Ausgangslage

Lors de la session d'hiver 2007, le Parlement a approuvé la révision de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) dans le domaine du financement hospitalier. La révision de la LAMal est entrée en vigueur le 1er janvier 2009. L'introduction des forfaits liés aux prestations selon l'art. 49, al. 1, LAMal et l'application des règles de financement au sens de l'art. 49a LAMal, y compris l'inclusion des coûts d'investissement, doivent être terminées au plus tard le 31 décembre 2011.

Le 5 mai 2011, après avoir été informée de l'état de la mise en oeuvre du nouveau financement des hôpitaux et, en particulier, de l'introduction des forfaits par cas (DRG), la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des États (CSSS-E) a décidé de déposer une initiative visant à compléter les dispositions transitoires relatives au nouveau financement des hôpitaux. Le 13 mai 2011, la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) s'est ralliée à la décision de son homologue du Conseil des États. Le 31 mai 2011, par 9 voix contre 2, la CSSS-E a approuvé ledit projet, qui est donc soumis au Conseil des États pour examen et au Conseil fédéral pour avis.

Afin d'assurer une mise en oeuvre du nouveau financement hospitalier qui soit conforme à la loi, la commission constate que deux points doivent nécessairement être clarifiés :

1. les conséquences du changement de système (art. 49 et 49a) sur les primes et sur les coûts des prestations ;

2. la question de savoir quels critères les hôpitaux doivent respecter pour être admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins (AOS) tant que les cantons concernés ne se sont pas dotés d'une planification hospitalière ad hoc.

Le passage du financement des prestations au financement des cas prévu aux art. 49 et 49a n'aura aucune incidence sur les montants consacrés par les pouvoirs publics à la rémunération des traitements hospitaliers. En adoptant les dispositions sur le nouveau financement hospitalier, le législateur est en effet parti du principe - et la commission le rejoint aujourd'hui sur ce point - que le changement de régime, lorsqu'il entrerait en vigueur, ne causerait ni augmentation du volume des prestations rémunérées, ni augmentation de la qualité des prestations rémunérées. Par conséquent, le changement de système en tant que tel ne saurait justifier ni augmentation du coût des prestations, ni hausse des primes.

Toutefois, étant donné qu'il a été dit à plusieurs reprises lors du processus de mise en oeuvre que le changement de système devrait entraîner une hausse des primes et du coût des prestations, il y a lieu de clarifier ce point. Sans cela, le risque existe que, lors des prochaines négociations des primes et des tarifs, les milieux concernés invoquent le changement de régime pour justifier une hausse des coûts - et, partant, des tarifs et des primes - alors que cette hausse serait en réalité due à des inefficacités dans la mise en oeuvre du nouveau système. L'objectif du nouveau financement hospitalier ne serait alors pas atteint.

L'admission des hôpitaux à pratiquer à la charge de l'AOS se fonde sur l'art. 39.

À l'art. 39, al. 2ter, le législateur charge le Conseil fédéral d'édicter des critères de planification uniformes en prenant en considération la qualité et le caractère économique. Par conséquent, ces deux critères sont déterminants pour l'admission à pratiquer à la charge de l'AOS (outre les critères figurant à l'art. 39, let. a à c).

Dans le cadre de la mise en oeuvre du nouveau financement hospitalier, la question s'est cependant posée de savoir si les cantons qui ne s'étaient pas encore dotés d'une planification hospitalière contraignante étaient tenus d'appliquer les critères définis par la législation fédérale ou s'ils pouvaient appliquer d'autres critères.

La commission considère que des mises au point sont nécessaires afin d'éviter tout risque de divergence avec le nouveau financement hospitalier : ainsi, la législation fédérale doit prévoir que les critères de la qualité et du caractère économique doivent être appliqués dans toutes les procédures d'admission effectuées sous le nouveau régime de financement des hôpitaux.

L'al. 1 des dispositions transitoires dispose que le changement de système prévu à l'al. 49 et 49a ne justifie ni des hausses tarifaires, ni des augmentations de primes. Par conséquent, la réglementation fédérale du nouveau financement hospitalier (y compris l'al. 5 des dispositions transitoires) est élaborée de sorte que le changement de système soit neutre en termes de coûts, tant pour les assurés que pour les contribuables.

L'al. 2 prévoit que, outre les critères définis à l'art. 39, al. 1, let. a à c, les critères de la qualité et du caractère économique (art. 39, al. 2ter) sont applicables dans le cadre des procédures d'admission d'hôpitaux au sens de l'art. 39, et ce également lorsqu'il n'existe pas encore de planification hospitalière contraignante. (Source : rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des États et avis du Conseil fédéral)

Wortlaut

Conformément à l'art. 160, al. 1, de la Constitution et à l'article 107 de la loi sur le Parlement, la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des États dépose l'initiative parlementaire suivante :

Le présent acte est soumis aux Chambres fédérales à la session d'été 2011 :

L'Assemblée fédérale de la Confédération suisse,

vu le rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des États du ...,

vu l'avis du Conseil fédéral du ...,

arrête :

I

La loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) est modifiée comme suit :

Dispositions transitoires de la modification du 21 décembre 2007 (Financement hospitalier) complémentaires

1 La redéfinition de la structure tarifaire applicable aux prestations hospitalières et de la répartition de la rémunération des prestations hospitalières entre les cantons et les assureurs (art. 49 et 49a) ne justifie ni des hausses tarifaires, ni des augmentations de primes dans le cadre des procédures d'approbation et de recours au sens de la LAMal.

2 Dans le cadre des procédures administratives et récursoires concernant l'admission d'hôpitaux et d'autres institutions et l'étendue de l'admission (art. 39), les critères de la qualité et du caractère économique (art. 39, al. 2ter) sont déterminants.

II

1 La présente loi est déclarée urgente selon l'art. 165, al. 1 de la Constitution fédérale et est sujette au référendum selon l'art. 141, al. 1, let. b de la Constitution fédérale.

2 Elle entre en vigueur à son adoption par l'Assemblée fédérale et a effet jusqu'au 31 décembre 2014.

Verhandlungen

Au Conseil des États, le rapporteur de la commission, Eugen David (CEg, SG), a rappelé que le nouveau financement hospitalier, décidé en 2007, ne prévoyait aucune extension du volume des prestations, ni aucune augmentation de leur prix. Il ne faudrait donc pas qu'un simple changement de système justifie une hausse des primes d'assurance-maladie ou des tarifs. Si une augmentation des primes reste évidemment possible dans l'absolu (par ex. en raison d'une hausse des prix ou d'un élargissement des prestations), elle doit toujours être motivée de manière détaillée. La commission estime que la modification proposée requiert des dispositions transitoires afin que les assurés n'aient pas à supporter des hausses de primes et des transferts de charges injustifiés. De son côté, Philippe Stähelin (CEg, TG) a déclaré qu'il était contraire à l'esprit de la loi que de nombreux cantons réduisent massivement leur participation aux frais hospitaliers pendant la période transitoire, parfois même en dessous des 55 % prévus, au lieu de se rapprocher régulièrement de ce seuil. Felix Gutzwiller (RL, ZH) a souligné qu'il n'était pas dans les intentions du législateur de voir les cantons utiliser leur marge de manoeuvre de cette façon, en allégeant la charge des pouvoirs publics au détriment du budget des particuliers. En guise de solution, il a proposé que le délai transitoire pour atteindre le seuil de 55 % soit fixé à 2014 plutôt qu'à 2017.

À l'instar du Conseil fédéral, une minorité de la commission a proposé de ne pas entrer en matière sur cet objet. Anita Fetz (S, BS) a indiqué qu'il serait contraire aux principes de la bonne foi, à l'égard des cantons, de changer les règles du jeu si peu de temps avant l'introduction du nouveau financement hospitalier. Elle a relevé en outre qu'il était impossible de mettre en oeuvre la réforme hospitalière sans incidences sur les coûts, ceux-ci subissant inévitablement l'effet du cofinancement des investissements, des formations non universitaires, du séjour d'assurés en division commune dans les hôpitaux privés et du libre choix de l'hôpital. Le conseiller fédéral Didier Burkhalter lui-même s'est élevé contre " une modification brutale de la loi ", plaidant en faveur d'une analyse plus sereine de la situation, qui tienne compte des prévisions faites dans ce domaine. Le conseil est entré en matière sur le projet par 25 voix contre 17, puis il l'a adopté au vote sur l'ensemble par 24 voix contre 14 et 4 abstentions.

Au Conseil national, Silvia Schenker (S, BS) a résumé la position de la commission dont elle était le rapporteur en ces termes : pas de coup médiatique, pas de changement des règles du jeu au dernier moment, mais également pas de passe-droit pour des hausses de primes injustifiées. La majorité de la commission a proposé de ne pas entrer en matière sur cet objet. S'exprimant au nom d'une minorité de la commission, Toni Bortoluzzi (V, ZH) soutenait au contraire l'entrée en matière. Pour cette minorité, l'initiative oblige à juste titre les cantons à faire preuve de transparence dans la comparaison des caractéristiques d'exploitation et dans les cas d'augmentation de primes, le nouveau financement hospitalier n'étant pas censé occasionner des coûts supplémentaires. Pour sa part, Ruth Humbel (CEg, AG) a souligné qu'il était question de transparence et que le législateur devait veiller à ce que la réforme ne soit pas détournée de cette fin. Claude Ruey (RL, VD) s'est quant à lui opposé à la proposition du Conseil des États, qu'il a qualifiée de gesticulation politique et d'exercice alibi. Le conseiller fédéral Didier Burkhalter s'est également prononcé contre l'entrée en matière. Adopter une loi urgente serait d'ailleurs inutile à son avis, car le DFI veillera de toute façon à la transparence cet automne, lorsqu'il sera appelé à approuver les primes. La proposition de la commission a bénéficié du soutien du groupe socialiste, du groupe des Verts, du groupe libéral-radical, du groupe PBD et d'une majorité du groupe CEg. Par 100 voix contre 58 et 16 abstentions, le Conseil national a décidé de ne pas entrer en matière sur le projet.

Le Conseil des États suivant sa commission, a finalement décidé de renoncer aux modifications de loi proposées, notamment en raison de la décision du Conseil national et de la promesse du Conseil fédéral de veiller à une exécution correcte de la loi, à un examen minutieux des demandes de hausse des primes et à la transparence requise. À l'issue d'un court débat, le conseil s'est rallié, sans opposition, à la décision du Conseil national de ne pas entrer en matière sur le projet.