Wortlaut

Les prestations des caisses-maladie sont réglées dans la loi fédérale sur l'assurance-maladie et sont remboursées selon les systèmes du tiers payant ou du tiers garant. Ceci posé, je prie le Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes :

1. Comment peut-il garantir avec les systèmes de remboursement actuels que les patients reçoivent du fournisseur de prestations une copie de la facture en temps utile ?

2. Comment peut-il garantir un remboursement dans les trente jours afin que le fournisseur de prestations soit payé dans les délais ?

3. Comment peut-il empêcher que les caisses-maladie, telles que Assura dernièrement, n'utilisent le système à leur avantage et ne le dévoient en instrument de sélection des risques ?

Begründung

Actuellement, les frais de traitement sont remboursés selon le système du tiers payant ou celui du tiers garant. Chacun d'entre eux a ses avantages et ses inconvénients, notamment parce que la loi comporte des lacunes qui sont toujours interprétées au détriment des patients. Ainsi, les assurés qui ne sont plus en mesure d'avancer les montants de leurs traitements ambulatoires ou de leurs médicaments jusqu'à leur remboursement par la caisse-maladie risquent des frais de rappel et de poursuite ou renoncent à se rendre chez le médecin alors qu'une consultation s'imposerait du point de vue médical. Par ailleurs, certaines caisses-maladie ne remboursent plus les pharmaciens selon le système du tiers payant afin de dissuader les personnes gravement malades et les malades chroniques de s'assurer auprès d'elles. Enfin, le remboursement des assurés est souvent bien trop tardif, d'où de fréquents frais de traitement, de rappel ou de poursuite qui accablent les assurés les plus fragiles financièrement. L'Office fédéral de la santé publique a certes mis en place un service auquel les assurés peuvent s'adresser lorsque les caisses-maladie tardent à rembourser les factures, mais celui-ci n'offre guère de soutien dans des cas spécifiques, d'une part parce que ses moyens sont limités, et d'autre part parce qu'il accepte très généreusement des délais de paiement allant jusqu'à trois mois.

L'envoi d'une copie de la facture constitue un autre problème : souvent, les assurés ne peuvent contrôler la régularité de la facture ni exercer la moindre influence parce qu'ils n'en reçoivent aucune copie ou que la caisse-maladie règle la facture sans autre forme de procès.

Stellungnahme des Bundesrates

L'assurance obligatoire des soins repose sur le principe de la prise en charge des frais. Celui-ci se décline en deux variantes : le système du tiers garant et celui du tiers payant. La loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10) règle à l'article 42 la question du débiteur des honoraires. Celle de la facturation est réglée à l'article 59 de l'ordonnance sur l'assurance-maladie (RS 832.102). Sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, l'assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. L'assuré a, dans ce cas, le droit d'être remboursé par son assureur (art. 42 al. 1 LAMal ; système du tiers garant). En dérogation à l'art. 22, al. 1, de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (RS 830.1), ce droit peut être cédé au fournisseur de prestations. Assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir que l'assureur est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations (système du tiers payant). En cas de traitement hospitalier, en dérogation à l'alinéa 1, l'assureur est le débiteur de sa part de rémunération (art. 42 al. 2 LAMal).

Ce système était déjà proposé dans le message du 6 novembre 1991 (cf. FF 1992 I 152s.). Le Conseil fédéral le motivait alors par l'intention de développer la responsabilité des assurés et de rendre ceux-ci plus conscients des frais qu'ils occasionnent. C'est pourquoi il mettait l'accent sur le système du tiers garant, dans lequel l'assuré est débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations et a droit au remboursement de la part de son assureur.

1./2. Les dispositions légales citées contiennent certes des règles concernant la facturation, mais ne fixent aucun délai qui garantisse le remboursement et la remise de la copie de la facture dans les 30 jours. L'Office fédéral de la santé publique (OFSP), lors d'inspections fondées sur l'art. 21, al. 3, LAMal, vérifie par sondage les délais de remboursement dans le système du tiers garant. De plus, une évaluation spéciale concernant ces délais est en cours auprès des assureurs. Cela étant, le droit en vigueur n'offre à l'OFSP aucune base légale directe pour imposer un remboursement dans les trente jours. L'OFSP peut tout au plus invoquer le principe général de l'égalité de traitement pour rappeler à l'assureur que le remboursement doit être opéré dans les délais. Les résultats de cette évaluation permettront d'apprécier quelles mesures envisager. Le Conseil fédéral examinera également s'il est indiqué de prendre des mesures pour garantir (dans le système du tiers payant) que le fournisseur de prestations remette à l'assuré la copie de la facture (adressée à l'assureur-maladie).

3. Le Conseil fédéral estime que l'on peut aussi agir contre la sélection des risques en réduisant les incitations à la pratiquer. Se fondant sur la modification de la LAMal adoptée le 21 mars 2014 par le Parlement, il vient d'inscrire un indicateur supplémentaire dans l'ordonnance sur la compensation des risques dans l'assurance-maladie (RS 832.112.1). Le dispositif prendra désormais aussi en considération, en particulier, les frais de médicaments élevés. L'incitation à la sélection des risques diminuera donc encore avec l'application de la nouvelle formule. Le Conseil fédéral propose en outre, dans un projet de révision de la LAMal, la séparation institutionnelle de l'assurance-maladie sociale et des assurances complémentaires. Il vise ainsi à une meilleure protection des données, qui agira aussi contre la sélection des risques.

Dans le cadre de l'initiative parlementaire Kessler 13.411, "Remboursement des médicaments onéreux. Empêcher une sélection des risques", l'on examine actuellement, pour le domaine des médicaments, dans quelle mesure le système du tiers payant devrait être introduit au niveau légal afin de prévenir une éventuelle sélection des risques au détriment des patients nécessitant des médicaments coûteux. Comme des mesures s'imposent effectivement dans ce domaine pour prévenir la sélection des risques, le Conseil fédéral est favorable à l'examen des moyens d'empêcher que celle-ci ne s'exerce à l'avenir au détriment des patients tributaires de médicaments onéreux.

Réponse du Conseil fédéral.