Coordination des systèmes de sécurité sociale

S2 Droit aux soins programmés Règlements (CE) n° 883/04 et (CE) n° 987/09 (*) INFORMATIONS À L’ATTENTION DU TITULAIRE

Ce certificat atteste de vos droits à bénéficier de certains soins médicaux à l’étranger. Si vous le présentez à l’institution d’assurance maladie de l’Etat où ces soins seront dispensés, vous en bénéficierez dans les mêmes conditions que les assurés de cet État. Vous pouvez éventuellement avoir droit à un remboursement complémentaire en fonction des taux de remboursement nationaux applicables. Contactez votre institution d’assurance maladie pour plus d’informations à ce sujet. Vous trouverez une liste des institutions d’assurance maladie à l’adresse: http://ec.europa.eu/social-security-directory/

1. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE TITULAIRE

1.1 Numéro d’identification personnel dans l’État membre compétent

1.2 Nom

1.3 Prénoms

1.4 Nom de naissance (**)

1.5 Date de naissance

1.6 Adresse actuelle

1.6.1 Rue, n° 1.6.3 Code postal

1.6.2 Ville 1.6.4 Code du pays

2. NATURE ET LIEU DU TRAITEMENT

2.1 Soins

2.2 Lieu du traitement

2.3 Durée prévue du traitement

2.3.1 Date de début 2.3.2 Date de fin

(*) Règlements (CE) n° 883/2004, articles 20, 27 et 36, et (CE) n° 987/2009, articles 26 et 33. (**) Renseignements communiqués par le titulaire à l’institution, lorsque celle-ci n’en dispose pas.

1/2 ©Commission européenne

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S2 Droit aux soins programmés

3. INSTITUTION COMPLÉTANT LE FORMULAIRE

3.1 Nom

3.2 Rue, n°

3.3 Ville

3.4 Code postal 3.5 Code du pays

3.6 N° d’identification de l’institution

3.7 N° de télécopie (bureau)

3.8 N° de téléphone (bureau)

3.9 Adresse électronique

3.10 Date

3.11 Signature

CACHET

4. INSTITUTION COMPÉTENTE (***)

4.1 Nom

4.2 Rue, n°

4.3 Localité

4.4 Code postal 4.5 Code du pays

4.6 Numéro d’identification de l’institution

4.7 Numéro de télécopie du bureau

4.8 Numéro de téléphone du bureau

4.9 Adresse électronique

(***) Cet encadré ne doit être complété que lorsque ce formulaire est délivré pour le compte de l’institution compétente dans les cas où des soins à caractère vital sont requis d’urgence, conformément à l’article 26, paragraphe 3, du règlement (CE) nº 987/2009.

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