Rémunération liée à la performance dans le domaine de la santé. Les bonus pour l'envoi de patients et pour des opérations sont-ils légaux et souhaitables?

Wortlaut

La Fédération des médecins suisses, la Société suisse de chirurgie et l'Association des médecins dirigeants d'hôpitaux de Suisse observent une augmentation continue du nombre de conventions entre les hôpitaux, les médecins-chefs et les médecins dirigeants prévoyant des bonus selon les objectifs atteints. Ils déplorent cette évolution, parce qu'ils estiment que ces bonus créent de mauvaises incitations et encouragent des interventions inutiles. Les conventions prévoyant des récompenses financières pour l'envoi d'un patient font également l'objet de critiques. Les organisations précitées mettent en garde contre les effets contre-productifs de ces pratiques et jugent qu'elles restreignent le libre choix du médecin et de l'hôpital par le patient. Force est de constater que la concurrence entre prestataires de soins pour gagner des clients et engranger des profits semble prendre des formes douteuses. Je prie dès lors le Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes :

1. Les hôpitaux paient de plus en plus souvent les médecins-chefs et les médecins dirigeants en passant avec eux des contrats de prestations prévoyant des bonus selon les objectifs atteints. Que pense le Conseil fédéral de cette tendance ? Que pense-t-il des systèmes de remboursement prévoyant des bonus pour un certain nombre de cas, d'interventions lucratives ou d'examens ou lorsqu'une certaine structure de patients est atteinte ? Est-il au courant de cette évolution ? Peut-il la confirmer ou l'infirmer ?

2. Quelles pourraient-être, selon lui, les conséquences de cette évolution pour les patients et pour l'offre de soins ? Ne risque-t-on pas d'assister à une augmentation du nombre de traitements voire à des traitements inutiles dans les domaines lucratifs et à une baisse dans les domaines coûteux ? Comment pourrait-il constater de telles dérives et, le cas échéant, les combattre ?

3. Quelles sont, selon lui, les conséquences de cette évolution pour les médecins ? Subissent-ils une plus grande pression pour prendre des décisions en se fondant davantage sur des critères de rentabilité plutôt que sur des critères médicaux ? Quelles pourraient en être les conséquences pour la relation entre le médecin et le patient ?

4. Le Conseil fédéral convient-il que les patients ont le droit d'être informés de l'existence de tels contrats (principe de la transparence)?

5. A-t-il connaissance de conventions sur l'envoi de patients ou de conventions de coopération entre des médecins ou réseaux de médecins et des hôpitaux qui accordent des avantages financiers aux parties ? Convient-il que ces liens d'intérêts doivent être déclarés aux patients pour garantir le libre choix de l'hôpital et du médecin ?

Stellungnahme des Bundesrates

1. Les contrats de travail conclus entre les hôpitaux et leurs médecins-chefs ainsi que leurs médecins dirigeants, avec leurs modalités de rémunération, sont soumis au droit public des cantons ou au droit privé, selon la forme d'organisation de l'hôpital. La surveillance des hôpitaux incombe en principe aux cantons et elle est généralement définie dans la législation cantonale sur les hôpitaux ou les soins hospitaliers. La loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10) ne prévoit ni les modalités de la rétribution des fournisseurs de prestations, ni la surveillance des hôpitaux par le Conseil fédéral. En outre, le Conseil fédéral n'a jusqu'à présent pas été mis au courant des contrats de prestations mentionnés dans l'interpellation, qui prévoient des bonus selon les objectifs atteints. A supposer toutefois que de tels systèmes de rémunération aboutissent à une augmentation du nombre de cas en l'absence de toute nécessité médicale, ceux-ci devraient être qualifiés de problématiques et seraient contraires au but de la LAMal, qui vise à garantir une utilisation efficiente des moyens financiers et donc l'économicité. Aussi les dispositions finales de la modification du 22 octobre 2008 de l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal ; RS 832.102) chargent-elles expressément aux alinéa 2bis et 2ter les assureurs de surveiller notamment l'évolution du volume de prestations par fournisseur de prestations (monitoring) et, en cas d'augmentation injustifiée de plus de 2 % du nombre de cas effectif par rapport au nombre de cas convenu, de rembourser au prorata, d'après la répartition selon l'article 49a LAMal, les recettes supplémentaires perçues dans les deux premières années suivant l'introduction du modèle de rémunération de type DRG.

2./3. Les cantons précisent, dans le cadre de leur planification des soins, l'offre à maintenir pour garantir les soins de base et l'infrastructure s'y rapportant. Lors de l'évaluation et de la sélection de l'offre devant figurer dans leur liste hospitalière, les cantons doivent prendre notamment en compte le caractère économique et la qualité de la fourniture des prestations. Dans le cadre d'une analyse des effets de la révision de la LAMal relative au financement des hôpitaux, diverses études examinent en particulier ses retombées sur la qualité des soins dans le domaine stationnaire des hôpitaux, ainsi que la question d'une éventuelle augmentation du volume des prestations. Les premiers résultats ne sont pas attendus avant la fin de l'année 2014. En outre, cette analyse des effets traite de l'influence de la révision du financement hospitalier sur la garantie des soins, ainsi que de la manière dont les hôpitaux gèrent une pression accrue sur les coûts. Même si les conséquences pour la relation entre le médecin et le patient ne font pas partie de l'analyse des effets, on pourra tirer certaines conclusions en la matière à partir de l'évaluation de l'efficacité de la loi ainsi que des découvertes faites sur son exécution.

4. L'organisation interne des hôpitaux n'est pas soumise à l'exigence de transparence - à quelques exceptions près, à l'instar de la transparence des coûts requise par l'ordonnance du 3 juillet 2002 sur le calcul des coûts et le classement des prestations par les hôpitaux, les maisons de naissance et les établissements médicosociaux dans l'assurance-maladie (OCP ; RS 832.104), ou de l'organisation adoptée en vertu du droit sur la protection des données. En particulier, les hôpitaux ne sont pas tenus d'indiquer de manière transparente à leurs patients la rémunération de leurs médecins-chefs ainsi que de leurs médecins dirigeants. Ces informations échappent en principe au droit de regard des patients. Comme indiqué plus haut, le Conseil fédéral estime que c'est en premier lieu aux organismes responsables des hôpitaux et aux sociétés de discipline médicale qu'il revient de prendre les mesures requises pour sauvegarder les intérêts des patients. D'éventuelles mesures en vue de rendre transparentes des relations contractuelles axées sur les prestations en font partie. Le Conseil fédéral suivra de près cette évolution.

5. Comme les hôpitaux ne sont pas soumis à son activité de surveillance, le Conseil fédéral n'a pas connaissance à ce jour de conventions sur l'envoi de patients ou de conventions de coopération entre des médecins ou réseaux de médecins et des hôpitaux qui accorderaient des avantages financiers aux parties. Dans le cas des conventions sur l'envoi de patients, il faut notamment s'assurer qu'elles ne permettent pas de contourner les mandats de prestations des cantons. Quant aux conventions visant à améliorer la coordination entre les fournisseurs de prestations, il s'agit fondamentalement d'une bonne chose, si l'objectif est d'améliorer le processus de traitement, que le libre choix du médecin et de l'hôpital prévu par la LAMal en dehors des modèles avec choix limité des fournisseurs de prestations n'est pas restreint et qu'aucune sélection des risques n'est opérée parmi les patients. Dans ses priorités pour la politique sanitaire (Santé2020) du 23 janvier 2013, le Conseil fédéral souligne l'importance des soins intégrés. Cette orientation générale n'a pas tardé à être concrétisée : dans le cadre de "Santé 2020", plusieurs projets traitent déjà de la coordination au profit de groupes de patients spécifiques ou ont expressément pour mandat de soutenir, au moyen des instruments de communication adéquats, la coordination des processus de traitement.

Réponse du Conseil fédéral.