Wortlaut

Le Conseil fédéral est chargé de modifier comme suit la loi fédérale sur l'assurance-maladie :

Les cantons sont tenus de créer d'ici à 2005, sur le modèle de la Conférence des directeurs cantonaux des affaires sanitaires, qui est structurée en conférences régionales, quatre à six régions responsables de la fourniture des soins. Chaque région devra garantir la sécurité de la fourniture des soins sur son territoire et établir les planifications nécessaires. Les régions devront en outre créer des mécanismes permettant la prise de décisions cantonales en commun pour ce qui est de la planification des besoins.

Si les cantons ne s'acquittent pas de ces devoirs dans le délai imparti, la Confédération devra prendre les mesures nécessaires pour les y obliger.

Begründung

La création de quatre à six régions responsables de la fourniture des soins permettrait d'instaurer les conditions générales favorables à l'optimisation des structures actuelles du système de santé. A titre d'exemple, elle permettrait aux hôpitaux de fournir leurs prestations de manière efficace et efficiente. On pourrait dès lors utiliser de façon optimale les infrastructures existantes, créer des pôles et des centres de compétence, éliminer les doubles emplois et exploiter les synergies de façon systématique. Les ressources disponibles seraient par conséquent utilisées de manière plus efficiente, ce qui permettrait, par la même occasion, d'améliorer la qualité et la sécurité des prestations fournies.

Nous voulons non seulement instaurer un financement hospitalier de type moniste, mais aussi dépasser les frontières cantonales par la création des régions mentionnées plus haut. L'instauration d'un financement hospitalier de type moniste permettra par exemple d'abolir l'indemnisation des hospitalisations extracantonales.

La création de ces régions, sans tenir compte des frontières cantonales, est nécessaire pour que l'on puisse appréhender de façon moderne et compétente les défis à venir. Mis à part les deux cantons les plus grands, les cantons sont en effet trop petits pour garantir la couverture complète des besoins. Les régions sont bien plus en mesure de répondre aux attentes en matière de politique financière et de politique de santé que les cantons pris individuellement. La réunion de plusieurs cantons en une région responsable de la fourniture des soins et leur collaboration au sein de cette entité leur permettront de remplir ensemble des tâches à la fois stratégiques et opérationnelles, mais aussi d'être plus concurrentiels. La compétence en matière de fourniture des prestations de santé doit impérativement relever du niveau régional. Si les cantons ne s'acquittent pas de leurs devoirs dans le délai imparti, la Confédération devra prendre les mesures nécessaires pour les y obliger. Assurer la fourniture des soins restera cependant une tâche exclusivement dévolue aux cantons, lesquels auront l'obligation d'organiser cette fourniture à l'échelle régionale, sans tenir compte de leurs frontières respectives. Ce nouveau système permettra d'optimiser la fourniture des soins à la population et de répondre au mieux aux besoins de cette dernière.

Antrag des Bundesrates

Le Conseil fédéral propose de transformer la motion en postulat.

Stellungnahme des Bundesrates

Le Conseil fédéral tient d'emblée à relever qu'il part de l'idée que l'auteur de la motion vise la planification des soins hospitaliers. Il estime comme elle qu'une meilleure planification de l'offre de soins au niveau régional ou intercantonal est un objectif capital. Il partage donc pour l'essentiel les réflexions de l'auteur de la motion. Toutefois, il ne peut pas accepter cette motion étant donné la répartition acuelle des compétences entre la Confédération et les cantons. Le Conseil fédéral est par contre prêt à l'accepter sous forme de postulat.

C'est la Constitution fédérale, à son article 3, qui partage les compétences entre la Confédération et les cantons. Elle le fait en énonçant expressément celles qui sont attribuées à la Confédération. Or, cette dernière n'a pas reçu de mandat d'intervenir dans le domaine de la garantie de l'offre en soins. Il incombe donc aux seuls cantons de veiller à la couverture des besoins en soins de leur population. Dans ce cadre, ils sont libres de déterminer de quelle façon et dans quelle mesure ils veulent assumer leurs obligations. Il en résulte en pratique de grandes différences entre cantons quant au contenu de la planification de leur offre en soins, notamment hospitaliers. La plupart des cantons garantissent cette dernière par le biais de leurs propres établissements, donc de manière "intracantonale". D'autres ne disposent pas de toutes les catégories d'hôpitaux qui leur permettent de fournir l'ensemble des prestations prévues par la LAMal sur leur territoire et soutiennent financièrement des cliniques privées. C'est notamment le cas de certains cantons périphériques.

Dans les limites de ses compétences, le législateur fédéral a toutefois prévu à l'art. 39, al. 1er, let. d, LAMal, que les hôpitaux sont admis à pratiquer à charge de l'assurance obligatoire des soins s'ils correspondent à la planification établie par un canton ou, conjointement, par plusieurs cantons afin de couvrir les besoins en soins hospitaliers. Il y a lieu d'ajouter que, selon l'article 48 de la Constitution fédérale, les cantons peuvent conclure des conventions entre eux et créer des organisations et des institutions communes et qu'ils peuvent notamment réaliser ensemble des tâches d'intérêt régional. Au regard des dispositions qui précèdent, les cantons ou certains d'entre eux peuvent convenir entre eux d'une ou de plusieurs planifications de l'offre en soins hospitaliers notamment au niveau régional. C'est à eux seuls d'en décider. La Confédération n'a pas la compétence d'intervenir en la matière par des moyens contraignants. Seule une modification d'ordre constitutionnel prévoyant l'obligation pour les cantons de planifier entre eux pourrait a priori les contraindre à se soumettre à une telle tâche.

Dans le projet de "Réforme de la péréquation financière et de la répartition des tâches entre la Confédération et les cantons", "la médecine de pointe et les cliniques spécialisées" font partie des domaines dans lesquels la collaboration intercantonale doit être renforcée et où la Confédération aurait la possibilité d'obliger les cantons à collaborer (voir l'art. 12 al. 1er let. h du projet de loi fédérale sur la péréquation financière ; FF 2002 2421ss.). Cette obligation de collaborer pourrait consister soit à donner force obligatoire générale à une convention intercantonale, soit à obliger certains cantons à adhérer à une convention intercantonale (voir le projet de nouvel art. 48 al. 4 de la constitution ; FF 2002 2415ss.). Il faut toutefois savoir à ce propos que la Confédération ne pourrait décider de ces obligations qu'à la demande des cantons intéressés et que la Confédération n'aurait ainsi pas la possibilité d'agir de sa propre initiative.

Le Conseil fédéral ne peut que répéter, comme il l'a fait dès l'introduction de la LAMal, qu'il souhaite l'établissement de planifications hospitalières intercantonales de manière à coordonner et à optimiser la fourniture de prestations pour en réduire les coûts de production. La deuxième révision partielle de la LAMal doit désormais fixer des incitatifs qui rendent l'instrument de la planification hospitalière intercantonale plus attractif. En prévoyant notamment que chaque prestation fournie dans un hôpital qui figure sur la liste hospitalière du canton de résidence doit être prise en charge pour moitié par l'assurance-maladie et pour moitié par le canton, le projet de modification de la LAMal ne fait plus aucune différence entre le traitement intervenant à l'intérieur ou à l'extérieur du canton de résidence. Par ailleurs, toutes les prestations dispensées à l'hôpital à la charge de l'assurance obligatoire des soins doivent être planifiées. Il faut cependant relever que les avantages liés au lieu d'établissement, que les cantons peuvent retirer de l'exploitation d'un hôpital (places de travail, sources de revenus, mandats à des sous-traitants), peuvent constituer un frein à l'établissement de planifications intercantonales. Il s'agit là d'une incitation qui, également dans le cas du financement des prestations tel que proposé par le Conseil fédéral (voir projet des nouveaux art. 41 al. 3 et 49 al. 3 LAMal ; FF 2001 773) en lieu et place du financement actuel des établissements hospitaliers, n'agit pas dans le sens de la maîtrise des coûts.

Le Conseil fédéral s'est déjà déclaré prêt à accepter un postulat de la CdG-E lui demandant de renforcer l'instrument de la planification hospitalière intercantonale et à établir un rapport sur les possibilités dont dispose la Confédération en la matière (02.3175). Il y a toutefois lieu de coordonner ces travaux avec ceux qui interviendront après l'entrée en vigueur de la deuxième révision partielle de la LAMal, à savoir le passage au financement hospitalier fondé sur les prestations et le renforcement de l'instrument de la planification qui y est lié.

Le Conseil fédéral propose de transformer la motion en postulat.