Wortlaut

Étant donné les difficultés de financement que connaissent les institutions de traitement des addictions depuis le retrait partiel de l'AI, étant donné aussi le retard pris dans l'élaboration d'un nouveau modèle de financement, je demande au Conseil fédéral de bien vouloir répondre aux questions suivantes :

1. Les institutions de traitement pour personnes dépendantes ne pouvant plus être financées dans la même mesure qu'auparavant par des fonds provenant de l'assurance invalidité, elles connaissent d'importantes difficultés financières. Le nouveau modèle de financement en cours d'élaboration laisse clairement apparaître que de nouvelles sources de financement devront être trouvées. Mais aucune précision n'a été donnée jusqu'ici sur ces sources. Quelles sont-elles ? Quelle sera la part des cantons, des communes, des services sociaux, des assurances-maladies ?

2. L'évolution en cours laisse penser que la responsabilité des institutions et de leur financement sera transférées aux cantons. Déjà actuellement, ils doivent passer à la caisse pour éviter que des institutions doivent fermer, alors même que la péréquation financière entre cantons et Confédération n'est pas encore réglée. Certains cantons demandent un moratoire en attendant la nouvelle loi. Le Conseil fédéral est-il d'accord de le leur accorder ?

3. L'élaboration et la mise en application de ce nouveau modèle prend un retard important. Dans cette attente, l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) a proposé un arrangement fondé sur les subventions accordées en 1997 et 1998. Or, ces montants ne sont pas encore définitivement arrêtés pour certaines de ces institutions. De plus, ils sont généralement très en retrait par rapport à la situation antérieure. Les représentants des institutions romandes refusent cet arrangement, trop défavorable à leurs yeux. Ils demandent un régime transitoire de subventionnement par l'AI à un taux unique de 90 %. Le Conseil fédéral est-il disposé à donner suite à cette demande ?

4. Renonçant à vérifier le degré d'invalidité des patients dans les institutions par le biais de certificats médicaux, l'OFAS demande que cette vérification soit faite désormais par les offices cantonaux AI. Or, leur rôle n'a rien à voir avec le subventionnement collectif des institutions, puisqu'ils examinent les demandes individuelles des personnes concernées. De plus, les délais de traitement sont particulièrement longs. Le Conseil fédéral peut-il inviter l'OFAS à renoncer à ce système, par ailleurs douteux quant à sa base légale ?

5. Le nouveau modèle de financement a pour objectif l'égalité de traitement entre institutions proposant des traitements pour personnes alcooliques ou pour toxicomanes, à l'intérieur comme à l'extérieur des cantons. Cette égalité de traitement peut-elle s'entendre aussi pour des personnes souffrant d'autres dépendances : troubles alimentaires, jeu pathologique, cyberdépendance, tabagisme ? Cette égalité de traitement concerne-t-elle également toutes les offres d'aide : sevrage, aide à la survie, traitements de substitution, formation et réinsertion professionnelle, etc.?

6. Le nouveau mode de financement des institutions résidentielles et ambulatoires ne risque-t-il pas de contribuer à la médicalisation des prises en charge, dans la mesure où les prestations médicales sont prises en charge par l'assurance-maladie ? Par ailleurs, avec l'établissement de standards de prestation, ne risque-t-on pas de perdre la diversité des offres thérapeutiques, pourtant si nécessaires dans le monde des dépendances ?

Stellungnahme des Bundesrates

Le financement des institutions pour personnes dépendantes est en discussion depuis plusieurs années. Depuis 1997, l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS), en collaboration avec l'Office fédéral de la santé publique (OFSP), étudie un nouveau modèle de financement (FiDe - Financement des thérapies de la dépendance). Ce nouveau modèle, dont l'OFSP est désormais la cheville ouvrière et qui a été élaboré avec l'aide d'une dizaine d'institutions, sera testé cette année auprès des cantons et des institutions qui se porteront volontaires.

1. Le mandat donné par le Département fédéral de l'intérieur en 1998 au groupe de travail FiDe, réunissant quatre membres de gouvernements cantonaux, ainsi que des représentants de l'OFSP et de l'OFAS, a défini pour le modèle à élaborer certaines règles relatives au volume total des coûts et à leur répartition :

- refuser toute augmentation des coûts à offre égale, rechercher au contraire une rationalisation ;

- refuser un simple transfert de charges supplémentaires vers les cantons ;

- éviter un transfert vers de nouvelles prestations à la charge de l'assurance-maladie ;

- éviter de mettre systématiquement à l'invalidité les personnes dépendantes et pouvoir vérifier le caractère effectif de l'invalidité des personnes pour lesquelles l'AI verse des prestations conformément à la loi.

Ces règles impliquent que l'ensemble des contributions des quatre grandes sources de financement restera dans un ordre de grandeur proche de la situation antérieure, si cela est justifié économiquement, partant du fait que les missions légales des financeurs ne sont pas modifiées. La situation financière est connue grâce à l'analyse des coûts effectuée en 1999 sur les années 1995 à 1997, qui donne les proportions suivantes : 21 à 25 % sont financés par l'assurance-invalidité (AI), 30 % par les cantons, 26 à 27 % par les communes (aide sociale), 16 à 19 % par des sources privées, 1 à 2 % par la Confédération (Office fédéral de la justice et OFSP) et 1 % par l'assurance-maladie, sur un montant total de 250 millions de francs environ. Le fait que l'AI, conformément à la loi, limite ses prestations aux invalides pourrait entraîner un certain report de charges sur les cantons.

Des sources de financement supplémentaires peuvent être envisagées, mais seulement pour un montant relativement modeste. La solution qui est à l'étude actuellement concerne l'affectation au domaine du traitement des personnes dépendantes d'une partie des valeurs patrimoniales saisies (argent lié au trafic de drogue). À la suite de la procédure de consultation relative au projet de loi sur le partage des valeurs patrimoniales confisquées, le Conseil fédéral a donné un préavis négatif sur l'affectation obligatoire d'une partie des fonds, suivant en cela l'avis exprimé par la majorité des consultés. En revanche, une initiative parlementaire Gross Jost (98.450) à ce sujet est toujours pendante au Conseil national. Elle demande que les montants saisis du trafic de drogue soient affectés au financement des institutions de thérapie.

Par ailleurs, le projet de révision de la loi sur les stupéfiants, selon le message du Conseil fédéral du 9 mars 2001, confirme à l'article 3d la règle actuelle de l'article 15a, à savoir que les cantons ont la responsabilité première de mettre en place une palette d'offres de thérapies et de mesures de réinsertion. Le nouvel article ajoute, pour tenir compte notamment des difficultés présentes, que "le Conseil fédéral édicte, après avoir pris l'avis des cantons, des recommandations concernant les principes relatifs au financement des thérapies et des mesures de réinsertion".

2. Il appartient aux cantons de proposer des offres de thérapie en matière de toxicomanie. L'art. 15a, al. 2, de la loi sur les stupéfiants prévoit que "les cantons pourvoient à la protection des personnes dont l'état requiert un traitement médical ou des mesures d'assistance en raison d'un abus de stupéfiants et favorisent la réintégration professionnelle et sociale de ces personnes". Les mêmes principes s'appliquent lorsque les abus concernent l'alcool. La décision de l'OFAS de ne verser désormais des subventions aux frais d'exploitation que pour la prise en charge de personnes handicapées au sens de la loi sur l'assurance-invalidité (LAI) et de modifier ainsi une pratique de subventionnement ne correspondant pas à la jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances a posé aux institutions un certain nombre de problèmes au niveau de la sécurité financière. Dans le but d'apaiser les craintes et de soutenir activement le développement du nouveau modèle de subventionnement, le Conseil fédéral et le Parlement ont approuvé l'octroi de trois crédits relais : 3 millions de francs pour l'année 1998, 15 millions pour l'année 1999 et 15 millions pour l'année 2000.

Les dispositions de la LAI ne permettent pas d'envisager un moratoire tel que demandé. Un retour aux pratiques antérieures de l'OFAS, qui n'étaient pas conformes au droit, créerait une inégalité de traitement inacceptable. En effet, les institutions ne reçoivent les subventions de l'AI que pour la prise en charge des personnes invalides au sens de la LAI, les dépenses engendrées par les autres personnes accueillies (chômeurs en fin de droits, personnes souffrant de troubles du comportement, personnes en âge AVS entrées dans l'institution après l'âge de la retraite) devant êtres couvertes par d'autres sources de financement. Pour traiter toutes les institutions de la même manière, il faudrait verser des subventions de l'AI pour ces personnes aussi, avec les conséquences financières que cela impliquerait pour l'assurance. Une proposition de moratoire avait d'ailleurs déjà été faite par la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (motion 99.3382) et le Conseil fédéral avait proposé de la rejeter. Cette motion est à l'ordre du jour du Conseil des États, après que sa commission a recommandé sa transmission sous forme de postulat.

3./4. L'AI verse des subventions aux institutions qui s'occupent de personnes invalides. Selon la LAI, ces subventions ne peuvent êtres accordées que pour les frais d'exploitation et les frais de construction découlant de l'occupation d'invalides (art. 73 al. 2 let. b et c). Il faut donc savoir combien de personnes présentes dans les institutions ont droit à des prestations de l'AI pour déterminer le pourcentage que l'AI doit payer. Ce système de calcul est valable pour toutes les institutions, indépendamment du type de handicap dont elles s'occupent. Si l'on veut respecter le principe de l'égalité de traitement, il n'est pas possible de fixer un taux unique de 90 % pour les institutions romandes pour personnes dépendantes, car ceci les privilégierait par rapport aux autres institutions. Cette façon d'agir porterait aussi préjudice aux institutions qui ont déjà accepté le modèle transitoire.

La solution proposée par l'OFAS - prendre le taux moyen des années 1997 et 1998 - aurait permis de fixer un taux reflétant d'assez près la réalité des institutions et de traiter toutes les institutions de la même manière. Le Département fédéral de l'intérieur, l'OFSP et l'OFAS ont estimé que les institutions devaient annoncer les personnes qu'elles considèrent comme invalides auprès des offices AI. De cette manière, non seulement l'invalidité sera établie de façon claire, mais les invalides pourront faire valoir un éventuel droit aux mesures individuelles de l'AI.

Les résultats recueillis pendant les années 2001 et 2002 permettront aux institutions, aux cantons et à l'OFAS de déterminer le pourcentage des invalides présents dans les institutions et d'inscrire dans leurs budgets les subventions à verser à partir de l'année d'exploitation 2003. En effet, à partir de 2003, l'AI ne versera des subventions que pour les personnes dont l'invalidité aura été déterminée par un office AI suivant la procédure normale de vérification.

5. Le nouveau système de financement élaboré sous l'égide du projet FiDe est destiné aux institutions spécialisées résidentielles de traitement et de réinsertion dans les domaines de la drogue et de l'alcool. Les mêmes principes doivent s'appliquer dans les deux cas, tout en respectant la spécificité des offres. Il n'est pas, à ce stade, question d'un système de financement qui engloberait l'ensemble des formes de thérapie et de réinsertion, voire de réduction des risques et de prévention, concernant toutes les formes de troubles liés aux dépendances. Les interventions thérapeutiques concernant les dépendances alimentaires (boulimie et anorexie) et les troubles liés au jeu pathologique sont actuellement pour une grande part du ressort de la médecine ou plus précisément de la psychiatrie, et les frais sont couverts par l'assurance-maladie, de même que les conseils médicaux aux fumeurs et les traitements de substitution pour dépendance aux opiacés. Quant aux dépendances à l'Internet ou à d'autres phénomènes addictogènes, il n'y a pas d'offre spécifique comparable, mais il existe quelques consultations sociales ou psychologiques et des réseaux d'entraide dont les financements n'ont pas été examinés dans le présent contexte.

6. L'offre de traitements destinés aux personnes qui ont des problèmes de dépendance est diversifiée et comprend depuis longtemps des prises en charge médicalisées, d'une part, et, d'autre part, des prises en charge de type sociothérapeutique. Il ne faudrait en aucun cas voir dans la situation actuelle liée aux questions de financement le signe d'une préférence donnée par le Conseil fédéral à l'une de ces orientations au détriment de l'autre. Les traitements médicaux de substitution doivent d'ailleurs obligatoirement inclure une approche sociale et psychologique pour être couverts par l'assurance-maladie, conformément aux lignes directrices fixées par l'OFSP, comme le prévoit l'annexe 1, chiffre 8, de l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins (RS 832.112.31) dans sa révision du 10 juillet 2000 (RO 2000 2546). D'autre part, le développement d'un système de gestion de la qualité et de standards de référence des prestations pour les traitements résidentiels dans les domaines de la drogue et de l'alcool, le projet QuaTheDA (Qualité Thérapie Drogue Alcool) développé par l'OFSP, ainsi que la généralisation de l'imposition d'exigences de qualité par l'OFAS aux institutions recevant des contributions de l'AI ne visent pas une standardisation des prestations. Il s'agit au contraire de faire en sorte que les institutions résidentielles qui travaillent selon des modèles thérapeutiques parfois très différents respectent néanmoins des critères de qualité reconnus par les assurances sociales et par les instances de référence du milieu professionnel concerné.

Réponse du Conseil fédéral.