Wortlaut

Le Conseil fédéral est chargé de modifier la LPGA (chapitre 5, coordination des prestations) afin de garantir la continuité des soins et des prestations et leur financement lors du passage d'une assurance sociale à l'autre, lorsque l'état de santé du bénéficiaire de prestation n'est pas modifié, plus particulièrement s'agissant du traitement des infirmités congénitales.

Begründung

L'article 13 de la LAI définit le droit des personnes à des prestations médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales. La loi établit une limite d'âge rigide, de 20 ans révolus. Une fois cette limite atteinte, il n'y a plus de droit aux mesures médicales. Alors même que la maladie perdure, voire empire, et donc que les besoins en soins ne sont en rien diminués (souvent au contraire !), une telle rupture de régime d'assurance sociale de référence peut s'avérer problématique.

Ainsi, par exemple, le passage de l'AI à l'assurance-maladie (LAMal/AOS) peut provoquer des changements importants de relation entre l'assurance sociale et la personne nécessitant des soins. Parmi les problèmes souvent rencontrés par les personnes concernées, relevons :

- la coordination difficile entre les assurances sociales, dès lors qu'intervient la fin de la contribution de l'AI, notamment en matière de droits acquis (pour éviter un rationnement des prestations);

- les charges financières supplémentaires liées à la franchise et à la quote-part de la LAMal ou encore le non-paiement des frais nécessaires et assumés par l'AI (véhicule spécial, frais de déplacement, nourriture spéciale pour certains types d'invalidité congénitale);

- la reconsidération de certains traitements (physiothérapie, par ex.) ou de certains médicaments, ce qui pose très clairement la question délicate du rationnement des soins ;

- des ruptures de traitements, voire des complications administratives ou querelles sans fin pour faire reconnaître par la LAMal des traitements longtemps dispensés et reconnus par l'AI.

Ces situations sont injustes. Elles ne tiennent pas compte de l'évolution de la maladie et provoquent des transferts de charges directement sur les ménages. Elles sont parfois une porte ouverte au rationnement des soins. Il importe donc d'assurer la meilleure coordination possible entre les assurances sociales en matière d'infirmités congénitales.

Antrag des Bundesrates

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.

Stellungnahme des Bundesrates

La coordination entre les assurances sociales, principalement en ce qui concerne la prise en charge des infirmités congénitales est assurée. L'assurance-invalidité (AI) prend en charge les coûts des traitements médicaux destinés à soigner les affections congénitales jusqu'à ce que le patient atteigne l'âge de 20 ans. L'assurance obligatoire des soins (AOS) est ensuite tenue de rembourser les prestations pour ces personnes au même titre qu'en cas de maladie (art. 27 de la loi sur l'assurance-maladie, LAMal ; RS 832.10). Autrement dit, les traitements des infirmités congénitales sont remboursés par l'AOS dès lors que les conditions légales sont remplies, notamment les exigences en termes d'efficacité, d'adéquation et d'économicité. Parmi les prestations de l'AOS prévues dans la loi figurent notamment les traitements médicaux, les médicaments, analyses, moyens et appareils ainsi que la physiothérapie. Pour les médicaments, analyses, moyens et appareils, l'art. 52, al. 2, LAMal prévoit explicitement qu'en matière d'infirmités congénitales, l'assurance-maladie prend en charge les mêmes prestations que l'assurance-invalidité. La révision de l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS) a également permis de lever certains obstacles administratifs dans la coordination des assurances sociales (pas d'obligation de renouvellement systématique par le médecin du suivi de traitement de physiothérapie pour les patients atteints de mucoviscidose lorsque le droit aux prestations AI s'éteint, par exemple).

Dans ce cadre, tant le Conseil national que la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des États (CSSS-E) ont renoncé à donner suite dans leurs délibérations à l'initiative parlementaire 07.451 "Assurance-Invalidité. Infirmité congénitales jusqu'à 20 ans". Dans sa réponse à la motion 09.3977 de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) "Assurance-invalidité. Infirmités congénitales après 20 ans", qui a fait suite au dépôt de l'initiative parlementaire 07.451, le Conseil fédéral a exposé sa position concernant la garantie de la continuité des traitements à la charge de l'assurance sociale ainsi qu'en ce qui concerne la non-interruption de la prise en charge des coûts à la charge des assurés. À l'instar du Conseil fédéral, le Conseil des États a considéré que la continuité de la prise en charge du traitement par les assurances sociales est, pour l'essentiel, garantie et a rejeté la motion.

Le Conseil fédéral reste d'avis qu'il n'y a pas lieu de prendre des mesures dans ce domaine, notamment parce qu'aucun argument objectif ne permet de justifier un traitement particulier des infirmités congénitales par rapport aux "autres" maladies. Ainsi, concernant les charges financières découlant du changement de couverture d'assurance sociale, ne pas tenir compte de la part à la charge de l'assuré LAMal (franchise et quote-part) en matière d'infirmité congénitale reviendrait à provoquer une inégalité de traitement injustifiée parmi les assurés. En particulier, cela représente une inégalité de traitement entre les personnes souffrant de maladies graves ou chroniques. Dans tous les cas, la participation aux coûts dans l'assurance-maladie obligatoire des soins est limitée pour toutes les personnes (franchise, quote-part).

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.