Punkte vorbringen, die in der Tat dafür sprechen, dass wir dem Bundesrat jetzt den Auftrag geben, eine definitive Lösung vorzulegen:

Da sind einmal die Unklarheiten in der jetzigen Vorlage, die teilweise auch aus dem anderen Rat kommen. Das Stichwort "Personenfreizügigkeit" ist schon gefallen. Ich möchte das aber vertieft hören. In zwei, drei Wochen wird der Bundesrat über die Ventilklausel entscheiden, und wir sollten sicher sein, dass wir hier der Ventilklauselproblematik nicht noch ein zusätzliches Paketchen aufladen. Nach meiner Lesart ist es klar: Wenn im neuen Artikel des Nationalrates davon die Rede ist, dass die "Leistungserbringer hinreichende Kenntnisse der schweizerischen Sozialversicherung in entsprechenden Einrichtungen nachweisen müssen", dann ist dies zumindest eine indirekte Diskriminierung, gemäss Personenfreizügigkeit. Eine Bestimmung, die ganz klar auf nur in der Schweiz zugelassene Einrichtungen verweist, ist, jedenfalls nach bisheriger Lesart des Bundesamtes für Justiz, eine unzulässige indirekte Diskriminierung der Ärzte aus dem EU-Raum. Nur schon diese Problematik verdient es, sehr genau studiert zu werden.

Ich glaube, dass in einer zukünftigen Botschaft mit einer zukünftigen Lösung weitere Themen zu diskutieren wären. Es gibt nämlich verschiedene Modelle. Erstens einmal müsste man mit den zusätzlichen Unklarheiten aufräumen, welche der Beschluss des Nationalrates mit sich bringt. Ich verweise auf Themen, die hier überhaupt noch nicht behandelt wurden, die aber zeigen, dass wir das in dieser Phase gar nicht im Rat behandeln können.

Nicht erwähnt wurde bisher etwa Artikel 55a Absatz 2 Buchstabe b, der laut Nationalrat - Sie sehen das auf der Fahne - ohne Gegenwert gestrichen werden soll. Dort ist von praktischen Ärzten und praktischen Ärztinnen die Rede, die keinen anderen Weiterbildungstitel haben. Um Ihnen ein Beispiel zu nennen: Sehr viele gutqualifizierte deutsche Ärzte und Ärztinnen, die eine Ausbildung in Allgemeinmedizin oder in innerer Medizin abgeschlossen haben, werden hier wegen formalistischer Klassifizierungskriterien des Bundesamtes für Gesundheit als praktische Ärzte und praktische Ärztinnen apostrophiert. Sie werden in der Schweiz so eingeteilt und wären hier nun nicht mehr eingeschlossen, wenn dieser Buchstabe nach dem Beschluss des Nationalrates gestrichen würde.

Je nach Lesart betreiben Sie da entweder Heimatschutz, oder Sie tun genau das Gegenteil dessen, was alle wollen: die Grundversorgung stärken. Diese deutschen Hausärzte sind in der Grundversorgung tätig. Hier gibt es also Unklarheiten und Unstimmigkeiten, die wirklich beseitigt werden müssen.

Darüber hinaus stellt sich die Frage, aus welchen Wegen denn die definitive Lösung, die zu finden wir dem Bundesrat anheimstellen wollen, bestehen müsse. Da gibt es verschiedene Überlegungen. Einmal gibt es, das wurde erwähnt, Taxpunktmodelle. Solche Modelle bestehen heute. Herr Professor Slembeck von der Universität St. Gallen etwa hat detaillierte Vorstellungen von den Möglichkeiten, mit differenzierten Taxpunktmodellen zu agieren - selbstverständlich regional, d. h. hohe Dichte gleich niedriger Taxpunktwert, selbstverständlich nach Spezialitäten, d. h. viele Spezialisten gleich niedriger Taxpunktwert. Mir ist schon klar, dass der Bundesrat eine subsidiäre Funktion hat, aber er hat auch Führungsmacht, er könnte die Leute an einen Tisch bringen und auf dem Weg eines differenzierten Taxpunktmodelles relativ zügig vorwärtskommen. Da gibt es sehr klare und detaillierte Vorstellungen.

Er könnte, auch das wurde erwähnt, da und dort eine Lockerung vornehmen. Ich verstehe ja unsere Genfer, Basler und Tessiner Freunde; aber ich verstehe nicht, weshalb man nicht endlich sieht, wo das Problem liegt. Woran liegt es denn, wenn 70 französische Psychiater als "frontaliers" nach Genf kommen? Es liegt daran - Sie wissen das, ich habe es schon oft gesagt -, dass in diesem Land als einzigem Land ein Junktim besteht, ein Junktim zwischen hygienepolizeilicher, seuchenpolizeilicher Niederlassung und Abrechnungsfähigkeit beim Sozialversicherungssystem. Die Lösung ist ganz einfach: Trennen Sie dieses Junktim, trennen Sie es zumindest temporär, Herr Bundesrat; auch das könnte man. Man kann ohne Probleme sagen, neue Psychiater aus Frankreich in Genf seien höchst willkommen. Wenn Sie die Niederlassungsfreiheit, Wirtschaftsfreiheit etwas auftun wollen, wenn Menschen ihr Geld dorthin tragen wollen, statt sonst etwas damit zu tun, sind sie höchst willkommen, aber sie können nicht vom ersten Tag an zulasten der obligatorischen Krankenversicherung abrechnen. Man muss endlich realisieren, dass das zehnjährige Klagen über das Problem uns nicht davon enthebt, die Frage anzugehen, die dahintersteht. Entkoppeln Sie in diesem überfälligen System endlich die Niederlassung und die Abrechnungsberechtigung in der Grundversicherung. Wenn Sie das entkoppeln, haben Sie ein Modell, das hier sehr schnell die Lösung bringt.

Ich sage das nur, um aufzuzeigen, Herr Bundesrat, dass es durchaus viele gute Ideen gibt, die eben in die definitive Lösung Eingang finden könnten, und dass wir diese definitive Lösung den jungen Ärztinnen und Ärzten absolut schulden, die seit zehn Jahren darauf warten, vertröstet werden, versprochen bekommen haben, dass dieser Ärztestopp aufhört.

Ich bitte Sie, ihn zu stoppen und eine definitive Lösung zu suchen. Wir haben skizziert, in welche Richtung die Instrumente entwickelt werden könnten.

Rechsteiner Paul · Mit-M · Ständerat · St. Gallen · Sozialdemokratische Fraktion

Wir haben im ambulanten Sektor einen anbietergesteuerten Markt; die Steuerung erfolgt durch die Spezialistinnen und Spezialisten. Die Kosten steigen mit der Zahl der zugelassenen Spezialistinnen und Spezialisten. Entsprechend mag es zutreffen, dass die heutige Vorlage wiederum eine primitive Vorlage ist, wie es schon die Vorgängervorlagen waren. Die Vorlage ist heute aber ohne Alternative; es gibt keine Alternative dazu. Sie entspricht den Forderungen der grossen Mehrheit der Kantone. Zu diesen Kantonen gehört auch der Kanton St. Gallen, mein eigener Kanton, der bei den Fachspezialistinnen und Fachspezialisten eine Vervierfachung der Zahl der Gesuche festgestellt hat. Mit diesem Kostentreiber werden pro Praxis 300 000 bis 500 000 Franken an zusätzlichen Kosten generiert. Deshalb ersucht uns mein Kanton, dieser Massnahme zuzustimmen, wie dies die meisten anderen Kantone auch tun.

Die Vorlage selber ist ja sehr föderalistisch ausgestaltet; das müsste namentlich hier im Ständerat ein Argument dafür sein, einer solchen Massnahme zuzustimmen. Wenn Herr Gutzwiller wiederum wortreich und unentwegt sagt - es ist ja auch die Hartnäckigkeit zu honorieren, mit der er seine Argumente vorbringt -, der Vertragszwang sei das Problem, muss ich ihn einfach daran erinnern: Wir haben eine Managed-Care-Vorlage gehabt; es gibt Volksabstimmungen zum Thema. Wir haben erst letzte Session das Rezept, das Sie mit Ihrer Motion vorgeschlagen haben, haushoch verworfen. Sie haben sich vor drei Monaten zwar tapfer für Ihre Motion geschlagen, aber Sie haben in diesem Saal dennoch haushoch verloren.

Was den Rückweisungsantrag betrifft, der in der Kommission eine knappe Mehrheit gefunden hat, hat ihn Frau Diener hier noch einmal begründet. Jetzt soll das die Lösung sein; via Rückweisung, die jetzt als Alternative angepriesen wird, soll die Wiedereinführung der bedarfsabhängigen Zulassung verhindert werden. Ich meine, das führt zu nichts. Es wäre gescheiter oder offener, wenn gerade von Anfang an gesagt würde: Wir wollen das nicht, und wir wollen, dass man hier nichts macht.

Die Frage wird sein: Was passiert mit dem Antrag Ingold zu Artikel 55a Absatz 2, der vom Nationalrat mit grossem, erdrückendem Mehr angenommen worden ist? Hier hätte ich auch eine Frage an den zuständigen Bundesrat. Herr Bundesrat Berset, was ist Ihre Sicht zu dieser Bestimmung? Effektiv handelt es sich dabei um eine Frage der Detailberatung. Es ist ja das Ziel einer Detailberatung, dass die Argumente gegeneinander abgewogen werden können und die Stellungnahme des Bundesrates bzw. der Verwaltung eingeholt werden kann. Das ist kein Grund für eine Rückweisung und für eine neue Vorlage, sondern es ist ein Grund für eine Detailberatung, die diesen Namen auch verdient.

Insgesamt meine ich: Die Vorlage ist nicht schön, sie ist insgesamt halt ein primitives Instrument. Aber es gibt hier keine Alternative, wenn wir die Kosten in einem Anbietermarkt einigermassen steuern wollen.

Fetz Anita · Mit-F · Ständerat · Basel-Stadt · Sozialdemokratische Fraktion

Ich staune über diese Debatte, die jetzt geführt worden ist.

Ich finde, man kann in guten Treuen für oder gegen den Spezialistenstopp sein. Man kann ihn befristen wollen oder nicht. Oder man kann ganz dagegen sein. Ich persönlich bin auch kein Fan des Zulassungsstopps. Aber was die Mehrheit uns hier vorschlägt, verschlägt mir den Atem. Es ist die Koppelung des Zulassungsstopps mit der Aufhebung der freien Arztwahl. Sie reden gegen den Zulassungsstopp und wollen die Aufhebung der freien Arztwahl erreichen. Da ist die Minderheit Eder wenigstens ehrlich und sagt, sie wolle den Zulassungsstopp nicht. Das verdient meinen Respekt, auch wenn ich da eine andere Meinung habe. Aber die Mehrheit verdeckt ihre eigentliche Absicht.

Die Aufhebung der freien Arztwahl war das Ziel von Bundesrat Couchepin, als er den Ärztestopp einführte. Das war sein explizites Ziel, das er uns hier erklärt hat und das von Kollege Gutzwiller und einigen anderen sehr unterstützt worden ist. Seither sind zehn Jahre ins Land gezogen, und wir sind keinen Schritt weiter mit der Kostendämpfung, und zwar aus dem einfachen Grund, weil die Bevölkerung die Aufhebung der freien Arztwahl nicht will. Da kann man sich auf den Kopf stellen - sie will sie nicht. Sie hat den von Ihnen formulierten Verfassungsauftrag abgeschmettert, anders kann man es nicht sagen. Sie hat die Managed-Care-Vorlage abgeschmettert, anders kann man es nicht sagen. Klarer kann die Bevölkerung nicht sagen, dass sie gegen die Aufhebung der freien Arztwahl ist.

Und jetzt kommt die Kommissionsmehrheit und will den Zulassungsstopp abhängig machen von der Aufhebung der freien Arztwahl. Für mich ist das Obstruktionspolitik mit Scheuklappen. Sie wissen genau, was nachher passieren wird. Wie gesagt, die Minderheit, die das ablehnt, kann ich verstehen, da ist man einfach anderer Meinung. Aber die Mehrheit verstehe ich nicht. Wenn das Geschäft jetzt zurückgewiesen wird, wird es mehrere Jahre dauern - wir beginnen wieder bei Null -, bis die Parlamentsdebatte beendet sein wird. Jeder hat dann wieder eine bessere Idee, wie die sogenannt definitive Lösung aussehen soll. Da werden Sie sich dann auch wieder nicht einig werden. Und am Schluss, wenn die freie Arztwahl drin ist, wird das Referendum ergriffen, und die ganze Sache kippt wieder. Der Scherbenhaufen, den die Mehrheit hier produzieren will, ist vorprogrammiert. So geht das seit zehn Jahren.

Ich wette mit Ihnen eine supergute Flasche Wein, Kollege Gutzwiller: Was Sie wollen, wird im Referendum wieder abgelehnt. So können wir das jahrzehntelang weiterbetreiben, und unterdessen steigen die Prämien in unermessliche Höhen. Da bin ich nicht bereit zu schweigen, wenn Sie dann den Schwarzen Peter dem Bundesrat zuweisen und sagen, dass er nicht fähig sei, die Gesundheitskosten im Griff zu haben, während Sie seit Jahren alle Mittel verhindern, die das ermöglichen würden.

Für diese Prämienerhöhungen, geschätzte Kolleginnen und Kollegen der Mehrheit, werden Sie persönlich die Verantwortung übernehmen müssen. Darum sage ich Ihnen heute schon, was geschehen wird, und Sie wissen das nämlich auch. Entweder ist das Problem so dringlich, dass man es jetzt mit dem Zulassungsstopp für Spezialisten lösen muss, oder das Problem ist nicht dringlich - dieser Meinung kann man sein -, und dann können Sie den Antrag der Minderheit auf Nichteintreten unterstützen. Aber hier einfach durch die Hintertür die freie Arztwahl abzuschaffen, im Wissen darum, dass die Bevölkerung das nie schlucken wird, das ist für mich keine konstruktive Politik.

In diesem Sinne bitte ich Sie, den Antrag der Minderheit Schwaller gegen Rückweisung zu unterstützen.

Diener Lenz Verena · Mit-F · Ständerat · Zürich · Grünliberale Fraktion

Nur noch ganz kurz: Ich denke, diese vielfältigen und sehr engagierten Voten zeigen die Ernsthaftigkeit der Fragestellung. Ihre Kommission hat es sich nicht einfach gemacht. Als Kollege Schwaller bei der Begründung seines Minderheitsantrages darauf hingewiesen hat, dass die Radiologen, die Ophthalmologen und die Psychiater so viele Bewilligungen für die Abrechnung eingeholt haben, da habe ich mich an die Folie "Spezialdisziplinen mit besonders starkem Wachstum" erinnert, über die wir in der Kommission diskutiert haben. Ich erlaube mir, kurz darauf hinzuweisen: Die Ophthalmologen haben sehr grosses Interesse, in unserem Land zu arbeiten, auch die orthopädischen Chirurgen, die Radiologen, die Gynäkologen und die Geburtshelfer. Dann sei doch vielleicht auch die Frage erlaubt, warum bestimmte Ärztegruppen so interessiert daran sind, bei uns zu arbeiten. Das hat - da muss ich Kollege Gutzwiller Recht geben - mit unseren Taxpunkten und den Abgeltungssystemen zu tun.

Der Bundesrat ist wirklich gut beraten - das war auch die Haltung der Mehrheit, die eine Rückweisung der Vorlage will -, die Einführung differenzierter Taxpunktmodelle an die Hand zu nehmen. Der Bund hat die subsidiäre Möglichkeit dazu. Die Mehrheit, die eine Rückweisung will, will ja eigentlich mit dieser Rückweisung dem Bundesrat den Rücken stärken, jetzt wirklich vorwärtszumachen mit einer vielseitigen Alternative zu diesem Zulassungsstopp. Wir brauchen dringend eine umfassende Lösung und nicht irgendeine Symptombekämpfung, wie wir sie mit diesem Zulassungsstopp haben.

Ein weiterer wichtiger Bereich ist aus den verschiedenen Voten hervorgegangen: Die Aussagekraft der Zahlstellenregisternummern muss infrage gestellt werden. Man kann viel zu wenig differenzieren. Wir wissen nicht, wie wirklich abgerechnet wird; wir wissen nicht, wie viele Praxen wirklich eröffnet worden sind; wir wissen nicht, wie viele Leute hier Teilzeit arbeiten. Diese Nummern einfach eins zu eins in die Wachstumskurve zu übertragen ist sicher zu kurz gegriffen.

In diesem Sinne möchte ich Sie bitten, beim Eintreten der Mehrheit zu folgen und auch bei der Rückweisung der Mehrheit zu folgen.

Berset Alain · BR-M · Bundesrat · Freiburg

Cette discussion montre bien que nous avons affaire là à un sujet sensible, important, qui touche toutes les structures de notre Etat, qui concerne tout le domaine de la santé et, finalement, l'ensemble des personnes qui sont assurées auprès de l'assurance-maladie en Suisse.

Le Conseil fédéral vous propose aujourd'hui une procédure en deux étapes et nous ne parlons aujourd'hui que de la première étape. La deuxième viendra à la fin de l'année. Je le dis tout de suite, de manière à montrer clairement que les tentatives qui peuvent exister de mélanger première et deuxième étapes créent plus de brouillard qu'autre chose.

Pourquoi le Conseil fédéral vous propose-t-il une première étape? Nous avons une nouvelle situation. Premièrement, à fin 2011 - les débats du Parlement avaient eu lieu auparavant -, la clause du besoin a été levée. Le Parlement l'a levée parce qu'il y avait le projet du "managed care", qui devait encore venir en votation populaire et qui était une alternative. Or l'alternative que le Parlement a voulue à la clause du besoin a été sèchement rejetée par le peuple. Je m'étais engagé dans la campagne précédant cette votation; celles et ceux qui l'ont fait aussi le savent; nous n'étions plus très nombreux à la fin, mais nous étions quand même encore quelques-uns. Le projet a été sèchement rejeté.

Le deuxième élément, c'est que, suite à la levée de la clause du besoin et au rejet du "managed care", j'ai eu des signaux, dès la première moitié de 2012, de la part de cantons qui ont dit: "Nous avons une explosion du nombre de demandes de nouvelles installations, du nombre de personnes qui souhaitent un numéro pour ensuite s'installer." Soyons sérieux, on ne demande pas un numéro si on n'a pas, quelque part, une fois, l'idée de s'installer! Il peut y avoir un délai, je suis d'accord avec vous, ce n'est pas forcément pour la semaine suivante. Mais il est difficile de prétendre que les personnes qui demandent des numéros le font juste pour remplir quelques formulaires et occuper un après-midi! Si elles le font, c'est qu'elles ont d'une manière ou d'une autre l'intention de s'installer une fois.

Les cantons ont dit qu'ils constataient dans certaines spécialités une explosion du nombre des demandes d'admission. Avant l'été, avec le Conseil fédéral, je n'ai pas agi parce que nous n'avions alors pas suffisamment d'éléments pour voir s'il y avait effectivement une évolution ou s'il n'y en avait pas. Nous avons attendu la deuxième partie de l'année et nous avons dû constater, à l'examen des chiffres provisoires qui ont été livrés en août et en septembre 2012, qu'il fallait bien reconnaître que nous avions affaire à ce qu'on peut appeler une explosion du nombre des demandes d'admission.

Nous avons maintenant les chiffres définitifs pour 2012. Cela a été constant durant l'année 2012. En 2012, il y a eu plus de deux fois plus de nouveaux numéros qui ont été demandés sur l'ensemble du pays qu'en 2011. Cela cache des situations qui peuvent être localement très diverses. Dans certains cantons, cela n'a quasiment pas de conséquences, alors que dans d'autres, dans les grands cantons, on a enregistré deux fois plus, trois fois plus, jusqu'à quatre fois plus - dans le canton du Tessin, on est passé de 44 demandes en 2011 à 173 en 2012 - de demandes d'admission.

Cela ne touche pas toutes les régions de manière identique, mais cela touche très fortement certaines régions; cela ne touche pas toutes les spécialités de manière identique, mais cela touche très fortement certaines spécialités. Des chiffres spectaculaires ont été mentionnés. Il est vrai qu'en radiologie, et on sait que la radiologie est une spécialité qui coûte assez cher à l'assurance obligatoire des soins, on a vu le nombre de numéros octroyés passer de 15 à 100! Vous pouvez trouver que c'est une situation normale; le Conseil fédéral a estimé que c'était une situation suffisamment particulière pour qu'on se pose la question de savoir ce qu'il fallait faire.

Vous pouvez dire que ce n'est pas si grave, qu'on verra plus tard. Peut-être que, du point de vue du Parlement, cela peut se justifier. Ce débat, vous l'avez tenu ce matin. Il serait irresponsable de la part du Conseil fédéral face à une telle situation de ne pas vous faire de propositions. Je suis convaincu que si le Conseil fédéral n'avait pas fait de proposition, on dirait aujourd'hui: "Dites donc, vous regardez le nombre de numéros exploser, est-ce que vous pensez vous réveiller une fois et puis agir pour maîtriser les coûts dans l'assurance-maladie?" Cette question aurait très certainement été posée.

Si l'on prend la psychiatrie et la psychothérapie, on a passé de 114 numéros à 328 en une année, de 3 à 15 dans le canton de Bâle. Y a-t-il vraiment besoin de cinq fois plus de psychiatres dans la canton de Bâle entre 2011 et 2012? Je ne suis pas compétent pour répondre à cette question, mais ça me paraît quand même surprenant. Ce nombre est passé de 15 à 32 dans le canton de Berne, de 14 à 70 dans le canton de Genève, de 5 à 20 au Tessin, de 16 à 90 - presque à cinq fois plus! - dans le canton de Zurich, et au double dans le canton de Saint-Gall. Au cours de l'année 2012, cette évolution n'a pas fléchi.

Au début, on a pu dire que c'était juste le rattrapage de la clause du besoin, qu'il y avait cette politique de "stop and go" dont personne ne voulait. Je suis évidemment d'accord avec ça. Mais, pour l'instant, les choses n'ont pas l'air de se calmer, pour plusieurs raisons - j'y reviendrai tout à l'heure.

C'est vrai, ça a été dit ce matin: un numéro en soi ne dit pas tout. Cela dépend du taux d'occupation du praticien en question. Madame Keller-Sutter, vous avez dit que certains gynécologues travaillent à 10, 20 ou 30 pour cent. On pourrait alors aussi se poser des questions sur la qualité et sur les professions qui permettent d'obtenir un revenu suffisant à 50 pour cent, mais cette question peut être laissée pour plus tard, bien qu'elle ne soit pas inintéressante.

Il y a le taux d'occupation, c'est vrai; il y a aussi le fait de savoir si le médecin s'installe dans une région sur- ou sous-approvisionnée. Il y a des spécialistes qui s'installent là où c'est absolument nécessaire et il n'est pas question de les freiner. Mais enfin, quatre fois plus de psychiatres au centre-ville de Genève! Je n'arrive pas à juger. Peut-être que le conseiller d'Etat genevois en charge de ce dossier, Monsieur Unger, est en mesure, avec les gens qui l'entourent, de déterminer s'il y a raison de s'inquiéter de l'explosion du nombre de nouveaux médecins et de l'influence sur les coûts de la santé. C'est la même chose dans l'ensemble des cantons.

Il faut le reconnaître, et je donne raison à plusieurs intervenants qui se sont exprimés dans ce sens-là ce matin, nous avons un système suisse qui est extrêmement attractif pour les fournisseurs de prestations.

Il y a l'obligation de contracter, une forme de garantie que les prestations fournies seront presque automatiquement remboursées et, évidemment, cela a une conséquence sur la reconnaissance des diplômes. Cette reconnaissance des diplômes, notamment étrangers, a explosé en quelques années: pour la première fois l'année passée, il y a eu plus de reconnaissances accordées à des médecins allemands qu'à des médecins formés dans l'ensemble des universités suisses. On peut dire qu'il n'y a pas de problème, qu'ils peuvent venir s'installer. Il est clair que si l'on regarde les conditions de rémunération des médecins dans les pays qui nous entourent, en sachant qu'avec la libre circulation des personnes et l'obligation de contracter il est possible de venir s'installer en Suisse, c'est quand même relativement pratique! Mais enfin, est-ce que sur le plan politique, cette situation ne doit pas nous interpeller? C'est la question qui se pose aujourd'hui.

Je résume: nous n'avons plus de limitation possible de l'admission des spécialistes depuis un an. Le "managed care" que souhaitait le Parlement a été rejeté. Il y a la libre circulation des personnes. Nous avons constaté en 2012 une explosion des demandes d'installation de médecins dans certaines régions: en moyenne, plus du double, jusqu'à cinq fois plus pour certaines spécialités et jusqu'à quatre fois plus dans certains cantons. Voilà la situation!

A partir de là, la motion Humbel 12.3600, qui a été adoptée par le Conseil national, prévoit précisément ce que vous propose aujourd'hui le Conseil fédéral. J'ai constaté aussi que votre conseil a rejeté la motion Gutzwiller 12.3638 il y a six mois, qui prévoit un assouplissement de l'obligation de contracter. Ces indications définissent quelque peu le climat politique.

Il y a ensuite l'avis des cantons. On entend beaucoup de choses sur les cantons. Monsieur Eder nous a lu la liste des huit cantons qui se sont opposés, mais il y a encore 18 autres cantons - je ne vais pas vous lire la liste - qui sont plutôt favorables, vous l'imaginez, sans quoi il n'y aurait pas d'avis de la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé sur cette question. Et les cantons souhaitent avoir la possibilité d'agir dans ce domaine. L'idée n'est pas de restreindre les prestations; c'est de pouvoir juger si l'offre supplémentaire de prestations se justifie par le besoin et si la répartition géographique fonctionne.

Une des questions très importantes qui a été soulevée ce matin est celle des coûts. Vous savez que, pour le Conseil fédéral, il est essentiel de pouvoir tout faire pour essayer de maîtriser les coûts. Les voix qui s'opposent au projet du Conseil fédéral disent: "Oui, les numéros augmentent, mais enfin, ça n'a peut-être pas de conséquences sur les coûts; on ne sait pas très bien quelles seraient les conséquences sur les coûts." C'est faux, nous avons des exemples précis et j'aimerais vous en citer un.

Les cantons maîtrisent ce genre d'informations. On peut comparer pour un canton le nombre de numéros qui ont été demandés ces dix dernières années et l'évolution des coûts dans le domaine ambulatoire. L'exemple du canton de Genève que j'ai détaillé - même si, en effet, ce n'est pas partout pareil - est relativement clair: nous avions en 2009, alors qu'il y avait une clause du besoin aussi pour les généralistes - donc la version la plus fermée, pas celle qu'on vous propose aujourd'hui - une évolution des coûts de médecine ambulatoire de 1,3 pour cent. L'année suivante, la clause du besoin a été levée pour les généralistes, mais elle est restée pour les spécialistes. Là, la croissance des coûts a déjà triplé: elle est passée à 4,3 pour cent. En 2012, avec la fin de la clause du besoin et l'installation de nouveaux médecins à Genève, l'augmentation est de 10 pour cent. Dans le canton de Genève, pour la part ambulatoire de ces coûts - et je vous parle de coûts annuels, de chiffres réels -, on est passé d'une augmentation de 1,3 pour cent en 2009 à 10 pour cent en 2012.

Quand on parle de 10 pour cent, de quoi parle-t-on? On parle de l'ambulatoire et de l'ambulatoire hospitalier, à savoir globalement 40 pour cent des coûts. Imaginez maintenant ce que signifie en augmentation des primes une augmentation de 10 pour cent d'une part de 40 pour cent des coûts? La situation à Genève en 2012 ne signifie rien d'autre - en comptant seulement l'ambulatoire, sans tenir compte des hôpitaux, du Spitex et de tout le reste - qu'une augmentation des primes, à la fin de l'année, de 4 pour cent. Seulement cela, après, il y a le reste.

Et ce risque, cette situation pourrait se multiplier dans d'autres cantons. Je n'ai pas la garantie aujourd'hui que ce sera le cas, mais je constate simplement que tous les signaux nous montrent qu'il faut prendre cette situation au sérieux et qu'il faut peut-être faire attention avant de constater des explosions de coûts et de primes, et de devoir ensuite dire: "C'est un peu ennuyeux, mais enfin maintenant il est difficile de corriger les choses!"

Vous savez que - et je l'ai dit à l'instant - les coûts à charge de l'assurance obligatoire des soins représentent environ 25 milliards de francs par année. On peut les découper en cinq parts: les médicaments, les hôpitaux, l'ambulatoire, l'ambulatoire hospitalier - ces deux dernières parts représentent environ 40 pour cent des coûts - et tout le reste, soit d'autres choses moins significatives mais assez variées. Nous parlons donc, avec ce projet, d'une possibilité d'agir dans un domaine qui représente 40 pour cent des coûts de la santé, un domaine où aujourd'hui, il n'y a pas de possibilité d'agir, comme je vous l'ai expliqué tout à l'heure.

Nous avons publié au début du mois de mars les chiffres 2012 sur l'évolution des coûts de la santé. Ils augmentent plus que les années précédentes et, déjà en 2012, il y a un élément assez particulier sur l'ensemble du pays: le doublement de l'augmentation des traitements ambulatoires. C'est le seul domaine où les chiffres doublent quasiment. L'augmentation des traitements ambulatoires pour l'ensemble du pays en 2011 était de 1,9 pour cent; elle est déjà de 3,5 pour cent en 2012. C'est quasiment un doublement et c'est le seul domaine où cette évolution est aussi forte. Tous ces signaux, combinés au fait que les cantons souhaitent agir, nous ont incités à vous soumettre ce projet.

C'est un projet en deux temps. La première étape vise à créer de la clarté dans la situation actuelle. Oui, il est vrai que c'est la réintroduction rapide de quelque chose qui est connu - la clause du besoin. Oui, il est vrai que cette situation n'a pas été jugée tellement satisfaisante entre 2002 et 2011. Oui, c'est vrai, mais je n'en porte pas la responsabilité, pas plus que vous; il y a eu probablement là des réflexions à long terme qui n'ont pas pu aboutir.

Aujourd'hui, le Conseil fédéral vous dit clairement: "Une première étape pendant trois ans pour créer de la clarté, en prenant quelque chose de connu, de manière à pouvoir mener le débat sur la deuxième étape - qu'apparemment tout le monde appelle de ses voeux - dans un climat qui soit serein." S'il n'y a pas de première étape, imaginez le débat sur la deuxième! A chaque fois que vous poserez une question, ferez une modification, présenterez une proposition, qu'il y aura un débat en commission, cela aura des conséquences à l'extérieur. Une des choses que nous devons faire aujourd'hui, c'est créer de la clarté, créer un cadre dans lequel nous pourrons discuter sereinement de la deuxième étape. Celle-ci est prévue pour le Conseil fédéral à la fin de l'année.

Monsieur Stöckli a demandé ce que l'on pourrait y mettre. Il faut un pilotage du domaine ambulatoire, un encouragement à réviser le Tarmed, trouver les moyens de mieux répartir les fournisseurs de prestations sur le territoire. La promotion de la médecine de premier recours est un élément important, de même, évidemment, que la coordination entre les différents types de fournisseurs de prestations. On ne peut pas faire tout cela aussi rapidement qu'on le voudrait, cela prend du temps. J'ai du respect à l'égard de ce débat qui est assez compliqué. C'est l'objet de la deuxième étape.

J'aimerais peut-être encore maintenant revenir sur quelques éléments qui ont été mentionnés dans le débat.

Madame Diener Lenz, au nom de la commission, a dit que j'avais décrit tout le processus. C'est vrai. Si l'on regarde tout le processus depuis 2002, on voit qu'on a prorogé les actes pertinents, qu'on les a un peu modifiés et puis qu'à la fin le projet a été rejeté. On s'est demandé ce qu'on pouvait faire de mieux dans ces conditions. Mais que faut-il faire? Renoncer à piloter le domaine ambulatoire? Rinunciare? Est-ce qu'on pourrait considérer dans ce domaine que l'absence de solution finira par régler le problème? Ce n'est pas l'avis du Conseil fédéral. Nous avons besoin d'une situation claire aujourd'hui pour mener le débat sur la deuxième étape que j'ai annoncée.

J'ai de la compréhension pour celles et ceux qui veulent entrer en matière; c'est l'avis du Conseil fédéral. J'ai de la compréhension aussi pour celles et ceux qui ne veulent pas entrer en matière, car il est permis de ne pas vouloir de ce système. J'ai beaucoup moins de compréhension - je dois vous le dire - pour la proposition de la majorité de la commission qui revient à dire: "D'accord, on entre en matière, mais on renvoie le projet au Conseil fédéral." Vous savez que la deuxième étape arrive de toute façon. Il faut alors entrer en matière ou ne pas entrer en matière! Mais adopter une solution entre-deux pour renvoyer la patate chaude au Conseil fédéral alors que précisément il vous a présenté des propositions et qu'il vous explique la procédure en deux étapes ne me paraît pas souhaitable. Et cela d'autant moins qu'on doit aussi discuter des solutions alternatives pour la suite.

Monsieur Gutzwiller et d'autres l'ont dit, le "managed care", c'est réglé. Pour l'assouplissement de l'obligation de contracter, Madame Fetz vient de dire que ce n'était pas la priorité de la population - non seulement de la population, mais aussi de ce conseil: il y a six mois, ce sujet n'a pas obtenu de majorité au Conseil des Etats.

Cela montre bien que les choses ne vont pas être très simples. D'autres voix ont dit de développer une stratégie nationale en matière d'approvisionnement; la "Flughöhe" est là quand même relativement élevée. On peut le concrétiser naturellement; je suis intéressé à le faire, mais cela ne va pas se faire en trois mois. D'autres encore ont dit de faire un "Paradigmenwechsel"; oui, menons cette discussion, c'est la deuxième étape, avec la recherche d'une solution à long terme. Concernant le "Taxpunktmodell", certainement que c'est aussi une réflexion que nous pouvons mener, mais ce n'est pas une chose qui se met en place si rapidement.

Un des éléments importants, aussi dans votre intervention, Madame Keller-Sutter, a été celui de l'insécurité juridique; vous avez mentionné le cas de ce spécialiste à qui vous avez parlé, qui a trouvé les locaux, qui a engagé le personnel, qui a demandé un numéro. Ecoutez, s'il a demandé un numéro, qu'il a engagé le personnel, et qu'il a trouvé des locaux, j'imagine qu'il s'installe; donc il n'y a pas d'insécurité: il peut s'installer, il peut commencer à facturer et il ne sera pas concerné par la législation que nous souhaitons mettre en place. Par contre, si l'on met en place l'alternative, que vous avez également souhaitée, qui est la liberté de contracter, alors là il y a une véritable insécurité pour ce spécialiste, parce qu'à tout moment, suivant les conditions de la liberté de contracter, il pourrait être soumis à une décision qui fait qu'il ne pourrait plus facturer à charge de l'assurance obligatoire des soins. Donc l'insécurité avec la liberté de contracter, si ce doit être l'argument, est évidemment une insécurité importante.

Vous avez aussi mentionné, et cela a été mentionné à plusieurs reprises par d'autres personnes, les médecins qui travaillent à temps partiel, et que tous les numéros demandés vont peut-être aboutir à avoir beaucoup de médecins spécialistes qui vont travailler à 20, 30 ou 40 pour cent. Je ne crois pas que ce soit un modèle que nous puissions vraiment encourager. Evidemment, le temps partiel est souhaitable, mais attention, il y a aussi un niveau à partir duquel cela peut soulever la question de la qualité; on doit se poser cette question-là et il faut aussi se poser la question de la formation: le pays, les cantons financent la formation des médecins, qui coûte relativement cher. Si c'est pour ensuite travailler à 40 pour cent, on peut se demander si c'est un modèle que nous souhaitons privilégier à long terme. Je ne crois pas que ce soit le cas; je ne crois pas non plus que les médecins le souhaitent.

Quelles sont les conséquences? Je vous ai dit que tous les signaux nous montrent que nous risquons d'avoir déjà pour 2013 et pour 2014 dans certaines régions - pas partout - des conséquences possibles importantes sur les primes.

Alors il faut en prendre acte et essayer d'agir dans ce domaine. Si les cantons nous demandent d'agir, oui c'est une solution fédéraliste. Et rejeter cette proposition, c'est en fait dire non à une solution qui est plus fédéraliste que le statu quo, qui est non seulement plus fédéraliste, mais qui respecte aussi mieux la subsidiarité entre la Confédération et les cantons. N'oubliez pas que les cantons sont responsables de l'approvisionnement en soins. Ce sont les cantons qui ont la responsabilité de l'approvisionnement, mais ils n'ont pas la possibilité, sans la proposition du Conseil fédéral, d'avoir une influence sur l'installation ou non. Et dire non, c'est aussi clairement dire non aux cantons. L'immense majorité des cantons souhaite cette réglementation pour pouvoir contrôler dans les prochaines années, là où c'est nécessaire, là où cela paraît approprié pour éviter une explosion inutile de coûts pour des cas où ça ne répondrait pas à des besoins.

Au nom du Conseil fédéral, j'aimerais vous inviter à entrer en matière et je vous prie de ne pas renvoyer le projet au Conseil fédéral. (Hilarité) On ne peut pas faire mieux que ce que nous vous proposons là, où la procédure est claire et en deux étapes. Il faut de la clarté dans ce genre de processus. Si vous renvoyez le projet au Conseil fédéral, qu'est-ce que je vais faire? J'aurai un renvoi sur la première étape et, en parallèle, la deuxième étape sera en préparation. Est-ce que je dois venir ensuite avec deux projets et vous dire qu'il faut décider sur lequel on travaille? Il y aura de toute façon une deuxième étape, il n'est donc pas nécessaire de renvoyer le projet au Conseil fédéral. Si vous ne voulez pas de cette solution, n'entrez pas en matière: je le regretterai, mais ça aura au moins le mérite de la clarté. Cela dit, je vous invite à entrer en matière.

Germann Hannes · 1VP-M · Ständerat · Schaffhausen · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Präsident (Germann Hannes, erster Vizepräsident): Besten Dank, Herr Bundesrat. Ihre Botschaft ist angekommen.

Diener Lenz Verena · Mit-F · Ständerat · Zürich · Grünliberale Fraktion

Herr Bundesrat, Sie haben Ihr Unverständnis formuliert, wonach Sie nicht nachvollziehen können, warum eine Mehrheit für Eintreten ist und nachher für Rückweisung. Sie würden eher verstehen, wenn wir gar nicht eintreten würden. Wir haben uns in der Kommission natürlich auch etwas überlegt, und zwar Folgendes: Wenn wir nicht eintreten, haben Sie nachher "plein pouvoir", was Sie für die Zukunft gestalten wollen. So hingegen gibt Ihnen die Mehrheit den Auftrag, eine definitive Lösung zu unterbreiten, die unter anderem die Lockerung des Vertragszwangs beinhaltet. Das ist natürlich keine Bedingungslosigkeit, sondern es ist ein Aspekt, der nachher berücksichtigt werden muss. Von daher macht es inhaltlich einen grossen Unterschied, ob man nicht auf die Vorlage eintritt oder ob man sie mit Teilbedingungen zurückweist. Es war mir noch wichtig, das festzuhalten.

Berset Alain · BR-M · Bundesrat · Freiburg

Je suis désolé de demander à nouveau la parole - je sais que ce n'est pas habituel -, mais j'ai oublié de répondre à une question importante que vous avez posée. Je souhaite encore prendre position sur la proposition Ingold, qui a été adoptée au Conseil national. C'est évidemment une question importante et j'espère que, dans ces conditions, vous me pardonnerez de reprendre la parole dans ce débat.

A notre avis, la formulation de la proposition Ingold telle quelle pose problème eu égard à la libre circulation des personnes, parce qu'elle est non pas directement discriminatoire, mais indirectement discriminatoire. Elle pose des conditions qui de facto aboutissent à discriminer des ressortissants étrangers ou à favoriser les nationaux.

Monsieur Gutzwiller, je sais que vous avez exprimé tout à l'heure tous les doutes possibles quant à la possibilité que je m'exprime dans ce sens. Je suis toujours le plus sérieux possible - je dois vous le dire - et j'essaie de répondre de manière aussi précise que possible aux questions qui se posent. Cela dit, il faut aussi préciser que, puisque la commission n'a pas débattu dans le détail, qu'il n'y a pas eu de discussion par article, il n'y a pas eu non plus la possibilité de se prononcer sur cette question.

Il y a peut-être des formulations ou des possibilités alternatives qui existeraient et permettraient de tenir compte partiellement de la décision du Conseil national. Si la discussion avait lieu en commission, on pourrait encore le préciser, mais il faut reconnaître que c'est difficile et qu'en tout cas, cette formulation pose des difficultés eu égard à la libre circulation des personnes.

Lombardi Filippo · P-M · Ständerat · Tessin · Fraktion CVP-EVP

Il presidente (Lombardi Filippo, presidente): Votiamo sulla proposta di non entrata in materia della minoranza Eder.

Abstimmung - Vote

Für Eintreten ... 27 Stimmen

Dagegen ... 17 Stimmen

Il presidente (Lombardi Filippo, presidente): Votiamo sulla proposta di rinvio della maggioranza. La minoranza Schwaller propone di respingere il rinvio.

Abstimmung - Vote

Für den Antrag der Mehrheit ... 22 Stimmen

Für den Antrag der Minderheit ... 22 Stimmen

Mit Stichentscheid des Präsidenten

wird der Antrag der Minderheit angenommen

Avec la voix prépondérante du président

la proposition de la minorité est adoptée

Il presidente (Lombardi Filippo, presidente): L'oggetto ritorna alla commissione per la discussione di dettaglio.