IV-Rundschreiben Nr. 362 / Kinderspitex-Leistungen nach Artikel 13 IVG in Verbindung mit Artikel 14 IVG
Dipartimento federale dell’interno DFI Ufficio federale delle assicurazioni sociali UFAS Ambito Assicurazione invalidità Prestazioni in natura e pecuniarie
23 marzo 2017
Lettera circolare AI n. 362
Prestazioni Spitex per i bambini giusta l’articolo 13 LAI in combinato disposto con l’articolo 14 LAI 1
La presente lettera circolare è un aggiornamento della lettera circolare AI n. 308 del 27 febbraio 2012. Gli adeguamenti riguardano l’entratata in applicazione della DTF 9C_299/2016 riguardo alla limita- zione a otto ore al giorno del tempo computabile per la fornitura di cure mediche; L’esperienza mostra che, nell’ambito dell’accertamento concernente l’assegno per grandi invalidi (AGI) o il supplemento per cure intensive (SCI), è sovente difficile fare una distinzione tra i provvedi- menti sanitari giusta l’articolo 13 LAI (in combinato disposto con l’articolo 14 LAI) e le prestazioni in contanti in questione. Ne sono risultate numerose cause giudiziarie. La sentenza del Tribunale fede- rale 8C_81/2010 del 7 luglio 2010 ha permesso di chiarire la situazione giuridica. Questo il regesto della sentenza: «Le misure messe in atto per la cura a domicilio, la cui esecuzione non richiede alcuna qualifica professionale di natura sanitaria, non costituiscono dei provvedimenti sanitari ai sensi dell’art. 13 cpv. 1 in relazione con l’art. 14 cpv. 1 lett. a LAI e l’art. 2 cpv. 3 OIC, ma possono dar luogo, se del caso, a un assegno per grandi invalidi e a un supplemento per cure intensive (consid. 7 e 10)». La sentenza del Tribunale federale dà l’opportunità di allestire un elenco esaustivo delle prestazioni del servizio Spitex per bambini prese a carico dall’AI in quanto provvedimenti sanitari giusta gli arti- coli 13 e 14 LAI. Provvedimenti sanitari nell’ambito del servizio Spitex per bambini che rientrano negli arti- coli 13 e 14 LAI
Valutazione e consulenza Tempo massimo com- putabile
Valutazione e documentazione del bisogno di cure e dell’ambiente in cui vive l’assicurato e 5 ore per ogni nuovo piano dei provvedimenti necessari (= diagnosi e obiettivi) redatto con il medico, l’assicurato ed caso di cura e/o per ogni eventualmente altri servizi coinvolti (compresi la seconda valutazione e il consulto medico tele- revisione fonico).
Consulenza e istruzione dell’assicurato e degli ausiliari non professionisti per l’esecuzione delle cure, segnatamente per quanto concerne la malattia, la somministrazione dei medicamenti o l’impiego di apparecchi medici. Istruzione concernente le cure da prodigare ed esecuzione dei controlli necessari. Le prestazioni concernenti l’istruzione vanno documentate in modo detta- gliato.
All’inizio delle cure a casa complessivamente 45 ore nei primi
3 mesi
In seguito 35 ore all’anno
6 ore alla settimana
1 Sostituisce la lettera circolare AI n. 308 del 27 febbraio 2012
DFI UFAS Lettera circolare AI n. 362 / Prestazioni Spitex per i bambini giusta l’articolo 13 LAI in combinato disposto con l’arti-
Provvedimenti di coordinamento in situazioni di cura molto complesse e nel contempo molto in- stabili.
«Di coordinamento» significa: contatto diretto tra chi presta le cure e il medico o il personale me- dico per il coordinamento delle cure mediche.
«Molto complesse» significa: generalmente sono coinvolti diversi medici specialisti.
«Instabili» significa: continui mutamenti importanti del tempo di cura necessario.
Nella fase terminale Secondo richiesta del medico curante d’intesa con l’infermiere/a che as- siste l’assicurato
Tempo massimo com- Esami e cure putabile
Valutazione dello stato di salute generale (compreso il controllo dei segni vitali). 10 minuti per intervento
Prelievo di materiale per esame di laboratorio. 20 minuti per prelievo
Provvedimenti inerenti la terapia respiratoria (quali somministrazione di ossigeno, inalazioni, esercizi respiratori semplici, aspirazione), a condizione che non siano prescritti provvedimenti 120 minuti per intervento fisioterapeutici.
Posa di sonde e/o cateteri e conseguenti provvedimenti sanitari. 35 minuti per intervento
Provvedimenti sanitari per la somministrazione enterale o parenterale di soluzioni nutritive, com-
120 minuti al giorno
prese la preparazione e l’esecuzione.
120 minuti per inter-
Provvedimenti sanitari in caso di dialisi peritoneale. vento, al massimo 12 ore alla settimana
Preparazione e somministrazione di medicamenti: 45 minuti per intervento
- per via orale, sottocutanea, intramuscolare, anale, transcutanea o per sonda; 60 minuti per medica-
per via intravenosa, perfusione breve; mento, 45 minuti per ogni altro medicamento somministrato per via in-
trasfusioni, virostatici e citostatici. travenosa
2 ore per intervento
- Sorveglianza e valutazione in caso di gravi problemi della pelle, comprese la medicazione di
60 minuti per intervento
piaghe e cavità del corpo, le cure per pazienti con stoma ecc.;
120 minuti per intervento
- epidermolisi bullosa;
30 minuti per intervento
- provvedimenti sanitari per bagni medicinali in caso di gravi problemi della pelle.
Provvedimenti sanitari in caso di turbe dell’evacuazione urinaria o intestinale. 60 minuti per intervento
DFI UFAS Lettera circolare AI n. 362 / Prestazioni Spitex per i bambini giusta l’articolo 13 LAI in combinato disposto con l’arti-
Secondo richiesta del medico curante d’intesa Controllo dei sintomi e provvedimenti sanitari nella fase terminale. con l’infermiere/a che as- siste l’assicurato
Situazioni in cui bisogna prevedere 24 ore su 24 eventuali interventi d’urgenza da parte di per- sonale infermieristico diplomato (da considerare come unica prestazione che non può essere aggiunta ad altre prestazioni della categoria «Esami e cure»).
Il bisogno effettivo di cure mediche è determinato ai sensi della DTF 9C_299/2016, la quale sta- bilisce che per la presa a carico dei costi delle prestazioni Spitex per i bambini da parte dell’AI è determinante unicamente che siano adempiute le condizioni di cui agli articoli 13 capoverso 1 e
14 capoverso 1 lettera a LAI. Questo deve essere verificato in ogni caso.
Secondo richiesta del medico curante d’intesa con l’infermiere/a che as- Per esperienza, il bisogno di cure mediche per una gran parte dei casi non supera le 8 ore al siste l’assicurato giorno, poiché si tratta di quel genere di provvedimenti la cui attuazione richiede la presenza di personale medico e curante.
Attualmente sono in corso dei lavori per fornire una definizione dettagliata delle situazioni in cui bisogna prevedere 24 ore su 24 eventuali interventi d’urgenza, determinarne i costi e sostituire la regolamentazione vigente. Sebbene i lavori non siano ancora del tutto ultimati, è già possibile prevedere che a richiedere maggiori costi di sorveglianza saranno in particolare i casi di gravi disturbi delle funzioni polmonari e quelli di disturbi al sistema cardiaco e circolatorio.
Spiegazioni concernenti la tabella La definizione «per intervento» indica la presenza ininterrotta presso l’assicurato (dall’arrivo alla par- tenza). Laddove necessario da un punto di vista medico, sono possibili anche più interventi al giorno. L’elenco dei provvedimenti sanitari figurante nella lettera circolare comprende le prestazioni che pos- sono essere dispensate da un’organizzazione Spitex a carico dell’AI, a meno che i genitori o altre per- sone di riferimento le forniscano su base volontaria nell’ambito delle loro capacità. Durante l’accertamento bisogna determinare, con l’ausilio dell’elenco summenzionato, il tempo effet- tivo richiesto per fornire le prestazioni necessarie dal punto di vista medico nel caso specifico. Nella colonna di sinistra sono elencate in modo esaustivo le prestazioni Spitex considerate provvedimenti sanitari giusta l’articolo 13 LAI in combinato disposto con l’articolo 14 LAI. Il tempo massimo computa- bile per ogni prestazione indicato nella colonna di destra tiene già conto di situazioni molto difficili e dispendiose in termini di tempo. Nella maggior parte dei casi il carico effettivo delle cure dovrebbe quindi essere inferiore al limite fissato. Nei valori indicati è compreso il tempo necessario per comple- tare l’incarto. In nessun caso vi è diritto al computo forfetario del tempo indicato. I valori indicati costituiscono il tempo massimo per ogni prestazione fornita come prestazione unica. Se si combinano diverse prestazioni, bisogna considerare che alcune di esse possono essere fornite parallelamente. I tempi computabili per ogni prestazione non possono quindi essere semplicemente sommati. Bisogna determinare il periodo di tempo in cui è necessaria la presenza di personale medico e curante tenendo conto delle cure che possono essere prodigate parallelamente. L’ultima voce elencata – «Nelle situazioni in cui bisogna prevedere 24 ore su 24 eventuali interventi d’urgenza da parte di personale infermieristico diplomato» – va considerata come unica prestazione e non può quindi essere aggiunta ad altre prestazioni della categoria «Esami e cure». Si considera in- fatti che la presenza di personale medico e curante durante più ore al giorno dovrebbe bastare per eseguire anche tutti gli altri provvedimenti sanitari necessari summenzionati. La prestazione non può servire unicamente a sgravare i genitori.
Gli uffici AI devono valutare il bisogno di cure con l’ausilio dell’elenco summenzionato. Il carico di cure determinante corrisponde al tempo massimo computabile che Spitex può fatturare. Non è tenuto conto della parte assunta dai genitori, che viene rilevata nella procedura di accertamento. Mutamenti nei
DFI UFAS Lettera circolare AI n. 362 / Prestazioni Spitex per i bambini giusta l’articolo 13 LAI in combinato disposto con l’arti-
provvedimenti sanitari assunti su base volontaria dai genitori comportano un adeguamento della deci- sione. Per aiutare gli uffici AI nei loro accertamenti, accelerare la procedura e trovare un consenso con i me- dici responsabili, i genitori e le organizzazioni Spitex per l’attuazione dei provvedimenti previsti, è stato allestito un modulo di richiesta sotto forma di prescrizione medica. In caso di prima richiesta (principal- mente per i bambini durante o dopo il ricovero in ospedale), il modulo va dapprima inoltrato all’ufficio AI competente. L’obiettivo della prescrizione è di permettere ai medici/responsabili delle cure in ospe- dale di chiarire con i genitori in che misura saranno necessari provvedimenti da attuare a casa e che parte sarà assunta dai genitori. Firmando il modulo l’organizzazione Spitex accetta la ripartizione dei compiti prevista e conferma di potere coprire il bisogno di cure necessario (si vedano anche le spiega- zioni concernenti la compilazione della prescrizione). Le nuove formulazioni contenute nella presente lettera circolare sono riprese anche nel modulo di richiesta, la cui versione aggiornata, allegata al pre- sente documento, può essere scaricata all’indirizzo https://www.ahv-iv.ch/it/Extranet/AI/Diversi-docu- menti. Per lasciare sufficiente libertà nella considerazione delle situazioni di cura individuali, si è rinun- ciato intenzionalmente a emanare una regolamentazione dettagliata. La decisione di concedere le prestazioni massime coperte dall’AI nell’ambito delle prestazioni Spitex per bambini spetta unicamente all’ufficio AI competente. Nell’ambito dell’accertamento sul posto concernente l’AGI o il SCI, in caso di richiesta di prestazioni Spitex deve essere effettuato contemporaneamente anche un sopralluogo del servizio Spitex. In que- sto contesto è importante appurare che una stessa prestazione non venga conteggiata due volte. Concretamente ciò significa che le prestazioni Spitex devono essere dedotte dal tempo per il SCI. Per i casi di lunga durata (più di tre mesi) e i casi onerosi (più di 14 ore alla settimana o di 2 ore al giorno) è sempre necessario effettuare l’accertamento sul posto. Tutte le altre prestazioni mediche non concesse dall’AI e fornite dal servizio Spitex per bambini non sono a carico dell’AI. Per la fatturazione del materiale medico di uso corrente sono validi gli importi
massimi dell’elenco dei mezzi e degli apparecchi (EMAp) figurante nell’Allegato 2 dell’ordinanza sulle prestazioni (OPre) della LAMal. Le prestazioni computabili nell’ambito dell’AGI e del SCI sono elen- cate nella Circolare sull’invalidità e la grande invalidità nell’AI (CIGI). Ne fa parte in particolare la sor- veglianza permanente dell’assicurato (cap. 5.2.2.2 CIGI e art. 39 cpv. 3 OAI). Nella decisione agli assicurati l’onere assunto dall’AI per le categorie «Valutazione e consulenza» e «Esami e cure» va indicato separatamente. Nel controllo della fattura bisogna verificare che queste due categorie siano indicate separatamente e fatturate con la tariffa corrispondente.
Distinzione dalle prestazioni AMal, AGI / SCI / sorveglianza: In linea di principio nell’ambito dei provvedimenti sanitari l’AI copre interamente tutte le prestazioni in natura necessarie. Per questa ragione non è possibile conteggiare eventuali prestazioni AMal tra le prestazioni in natura. Al massimo si può verificare se prestazioni simili siano rimborsate due volte, vale a dire sia dall’AI che dalla cassa malati. Prestazioni per le cure di base: l’AGI e il SCI 2 rappresentano solo un contributo ai costi per le cure di base, alle quali può dunque partecipare anche un altro finanziatore. Poiché giusta l’articolo 70 LPGA l’AI è tenuta a versare prestazioni anticipate, l’AGI e il SCI sono concessi a prescindere da eventuali prestazioni AMal. Non sussiste dunque necessità di coordinamento: l’accertamento della presenza di sovraindennizzi è di competenza della cassa malati, dato che quest’ultima provvede ad assumere eventuali costi delle cure di base non coperti dall’AGI e dal SCI.
Tariffa per prestazioni Spitex giusta gli articoli 13 e 14 LAI: Per le prestazioni Spitex considerate provvedimenti sanitari a carico dell’AI, l’UFAS ha dichiarato ap- plicabili, con validità dal 1º gennaio 2016, le seguenti tariffe:
valutazione e consulenza: 98.00 franchi l’ora;
esami e cure: 93.00 franchi l’ora.
2 In alcuni casi il SCI può coprire anche prestazioni per la fornitura di cure mediche: per questo oc-
corre prevedere un coordinamento con le prestazioni Spitex, come descritto in precedenza.
DFI UFAS Lettera circolare AI n. 362 / Prestazioni Spitex per i bambini giusta l’articolo 13 LAI in combinato disposto con l’arti-
Queste tariffe rimangono applicabili fino a quando non sarà concluso un accordo diverso con Spitex – Associazione svizzera di assistenza e cura a domicilio – e l’Associazione Spitex privata Svizzera – As- sociazione delle organizzazioni private di cura a domicilio. L’UFAS informa gli uffici AI riguardo ad eventuali adeguamenti di queste tariffe. Tutto quanto precede riguardo al volume di prestazioni è applicabile per analogia anche alle presta- zioni dispensate e fatturate da infermieri/e indipendenti che forniscono prestazioni conformemente al contratto tariffale concluso con l’Associazione svizzera delle infermiere e degli infermieri (ASI) del 25 ottobre 1999.
Disposizioni transitorie: 1. Le nuove richieste devono essere valutate secondo la presente lettera circolare, anche se riguar- dano prestazioni fornite prima della sua entrata in vigore. 2. Su richiesta dell’assicurato, le prestazioni correnti saranno riesaminate secondo la presente let- tera circolare e se necessario adeguate.
La presente lettera circolare entra in vigore il 1o aprile 2017.
Allegato: modulo «Prescrizione per le cure Spitex»
DFI UFAS Lettera circolare AI n. 362 / Prestazioni Spitex per i bambini giusta l’articolo 13 LAI in combinato disposto con l’arti-