Prestations LAMal et allocations AVS/AI pour impotents. Prévoir un outil d'évaluation unique des soins requis

Wortlaut

Le Conseil fédéral est chargé de créer les conditions pour que les prestations pour soins en vertu de la LAMal et les allocations pour impotents en vertu de la LAVS et de la LAI soient déterminées au moyen d'un instrument unique d'évaluation des soins requis.

Begründung

En ce qui concerne les prestations servies par les assureurs-maladie en vertu de la LAMal, les établissements médico-sociaux consignent les données relatives aux prestations et aux coûts au moyen des instruments suivants d'évaluation des soins requis : BESA, RAI-RUG ou Plaisir. Des méthodes de détermination comparables se retrouvent dans le Spitex. La base est l'article 7 OPAS. Au terme d'un délai de carence, qui est pour le moment d'une année, les patients des soins à domicile peuvent demander une allocation pour impotent. Une personne est considérée comme impotente lorsqu'elle a besoin de l'aide d'autrui, en raison d'une atteinte à sa santé, pour accomplir des actes élémentaires de la vie quotidienne. La détermination de l'impotence se fonde sur six domaines (se vêtir et se dévêtir, se lever et s'asseoir, s'alimenter, faire sa toilette, aller aux toilettes, se déplacer); le degré d'impotence est déterminé d'après le nombre de fonctions pour lesquelles l'aide d'autrui est indispensable et l'importance de cette aide. Pour demander une allocation pour impotent, il faut remplir un questionnaire. Si l'on demande une allocation pour impotent aux termes de l'AVS, il faut procéder à des démarches quasiment identiques à celles requises d'après la LAMal et remplir de nouveau un formulaire. Les six domaines qui définissent l'impotence sont pratiquement identiques à ceux correspondant aux mesures réglées par l'art. 7, al. 2, lettres a et c OPAS.

Du fait des différences de réglementation entre la LAMal et la LAVS/LAI, les institutions de soins doivent évaluer et consigner deux fois, au moyen de divers formulaires, les données relatives aux soins requis. Ce double exercice pour une même situation alourdit considérablement les charges administratives et multiplie inutilement les démarches pour les patients. Coordonner les deux instruments d'évalution serait justifié sur le plan technique et simplifierait la gestion. Il serait raisonnable que l'évaluation basée sur les instruments d'évaluation des soins requis selon la LAMal soit également déterminante pour le passage à une allocation pour impotent.

Antrag des Bundesrates

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.

Stellungnahme des Bundesrates

Il existe des différences fondamentales entre les allocations pour impotent de l'AVS/AI et les prestations pour soins selon la LAMal :

- L'allocation pour impotent de l'AVS/AI est une prestation en espèces dont le montant est calculé sur la base des besoins personnels concrets d'aide et de surveillance, indépendamment des coûts effectifs des prestations de tiers et du volume réel de ces prestations. En règle générale, les sommes sont versées aux personnes qui y ont droit et celles-ci peuvent les utiliser comme elles l'entendent.

- Les prestations pour soins de l'assurance-maladie (art. 7 al. 2 OPAS) sont par contre des prestations faisant l'objet d'un remboursement. Elles servent à couvrir les coûts des soins réellement dispensés pour traiter une maladie et sont ordinairement versées directement aux fournisseurs de prestations en fonction de conventions tarifaires. Les prestations sont prises en charge sur la base d'évaluations trimestrielles des besoins et de prescriptions médicales délivrées tous les trois mois.

Il existe différents types d'évaluation des besoins dans l'assurance-maladie, basés sur des systèmes particuliers mis en place par les partenaires tarifaires, tandis que dans l'AVS/AI, un même formulaire est utilisé dans toute la Suisse pour solliciter une allocation pour impotent. Ensuite, contrairement à l'assurance-maladie, l'AVS/AI n'a pas besoin de données sur les instructions et les conseils, ni sur les examens et les soins prodigués à la personne assurée : elle demande seulement des données précises sur le type d'impotence de la personne assurée et la forme d'aide requise, données qui, pour la plupart, ne figurent pas dans les évaluations des besoins de l'assurance-maladie. Par conséquent, un questionnaire de deux pages (incluant les indications sur l'identité des personnes) suffit à l'AVS/AI pour examiner si les conditions d'octroi sont remplies par les assurés résidant dans un établissement médico-social. Les évaluations des besoins ou les prescriptions médicales peuvent être jointes à ce questionnaire. Pour autant que les conditions d'octroi soient remplies, l'allocation pour impotent est en règle générale versée pour une durée indéterminée.

Une mesure d'allègement administratif est déjà en place : l'art. 8, al. 6, OPAS, qui constitue une disposition de coordination destinée à prévenir un accroissement de la charge administrative, en particulier pour les établissements médico-sociaux et les assureurs-maladie, lorsque les deux types de prestations coïncident. La demande d'allocation pour impotent de l'AVS/AI ne doit être déposée qu'une seule fois. Dès lors qu'elle est accueillie favorablement par l'AVS/AI, un mandat médical régulier n'est pas nécessaire pour les prestations de l'assurance-maladie.

Le Conseil fédéral estime qu'il n'est pas possible d'harmoniser les bases de l'évaluation des conditions d'octroi, parce que les prestations pour soins de l'assurance-maladie et l'allocation pour impotent de l'AVS/AI diffèrent et n'ont pas le même but. Les deux déclarations étant généralement remplies par la même personne soignante dans les établissements médico-sociaux, la charge administrative est moins importante qu'il n'y paraît. L'administration examinera toutefois si et jusqu'à quel point une harmonisation des bases d'évaluation (formulaires) peut permettre de réduire cette charge et éviter, le cas échéant, les doublons.

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.