Ordonnance du 12 avril 1995 sur la compensation des risques dans l'assurance-maladie (OCoR) | Lexipedia

Ordonnance du 12 avril 1995 sur la compensation des risques dans l’assurance-maladie (OCoR)

Modifications prévues au 1er janvier 2012 et au 1er janvier 2010 pour l’al. 2 des dis- positions transitoires

Commentaire et teneur des modifications

Berne, le ....

Table des matières

1 Introduction .............................................................................................................................3 2 Dispositions.............................................................................................................................3 2.1 Groupes de risques (art. 2) ....................................................................................................3 2.2 Coûts moyens (art. 3) .............................................................................................................3 2.3 Prise en compte du risque de maladie élevé (art. 4a) .........................................................4 2.4 Différences moyennes de risque (art. 5)...............................................................................6 2.5 Calcul des redevances de risque et des contributions de compensation (art. 6)............6 2.6 Soldes, statistiques et rapport sur la compensation des risques (art. 7) .........................7 2.7 Remise des données (art. 10) ................................................................................................8 2.8 Dispositions transitoires et entrée en vigueur.....................................................................8

1 Introduction

Le 21 décembre 2007, le Parlement a décidé, lors du vote final, que la compensation des risques s’effectuera sur la base d’une nouvelle formule dès 2012. Les assureurs dont les effectifs de femmes, de personnes âgées et de personnes à risque de maladie élevé sont inférieurs à la moyenne de l’ensemble des assureurs doivent verser une contribution à l’Institution commune LAMal en faveur des assureurs dont la structure de risques est élevée ; cette contribution doit compenser entièrement les différences moyennes des frais entre les groupes de risque déterminants. En vue de renforcer la prise en compte du risque de maladie dans la compensation des risques, un nouveau critère déterminant a été inclus, à savoir le séjour de plus de trois jours dans un hôpital ou un établissement médico-social l’année précédente.

L’approbation de la révision de la loi imposait une adaptation de l’ordonnance sur la compensation des risques dans l’assurance-maladie (OCoR).

2 Dispositions

2.1 Groupes de risques (art. 2)

L’al. 1 précise que le calcul de la compensation des risques se fonde sur des groupes de risques. La modification explicite la différenciation entre groupes d’âge et groupes de risques. L’article présente tout d’abord la formation des groupes d’âge puis leurs subdivisions, qui permettent de constituer les groupes de risques. Conformément à la révision légale approuvée et ce, en vue de renforcer la prise en compte du risque de maladie, le critère suivant a été introduit : le séjour de plus de trois jours dans un hôpital ou un établissement médico-social l’année précédente. Cette modification implique que les groupes d’âge, qui n’étaient jusque-là subdivisés qu’en fonction du sexe, le sont désormais aussi se- lon ce nouveau critère pour former les groupes de risques. Ceux-ci sont donc constitués en fonction des critères suivants :

• l’âge ; • le sexe ; • les personnes qui ont effectué un séjour de plus de trois jours dans un hôpital ou un éta- blissement médico-social l’année précédente.

2.2 Coûts moyens (art. 3)

L’al. 1, let. b ne connaît pas de modification sur le fond. Par contre, l’art. 2 précise désormais que les groupes de risques sont formés en fonction de l’âge, du sexe et du critère du risque de maladie élevé. Partant, l’art. 3, dévolu aux coûts moyens par groupe de risques, peut renoncer à spécifier que les moyennes par groupe sont calculées en fonction du sexe. Jusqu’ici, c’étaient les petits effectifs d’assurés dans certains groupes de risques qui posaient pro- blème, en particulier les assurés des groupes d’âge les plus élevés dans les petits cantons. L’introduction d’un critère supplémentaire, à savoir le séjour de plus de trois jours dans un hôpital ou un établissement médico-social l’année précédente, devrait déplacer le problème aux groupes d’âge plus jeunes également. En effet, le groupe de risques des hommes de 18 à 25 ans remplissant ce nouveau critère comprendra un nombre restreint d’assurés dans les petits cantons. Ce fait s’explique par le taux d’hospitalisations bien plus faible chez les jeunes assurés que chez ceux d’un certain âge. Dans les petits groupes de risques, les cas de maladie onéreux ont notamment de plus fortes réper- cussions, aussi des écarts importants de l’évolution des coûts moyens sont-ils plus vraisemblables. C’est pourquoi l’al. 3 crée la base permettant au Département fédéral de l'intérieur (DFI) de procéder à un lissage qui se fonde sur des principes statistiques reconnus pour calculer les moyennes de groupe déterminantes, en cas de recrudescence d’écarts importants, lors d’une comparaison diachronique ou

régionale, des montants de redevance et de contribution pour chaque groupe de risques. Ce faisant, il est nécessaire de déterminer les cas où ce procédé s’applique. Par la suite, l’Institution commune LAMal pourrait le mettre en œuvre en toute indépendance. L’art. 3, al. 3, OCoR actuellement en vi- gueur comporte déjà une disposition similaire, mais elle n’a encore jamais été appliquée. La nouvelle réglementation prévoit que le DFI est responsable et non plus l’OFSP . De plus, il est renoncé à dé- terminer les moyennes de groupe au cas par cas, sur mandat de l’Institution commune LAMal. En ef- fet, les délais en vigueur dans la compensation des risques sont trop courts pour faire appel au DFI en vue de calculer les coûts moyens déterminants. Lorsqu’un procédé de lissage est défini, l’Institution commune LAMal doit examiner si les conditions d’application sont remplies et, dans l’affirmative, elle doit y recourir.

2.3 Prise en compte du risque de maladie élevé (art. 4a)

L’al. 1 reprend le texte de loi révisé, qui précise que le critère déterminant le risque de maladie élevé est le séjour de plus de trois jours dans un hôpital ou un établissement médico-social l’année précé- dente. Ainsi, en cas de traitement, y c. le séjour dans un hôpital, il doit s’agir d’un traitement hospitalier au sens de l’art. 3 de l’ordonnance sur le calcul des coûts et le classement des prestations par les hô- pitaux, les maisons de naissance et les établissements médico-sociaux dans l’assurance-maladie (OCP). Pour un traitement lors d’un séjour dans un établissement médico-social, ce doit être un trai- tement de longue durée au sens de l’art. 6 OCP, d’un minimum de trois jours. Les alinéas suivants précisent le nouveau critère de compensation, le séjour de plus de trois jours dans un hôpital ou un établissement médico-social l’année précédente : L’al. 2 définit la notion « de plus de trois jours ». La durée du séjour est fixée sur la base du nombre de nuits consécutives passées dans un hôpital ou un établissement médico-social. C'est-à-dire des séjours dans un hôpital ou un établissement médico-social qui ont duré au moins trois nuits sont pris en compte. L’al. 3 renvoie à la définition des hôpitaux et des établissements médico-sociaux à l’art. 39 de la loi. Seuls les établissements suisses sont pris en compte, car il n’existe aucune définition légale pour les hôpitaux et les établissements médico-sociaux à l’étranger. Si l’on voulait prendre en compte ces der- niers, il faudrait théoriquement établir pour chaque Etat une liste de l’ensemble des hôpitaux et des établissements médico-sociaux reconnus et, naturellement, la tenir à jour en permanence. Or, la majo- rité des séjours dans un hôpital ou un établissement médico-social pris en charge par les assureurs- maladie suisses par le biais de l’assurance obligatoire des soins (AOS) concerne des traitements dis- pensés dans notre pays. La plupart des traitements effectués à l’étranger le sont dans des Etats de l’UE et de l'AELE et sont pris en charge en vertu de l’accord sur la libre circulation des personnes avec l'UE resp. l'accord révisé avec l'AELE, dans le cadre de l’entraide en matière de prestations. En l’espèce, la facture du prestataire est adressée à une institution d’entraide qui, à son tour, facture la prestation à l’organisme de liaison du pays concerné sous la forme d’un formulaire standard. Celui-ci transmet le formulaire à l’organisme de liaison en Suisse, l’Institution commune LAMal, qui l’envoie alors aux assureurs-maladie. Les formulaires E 125 et E 127 ne comportent que peu d’indications sur la nature du traitement. Dans les cas notamment où les coûts de traitement sont facturés à l’assureur- maladie suisse au moyen du formulaire E 127 sous la forme de forfaits mensuels, produits indépen- damment d’une prestation fournie, l’assureur ne reçoit aucune indication concernant les prestataires ayant soigné l’assuré. Même lorsque les frais effectifs liés au traitement d’un assuré suisse dans l’espace communautaire resp. de l'AELE sont facturés au moyen du formulaire E 125, il est difficile de déterminer avec certitude si l’assuré a effectué un séjour hospitalier dans une institution au sens de l’art. 39 LAMal. En outre, certains organismes de liaison de l'UE resp. de l'AELE ne transmettent leurs factures à l’Institution commune LAMal que 5 à 10 ans après la prestation. Aussi ces données ne pourraient-elles de toute façon plus être prises en compte, car le délai de remise des données visé à l’art. 10 serait échu depuis bien longtemps. Pour ces raisons, la présente révision de la compensation des risques renonce à prendre en compte les séjours dans des hôpitaux ou des établissements médi- co-sociaux à l’étranger. Cette décision va certes à l’encontre de l’intention du législateur, car les per- sonnes qui ont effectué un séjour dans un hôpital ou un établissement médico-social à l’étranger

présentent en règle générale un risque de maladie plus élevé l’année suivante. Mais le nombre com- parativement faible de séjours hospitaliers à l’étranger ne justifie ni le surcroît de travail administratif ni le flou juridique. La part que représente l’entraide en matière de prestations pour les assurés suisses par rapport à l’ensemble des prestations prises en charge par l’AOS, aussi bien stationnaires qu’ambulatoires, avoisine les 0,2 %. De ce point de vue, il peut se justifier de ne pas prendre en compte ces séjours. La réglementation proposée ne comporte aucune discrimination entre les assu- reurs. Vu que, dans la plupart des cas, l’entraide en matière de prestations concerne des personnes effectuant des séjours temporaires, à savoir les touristes suisses, aucune discrimination ne devrait se produire entre les assureurs. L’al. 3 ajoute que le nouveau régime de compensation des risques ne tient compte que des séjours dans un hôpital ou un établissement médico-social ayant eu lieu l’année précédente et pris en charge par l’AOS. Lorsqu’une personne a effectué un séjour dans un hôpital ou un établissement médico- social et que celui-ci a été pris en charge par une autre assurance, elle présente aussi en règle géné- rale un risque de maladie plus élevé l’année suivante. Dans la majorité des cas, les coûts consécutifs devraient toutefois incomber à l’autre assurance. L’al. 4 indique qu’un séjour dans un hôpital consécutif à un accouchement selon l’art. 29, al. 2, let. b, de la loi n’est pas pris en compte comme critère de risque de maladie élevé. En effet, un accouche- ment sans complications n’induit pratiquement pas de coûts supplémentaires l’année suivante. Pour déterminer si un séjour dans un hôpital ou un établissement médico-social a eu lieu l’année pré- cédente, il faut savoir quelle est la date déterminante pour l’attribution de ce séjour à une année civile. Le texte de loi indique que la date effective du traitement est déterminante. L'al. 5 précise en outre que lorsqu’un séjour se poursuit au-delà d’une année civile, sa durée est calculée jusqu’à la fin de cette année. Sa prolongation dans la nouvelle année est comptée dans cette dernière. L’attribution des séjours aux années civiles est illustrée à l’aide des exemples suivants :

Date d’entrée Date de sortie Année civile dans laquelle Raison le séjour est pris en compte 2 juillet 2010 8 juillet 2010 2010 Le traitement s’effectue complètement en 2010. 25 décembre 2010 2 janvier 2011 2010 Le traitement se poursuit au-delà d’une année civile, mais le séjour ne peut être pris en compte qu’en 2010, car ce n’est que là qu’il a duré trois nuits au minimum. 31 décembre 2010 5 janvier 2011 2011 Le traitement se poursuit au-delà d’une année civile, mais le séjour ne peut être pris en compte qu’en 2011, car ce n’est que là qu’il a duré trois nuits au minimum. 29 décembre 2010 2 janvier 2011 ne peut pas être pris en Le traitement a une durée minimale de trois compte nuits, mais le séjour se poursuit au-delà d’une année civile. Ce séjour ne peut pas du tout être pris en compte, car sa durée n’atteint le minimum de trois nuits consécutives dans aucune des deux années. 22 décembre 2010 6 janvier 2011 2010 Le traitement se poursuit au-delà d’une année et civile. Le séjour peut être pris en compte en 2010

2011 et en 2011, car la durée minimale de trois nuits

est respectée pour les deux années. 14 juin 2005 L’assuré reste pris dès 2010 Les assurés qui sont pris en charge dans un en charge dans établissement médico-social sur une longue l’établissement durée sont reclassés chaque année dans le groupe des assurés ayant effectué un séjour dans un hôpital ou un établissement médico- social l’année précédente, pour autant que le séjour ait effectivement duré plus de trois nuits dans l’année correspondante.

2.4 Différences moyennes de risque (art. 5)

Par souci d’harmonisation terminologique, la notion de « coûts moyens » à l’al. 1 est remplacée par « moyenne ». Dans les al. 1 et 2, la précision « répartis par sexe » est supprimée. Cf. le commentaire de l’art. 2 OCoR, qui comporte une définition du terme de « groupe de risques », qui comprend aussi une répartition en fonction du sexe.

2.5 Calcul des redevances de risque et des contributions de compensation (art. 6)

Comme jusqu’à présent, le procédé comporte deux étapes : d’une part, la compensation provisoire des risques, qui est calculée durant l’année de compensation, et, d’autre part, la compensation défini- tive des risques, qui s’effectue au cours de l’année qui suit l’année de compensation. La compensation provisoire des risques est décrite à l’al. 1. Sont déterminantes :

• les données qui doivent être relevées durant l’avant-dernière année précédant la com- pensation : - les séjours de plus de trois jours dans un hôpital ou un établissement médico-social. Cette donnée est nécessaire pour la formation des groupes de risques. • les données qui doivent être relevées durant l’année civile précédant la compensation :

- les effectifs d’assurés dans chaque groupe de risques ; - les différences moyennes de risque. L’al. 1bis précise que les coûts déterminants sont fixés sur la base de la date de la prestation. L’al. 2 décrit la compensation définitive des risques. Celle-ci ainsi que les contributions de compensa- tion sont fixées définitivement au cours de l’année qui suit l’année de compensation. Les montants de redevance et de contribution qui ont été calculés pour la compensation provisoire des risques sont pris en compte.; seuls les effectifs des groupes de risques sont relevés à nouveau. Pour ce faire, les sé- jours dans un hôpital ou un établissement médico-social durant l’année civile précédant la compensa- tion sont déterminants. Ainsi, en vue de calculer la compensation définitive des risques, sont nécessaires :

• les données qui doivent être relevées durant l’année civile précédant la compensation : - les séjours de plus de trois jours dans un hôpital ou un établissement médico-social. Cette donnée est nécessaire pour la formation des groupes de risques. • les données qui doivent être relevées durant l’année de compensation : - les effectifs d’assurés des groupes de risques. Enfin, l’al. 2bis précise que les séjours ayant eu lieu l’année précédente sont aussi pris en compte si l’intéressé a changé d’assureur. Cette modification implique que le nouvel assureur doit demander à l’assureur précédent si le nouvel assuré a effectué un séjour dans un hôpital ou un établissement mé- dico-social l’année précédente. Selon l’art. 84a de la loi, les assureurs ont le droit d’échanger des données si celles-ci leur sont nécessaires pour accomplir les tâches que leur assigne ladite loi. Cela s’applique également à la remise correcte des données des assureurs dans le cadre de la compensa- tion des risques. Ce procédé satisfait ainsi aux dispositions légales en matière de protection des don- nées. Le relevé des séjours dans un hôpital ou un établissement médico-social par l’assureur précédent ne peut toutefois s’effectuer que lors de la remise de la confirmation d’entrée, et non dans le formulaire de demande déjà, et ce, pour deux raisons. D’une part, les assureurs ne doivent pas col- lecter de données médicales dans le formulaire de demande déjà, car elles pourraient servir à la sé- lection des risques. D’autre part, les assurés ne sont pas en mesure de répondre correctement à la question de savoir s’ils ont effectué, l’année précédente, un séjour dans un hôpital ou un établisse- ment médico-social au sens de la loi. Comme les effectifs d’assurés des groupes de risques ont évolué depuis le calcul de la compensation provisoire des risques, l’équilibre entre redevances et contributions (jeu à somme nulle) n’est obtenu dans la compensation définitive des risques que par le biais d’un mécanisme correcteur. L’al. 3 en constitue la base légale. Aussi bien les assureurs qui doivent des redevances de risque que ceux qui reçoivent des contributions de compensation doivent participer à parts égales à la différence entre les redevances et les contributions calculées dans la compensation des risques. Un facteur de correction permet de calculer les redevances ou les contributions de chaque assureur.

2.6 Soldes, statistiques et rapport sur la compensation des risques (art. 7)

L’actuelle OCoR qualifie l’Institution commune LAMal d’« institution commune », d’« organe chargé de gérer la compensation des risques » ou encore d’« organe d’exécution ». La loi précise déjà que l’Institution commune LAMal réalise la compensation des risques. Aussi n’est-il pas nécessaire de le répéter explicitement au niveau de l’ordonnance. Partant, le titre de l’art. 7 est modifié, et l’al. 1 sup- primé. L’al. 2 se rapportant à l’al. 1, la suppression de ce dernier exige de remplacer « Elle » par « L’institution commune ». La modification de l’art. 7 permet d’harmoniser la terminologie utilisée dans l’OCoR.

2.7 Remise des données (art. 10)

L’art. 10 s’intitule désormais « Remise des données », au lieu de « Remise des données à l’organe d’exécution », titre en usage jusqu’à présent. Cette modification permet une fois de plus de garantir l’harmonisation terminologique. La précision « par sexe » est supprimée de l’al. 1. Cf. le commentaire de l’art. 2 OCoR, qui comporte une définition du terme de « groupe de risques », qui comprend aussi une répartition en fonction du sexe. Le nouvel al. 2bis spécifie les prestations et les changements qui doivent être recensés dans le cadre de la remise des données. La pratique montre que les assureurs-maladie, dans le régime actuel de compensation des risques, choisissent des moments très différents pour effectuer l’extrait des don- nées et les remettre à l’Institution commune LAMal. Ce faisant, les changements opérés durant la nouvelle année civile, mais concernant encore l’année précédente, ne sont pas pris en compte de la même manière. La nouvelle réglementation garantit une mise en œuvre uniformisée de la loi de la part des assureurs.

2.8 Dispositions transitoires et entrée en vigueur

L'al. 1 des dispositions transitoires de la présente révision précise qu’en 2012, la remise des données des assureurs à l’Institution commune LAMal s’effectuera aussi bien selon le droit actuel que selon le nouveau droit. La remise des données selon le droit actuel concernera la compensation définitive des risques 2011, alors que le nouveau droit régira la compensation provisoire des risques 2012. Le calcul de la compensation définitive des risques 2011, prévu pour 2012, sera encore soumis au droit actuel. De plus, il est précisé à l'al. 2 que les assureurs doivent être en mesure de remettre à l’Institution commune LAMal les données selon le nouveau régime de compensation des risques conformément à la modification de l’ordonnance présente sur la base des données collectées en 2010 et 2011. Cette révision d’ordonnance, à l’exception de l’al. 2 de la disposition transitoire, qui est prévu pour le 1er janvier 2010 déjà, entrera en vigueur le 1er janvier 2012. L’entrée en vigueur anticipée de cet alinéa s’explique comme suit : les assureurs-maladie doivent relever les données en 2010 déjà en vue de la compensation provisoire des risques 2012, qui sera calculée pour la première fois en 2012 selon le nouveau régime de compensation des risques. La répartition des assurés dans les différents groupes de risques s’effectuera sur la base du relevé des séjours dans un hôpital ou un établissement médico- social en 2010 ainsi qu’en fonction des critères de l’âge et du sexe. Pour ces groupes de risques, les assureurs doivent remettre en 2012 à l’Institution commune LAMal les mois d’assurance, les coûts et les participations aux coûts concernant 2011. Aussi est-il indispensable que les assureurs rassem- blent les données nécessaires à cette fin en 2010 et 2011 déjà. Le calendrier suivant illustre le pro- pos :

Compensation provisoire des risques 2012

Recensement par les Recensement par les Calcul par l’Institution assureurs des séjours assureurs des mois commune LAMal dans un hôpital ou un d’assurance, des établissement médic- coûts et des participa- o-social tions aux coûts dans chaque groupe de risques

2010 2011 2012 2013

Recensement par les Recensement par les Calcul par l’Institution assureurs des séjours assureurs des mois commune LAMal dans un hôpital ou un d’assurance, des établissement médico- coûts et des participa- social tions aux coûts dans chaque groupe de risques

Compensation définitive des risques 2012

La validité de la modification du 21 décembre 2007 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie est limi- tée à cinq ans à compter de son entrée en vigueur. De ce fait, la présente modification de l'OCoR de- vient caduque le 31 décembre 2016, en même temps que la modification de la loi, sans limitation explicite.