KVG. Teilrevision. Vorübergehende Wiedereinführung der bedarfsabhängigen Zulassung

Graf Maya · P-F · Nationalrat · Basel-Landschaft · Grüne Fraktion

Bundesgesetz über die Krankenversicherung (Vorübergehende Wiedereinführung der bedarfsabhängigen Zulassung)

Loi fédérale sur l'assurance-maladie (Réintroduction temporaire de l'admission selon le besoin)

Art. 55a

Antrag der Mehrheit

Abs. 2

Kein Bedürfnisnachweis ist erforderlich für Personen, welche mindestens drei Jahre an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsstätte gearbeitet haben.

Abs. 3

Der Bundesrat legt die Kriterien fest, die für den Bedürfnisnachweis massgeblich sind; vorgängig hört er die Kantone sowie die Verbände der Leistungserbringer, der Versicherer sowie der Patientinnen und Patienten an.

Abs. 5

Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

Antrag der Minderheit

(Bortoluzzi, Aeschi Thomas, Borer, Cassis, de Courten, Gössi, Mörgeli, Parmelin, Schneeberger, Stahl)

Abs. 3

Festhalten

Art. 55a

Proposition de la majorité

Al. 2

Ne sont pas soumises à la preuve du besoin les personnes qui ont exercé pendant au moins trois ans dans un établissement suisse de formation reconnu.

Al. 3

Le Conseil fédéral fixe les critères permettant d'établir la preuve du besoin après avoir consulté les cantons, les fédérations de fournisseurs de prestations, les fédérations des assureurs et les associations de patients.

Al. 5

Adhérer à la décision du Conseil des Etats

Proposition de la minorité

(Bortoluzzi, Aeschi Thomas, Borer, Cassis, de Courten, Gössi, Mörgeli, Parmelin, Schneeberger, Stahl)

Al. 3

Maintenir

Bortoluzzi Toni · Mit-M · Nationalrat · Zürich · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Es geht hier bei dieser Differenz um die Kriterien, die der Bundesrat festzulegen hat, um die Frage des Bedürfnisnachweises für die Zulassung von Ärzten zu regeln. Man ist sich wahrscheinlich einig, was den Einbezug der Versicherungen und der Leistungserbringer bei der Festlegung dieses Nachweises betrifft. Es geht hier um die Vertragspartner, die auch sonst gemäss dem KVG zum Zuge kommen, um den Einbezug der Leistungserbringer, der Ärzte, der Verbände selbstverständlich und der Vertreter der Krankenkassen sowie der Kantone, die hier auch eine Rolle spielen. Neu ist nun, dass die Mehrheit hier die Patienten- und Patientinnenorganisationen einbeziehen will.

Beim KVG ging man bisher davon aus, dass die Patienten im Wesentlichen durch die Versicherungen vertreten sind. Das hier ist nun ein völlig neuer Weg. Ich glaube, dass vor allem im Falle des Festlegens des Bedürfnisnachweises für Ärztinnen und Ärzte die Patientenorganisationen am falschen Ort sind. Es mag Elemente geben, bei denen die Interessen dieser Organisationen wesentlich grösser sind als in diesem Fall. Es ist daher meiner Meinung nach falsch, wenn diese Organisationen hier in den Prozess einbezogen werden. Es ist unseres Erachtens eine unnötige Komplizierung.

Ich bitte Sie also, hier dem Antrag meiner Minderheit zu folgen und sich an den Organisationen zu orientieren, die schon bisher beim KVG Vertragspartner waren und es selbstverständlich bleiben sollen. Sie sind auch in dieser Frage vor allem gefragt, um die Entscheide des Bundesrates abzustützen.

Ingold Maja · Mit-F · Nationalrat · Zürich · Fraktion CVP-EVP

Der Entscheid einer grossen Mehrheit der SGK für den Antrag auf Reduktion der Frist beim Aus- und Weiterbildungsnachweis für Ärzte, die eine Zulassung erhalten, basiert auf zwei Erkenntnissen:

1. Der Zulassungsstopp soll nicht für gutausgebildete Ärztinnen und Ärzte gelten, die an anerkannten Weiterbildungsinstitutionen gearbeitet haben. Das ist, vereinfacht gesagt, unser Nachwuchs mit Schweizer Spitalerfahrung, dem wir nicht den Zugang in die Praxis verschliessen wollen. Das war auch die wichtigste Begründung für meinen ursprünglichen Antrag, in dem es hiess, "welche mindestens fünf Jahre an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsstätte gearbeitet haben", und der in diesem Rat mit 180 zu 1 Stimmen gutgeheissen worden war.

2. Der Zulassungsstopp soll in keiner Weise unsere hohen Ansprüche und Qualitätsstandards bezüglich der ärztlichen Gesundheitsleistungen mindern. Das sind die Leistungen für Patientinnen und Patienten: Therapie, Beratung, Zusammenarbeit mit Spezialisten, Information, Versorgungssicherheit. Das alles wird heute in durchschnittlich hoher Qualität für Patientinnen und Patienten geleistet. Die Patientinnen und Patienten als Leistungsempfänger sind also wichtige Player. Deshalb ist es richtig, dass in Absatz 3 von Artikel 55a die Patientenvertretung genannt ist: Bevor der Bundesrat die Kriterien festlegt, die für den Bedürfnisnachweis massgeblich sind, hört er auch die Patientenverbände an.

Die CVP/EVP-Fraktion befürwortet den kleinen Zusatz, die Patientenseite sei auch anzuhören, weil diese bei der Qualitätssicherung eine wichtige Rolle spielt.

Noch ein Wort zum ganzen Geschäft, das jetzt zu einer Zulassungsregelung mit einer generellen Bedarfsnachweisklausel geworden ist: Während es bei meinem ursprünglichen Antrag, wie mir selbst auch von Anfang an bewusst war, fraglich war, ob er kompatibel mit dem Freizügigkeitsabkommen sei, schafft diese Lösung weniger Diskriminierungspotenzial. Sie kann vor allem mit einem Minimalanspruch an Fachärzte für Allgemeinmedizin, Innere Medizin, Kinder- und Jugendmedizin klar begründet werden. Diese sollen in mindestens drei Jahren mit der Gesundheitskultur, der Sprache, dem Gesundheitssystem und dem Netzwerk der Leistungserbringer vertraut sein. Das Ganze soll eben der Qualitätssicherung für Patientinnen und Patienten dienen.

Wir beauftragen den Bundesrat, Kriterien für eine Zulassungsregelung zu definieren, die hoffentlich auch zukünftig Teil einer minimalen Zulassungssteuerung sein werden.

Graf Maya · P-F · Nationalrat · Basel-Landschaft · Grüne Fraktion

Präsidentin (Graf Maya, Präsidentin): Bei Absatz 2 hält der Bundesrat an seinem Antrag fest. Deshalb werden wir sowohl über Absatz 2 als auch über Absatz 3 abstimmen.

Weibel Thomas · Mit-M · Nationalrat · Zürich · Grünliberale Fraktion

In der Kommission waren die Ausnahmen zum Bedarfsnachweis nicht mehr bestritten. Die Qualitätssicherung sollte mit einer dreijährigen Ausbildung an einer schweizerischen Weiterbildungsinstitution sichergestellt werden können.

Auch die Diskussion, die im Ständerat geführt worden ist, ist hier im Nationalrat bereits mehrfach angesprochen worden: die Frage, ob das Gesetz so mit unseren EU-Verträgen kompatibel ist. Es gibt verschiedene Rechtsmeinungen und Rechtsgutachten, und im Zweifel plädieren wir Grünliberalen dafür: Wagen wir etwas, legen wir das so fest! Bis die EU interveniert hat, bis die Frage gerichtlich bereinigt ist, ist die zeitlich befristete Regelung ja bereits wieder ausser Kraft. Deshalb werden die Grünliberalen dem Antrag der Mehrheit der Kommission zustimmen.

Zum Minderheitsantrag Bortoluzzi: Das Gesundheitswesen besteht nicht nur aus Leistungserbringern und Versicherern. Es gibt weitere Player, insbesondere die Patienten und Patientinnen. Sie sind das zentrale Element des Gesundheitswesens. Für sie haben wir das Gesundheitswesen. Ich bin mir zwar bewusst, dass es verschiedene Exponenten gibt, die sich ein Gesundheitswesen ohne Patienten wünschen, weil die Patienten aus ihrer Sicht oft nur ein störendes Element sind. Da wir das aber nicht so sehen, sind wir Grünliberalen klar der Meinung, dass nicht nur die Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer angehört und einbezogen werden sollen, sondern auch die Verbände der Patienten und Patientinnen.

Entsprechend werden wir die Mehrheit unterstützen.

Fehr Jacqueline · Mit-F · Nationalrat · Zürich · Sozialdemokratische Fraktion

Da wir über Artikel 55a Absatz 2 auch abstimmen, möchte ich dazu ebenfalls ein paar Bemerkungen machen. Die Kommission hat sich auf eine neue Version geeinigt, und zwar aus drei Gründen:

1. Wir lehnen uns an die Regelung an, wie wir sie für Anwältinnen und Anwälte im Rahmen des Personenfreizügigkeitsabkommens kennen. Anwälte müssen zuerst drei Jahre in einer Schweizer Anwaltspraxis gearbeitet haben. Begründet wird das damit, dass man das schweizerische Rechtssystem kennen muss, bevor man als selbstständige Anwältin oder selbstständiger Anwalt arbeiten kann. Analog ist es im Gesundheitswesen: Auch ein Psychiater muss das schweizerische Gesundheitssystem mit allen vernetzten Diensten und die schweizerische Gesellschaft kennen, bevor er gute Arbeit leisten kann. Wir lehnen uns also bei dieser Regelung an die Regelung für die Anwältinnen und Anwälte an und sind der Meinung, dass wir damit das Personenfreizügigkeitsabkommen nicht verletzen.

2. Die Qualität: Wir sind der Meinung, dass drei Jahre Tätigkeit an einem schweizerischen Weiterbildungsinstitut aus Qualitätsgründen notwendig ist. Ich habe gesagt, um als Ärztin oder als Arzt gute Arbeit zu leisten, müsse man nicht nur die medizinische Intervention beherrschen, sondern man müsse auch ein Gespür für die Gesellschaft haben, man müsse die mit der Medizin zusammenhängenden Dienste kennen, man müsse die anderen Gesundheitsberufe und ihre Position im System kennen. Man muss mit den Versicherungen verhandeln können, das Versicherungssystem kennen. Das alles trägt zur Qualität der medizinischen Versorgung und damit zum Wohlergehen der Patientinnen und Patienten bei.

3. Dieser Antrag der Kommission ist ein Schritt hin zu einem Kompromiss mit dem Ständerat. Wir sind abgewichen von fünf Jahren und zu drei Jahren übergegangen. Aus der ständerätlichen Debatte haben wir Signale gehört, dass dieser Schritt hin zu einem Kompromiss der richtige sein könnte.

Zum Antrag der Minderheit Bortoluzzi zu Absatz 3: Ich bin etwas erstaunt, dass Herr Bortoluzzi ausgerechnet diese Erweiterung auf die Patientinnen und Patienten nicht nur nicht einfach so hinnimmt, sondern sie sogar aktiv bekämpft. Das Gesundheitswesen ist in allererster Linie für die Patientinnen und Patienten da. Ihre Stimme ist wichtig für das Gleichgewicht im System. Ihre Stimme ist aber auch wichtig für die Qualität des Systems, weil die Rückmeldungen der Patientinnen und Patienten sehr wichtige Hinweise auf das Funktionieren des Systems geben. Wenn also der Bundesrat mit den Verbänden aller Akteure spricht, soll er künftig - auf der Basis einer gesetzlichen Grundlage - auch mit den Vertretungen der Patientinnen und Patienten sprechen. Nicht die Schwächung der Patientenorganisationen soll das Ziel sein, sondern deren Stärkung. Es wird in den kommenden Jahren eine wichtige Herausforderung im Gesundheitswesen sein, Patientenorganisationen zu stärken, und diese Bestimmung hier kann ein ganz, ganz kleiner erster Schritt dazu sein.

Cassis Ignazio · Mit-M · Nationalrat · Tessin · FDP-Liberale Fraktion

Comme vous le savez, le groupe libéral-radical est opposé à ce projet de loi, à cette nième prolongation du moratoire des cabinets médicaux. Il ne va pas soutenir ce projet lors des votations finales, quels que soient les amendements apportés au cours du débat.

Nous sommes d'avis que le besoin d'agir en la matière n'est pas démontré et qu'il serait plus judicieux et intelligent d'attendre encore une année pour voir quelle sera l'évolution de la situation, non pas quant au nombre d'autorisations délivrées - ce n'est que du papier -, mais quant à l'impact financier de ce changement.

Concernant l'alinéa 2, nous sommes d'avis qu'il ne faut pas faire quelque chose qui puisse engendrer des difficultés dans nos relations avec l'Union européenne au moment même où nous discutons de la question institutionnelle et que cette discussion est très délicate. Nous estimons qu'il ne vaut pas la peine de mettre en danger les discussions que nous menons actuellement avec l'Union européenne en matière de libre circulation des personnes, et surtout sur le paquet global des Bilatérales, en raison d'un tout petit problème qui serait réglé dans une loi urgente dont la durée serait de trois ans.

Nous suivons donc ici le projet du Conseil fédéral. Celui-ci a clairement dit que la norme prévue par le Conseil national est une discrimination, en tout cas indirecte, des étrangers en Suisse.

Concernant l'alinéa 3, le groupe libéral-radical estime que le rôle des patients dans notre système est évidemment important et il reconnaît que les organisations de patients jouent un rôle central. Ce que la majorité veut, c'est introduire une nouvelle structure dans la LAMal, c'est introduire un nouveau partenaire, les patients, alors que ceux-ci ne sont pas des partenaires du système, mais représentent l'élément central du système.

Je crois que cette introduction n'est pas conforme à l'architecture actuelle de la LAMal. On peut en discuter; cette discussion serait bienvenue, mais pas dans le cadre d'une loi urgente limitée à trois ans et dans une phase d'élimination des divergences.

C'est pour cette raison que nous vous invitons à adopter la proposition de la minorité Bortoluzzi à l'alinéa 3 de l'article 55a et à rejeter, lors du vote sur l'ensemble, cette loi urgente, inutile et aux effets collatéraux néfastes.

Steiert Jean-François · Mit-M · Nationalrat · Freiburg · Sozialdemokratische Fraktion

Monsieur Cassis, vous avez dit que le patient doit être au centre du débat mais qu'il ne doit pas participer "structurellement" aux décisions, qu'il est donc faux de faire participer ici le patient aux décisions. Estimez-vous par conséquent que, dans tous les domaines où c'est déjà le cas, contrairement à ce que vous avez dit - dans les commissions fédérales, les lieux où les patients sont reconnus comme partenaires institutionnels du système de santé -, il faut donc revenir en arrière, d'après vos propos?

Cassis Ignazio · Mit-M · Nationalrat · Tessin · FDP-Liberale Fraktion

Non, pas du tout. Je répète ce que j'ai dit tout à l'heure: les partenaires contractuels prévus dans la loi sont les fournisseurs de prestations et les assureurs. Ici, on introduit formellement, dans la structure, un nouveau partenaire qui n'est pas prévu. Le patient n'est pas un partenaire; le patient est au centre du système. Le faire participer aux commissions fédérales, dans les "Gremien" décisionnels, c'est une chose, mais lui donner un rôle formel comme le veut cet article, c'en est une autre. Cela change l'architecture de la loi.

Je suis ouvert à la discussion, mais pas dans une phase d'élimination des divergences, cinq minutes avant minuit et de toute urgence, d'autant plus qu'il s'agit d'une loi urgente limitée à trois ans.

Gilli Yvonne · Mit-F · Nationalrat · St. Gallen · Grüne Fraktion

Die grüne Fraktion wird den Antrag unterstützen, dass es eine Voraussetzung für eine Zulassung zur Abrechnung mit der Grundversicherung in der Schweiz sein wird, hier drei Jahre Weiterbildung genossen zu haben. Das ist ein Kompromiss in einem Rechtsstreit, bei dem die einen sagen, diese Vorbedingungen seien indirekt diskriminierend für ausländische Ärztinnen und Ärzte, während die anderen sagen, sie seien mit den bilateralen Verträgen vereinbar. In der Kommission haben wir dieses Faktum zeitlich zwar intensiv, aber inhaltlich nicht vertieft diskutiert, denn es fehlten uns Hintergrundinformationen darüber, wie andere Länder in Westeuropa diesen Umstand handhaben.

Wir wissen, dass es in verschiedenen Ländern vergleichbare oder ähnliche Regelungen gibt. Was wollen diese Regelungen? Die Regelungen garantieren eine gewisse ärztliche Qualität, und sie garantieren und anerkennen auch, dass die medizinische Versorgung stark mit der Kultur eines Landes verbunden ist. Sogar die Biochemie, sogar die Genetik, sogar die Physik unterscheiden sich in den verschiedenen Kulturen und Ethnien, wie auch die diagnostisch-therapeutischen Massnahmen. Das ist in der Regel aber nicht ein grösseres Problem, solange wir uns im europäischen Raum und im Bereich der europäischen Standards bewegen. Was wir aber trotzdem anerkennen müssen, ist, dass der Weg zur Gesundheit immer ein geistig-seelisch-körperlicher ist, und das hat sehr wohl sehr viel mit unserer Kultur zu tun.

Angesichts der Kernbedeutung, welcher der Kultur eines Landes im Gesundheitswesen zukommt, ist es eine minimale Anforderung, drei Jahre in unserer Gesellschaft, unter unseren kulturellen und medizintechnischen Bedingungen gearbeitet zu haben. Nur so lässt sich sicherstellen, dass man mit der hiesigen Kultur vertraut ist. Dies ist nicht zuletzt deshalb von Bedeutung, weil es - wie wir wissen - genau in jenen Gebieten, die wenig Infrastruktur benötigen, wie beispielsweise die Psychiatrie, eine besonders starke Einwanderung von Ärztinnen und Ärzten gibt.

Die Grünen werden die Minderheit Bortoluzzi nicht unterstützen. Es stimmt zwar, was Herr Cassis gesagt hat: dass es in der Struktur dieses Gesetzes vielleicht kein Kernanliegen ist, die Anhörung der Patientenorganisationen in diesem Sinn zwingend zu verankern. Aber die Organisationen, welche die Patienten direkt vertreten, gehen regelmässig, bei fast jeder Gesetzesberatung, vergessen. Es gilt deshalb, sie überall und konsequent zu unterstützen. Sie sind die Einzigen, die in ihrem Kerngeschäft wirklich die Patientenanliegen ins Zentrum stellen. Sie werden bei konstruktiven Lösungen keinen Stein in den Weg legen, im Gegenteil, sie werden mit ihrer Partizipation in Zeiten von Konflikten und harten Verhandlungen auch vermittelnd wirken, im Sinne einer qualitativ hochstehenden Versorgungssicherheit.

In der Schlussabstimmung wird eine Mehrheit der Mitglieder der grünen Fraktion diesem Gesetz zustimmen, wenn auch nicht alle mit Begeisterung. Ich möchte deswegen noch einmal kurz an Folgendes erinnern: Wir haben mit der Zulassungsregulierung die Probleme nicht gelöst. Wir werden sie auch mit diesem Gesetz nicht lösen. Wir möchten jetzt schon daran erinnern, dass uns vom Bundesrat versprochen wurde, dieses Gesetz nicht einfach in ein Definitivum überzuführen. Mein Verdacht ist, dass das geschehen wird - angesichts der langen Zeit, in der wir uns schon damit beschäftigt haben, ohne eine bessere Lösung gefunden zu haben. Das Versprechen muss eingehalten werden, die entsprechenden Informationen müssen beschafft werden. Es muss uns ein sinnvolles und zukunftsweisendes Definitivum vorgeschlagen werden, ohne dass wir gezwungen sind, nochmals eine Verlängerung zu beschliessen.

Hess Lorenz · Mit-M · Nationalrat · Bern · Fraktion BD

In der Vorberatung dieser Differenzbereinigung wurde einmal mehr über Unsinn, Sinn oder Zweckmässigkeit der bedarfsabhängigen Zulassung gesprochen. Die Lager sind diesbezüglich eigentlich immer noch die gleichen. Auch die Organisationen, die sich dazu geäussert haben, haben ja hier ihren Standpunkt nicht geändert. Die BDP-Fraktion ist nach wie vor der Meinung, dass wir nicht auf die Wiedereinführung der bedarfsabhängigen Zulassung, immer noch als befristete Massnahme, verzichten können; unsere Fraktion ist im Grundsatz deshalb nach wie vor dafür.

Was nun die Frage bezüglich der Frist von drei oder fünf Jahren angeht, sind wir für den Antrag der Kommission, das heisst für die Frist von drei Jahren. Zum einen bietet sich damit die Gewähr, dass wir diese Differenz bereinigen können, wie man in der ständerätlichen Debatte gesehen hat, zum andern kann damit zumindest in einem kleinen Ausmass ein Nachteil der bedarfsabhängigen Zulassung, nämlich die mögliche Benachteiligung junger Ärzte, etwas relativiert werden.

Grundsätzlich hat sich noch die Frage der EU-Kompatibilität bzw. der Kompatibilität mit den bilateralen Abkommen gestellt. Zumindest aus den Unterlagen war nicht ganz ersichtlich, ob sich hier Probleme bieten könnten, tendenziell wohl eher nicht. Man kann aber sicher sagen, dass der Unterschied zwischen einer Frist von fünf und einer Frist von drei Jahren hier keine Rolle spielt; die Frist von drei Jahren kann also unterstützt werden.

Was nun Absatz 3 bezüglich des Einbezugs der Patientenorganisationen betrifft, darf man sich durchaus die Frage stellen, wie ausgedehnt diese Beratungen geführt werden müssen. In der Regel werden Kriterien schlanker beraten, wenn nicht zu viele Mitspieler mitsprechen. Handkehrum kann man sich hier fragen, ob es reicht zu sagen, dass die Patientinnen und Patienten einfach keine Player, wie man heute so schön sagt, bilden. Sie sind tatsächlich keine Player, sie sind aber die Direktbetroffenen.

Angesichts der Tatsache, dass die Lösungen von Fragen im Gesundheitswesen in der Vergangenheit - das wird auch bei kommenden Fragen so sein - immer auf sehr wackligen Füssen standen, wenn sie überhaupt zustande kamen, kann es nicht schaden, wenn hier bei diesen Fragen die wichtigsten Betroffenen, nämlich die Patientinnen und Patienten, auch angehört werden. Deshalb ist die BDP-Fraktion hier für den Antrag der Mehrheit und wird dieser Erweiterung des Kreises der Mitspracheberechtigten bei den Kriterien zustimmen.

Zum Schluss empfehlen wir die Annahme dieser revidierten Vorlage, davon ausgehend, dass es sich im Kern wirklich nur um eine zeitlich beschränkte Massnahme handelt. Ich brauche die Aussage von Kollegin Gilli nicht zu wiederholen, sie hat es richtig formuliert. Der Auftrag, diese Zeit zu nutzen und eine tatsächliche Lösung zu finden, sei hier auch noch einmal betont.

Graf Maya · P-F · Nationalrat · Basel-Landschaft · Grüne Fraktion

Präsidentin (Graf Maya, Präsidentin): Die SVP-Fraktion unterstützt in Absatz 2 den Antrag des Bundesrates und in Absatz 3 den Antrag der Minderheit Bortoluzzi.

Berset Alain · BR-M · Bundesrat · Freiburg

J'aimerais profiter de cette occasion, avant de m'exprimer sur les alinéas 2 et 3, pour vous donner quelques informations sur l'évolution récente. En effet, chaque semaine, chaque mois qui passe, les chiffres changent dans les cantons concernés, ce que nous suivons naturellement avec beaucoup d'attention.

J'aimerais juste vous citer trois exemples, à Genève, à Zurich et au Tessin, dans lesquels nous constatons que pour certaines spécialités, nous avons, dans les premiers mois de 2013, attribué déjà plus de numéros que pour toute l'année 2012, alors qu'en 2012, nous avions déjà une accélération très nette par rapport à 2011. A Genève, 11 nouveaux numéros ont été attribués entre janvier et avril 2013 à des psychiatres et des psychothérapeutes pour enfants; il y en avait eu seulement 4 en 2012 et ce nombre était déjà un doublement par rapport à l'année 2011. Si je prends Zurich: 41 numéros ont été remis à des gynécologues depuis le début de cette année; en quatre mois, 41 numéros, contre 29 pour toute l'année 2012 et seulement 5 en 2011. Je prends maintenant le cas du Tessin, pour lequel nous avons un doublement du nombre de numéros remis à des ophtalmologues dans les quatre premiers mois de 2013 par rapport à toute l'année 2012; il y en avait 5 en 2012 et il y en a déjà 10 pour les quatre premiers mois de 2013.

Alors oui, c'est vrai - cela a été dit à plusieurs reprises dans ce débat - les numéros attribués ne sont pas encore des factures effectives. C'est par contre un signal que nous devons prendre au sérieux, parce que l'expérience montre que six mois après l'attribution des numéros, les factures commencent à arriver et nous avons maintenant des éléments qui confirment - c'est SASIS SA qui nous le dit - que le nombre de médecins facturant à la charge de l'assurance obligatoire est en train de croître.

Voilà ce que je souhaitais encore vous dire avant de passer aux alinéas 2 et 3.

A l'alinéa 2, j'aimerais vous inviter à suivre le Conseil fédéral et à rejeter la majorité de votre commission qui souhaite mettre une limite de trois ans dans un établissement suisse de formation reconnu pour pouvoir accéder au système de santé, notamment à la facturation. Il est vrai qu'avec trois ans, on a un autre chiffre que celui que vous avez décidé la dernière fois, qui était de cinq ans, mais ça reste discriminant du point de vue du Conseil fédéral; même si cinq ans et trois ans ne sont pas vraiment pareils, cette limite reste discriminante. Même s'il faut bien rappeler que cette mise en pratique serait différente selon les cantons, il n'en demeure pas moins, de l'avis du Conseil fédéral qui a étudié cette question en détail, que la proposition de votre commission est contraire aux engagements internationaux de la Suisse, contraire aux engagements pris dans le cadre de la libre circulation des personnes.

A l'alinéa 2, je vous invite donc à vous rallier à la décision du Conseil des Etats, qui soutient le projet du Conseil fédéral.

Concernant l'alinéa 3, dans tous les cas, les associations de patients sont entendues. Cette pratique existait déjà dans le passé; cette pratique se poursuivra à l'avenir. Il est dans l'intérêt de notre système politique que tous les groupes intéressés puissent être entendus avant que le Conseil fédéral ne prenne sa décision. Aussi bien avec la proposition de la majorité qu'avec celle de la minorité Bortoluzzi, on peut l'écrire ou ne pas l'écrire, cela continuera à être fait. J'ai évidemment une préférence pour la proposition de la majorité, mais de toute façon, ces associations de patients seront prises en compte et entendues.

J'aimerais juste préciser un point, par rapport à une discussion qui a eu lieu tout à l'heure sur le fait de savoir si l'alinéa 3 définissait les partenaires tarifaires: ce n'est pas le cas. Les partenaires tarifaires sont - cela a été clairement indiqué -, les assureurs, d'une part, les prestataires de soins, d'autre part.

Les cantons par exemple, qui sont aussi mentionnés dans l'alinéa 3, ne sont pas des partenaires tarifaires. On ne peut donc pas déduire de cet alinéa une nouvelle définition de qui seraient les partenaires tarifaires. C'est très important à indiquer ici. Quelle que soit votre décision, il n'y a pas dans l'alinéa 3 une liste de partenaires tarifaires. Si c'était le cas, il ne faudrait pas que les cantons soient mentionnés, alors que les cantons sont, dans ce cadre-là, très importants: il faut les consulter avant de fixer les critères. C'est de cela qu'il s'agit dans l'alinéa 3.

Je vous invite, à l'article 55a alinéa 2, à suivre la version du Conseil fédéral et du Conseil des Etats, et à l'alinéa 3, à suivre la majorité de la commission.

Humbel Ruth · Mit-F · Nationalrat · Aargau · Fraktion CVP-EVP

Die Frage der Notwendigkeit dieses Gesetzes haben wir in der Frühjahrssession diskutiert. Es ist richtig, wie es gesagt worden ist, dass das Gesetz die Probleme im Gesundheitswesen nicht löst. Aber es macht die Probleme nicht noch schlimmer, nicht noch grösser, vor allem in jenen Kantonen, die Handlungsbedarf haben und handeln möchten. Deshalb ist es notwendig, dieses Gesetz zu unterstützen.

Ich äussere mich zuerst zu Artikel 55a Absatz 2. Der Nationalrat hat in der Frühjahrssession praktisch einstimmig, mit 180 zu 1 Stimmen, beschlossen, Personen, welche mindestens fünf Jahre an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsstätte gearbeitet haben, von der Zulassungssteuerung auszunehmen.

Im Ständerat wurde unser Beschluss von einer Minderheit modifiziert aufgenommen. Die Frist wurde auf drei Jahre reduziert. Damit wurde diese Regelung der Frist jener für die Anwälte angeglichen. Im Ständerat ist dieser Minderheitsantrag dann mit 18 zu 22 Stimmen gescheitert. Begründet wurde die Ablehnung insbesondere damit, dass eine solche Regelung insbesondere eine Klausel des Freizügigkeitsabkommens verletzen und gegen das Diskriminierungsverbot verstossen könnte. Zu dieser rechtlichen Frage gibt es aber Gutachten dafür wie auch Gutachten dagegen.

Die Mehrheit Ihrer Kommission gewichtet die Argumente zugunsten einer solchen Regelung als stichhaltiger als die Argumente dagegen, zumal auch europäische Länder solche Klauseln kennen dürften. Diese Lösung hat den grossen Vorteil, dass das Argument, junge Ärzte würden demotiviert, weil ihnen der Zugang in die Praxis verwehrt werde, völlig entkräftet wird. Die Anknüpfung des Bedürfnisnachweises an die Weiterbildung ist auch ein Aspekt der Qualitätssicherung. Deshalb beantragt die Kommission, die Buchstaben a, b und c in Artikel 55a Absatz 2 zu streichen. Es braucht dann keine Ausnahmen vom Bedürfnisnachweis mehr, weil alle Schweizer Ärztinnen und Ärzte diese Voraussetzung der dreijährigen Tätigkeit in einer Institution erfüllen und auch sehr viele ausländische Ärzte in unseren Institutionen tätig sind und daher von der bedarfsgerechten Zulassung ausgenommen sind.

Medizin hat eben sehr viel mit Kultur, Sensibilitäten und Mentalitäten zu tun, und es ist daher ein wesentlicher Qualitätsaspekt, wenn diese Voraussetzungen für die medizinische Tätigkeit in Institutionen erworben werden können.

Ihre Kommission hat mit 21 zu 3 Stimmen bei 1 Enthaltung dieser Lösung zugestimmt. Ich wiederhole dieses Abstimmungsresultat: 21 zu 3 Stimmen bei 1 Enthaltung. Ich bitte Sie, bei Absatz 2 der Kommission zu folgen.

Zu Absatz 3: Wir haben hier zwei Abweichungen von der ständerätlichen Fassung. Die nationalrätliche Fassung lehnt sich an den bundesrätlichen Vorschlag an, dass der Bundesrat die Kriterien festlegt und zuvor die Kantone und die Verbände der Leistungserbringer anhört. Diese Fassung entspricht der bewährten Regelung, die während der Dauer der Zulassungssteuerung gegolten hat. Die Kommissionsmehrheit ist daher der Meinung, dass keine Änderung im Sinne des Ständerates, "im Einvernehmen mit den Kantonen", getroffen werden muss.

Der zweite Teil von Absatz 3 will die Patienten und Patientinnen in diesen Entscheidungsprozess einbeziehen, das heisst, er will neben den Verbänden der Leistungserbringer und der Krankenversicherer auch diejenigen der Patienten und Patientinnen einbeziehen. Die Kommission hat diese Ergänzung mit 15 zu 10 Stimmen beschlossen.

Ich bitte Sie, bei Absatz 3 der Mehrheit Ihrer Kommission zu folgen.

van Singer Christian · Mit-M · Nationalrat · Waadt · Grüne Fraktion

Nous allons nous prononcer sur les modalités de la réintroduction temporaire de l'admission selon le besoin. Les deux conseils ont maintenant admis la nécessité de réintroduire cette clause. Mois après mois, les chiffres montrent clairement qu'il y a une explosion des demandes d'admission à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins de spécialistes dans les centres.

Cette explosion provoquera à terme une forte augmentation des charges pour l'assurance-maladie de base. Nous voulons éviter cette augmentation. Il est donc indispensable d'agir.

Il reste actuellement deux divergences entre notre conseil et le Conseil des Etats. La première touche à la façon d'agir. Votre commission a été animée par un double souci: donner aux cantons la possibilité de réguler l'admission, en évitant une concentration de spécialistes dans les centres, tout en garantissant bien sûr la qualité de la médecine pratiquée. A cet effet, il y a deux façons d'agir: le Conseil des Etats préconise de suivre le Conseil fédéral, c'est-à-dire de soumettre à la preuve du besoin tous les spécialistes et pas les médecins de premier recours.

Votre commission, à une très large majorité de 21 voix contre 3 et 1 abstention, vous propose une autre solution: de ne pas soumettre à la preuve du besoin les personnes qui ont exercé pendant au moins trois ans dans un établissement suisse de formation reconnu. Cette façon de faire assurerait bien sûr non seulement la qualité technique qui sera là de toute façon, mais aussi une meilleure intégration dans le tissu social et culturel, ce qui est aussi indispensable pour assurer une médecine de qualité.

Bien sûr, on peut dire que cette façon de faire n'est pas conforme à l'accord sur la libre circulation des personnes, mais les avis des juristes divergent. De plus, comme il s'agit d'une mesure temporaire, qui ne va pas durer plus de trois ans, il n'y a pas de problème à l'introduire. Elle permet de réguler les admissions de nouveaux praticiens sans pénaliser les jeunes qui sortent de nos instituts de formation.

Nous vous invitons, à une très large majorité, à adopter la solution proposée par votre commission, à savoir ne pas soumettre à la preuve du besoin les personnes qui ont exercé pendant trois ans dans un établissement de formation reconnu.

Il y a aussi une deuxième divergence. Par une nette majorité de 15 voix contre 10, votre commission vous propose d'ajouter à la liste des consultés les associations de patients.

Il est apparu à votre commission que c'était une nécessité. En effet, il est important que les patients qui sont l'objet de cette loi puissent aussi s'exprimer sur ces critères.

Au nom de la commission, nous vous invitons donc à suivre le Conseil national, et à le faire à une nette majorité.

Je vous rappelle que pour la première des deux divergences, le fait de limiter à trois ans la durée de pratique dans un institut suisse de formation reconnu est déjà une solution de compromis. Dans un premier temps, vous aviez décidé que ce serait cinq ans. Trois ans, cela va dans le sens d'un délai acceptable et qui ne va pas dépasser le temps qu'il faut au Conseil fédéral pour nous proposer des mesures définitives.

Abstimmung

Abs. 2 - Al. 2

Präsidentin (Graf Maya, Präsidentin): Der Bundesrat hält an seinem Entwurf fest.

Abstimmung - Vote

Für den Antrag der Mehrheit ... 102 Stimmen

Für den Antrag des Bundesrates ... 77 Stimmen

Abstimmung

Abs. 3 - Al. 3

Abstimmung - Vote

Für den Antrag der Mehrheit ... 104 Stimmen

Für den Antrag der Minderheit ... 77 Stimmen

Übrige Bestimmungen angenommen

Les autres dispositions sont adoptées

Verfahrensbeitrag

Ziff. III Abs. 2

Antrag der Kommission

Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

Ch. III al. 2

Proposition de la commission

Adhérer à la décision du Conseil des Etats

Angenommen - Adopté