Wortlaut

Dank dem medizinischen Fortschritt können heute vielen Brustkrebspatientinnen brusterhaltend operiert werden. Dennoch muss immer noch bei zahlreichen Frauen die Brust abgenommen werden (Mastektomie). Das Fehlen einer Brust kann psychisch sehr belastend sein. Es gibt verschiedene Möglichkeiten, die fehlende Brust mit einem Implantat aus Silikon oder mit körpereigenem Gewebe wiederaufzubauen. Es gibt auch Frauen, die nicht brusterhaltend operiert werden können, die sich dagegen entscheiden oder bei denen kein sofortiger Wiederaufbau möglich ist. Sie tragen meist Brust-Exoprothesen, um das Gleichgewicht und die Körperbalance zu stabilisieren und den Niveau-Unterschied optisch auszugleichen. Die Brust-Prothesen aus Silikon werden in der Regel auf der Haut mit einem speziell hergestellten Büstenhalter getragen. Auch wenn diese die natürliche Brust nicht ersetzen kann, trägt eine gut angepasste Prothese einiges dazu bei, dass Brustkrebspatientinnen wieder ein gutes Körpergefühl entwickeln können.

Der Wiederaufbau der Brust nach einer Brustkrebsoperation wird von der Grundversicherung der Krankenkasse als Pflichtleistung bezahlt. Für Frauen, die erstmals im Erwerbsalter eine Brust-Prothesen beziehen, erhalten diese in der Regel lebenslang von der Invalidenversicherung (IV) bezahlt. Die IV leistet dabei einen maximalen Beitrag von 500 Franken pro Kalenderjahr für die einseitige und 900 Franken für die beidseitige Versorgung. Dabei können 400 Franken bzw. 800 Franken für die Prothese/n sowie 100 Franken für notwendiges Zubehör geltend gemacht werden.

Bei Frauen, die zum Zeitpunkt der ersten Brust-Prothesen im AHV-Alter waren, ist die Vergütung in der Mittel- und Gegenständeliste (MiGeL) geregelt. Nachdem das Bundesamt für Gesundheit die MiGeL einer umfassenden Revision unterzogen hat, werden seit dem 1. Oktober 2021 die Brust-Prothesen zu einem tieferen Ansatz vergütet. Die Frauen erhalten pro Kalenderjahr nur noch 190 Franken pro Prothese sowie 100 Franken für notwendiges Zubehör. Allerdings kostet ein handelsübliche Brust-Prothese etwa 400 Franken. - das bedeutet, dass die betroffenen Frauen die Differenz aus der eigenen Tasche bezahlen müssen. Zudem wird eine Erstberatung mit 150 Franken, die Folgeberatungen nur noch mit 37,50 Franken vergütet - das bedeutet, dass nur für die erste Brustprothese ein angemessener Betrag für die Beratung übernommen wird. Doch der Körper einer Frau verändert sich und in den seltensten Fällen kann dieselbe Prothesenart eingesetzt wird. Die notwendige erneute Beratung ist mit 37,50 Franken deshalb nie abgegolten.

Deshalb bitte ich den Bundesrat folgende Fragen zu beantworten:

1. Wie steht der Bundesrat dazu, dass Brust-Prothesen für Frauen im AHV-Alter nur ungenügend vergütet werden?

2. Wie beurteilt er die Tatsache, dass Frauen im AHV-Alter Brust-Prothesen zu einem tieferen Ansatz vergütet erhalten als Frauen, die diese Kostenübernahme über die IV geltend machen können?

3. Welche Kriterien und wessen Expertise hat zum Entscheid für die Änderung der entsprechenden MiGel Position geführt?

4. Wie wurde die Perspektive der Patientinnen einbezogen?

5. Sieht der Bundesrat eine Möglichkeit, dass das EDI die Diskriminierung aufhebt und die entsprechende Position in der MiGel korrigiert, ohne dass die Patientenorganisationen mit grossen Aufwand (der mit Spendengelder finanziert wird) einen Antrag zuhanden der EAMGK einreichen müssen?

Stellungnahme des Bundesrates

1. und 2. Bis am 30. September 2021 existierte in der Mittel- und Gegenständeliste (MiGeL) eine Position für die definitive Brust-Exoprothese mit einem Höchstvergütungsbetrag (HVB) zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) von 360 Franken pro Jahr und eine Position für das Zubehör und spezielle Büstenhalter mit einem HVB von 90 Franken pro Jahr. Per 1. Oktober 2021 wurde bei der Position für die definitive Brust-Exoprothese eine Trennung der Vergütung von Produkt und Beratung vorgenommen, um die Transparenz zu verbessern. Der HVB Selbstanwendung für die definitive Brust-Exoprothese beträgt 190 Franken. Der HVB entspricht dem Medianpreis der auf dem Markt erhältlichen zweckmässigen Produkte, wobei der Preis im Ausland ebenfalls berücksichtigt wurde. Die Vergütung für die Erst- und Folgeberatung unterscheidet sich. Gemäss Experten und Expertinnen ist die Erstberatung und Instruktion mit rund 2 Stunden (HVB von 150 Franken) zeitintensiver als die weniger aufwändige Folgeberatung mit rund 30 Minuten (HVB von 37.50 Franken).

Dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) ist bekannt, dass Verkaufsstellen von Brust-Exoprothesen eine pauschale Rechnung über 400 Franken ausstellen. Die Versicherer können die Kosten des Produktes und der Beratung nur dann übernehmen, wenn die Aufwände pro MiGeL-Position separat auf der Rechnung aufgeführt sind.

Wie der Bundesrat bereits in seinen Antworten auf die Interpellationen 12.4225 Stahl "Unterschiede zwischen UVG- und KVG-Tarif" , 13.3117 Schwaller "Vereinbarung der Basispreise für Fallpauschalen zwischen den Universitätsspitälern und den Sozialversicherungen" und 18.3861 Frehner "Obligatorische Sozialversicherungen. Überbordende Kosten, ungenügende Koordination" dargelegt hat, ist das schweizerische Sozialversicherungssystem punktuell auf- und ausgebaut worden. Die OKP und die Invalidenversicherung (IV) verfolgen unterschiedliche Zielsetzungen. So ist die OKP für die Behandlung des Leidens an sich zuständig, bei der IV steht die Eingliederung im Zentrum, was auch Niederschlag in den jeweils massgeblichen gesetzlichen Grundlagen findet. Zudem bestehen systemisch bedingte Unterschiede. Die Regelungsdichte in der IV Gesetzgebung bezüglich der Tarifierung ist deutlich geringer als im Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10). So kennt die IV z.B. das Instrument des Auslandspreisvergleiches nicht. Auch der Grundsatz der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW) ist in der OKP schon seit langem kodifiziert, während dieser erst per 1. Januar 2022 expliziten Eingang in das Bundesgesetz über die Invalidenversicherung (IVG; SR 831.20) gefunden hat. Aufgrund der unterschiedlichen Zielsetzungen und den systemischen Unterschieden erachtet der Bundesrat die geringfügig differierenden Preise in den verschiedenen Sozialversicherungszweigen grundsätzlich als vertretbar.

3. Bei der Revision des MiGeL-Kapitels Brust-Exoprothesen wurden die WZW-Kriterien im Sinne von Artikel 32 des KVG überprüft. Die Revision erfolgte in Zusammenarbeit mit einer Expertengruppe mit klinischen Experten (Breastcare Nurse), der Krebsliga, sowie Herstellern und Abgabestellen. Das BAG stellte alle Informationen zusammen und legte diese dem Ausschuss MiGeL der Eidgenössischen Kommission für Analysen, Mittel und Gegenstände (EAMGK) zur Beratung und Abgabe einer Empfehlung vor. Auf dieser Basis traf das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) seine Entscheidung.

4. In der Expertengruppe zur Revision des Kapitels 24.02 Brust-Exoprothesen war eine Person der Krebsliga Schweiz involviert, welche die Interessen der Patientinnen vertrat. Der Ausschuss MiGeL der EAMGK besteht aus zehn Mitgliedern, davon vertritt eine Person die Interessen der Versicherten.

5. Der Bundesrat kann nicht direkt Anpassungen an der MiGeL vornehmen. Das Verfahren für die Beurteilung von neuen Leistungen oder die Anpassung von bestehenden Leistungen im Hinblick auf eine Kostenübernahme durch die OKP ist vorgegeben. Im Rahmen dieses Verfahrens müssen die interessierten Kreise einen formellen Antrag einreichen. Die Änderungen der Positionen der MiGeL erfolgen gemäss dem rechtlich festgesetzten Verfahren auf der Basis eines Antrages, nach Anhören der EAMGK, durch einen Beschluss des EDI.

Antwort des Bundesrates.