Assurance qualité et adaptation des rentes octroyées suite à des troubles somatoformes douloureux

Wortlaut

Dans les milieux spécialisés, on doute qu'en présence de troubles somatoformes douloureux, la procédure suivie pour adapter la rente AI réponde à des critères de qualité suffisants du point de vue professionnel. Le Conseil fédéral est donc prié de répondre aux questions suivantes :

1. Dispose-t-on de connaissances médicales contredisant l'approche politique selon laquelle il est possible de surmonter les douleurs sans cause organique vérifiable ?

2. Des critères objectivables permettent-ils de prévoir avec exactitude une douleur ressentie ayant pour origine un "corrélat anatomique" diagnostiqué ?

3. Une expertise réalisée par un centre d'observation médicale de l'AI (COMAI) doit-elle prendre une forme donnée obéissant à une structure précise ?

4. Les expertises réalisées sont-elles vérifiées de manière systématique quant à leur qualité ?

5. Les expertises réalisées sont-elles vérifiées de manière systématique par un spécialiste sur le plan de la logique médicale ?

6. Comment veille-t-on à ce que les personnes non formées dans le domaine médical (comme les juristes, les assurés) comprennent l'expertise d'un COMAI et en saisissent les tenants et aboutissants ?

7. Existe-t-il une liste de critères permettant d'évaluer la qualité d'une expertise effectuée par un COMAI ? À l'intention du personnel médical ? Pour des profanes ?

8. L'assuré peut-il accéder à l'expertise le concernant et donner son avis avant que l'AI prenne une décision ?

9. Comment veille-t-on à ce que les réserves d'ordre médical émises au sujet de l'expertise d'un COMAI soient examinées avec les compétences médicales nécessaires, sachant que la plupart des expertises sont interdisciplinaires ?

10. Comment s'assure-t-on que les auteurs d'une expertise connaissent les derniers résultats de la recherche dans leur domaine ?

11. Comment veille-t-on à ce que les auteurs d'une expertise connaissent et maîtrisent les méthodes propres à leur domaine qui sont utilisées dans la pratique ?

12. Des tests portant sur la qualité des standards médicaux utilisés sont-ils réalisés auprès des instituts d'expertise des COMAI ? Par exemple en procédant à des essais "circulaires", consistant à faire évaluer le même assuré par plusieurs instituts d'expertise ? Ou en soumettant à un "expert en chef" des expertises choisies de manière aléatoire ?

13. Les employés de l'AI, les chargés de dossier et le personnel médical spécialisé sont-ils formés pour lire et comprendre les expertises ?

14. En cas de recours déposé à l'encontre de l'expertise d'un COMAI, quel est le rôle des auteurs de l'expertise en relation avec l'examen du recours ? Quelle est leur responsabilité si le recours est admis ?

15. Alors que, pour leur évaluation, les auteurs de l'expertise n'auront que brièvement rencontré l'assuré, les médecins traitants - qui sont généralement des spécialistes - ont souvent suivi ses malheurs durant de longues années. Comment les médecins traitants sont-ils associés à la procédure d'expertise ?

Stellungnahme des Bundesrates

1./2. La question de la possibilité de surmonter l'incapacité de gain et, avec elle, celle de savoir s'il est objectivement raisonnable d'exiger qu'elle soit surmontée sont depuis toujours des problématiques juridiques traitées par l'AI. On ne peut pas savoir avec précision quelle est la douleur ressentie par une personne, car il s'agit d'une impression subjective. L'instruction médico-assurantielle menée par l'AI doit donc s'assurer que l'exigibilité de surmonter l'incapacité de gain ne soit pas évaluée à l'aune des impressions subjectives de l'assuré, indépendamment du type d'atteinte à la santé. L'arrêt du Tribunal fédéral du 3 juin 2015 (ATF 141 V 281) renverse la jurisprudence suivie jusque-là en abandonnant la présomption selon laquelle les troubles ou leurs effets peuvent être surmontés par un effort de volonté raisonnablement exigible ; elle est remplacée par une procédure d'établissement des faits structurée (détermination de l'atteinte à la santé et du degré de gravité fonctionnel, examen de la cohérence) qui doit, à la lumière des circonstances du cas particulier et sans résultat prédéfini, évaluer la capacité de travail réellement exigible des personnes présentant un tableau clinique peu clair. Le Tribunal fédéral a développé un nouveau schéma de vérification pour les troubles psychosomatiques. Dans celui-ci, il fait la liste des indicateurs déterminants. Ce schéma forme le cadre normatif d'une procédure d'instruction sans résultat prédéfini et axée sur les ressources de l'assuré. Avec cette procédure, une incapacité de gain propre à entraîner une invalidité ne peut être, comme auparavant, reconnue qu'à la condition de ne pas être objectivement surmontable (voir art. 7 al. 2 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1). L'expérience acquise dans l'AI montre que cette procédure a fait ses preuves, et la jurisprudence du Tribunal fédéral confirme que les offices AI l'appliquent de manière conforme au droit fédéral.

3. L'Office fédéral des assurances sociales va plus loin que le Tribunal fédéral et applique la nouvelle procédure d'établissement des faits à toutes les atteintes à la santé. À cet effet, un mandat d'expertise uniforme avec une liste de questions standard pour tous les types d'expertises médicales menées dans l'AI a été développé sur la base des indicateurs du Tribunal fédéral ; ce mandat d'expertise est obligatoire (voir lettre circulaire no 339 du 9 septembre 2015).

Un mandat d'expertise a ensuite été développé au sein d'un groupe de travail (AI, experts médicaux, sociétés de discipline médicale, assurés et tribunaux) afin d'améliorer la qualité de la structure et du déroulement des expertises médicales dans l'AI. Cela conduira à une uniformisation des mandats d'expertise, des questions posées et désormais aussi de la structure des expertises. Ces documents devraient entrer en vigueur dans l'AI le 1er janvier 2018.

4./5./7. Dans les vingt jours suivant leur réception, la qualité de toutes les expertises doit être examinée minutieusement avec le concours du Service médical régional (SMR) sous l'angle de la forme et du contenu. L'examen est effectué sur la base des injonctions normatives du Tribunal fédéral (indicateurs) et des directives spécifiques concernant les expertises médico-assurantielles. Si l'examen de la cohérence et de la plausibilité de l'expertise mené par le SMR s'avère concluant, il s'ensuit une évaluation par un collaborateur spécialisé afin de déterminer si l'expertise est fiable, correctement fondée et si elle a une valeur probante pour l'office AI à qui il revient de prendre une décision concernant les prestations.

6. Grâce à l'uniformisation du mandat et de sa structure, les organes chargés d'appliquer le droit (offices AI et tribunaux) peuvent tirer de l'expertise les informations et les évaluations médicales dont ils ont besoin. La liste de questions, qui est déjà uniformisée et la structure de l'expertise, qui le sera, facilitent encore plus la compréhension de ces informations pour les organes chargés d'appliquer le droit.

8. Dans le cadre de la procédure d'instruction menée d'office, l'assuré a le droit de consulter son dossier en tout temps ; ce droit est général : il porte sur tous les documents et donc aussi sur l'expertise.

9. Si des réserves sont apportées à l'expertise médicale dans le cadre de la procédure de préavis, elles font l'objet d'un examen pluridisciplinaire au sein des offices AI avec le concours du SMR ; cet examen s'apparente à celui décrit ci-dessus.

10./11. En Suisse, presque tous les experts sont des médecins traitants : le lien entre la médecine et la médecine des assurances est donc garanti. Dans le domaine des traitements (médecine), la formation continue liée à une spécialisation s'inscrit dans le cadre de la formation continue nécessaire pour conserver le titre de spécialiste ; cette formation relève de l'Institut suisse pour la formation médicale postgraduée et continue.

L'association Swiss Insurance Medicine (SIM) a été chargée par la Fédération des médecins suisses (FMH) de la formation continue dans le domaine de l'expertise médicale (médecine des assurances). Elle propose des offres de formation continue et des offres de recertification dans le domaine de la médecine des assurances.

12. Jusqu'à présent, aucun contrôle de qualité n'est réalisé par une instance d'un niveau hiérarchique plus élevé (au sens des questions posées), car les structures et les institutions pour le faire font défaut. Il revient actuellement aux offices AI d'examiner les expertises qu'ils ont mandatées, et ce sur la base de leur valeur probante. Il appartient donc aux offices AI d'examiner la valeur probante des expertises, après discussion avec les experts mandatés. Il existe néanmoins une assurance qualité en ce sens que, depuis 2015, les experts médicaux sont informés non seulement des décisions des offices AI (art. 76 al. 1 let. g de l'ordonnance sur l'assurance-invalidité ; RS 831.201), mais aussi des arrêts des tribunaux qui ont été rendus sur la base de l'expertise qu'ils ont établie (art. 9a de l'ordonnance sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.11). Les experts disposent ainsi des informations nécessaires pour savoir si leurs expertises ont répondu de façon claire et exhaustive aux questions posées et si leur valeur probante a été reconnue. Ces indications sont importantes pour les offices AI, notamment pour de futurs mandats d'expertise.

Afin d'améliorer l'assurance qualité et le contrôle de qualité des expertises médicales, le Conseil fédéral propose dans son message relatif au développement continu de l'AI (voir FF 2017 2452) de créer les bases légales permettant de fixer au niveau fédéral, pour toutes les assurances sociales, les critères d'admission des experts médicaux et de créer un service indépendant chargé de l'assurance qualité des centres d'expertises.

13. Les collaborateurs spécialisés des offices AI seront formés de manière spécifique. Le Centre de formation AI propose aussi dans toute la Suisse des cours portant sur les différentes spécialisations.

14. Une fois l'expertise acceptée par l'office AI (voir ch. 12), les experts se sont acquittés de leur mandat ; ils n'ont alors plus aucun rôle à jouer dans une éventuelle procédure de recours.

15. Dans la mesure du possible, les médecins traitants doivent toujours être associés à une procédure d'instruction axée sur les ressources de l'assuré, que ce soit par des discussions ou par des demandes de rapports médicaux écrits. Leurs connaissances doivent être prises en compte le plus tôt possible dans le processus décisionnel. Grâce à cette manière de procéder, les experts disposent déjà des informations des médecins traitants. Si cela s'avère nécessaire ou judicieux dans le cadre de l'expertise, les experts sont libres de prendre contact avec les médecins traitants.

Réponse du Conseil fédéral.