AS 2003 3249

Ordonnance sur l'assurance-maladie

Ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal)

Modification du 6 juin 2003

Le Conseil fédéral suisse arrête:

I L’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie1 est modifiée comme suit:

Art. 2, al. 1, let. f et g, 4, 1re phrase, et 4bis, 1re phrase

1 Sont exceptés de l’obligation de s’assurer:

f. les personnes qui sont assurées en tant que membres de la famille des per- sonnes mentionnées aux let. c, d ou e, auprès de l’assurance-maladie étran- gère de ces dernières et qui soit ont droit à l’entraide en matière de presta- tions, soit bénéficient d’une couverture équivalente pour les traitements en Suisse; g. les personnes qui sont assurées en tant que membres de la famille de person- nes auprès de l’assurance-maladie étrangère de ces dernières et qui ont droit à l’entraide en matière de prestations. 4 Sont exceptées sur requête les personnes qui séjournent en Suisse dans le cadre d’une formation ou d’un perfectionnement, telles que les étudiants, les écoliers et les stagiaires, ainsi que les membres de leur famille au sens de l’art. 3, al. 2, qui les accompagnent, pour autant que, pendant toute la durée de validité de l’exception, ils bénéficient d’une couverture d’assurance équivalente pour les traitements en Suisse. … 4bis Sont exceptés sur requête les enseignants et les chercheurs qui séjournent en Suisse dans le cadre d’un enseignement ou d’une recherche, ainsi que les membres de leur famille au sens de l’art. 3, al. 2, qui les accompagnent, pour autant que, pendant toute la durée de validité de l’exception, ils bénéficient d’une couverture d’assurance équivalente pour les traitements en Suisse. …

Art. 12, al. 3, 1re phrase 3 La réserve minimale d’une caisse-maladie (art. 78) qui demande la reconnaissance doit correspondre à celle d’une caisse-maladie comptant 10 000 assurés. …

1 RS 832.102

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Ordonnance sur l’assurance-maladie RO 2003

Art. 19, al. 1 1 L’institution commune remplit les tâches découlant de l’art. 95a de la loi en tant qu’organisme de liaison. Elle assume aussi les tâches en tant qu’institution d’entraide au lieu de résidence, ou de séjour, des assurés pour lesquels il existe un droit, fondé sur l’art. 95a de la loi, à une entraide internationale en matière de pres- tations. Elle est en outre compétente pour l’exécution de l’entraide en matière de prestations et pour les tâches en tant qu’organisme de liaison en vertu d’autres accords internationaux.

Art. 27, al. 2 2 L’OFAS peut recourir contre des jugements visés à l’al. 1 et contre des jugements de la Commission fédérale de recours en matière de liste des spécialités (art. 90, al. 1, LAMal) devant le Tribunal fédéral des assurances (art. 103 et 132 de l’organisation judiciaire du 16 décembre 19432).

Art. 31, al. 2, phrase introductive et let. j

2 L’OFAS peut publier par assureur les chiffres suivants concernant l’assurance-

maladie sociale: j. bilan et compte d’exploitation.

Art. 37f, al. 2, let. k

2 Elle se compose de 18 membres, dont:

k. un représentant du Service d’accréditation suisse.

Art. 40 Les pharmaciens doivent avoir reçu une formation pratique structurée de deux ans dans une pharmacie sous la direction d’un pharmacien admis comme fournisseur de prestations.

Art. 54, al. 1 et 5

1 Sont admis sans autres conditions comme laboratoires médicaux:

a. les laboratoires de cabinets médicaux:

1. si les analyses sont effectuées dans le cadre des soins de base d’après

l’art. 62, al. 1, let. a, pour les besoins du médecin,

2. si le résultat des analyses est en principe disponible au cours de la con-

sultation (diagnostic en présence du patient),

3. si le laboratoire de cabinet médical fait partie intégrante du cabinet du

médecin traitant, au plan juridique et au plan des locaux;

2 RS 173.110

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Ordonnance sur l’assurance-maladie RO 2003

b. les laboratoires d’hôpitaux pour les analyses qui sont effectuées dans le cadre des soins de base (art. 62, al. 1, let. a) pour les besoins de l’hôpital; c. les officines de pharmaciens et les laboratoires d’hôpitaux pour les analyses qui sont effectuées dans le cadre des soins de base (art. 62, al. 1, let. a) sur prescription d’un autre fournisseur de prestations.

5 Le département peut édicter des dispositions d’exécution pour l’al. 1, let. a.

Art. 59, al. 4 4 Pour les analyses, la facture remise au débiteur de la rémunération est établie exclusivement par le laboratoire qui a effectué les analyses. Les tarifs forfaitaires d’après l’art. 49 LAMal sont réservés.

Art. 72, let. d Sont publiées dans le bulletin de l’Office fédéral de la santé publique: d. les modifications de la liste des analyses qui prennent effet en dehors des parutions annuelles.

Art. 78, al. 1 à 5

1 Les assureurs doivent assurer l’équilibre des charges et des produits pour une

période de financement de deux ans. Ils doivent en outre disposer en tout temps d’une réserve de sécurité.

2 et 3 Abrogés

4 La réserve de sécurité de l’assureur doit, selon le nombre d’assurés dans

l’assurance obligatoire des soins, atteindre, pour l’exercice annuel, au moins le pourcentage suivant des primes à recevoir:

Nombre d’assurés Réserve minimale de sécurité en %

Jusqu’à 250 000 20 Plus de 250 000 15

5 Les assureurs comptant moins de 50 000 assurés doivent se réassurer. Ils ne sont pas tenus de le faire pour l’assurance facultative d’indemnités journalières.

Art. 85, al. 1 1 Les assureurs remettent à l’OFAS, jusqu’au 30 avril de l’année suivante, le bilan, le compte d’exploitation et un rapport de gestion portant sur l’exercice écoulé. La décision par laquelle l’organe compétent de l’assureur a approuvé les comptes peut être transmise ultérieurement, mais au plus tard le 30 juin.

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Art. 85a Publication

1 Les assureurs publient chaque année un document comprenant notamment le

rapport de gestion portant sur l’exercice écoulé, les données principales par branche d’assurance ainsi que les chiffres visés à l’art. 31, al. 2.

2 Ils mettent ce document à la disposition de toute personne intéressée.

Art. 88, al. 2, 2e phrase 2 … Le rapport concernant la révision annuelle doit être présenté à l’OFAS jusqu’au 30 juin de l’année suivante, les rapports relatifs aux révisions intermédiaires dans les trois mois qui suivent celles-ci.

Art. 91, al. 1 1 Si l’assureur échelonne les primes par région en vertu de l’art. 61, al. 2, de la loi, l’échelon le plus haut ne doit pas excéder l’échelon le plus bas de plus de 50 % à l’intérieur d’un même canton.

Art. 94, al. 2 et 3

2 Le passage à une franchise moins élevée ou à une autre forme d’assurance ainsi

que le changement d’assureur sont possibles pour la fin d’une année civile et moyennant préavis donné dans les délais fixés à l’art. 7, al. 1 et 2, de la loi. 3 Lorsque l’assuré change d’assureur au cours d’une année civile en vertu de l’art. 7, al. 2, 3 ou 4 de la loi, il garde la franchise choisie auprès de l’ancien assureur pour autant que le nouvel assureur pratique cette forme d’assurance. L’art. 103, al. 4, s’applique par analogie.

Art. 95, al. 1bis, 2 et 2bis 1bis Les assureurs fixent le montant dont ils réduisent la prime selon les exigences d’assurance. Ils respectent les réductions de primes maximales fixées aux al. 2 et 2bis et accordent pour chaque franchise la même réduction en pour-cent pour toutes les régions d’un canton. 2 Par rapport aux primes de l’assurance ordinaire, les assureurs peuvent réduire les primes des assurances avec franchises à option au maximum: a. de 21 % lorsque la franchise s’élève à 150 francs pour les enfants; b. de 37 % lorsque la franchise s’élève à 300 francs pour les enfants; c. de 43 % lorsque la franchise s’élève à 375 francs pour les enfants; d. de 3 % lorsque la franchise s’élève à 400 francs pour les adultes; e. de 9 % lorsque la franchise s’élève à 600 francs pour les adultes; f. de 24 % lorsque la franchise s’élève à 1200 francs pour les adultes; g. de 30 % lorsque la franchise s’élève à 1500 francs pour les adultes.

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2bis La réduction de primes par année civile ne doit pas être plus importante que

80 % du risque de participer aux coûts assumé par les assurés ayant choisi une

franchise plus élevée.

Art. 97, al. 2 et 3 2 L’assuré peut passer dans une autre forme d’assurance ou changer d’assureur pour la fin d’une année civile et moyennant préavis donné dans les délais fixés à l’art. 7, al. 1 et 2, de la loi. 3 Lorsque l’assuré change d’assureur au cours d’une année civile en vertu de l’art. 7, al. 2, 3 ou 4, de la loi, le nouvel assureur doit, s’il pratique l’assurance avec bonus et si l’assuré y adhère, prendre en compte la période durant laquelle celui-ci n’a béné- ficié d’aucune prestation dans l’assurance avec bonus de l’ancien assureur.

Art. 100, al. 3 et 4

3 Le passage à une autre forme d’assurance ainsi que le changement d’assureur ne

sont possibles que pour la fin d’une année civile et moyennant préavis donné dans les délais fixés à l’art. 7, al. 1 et 2, de la loi. 4 Le changement d’assureur au cours d’une année civile en vertu de l’art. 7, al. 2, 3 ou 4, de la loi est réservé.

Art. 103, al. 1, 2 et 6 1 La franchise prévue à l’art. 64, al. 2, let. a, de la loi s’élève à 300 francs par année civile. 2 Le montant maximal annuel de la quote-part au sens de l’art. 64, al. 2, let. b, de la loi s’élève à 700 francs pour les adultes et à 350 francs pour les enfants. 6 Une franchise et une quote-part forfaitaires sont prélevées pour les assurés qui résident dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande, au Liech- tenstein ou en Norvège et qui, lors d’un séjour en Suisse, ont droit à l’entraide internationale en matière de prestations en vertu de l’art. 95a de la loi. Le forfait s’élève à 92 francs pour les adultes et à 33 francs pour les enfants dans une période de 30 jours.

Disposition transitoire

1 Les assureurs comptant moins de 50 000 assurés qui n’ont pas encore conclu de

contrat de réassurance sont tenus de se conformer à l’art. 78, al. 5, d’ici au 1er jan- vier 2006. Jusqu’à la conclusion du contrat d’assurance, ils restent soumis aux exigences en matière de réserves fixées à l’art. 78 dans sa teneur en vigueur au 31 décembre 2003.

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2 Les assureurs informent chaque assuré, au plus tard au moment de la communica-

tion des nouvelles primes pour l’année 2004 selon l’art. 7, al. 2, de la loi, sur les nouveaux taux maximaux applicables aux réductions des primes des assurances avec franchises à option ainsi que sur les modalités d’un changement de franchise.

III

1 La présente modification entre en vigueur le 1er janvier 2004, sous réserve de

l’al. 2. 2 La modification des art. 94, al. 2 et 3, 97, al. 2 et 3, et 100, al. 3 et 4, ainsi que de l’al. 2 de la disposition transitoire entre en vigueur le 1er octobre 2003.

6 juin 2003 Au nom du Conseil fédéral suisse: Le président de la Confédération, Pascal Couchepin La chancelière de la Confédération, Annemarie Huber-Hotz

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