Coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale
S2 Diritto alle cure programmate Regolamenti UE 883/04 e 987/09 (*) AVVERTENZE PER L’ INTERESSATO
Questo è l’attestato di diritto a certe cure mediche all’estero. Se presentate l’attestato all’istituzione sanitaria nel paese in cui saranno fornite le cure riceverete un trattamento medico alle stesse condizioni delle persone assicurate in tale paese. Potreste eventualmente avere diritto a un rimborso supplementare conformemente alle tariffe di rimborso nazionali. La vostra istituzione sanitaria vi informerà nel merito. Per un elenco di istituzioni sanitarie si rinvia a: http://ec.europa.eu/social-security-directory/
1. DATI PERSONALI DELL’INTERESSATO
1.1 Numero d’identificazione personale nello Stato membro competente
1.2 Cognome/i
1.3 Nome/i
1.4 Cognome alla nascita (**)
1.5 Data di nascita
1.6 Indirizzo attuale
1.6.1 Via, n. 1.6.3 Codice postale
1.6.2 Città 1.6.4 Codice paese
2. TIPO E LUOGO DELLE CURE
2.1 Cure
2.2 Luogo delle cure
2.3 Periodo previsto delle cure
2.3.1 Data di inizio 2.3.2 Data finale
(*) Regolamenti (CE) n. 883/2004, articoli 20, 27 e 36, e 987/2009, articoli 26 e 33. (**) Informazione fornita all’istituzione dal possessore se questa non è conosciuta dall’istituzione.
1/2 © Commissione europea
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S2 Diritto alle cure programmate
3. ISTITUZIONE CHE COMPILA IL FORMULARIO
3.1 Denominazione
3.2 Via, n.
3.3 Città
3.4 Codice postale 3.5 Sigla paese
3.6 Numero di identificazione dell’istituzione
3.7 Fax ufficio n.
3.8 Telefono ufficio n.
3.9 E-mail
3.10 Data
3.11 Firma
TIMBRO
4. ISTITUZIONE COMPETENTE (***)
4.1 Nome
4.2 Via, n. civico
4.3 Città
4.4 Codice postale 4.5 Codice paese
4.6 ID istituzione
4.7 Fax dell’ufficio
4.8 Telefono dell’ufficio
4.9 E-mail
(***) Casella da compilare soltanto se il modulo è rilasciato per conto dell’istituzione competente nei casi di necessità di cure urgenti e vitali in linea con l’articolo 26, paragrafo 3, del regolamento (CE) n. 987/2009.
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