Eidgenössisches Departement des Innern EDI Bundesamt für Sozialversicherungen BSV Geschäftsfeld Internationale Angelegenheiten

Attestation A1

Les employeurs et les travailleurs indépendants demandent l’émission d’une attestation A1 auprès de leur caisse de compensation AVS, en fournissant les informations requises pour que cette dernière statue sur leur requête.

Annexe: attestation A1 (spécimen)

Bescheinigung A1

Arbeitgeber und selbständig erwerbstätige Personen beantragen die Bescheinigung A1 bei ihrer zu- ständigen AHV-Ausgleichskasse. Damit ein Antrag überprüft werden kann, müssen die benötigten Informationen zur Verfügung gestellt werden.

Beilage: A1-Bescheinigung (Muster)

Coordination des systemes de securite sociale

Certificat concernant la leqislation de securite sociale applicable au titulaire Reglements (CE) n° 883/2004 et (CE) n° 987/2009 (*)

IN FORMATIONS A L'ATTENTION DU TITULAIRE

Ce certificat concerne la legislation de securlte sociale a laquelle vous etes assujetti(e) et confirme que vous n'etes pas tenu(e) de cotiser dans un autre Etat. Avant de quitter l'Etat dans lequel vous etes assurete) pour vous rendre dans un autre Etat pour y travailler, assurez-vous que vous etes bien en possession des documents attestant de vos droits pour beneflcler des prestations en nature necessaires (par exemple, so ins rnedlcaux, hospitalisation, etc.) dans l'Etat de travail. •Si vous sejournez temporairement dans l'Etat au vous travaillez, demandez a votre institution cornpetente en rnatiere de soins de sante de vous dellvrer une carte europeenne d'assurance maladie. Si vous avez besoin de prestations en nature durant votre sejour, vous devrez presenter cette carte au prestataire de soins. -Si vous allez resider dans l'Etat au vous travaillez, demandez a l'institution cornpetente en rnatlere de soins de sante de vous delivrer le document Sl et presentez-le le plus töt possible a l'institution cornpetente en mattere de soins e sante du lieu au vous allez travailler (**). A titre provisoire, en cas d'accident du travail au de maladie professionnelle, des prestations l'institution d'assurance du pays de sejour.

Numero d'identification personnel D Hemme Nom Prenorns Nom de naissance (***)

Date de naissance Lieu de naissance

1.8.3 ~ade postal

1.8.4 Code~u _pays

1.9.3 Code postal

Etat membre

Date de debut 2.3 Date de fin

2.4 Le certificat est valable pendant taute la duree de l'activite

2.5 II s'agit d'une deterrninatlon provisoire

2.6 Des dispositions transitoires s'appliquent en vertu du reglement (CE) n° 883/2004

(*) Reglements (CE) n° 883/2004, articles 11 a 16, et (CE) n• 987/2009, article 19. (**) Pour l'Espagne, la Suede et le Portugal, ce certificat doit etre cornmunlque respectivement aux directions provinciales de l'lnstitut national de la securite sociale (INSS), a l'Office des assurances sociales et a l'lnstitut de la securite sociale du lieu de resldence. a (***) Renseignements cornrnuniques par le titulaire l'institution, lorsque celle-ci n'en dispose pas.

1/3 ©Commission europeenne

Coordination des systemes de securite sociale

Certificat concernant la leqislation de securite sociale applicable au titulaire

3. CONFIRMATION DE VOTRE SITUATION PROFESSIONNELLE

D 3.1 Travailleur salarie detache D 3.2 Salarle, occupe dans deux ou plusieurs l:tats

D 3.4 Non-salarle exercant une activlte dans deux ou D 3.3 Travailleur non salarie detache plusieurs l:tats

D 3.5 Fonctionnaire D 3.6 Agent contractuel

D 3.7 Marin D 3.8 Salarie et non-salarie, les activites etant exercees dans des l:tats differents

D 3.9 Fonctionnaire dans un l:tat et salarte/non-salarle dans un D 3.10 Membre d'equtpaqe de conduite ou d'equipaqe de ou plusieurs autres l:tats cabine

D 3.11 Exceptions D 3.12 Activite salarlee/non s point 2.1

4. IN FORMATIONS SUR L'EMPLOYEUR/L'ACTIVITE NON SALARIEE

D 4.1.1 Travailleur salarie 4.2 4.3 4.4 4.4.1

LIEU D'EXERCICE D'UNE ACTIVITE

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Certificat concernant la leqislation de securite sociale applicable au titulaire

5. IN FORMATIONS SUR L'EMPLOYEUR/L'ACTIVITE NON SALARIEE AU LIEU D'EXERCICE D'UNE ACTIVITE

5.2 Adresse(s) ou nom(s) du ou des navires ou de la ou des bases d'affectation oü vous exercerez une acttvite salarlee ou non salariee dans le ou les ttats «höte(s)»

D 5.3

• 6.1 6.2

6.3

6.4 Code postal 6.5 Code du pays

6.6 N° d'identification de l'institution

6.7 N° de telecople (bureau)

6.8 N° de telephone (bureau)

6.9 Adresse electronlque

6.10 Date

6.11 Signature

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