IV-Rundschreiben Nr. 362 / Kinderspitex-Leistungen nach Artikel 13 IVG in Verbindung mit Artikel 14 IVG

Département fédérale de l’intérieur DFI Office fédéral des assurances sociales OFAS Domaine Assurance-invalidité Prestations en nature et en espèces

23 mars 2017

Lettre circulaire AI n 362

Soins pédiatriques à domicile d’après l’art. 13 LAI en relation avec l’art. 14 LAI 1

La présente lettre circulaire constitue une mise à jour de la lettre circulaire no 308 du 27 février 2012 pour la mise en œuvre de l’arrêt 9C_299/2016 du Tribunal fédéral (TF) concernant la limitation à

8 heures par jour du temps imputable aux soins médicaux

L’expérience montre qu’il est souvent difficile d’effectuer, dans l’instruction concernant une allocation pour impotent (API) ou un supplément pour soins intenses (SSI), la distinction requise entre les me- sures médicales prévues à l’art. 13 LAI (en relation avec l’art. 14 LAI) et les prestations en espèces de l’API ou du SSI. Régulièrement portée devant la justice, cette question a largement été clarifiée par l’arrêt du TF 8C_81/2010 du 7 juillet 2010, dont voici le résumé : « Des dispositions en vue de soins à domicile, dont la mise en œuvre ne nécessite pas de qualification professionnelle du point de vue mé- dical, ne constituent pas des mesures médicales au sens de l’art. 13, al. 1, en liaison avec l’art. 14, al. 1, let. a, LAI et l’art. 2, al. 3, OIC, mais elles ouvrent droit, le cas échéant, à une allocation pour impo- tent et à un supplément pour soins intenses (consid. 7 et 10). » Cet arrêt du TF a permis d’établir une liste exhaustive des prestations de soins pédiatriques à domicile qui peuvent être prises en charge par l’AI en tant que mesures médicales au sens des art. 13 et 14 LAI. Prestations de soins pédiatriques à domicile pouvant être prises en charge en tant que me- sures médicales au sens des art. 13 et 14 LAI

Mesures d’instruction et de conseil Temps maximal pouvant être pris en charge

Détermination et documentation des soins nécessaires et de l’environnement du patient 5 heures par cas nécessitant (de l’assuré), et planification des mesures nécessaires (= diagnostic et objectifs des soins) des soins et/ou révision en accord avec le médecin, l’assuré et d’autres services éventuellement impliqués (y com- pris détermination ultérieure des besoins et consultations médicales par téléphone)

Conseil et instruction de l’assuré ainsi que des personnes intervenant à titre non profes- sionnel dans la mise en œuvre des soins, notamment en relation avec la maladie, la prise de médicaments ou l’utilisation d’appareils médicaux. Instructions sur les tâches de soin et la réalisation des contrôles nécessaires. Les prestations d’instruction doivent être docu- mentées de manière détaillée.

Depuis le début des soins à domicile, au total 45 heures les trois premiers mois

puis 35 heures par an

Mesures de coordination pour les situations de soin à la fois très complexes et très ins- 6 heures par semaine tables

1 Remplace la lettre circulaire AI no 308 du 27 février 2012

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« Coordination » signifie que des contacts directs ont lieu entre soignants et médecin ou personnel paramédical afin de coordonner le traitement médical.

« Très complexes » signifie qu’en règle générale, plusieurs médecins spécialistes sont im- pliqués.

« Instables » signifie que le temps nécessaire aux soins varie fréquemment dans des pro- portions importantes.

Personnes en phase terminale Demande par le médecin trai- tant en collaboration avec le spécialiste prodiguant les soins

Temps maximal pouvant Mesures d’examen et de traitement être pris en charge

Evaluation de l’état général (y compris la prise des constantes vitales) 10 minutes par intervention

Prélèvement pour examen de laboratoire 20 minutes par prélèvement

Mesures de thérapie respiratoire (par ex. administration d’oxygène, inhalation, exercices

120 minutes par intervention

respiratoires simples, aspiration), si aucune mesure physiothérapeutique n’a été décidée

Pose de sondes et/ou de cathéters, ainsi que les mesures médicales qui y sont liées 35 minutes par intervention

Mesures médicales en cas d’alimentation entérale ou parentérale, y compris préparation

120 minutes par jour

et mise en œuvre

120 minutes par intervention,

Mesures médicales en cas de dialyse péritonéale mais au max. 12 heures par semaine

Préparation et administration de médicaments

- voie orale, sous-cutanée, intramusculaire, anale ou transdermale, ou sonde 45 minutes par intervention

voie intraveineuse ou courtes perfusions 60 minutes par médicament plus 45 minutes pour chaque médicament suppl. administré par intraveineuse
transfusion, anti-viraux, cytostatiques 2 heures par intervention

Surveillance et évaluation en cas de problèmes cutanés complexes et importants, y com- pris traitement médical de plaies, de cavités, soins de stomatologie, etc. 60 minutes par intervention

Epidermolyse bulleuse 120 minutes par intervention

Mesures médicales de balnéothérapie en cas de problèmes cutanés complexes 30 minutes par intervention

Mesures médicales en cas de troubles de la miction ou de la défécation 60 minutes par intervention

Demande par le médecin trai- Contrôle des symptômes et mesures médicales correspondantes pour les personnes en tant en collaboration avec le phase terminale spécialiste prodiguant les soins

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Situations dans lesquelles il faut prévoir des interventions médicales d’urgence 24 heures sur 24 (comme prestation unique, non cumulable avec d’autres prestations de la catégorie « Mesures d’examen et de traitement »)

Le besoin effectif en soins médicaux est déterminé au sens de l’arrêt du TF 9C_299/2016, selon lequel seule est déterminante pour la prise en charge des coûts par l’AI la réponse à la question de savoir si les conditions des art. 13, al. 1, et 14, al. 1, let. a, LAI sont remplies en ce qui con- Demande par le mé- cerne les prestations de soins pédiatriques à domicile. Ceci doit être vérifié dans chaque cas. decin traitant en colla- L’expérience montre que le besoin en soins médicaux pour une grande partie des cas de figure boration avec le spé- n’excède pas 8 heures par jour, car il s’agit là uniquement des mesures pour l’application des- cialiste prodiguant les quelles la présence de personnel soignant médical est impérative. soins

Des travaux sont en cours en vue de décrire de façon détaillée les situations dans lesquelles il faut prévoir des interventions médicales d’urgence 24 heures sur 24, de quantifier la charge de travail qui en résulte et de remplacer la présente réglementation. Même s’ils ne sont pas achevés, on peut partir du principe que les troubles sévères de la fonction pulmonaire et les problèmes cardio- vasculaires graves peuvent impliquer une surveillance plus importante.

Explications concernant le tableau L’expression « par intervention » désigne une présence ininterrompue auprès de l’assuré (depuis l’ar- rivée chez celui-ci jusqu’au départ de son domicile). Plusieurs interventions par jour peuvent être pré- vues si la situation médicale l’exige. La liste ci-dessus énumère les prestations pouvant être fournies par une organisation d’aide et de soins à domicile aux frais de l’AI, à moins que les parents ou d’autres proches ne s’en chargent à titre bénévole dans la mesure de leurs capacités. Cette liste doit être utilisée pour déterminer le temps nécessaire pour les prestations médicalement justifiées dans chaque cas. La colonne de gauche présente de manière exhaustive les prestations pé- diatriques considérées comme mesures médicales à domicile conformément à l’art. 13 LAI en relation avec l’art. 14 LAI. Les valeurs indiquées dans la colonne de droite (« temps maximal ») constituent un plafond qui tient compte des situations très difficiles nécessitant beaucoup de temps, ainsi que du temps nécessaire à la tenue des dossiers. Dans la majorité des cas, le temps nécessaire pour les soins devrait donc être inférieur au plafond indiqué. Attention : il n’existe en aucun cas un droit à la prise en compte forfaitaire des durées indiquées. Les durées indiquées constituent les plafonds applicables lorsque les prestations sont effectuées sé- parément. Mais lorsque plusieurs prestations sont prévues, il faut tenir compte du fait que certaines d’entre elles peuvent être réalisées en parallèle. Il n’est donc pas question d’additionner les plafonds des différentes prestations : il faut déterminer la durée de présence nécessaire du spécialiste des soins en tenant compte des actes pouvant être effectués en parallèle. La dernière position (« Situations dans lesquelles il faut prévoir des interventions médicales d’urgence 24 heures sur 24 ») est considérée comme une prestation unique. Elle n’est donc pas cumulable avec d’autres prestations de la catégorie « Mesures d’examen médical et de traitement ». Cette règle s’ap- puie sur le fait que la présence d’un spécialiste des soins plusieurs heures par jour suffit pour effectuer aussi les autres mesures médicales susmentionnées. La prestation ne doit par ailleurs pas simple- ment viser à soulager les parents.

La liste ci-dessus vise à aider les offices AI à évaluer les besoins de soins. Le temps déterminant né- cessaire aux soins correspond à la durée maximale que les services de soins à domicile peuvent fac- turer. La part assumée à titre bénévole par les parents n’est pas prise en compte, mais elle est prise en considération dans la procédure d’instruction. Les changements dans la part assumée volontaire- ment par les parents aux mesures médicales entraînent une adaptation de la décision. Un formulaire de demande sous forme d’ordonnance médicale a été créé afin d’aider les offices AI dans leur évaluation, d’accélérer la procédure et d’obtenir une solution pour la mise en œuvre des me- sures prévues qui satisfasse les médecins responsables, les parents et les organisations d’aide et de soins à domicile. Ce formulaire doit être remis au préalable à l’office AI compétent pour toute première

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demande (principalement pour les enfants en séjour hospitalier ou après un séjour hospitalier). Le but de l’ordonnance est que les médecins/services de soins des hôpitaux clarifient avec les parents l’éten- due des mesures nécessaires à domicile et déterminent celles dont ces derniers peuvent se charger. En signant ce même formulaire, l’organisation d’aide et de soins à domicile confirme ensuite qu’elle accepte la répartition des tâches prévue et qu’elle couvrira/peut couvrir le besoin de soins (cf. aussi les explications relatives à la manière de remplir l’ordonnance). Les nouvelles formulations de la pré- sente lettre circulaire ont été reprises dans le formulaire de demande. Une version mise à jour de ce- lui-ci est annexée à la présente et peut être téléchargée à l’adresse https://www.ahv-iv.ch/fr/Extra- net/IV/Diverse-Dokumente. L’AI renonce délibérément à une réglementation détaillée afin de laisser aux offices AI une marge suffisante pour l’évaluation des situations individuelles. La décision concer- nant le volume maximal des prestations des organisations de soins pédiatriques à domicile pouvant être prises en charge par l’AI incombe exclusivement à l’office AI compétent. Pour chaque enquête sur place concernant l’API ou le SSI, il faut également évaluer le besoin de prestations de soins à domicile si une demande en ce sens a été déposée. Attention : la même presta- tion ne doit pas être prise en compte deux fois. Autrement dit, les prestations de soins à domicile doi- vent être déduites de la durée couverte par le SSI. Les cas de longue durée et les cas complexes de- vraient toujours faire l’objet d’une enquête sur place. Sont réputés cas de longue durée les missions de soins à domicile de plus de 3 mois, et cas complexes, les missions de plus de 14 heures par se- maine ou de plus de 2 heures par jour. Les autres prestations fournies par l’organisation de prestations pédiatriques à domicile mais non oc- troyées par l’AI ne sont pas prises en charge par cette dernière. La facturation du matériel d’usage courant est effectuée en appliquant les montants maximaux de la liste des moyens et appareils (LiMA) de l’annexe 2 de l’ordonnance du DFI sur les prestations de l’assurance des soins. Les prestations à prendre en compte pour l’API et le SSI sont mentionnées dans la circulaire concernant l’invalidité et

l’impotence de l’assurance-invalidité (CIIAI). En fait notamment partie la surveillance permanente (ch. 5.2.2.2 CIIAI et art. 39, al. 3, RAI). La décision communiquée aux assurés doit indiquer dans deux rubriques séparées le temps pris en charge par l’AI au titre des « mesures d’instruction et de conseil » et celui pris en charge au titre des « mesures d’examen et de traitement ». De même, il faut veiller, lors du contrôle des factures, à ce que les deux catégories restent séparées et que chacune soit décomptée avec le tarif correspondant.

Délimitation d’avec l’assurance-maladie, API / SSI / surveillance Pour les mesures médicales, toutes les prestations en nature nécessaires sont en principe prises en charge intégralement. C’est pourquoi certaines prestations de l’assurance-maladie ne sont pas impu- tées aux prestations en nature. L’on peut tout au plus vérifier que des prestations de même nature ne soient pas remboursées à double, à savoir, par l’AI et par la caisse-maladie. Prestations de soins de base : API et SSI 2 ne constituent qu’une contribution pour couvrir les soins de base ; il y a donc ici de la marge pour une participation financière d’un autre agent payeur. Du fait que l’AI, conformément à l’art. 70 LPGA, est tenue à prestation préalable, API et SSI sont versés indépen- damment de l’existence ou non de prestations des caisses-maladie. Il n’y a pas ici besoin de coordina- tion ; c’est à la caisse-maladie, qui prend en charge, le cas échéant, les coûts des soins de base non couverts par l’API et le SSI, de vérifier qu’il n’y a pas surindemnisation.

Tarif pour les prestations de soins à domicile au sens de l’art. 13 en relation avec l’art. 14 LAI L’OFAS a déclaré le tarif suivant applicable à partir du 1er janvier 2016 aux prestations médicales de soins à domicile prises en charge par l’AI : Mesures d’instruction et de conseil : 98,00 francs l’heure Mesures d’examen et de traitement : 93,00 francs l’heure

2 Le SSI peut aussi couvrir en partie les prestations de soins médicaux, raison pour laquelle il doit y avoir une coordination avec

les prestations de soins à domicile (cf. supra).

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Ce tarif s’applique jusqu’à nouvel avis, tant que l’Association suisse des services d’aide et de soins à domicile et l’Association Spitex privée Suisse n’ont pas convenu d’une autre réglementation. L’OFAS informera les offices AI de toute adaptation éventuelle de ce tarif. Toutes les règles indiquées relativement au volume des prestations s’appliquent aussi par analogie aux prestations fournies par des spécialistes des soins indépendants et facturées conformément à la convention tarifaire de l’Association suisse des infirmières et infirmiers (ASI) du 25 octobre 1999.

Dispositions transitoires 1. Les nouvelles demandes doivent être appréciées selon les dispositions de la présente lettre cir- culaire, même si elles concernent des prestations fournies avant son entrée en vigueur. 2. Sur demande de l’assuré, les prestations octroyées en cours seront réexaminées à la lumière de la présente lettre circulaire et adaptées le cas échéant.

La présente lettre circulaire AI entre en vigueur à compter du 1er avril 2017.

Annexe : Formulaire « Ordonnance de soins à domicile »

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