AS 2025 834
Ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal)
Préambule
Le Conseil fédéral suisse
arrête:
I
L’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie1 est modifiée comme suit:
Préambulevu l’art. 81 de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale des assurances sociales (LPGA)2,
vu l’art. 96 de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal)3,
vu l’art. 82, al. 2, de la loi du 15 décembre 2000 sur les produits thérapeutiques (LPTh)4,
vu l’art. 46a de la loi du 21 mars 1997 sur l’organisation du gouvernement
et de l’administration5,
Remplacement d’expressions1 Dans tout l’acte, sauf aux art. 32, al. 1 et 2, 36a, al. 3, let. c et d, 132, al. 1, et 134, al. 1 et 2, «de la loi» est remplacé par «LAMal».2 Aux art. 32, al. 1 et 2, 36a, al. 3, let. c et d, 132, al. 1, et 134, al. 1 et 2, «de la loi» est remplacé par «de la LAMal».3 Aux art. 6a, al. 3, 36a, al. 3, let. c, et 104a, al. 2, «par la loi» est remplacé par «par la LAMal».4 À l’art. 77n, al. 1, let. c, «dans la loi» est remplacé par «dans la LAMal».5 À l’art. 77q, al. 2, let. d, «à la loi» est remplacé par «à la LAMal».
Art. 28, al. 1, phrase introductive, et 61 Les assureurs transmettent régulièrement à l’OFSP, conformément à l’art. 21, al. 2, let. a à e, LAMal, les données suivantes par assuré:6 Afin de limiter les coûts, il peut apparier les données visées à l’al. 1 avec d’autres sources de données pour autant que l’accomplissement des tâches visées à l’art. 21, al. 2, let. a à e, LAMal le requière. Il peut les apparier pour accomplir d’autres tâches fondées sur la LAMal si l’anonymat des assurés est garanti conformément à l’art. 21, al. 3, LAMal.
Art. 28c, al. 22 Ne concerne que les textes allemand et italien
Titre suivant l’art. 59aterChapitre 3 Tarifs et prixSection 1 Tarification et contribution par cas
Art. 59cPrincipes applicables aux conventions tarifaires1 Les conventions tarifaires doivent respecter notamment les principes suivants:a. leur tarif doit couvrir au plus les coûts de la prestation justifiés de manière transparente;b. leur tarif doit couvrir au plus les coûts nécessaires à la fourniture efficiente des prestations;c. un changement de modèle tarifaire ne doit pas entraîner de coûts supplémentaires.2 Les conventions tarifaires qui contiennent une structure tarifaire doivent en outre respecter les principes suivants:a. être conclues par des parties représentatives des fournisseurs de prestations et des assureurs concernés;b. s’appuyer sur un modèle tarifaire cohérent et sur des critères économiques;c. se fonder sur des données représentatives pour les fournisseurs de prestations tenus d’appliquer les structures tarifaires.3 Les modalités d’application des structures tarifaires doivent faire partie intégrante des conventions tarifaires.
Art. 59cbis Principes applicables aux forfaits liés aux prestations dans le domaine hospitalierLe lien avec la prestation au sens de l’art. 49, al. 1, LAMal doit être établi de manière à différencier le tarif selon la nature et l’intensité de la prestation.
Art. 59cter Contenu de la demande d’approbation d’une convention tarifaire1 Lorsque le Conseil fédéral est compétent pour approuver la convention tarifaire conformément aux art. 43, al. 5, 46, al. 4, 47a, al. 7, ou 49, al. 2, LAMal, la demande d’approbation doit être signée par toutes les parties à la convention et contenir notamment les documents et points suivants:a. un exemplaire de la convention tarifaire signée par toutes les parties à la convention;b. les explications sur la convention tarifaire transmise, en particulier dans quelle mesure celle-ci est conforme aux principes énoncés aux art. 43 LAMal et 59c et 59cbis; c. les bases et la méthode de calcul du tarif;d. l’estimation des effets de l’application du tarif sur le volume des prestations et sur les coûts;e. une description détaillée du système de surveillance qui sera mis en place conformément à l’art. 47c LAMal;f. les courriers adressés le cas échéant aux organisations qui représentent les intérêts des assurés sur le plan cantonal ou fédéral et leurs avis au sens de l’art. 43, al. 4, LAMal.2 Pour les forfaits liés aux prestations qui rémunèrent des traitements hospitaliers, l’estimation visée à l’al. 1, let. d, doit comprendre les coûts pour l’ensemble des domaines visés à l’art. 49, al. 1, LAMal, y compris les domaines concernés avant et après l’hospitalisation.3 Dans le cas d’un modèle de rémunération lié aux prestations fondé sur un système de classification des patients de type DRG, la convention tarifaire doit comprendre en outre le manuel de codage et un règlement pour la révision du codage.4 Lorsque le canton est compétent pour approuver la convention tarifaire en vertu de l’art. 46, al. 4, LAMal , l’al. 1 s’applique par analogie.
Art. 59cquater Tâches de l’autorité compétente1 L’autorité d’approbation au sens de l’art. 46, al. 4, LAMal vérifie que la convention tarifaire respecte les principes visés aux art. 43 LAMal et 59c, al. 1. Lorsque le Conseil fédéral est compétent pour l’approbation, il vérifie au surplus que la convention respecte les principes visés aux art. 59c, al. 2 et 3, et 59cbis.2 Lorsque l’autorité compétente fixe les tarifs, elle applique par analogie les principes visés aux art. 43 LAMal et 59c, al. 1. Si le Conseil fédéral est compétent pour fixer la structure tarifaire, il applique également, par analogie, les principes énoncés aux art. 59c, al. 2 et 3, et 59cbis.
Art. 59d Obligation de vérification des tarifs1 Les partenaires tarifaires et les organisations visées aux art. 47a, al. 1 et 2, et 49, al. 2, LAMal doivent vérifier régulièrement, mais au plus tard 5 ans à partir de la dernière approbation de la convention tarifaire ou de la dernière vérification complète, que les tarifs continuent de respecter les principes énoncés aux art. 43 LAMal et 59c et 59cbis, dans la mesure où ces principes sont applicables. 2 Les partenaires tarifaires informent les autorités compétentes du résultat de la vérification et présentent, sur demande, les documents visés à l’art. 59cter.
Art. 59dbis Adaptation des conventions tarifaires1 Les partenaires tarifaires et les organisations visées aux art. 47a, al. 1 et 2, et 49, al. 2, LAMal procèdent aux adaptations nécessaires des conventions tarifaires.2 Les partenaires tarifaires soumettent les conventions tarifaires adaptées pour approbation à l’autorité compétente.3 L’approbation d’adaptations mineures de conventions tarifaires ne déclenche pas de nouveau délai de vérification au sens de l’art. 59d, sauf si ces adaptations résultent d’une vérification complète desdites conventions.
Titre suivant l’art. 59eSection 1a Communication de données
Titre suivant l’art. 75Chapitre 3a Mesures visant à maîtriser les coûtsSection 1 Objectifs en matière de coûts
Art. 75aObjectifs globaux1 Le Conseil fédéral et les cantons fixent les objectifs en matière de coûts visés aux art. 54 et 54a LAMal pour l’ensemble des coûts qu’engendrent les prestations.2 Ils se fondent sur les coûts nécessaires pour couvrir les besoins médicaux de manière que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible.3 Ils tiennent notamment compte des facteurs suivants:a. l’évolution de la démographie et de la morbidité;b. les progrès médico-techniques;c. l’évolution de la situation économique, des salaires et des prix;d. les possibilités de gain d’efficience.4 Le Conseil fédéral coordonne les objectifs en matière de coûts avec les objectifs de qualité au sens de l’art. 58 LAMal.
Art. 75bObjectifs pour les groupes de coûts1 En plus de ceux prévus à l’art. 75a, le Conseil fédéral fixe des objectifs en matière de coûts pour les groupes de coûts suivants notamment:a. traitements hospitaliers;b. traitements ambulatoires à l’hôpital;c. traitements ambulatoires par des médecins hors de l’hôpital;d. médicaments;e. soins dispensés dans un établissement médico-social ou à domicile.2 L’art. 75a, al. 2 à 4, s’applique également aux objectifs en matière de coûts pour les groupes de coûts prévus à l’al. 1.
Titre suivant l’art. 75bSection 2
Commission fédérale de monitorage des coûts et de la qualité dans l’assurance obligatoire des soins
Art. 75c Membres1 Le Conseil fédéral nomme le président et les autres membres de la Commission fédérale de monitorage des coûts et de la qualité dans l’assurance obligatoire des soins.2 La commission est composée de 9 membres; y sont représentés:a. les fournisseurs de prestations, par 2 personnes;b. les cantons, par 1 personne;c. les assureurs, par 1 personne;d. les assurés, par 1 personne;e. la Commission fédérale pour la qualité, par 1 personne (art. 77a);f. les experts scientifiques, par 3 personnes.3 Les membres doivent disposer de grandes compétences en matière de coûts des prestations, de connaissances approfondies en gestion des coûts et d’une connaissance solide du système suisse de santé et d’assurances sociales.
Art. 75d Tâches et compétences1 La commission donne des conseils sur l’évolution des coûts et sur les mesures à prendre pour les maîtriser.2 Elle est notamment chargée des tâches suivantes:a. mettre en place une surveillance systématique et continue des coûts;b. surveiller l’évolution des domaines de prestations en se fondant sur les groupes de coûts visés à l’art. 75b;c. émettre des recommandations à l’intention de la Confédération et des partenaires tarifaires sur la base de la surveillance des coûts.3 Pour accomplir les tâches mentionnées à l’al. 2, elle utilise les bases de données du domaine de la santé, en particulier celles gérées par l’OFSP, l’OFS et la Commission fédérale pour la qualité.
Art. 75e Organisation1 La commission définit son organisation et son mode de fonctionnement dans un règlement, soumis à l’approbation du DFI.2 L’OFSP assure le secrétariat de la commission.
Art. 75f Coordination avec la Commission fédérale pour la qualité1 La commission se fonde, pour la surveillance de la qualité, sur les travaux de la Commission fédérale pour la qualité.2 Elle coordonne ses travaux avec ceux de la Commission fédérale pour la qualité.
Art. 77a, al. 5bis5bis La commission coordonne ses travaux avec ceux de la Commission fédérale de monitorage des coûts et de la qualité dans l’assurance obligatoire des soins.
II
L’annexe 2 de l’ordonnance du 25 novembre 1998 sur l’organisation du gouvernement et de l’administration6 est modifiée comme suit:
Ch. 1.1, nouvelle entrée Département compétent Commission DFI … Commission fédérale de monitorage des coûts et de la qualité dans l’assurance obligatoire des soins
III
La présente ordonnance entre en vigueur le 1er janvier 2026.
26 novembre 2025 | Au nom du Conseil fédéral suisse: La présidente de la Confédération, Karin Keller-Sutter |