Quels règles et contrôles de qualité pour les établissements de "conseil" médical mandatés par les assureurs?

Wortlaut

Le Conseil fédéral est invité à répondre aux questions suivantes :

1. Est-il conscient de l'insatisfaction qu'éprouvent de nombreux patients, médecins et avocats d'assurés concernant l'attribution des mandats d'expertise par les assureurs privés et les résultats de ces derniers dans le cadre par exemple des assurances perte de gain ? Quelle est sa position à ce sujet ?

2. Quelle est la légitimité des établissements dits "de conseil" qui réalisent des expertises médicales à l'attention des assureurs ? Leur légitimité est-elle validée par un organisme neutre ?

3. La Confédération a-t-elle édicté des règles ou des directives particulières à respecter pour ces établissements ?

4. Par qui et quel contrôle est effectué sur leur personnel, plus particulièrement en matière de reconnaissance des diplômes, de réalisation des expertises et de communication des résultats ?

5. Y a-t-il des cas litigieux (par ex. manquements dans les compétences, conflits d'intérêts, erreurs de jugement) portés à la connaissance de l'administration fédérale et, le cas échéant, existe-t-il une liste publique du nombre des situations problématiques ?

Begründung

Des problèmes de santé bouleversent des vies et des familles, à cause non seulement du choc provoqué par une maladie ou un accident, mais aussi souvent des conséquences à long terme qui entravent le retour à une vie normale. Parfois, la situation est claire et nette et le diagnostic en adéquation avec la réalité vécue par la personne. Dans des cas plus compliqués - mais de plus en plus souvent et pas uniquement dans des cas compliqués -, des questions se posent au sujet des résultats des expertises médicales plus souvent favorables aux assureurs.

Ces situations sont une source d'inquiétude et de stress supplémentaires pour des personnes fragilisées et en souffrance. Il est important de veiller à ce que les examens et les études se fassent dans les règles de l'art, en totale indépendance, et que des considérations financières n'influencent pas les résultats des expertises.

Ce genre de situation s'apparente parfois à une lutte juridique et médicale à l'aide d'expertises dont la fiabilité semble remise en cause. En effet, plusieurs médecins installés en cabinet se posent des questions au sujet de certains cabinets conseils spécialisés en expertise médicale et des compétences des médecins-conseils ou en tout cas de leur impartialité.

Stellungnahme des Bundesrates

Le Conseil fédéral est conscient du fait que les expertises médicales exercent une fonction importante dans l'évaluation et la liquidation des cas d'assurance dans les assurances privées de personnes et de responsabilité civile. Il ne dispose cependant pas d'informations d'après lesquelles la pratique de l'assurance privée poserait un problème particulier.

Dans ce contexte, le Conseil fédéral rappelle que le principe de la liberté contractuelle s'applique aux assurances privées. En conséquence, la loi sur la surveillance des assurances ne comporte pas de réglementation spécifique semblable à celle de la loi fédérale sur l'assurance-accidents où les expertises sont réglées par l'article 44 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales. En outre, il n'existe pas de réglementation dans l'assurance privée à peu près semblable à celle de l'assurance-invalidité où les expertises pluridisciplinaires ne peuvent être rédigées que par des centres d'expertises qui ont conclu une convention avec l'Office fédéral des assurances sociales.

Toutefois, la législation sur la surveillance exige une gestion irréprochable des sociétés d'assurances privées, ce qui englobe la prévention des abus à l'égard des assurés. Les sinistres doivent donc être évalués soigneusement et les prestations assurées contractuellement doivent être fournies. La FINMA pourrait donc intervenir en cas d'abus. De plus, il existe en Suisse depuis plusieurs années des directives sur les expertises pour diverses branches médicales (par ex. psychiatrie, rhumatologie, orthopédie et neurologie). On peut donc partir de l'idée que ces directives (constituant une autorégulation volontaire) sont aussi utilisées comme critère d'appréciation en cas de litige.

D'après le Conseil fédéral, il n'est donc pas nécessaire actuellement de prendre des mesures allant dans le sens de l'interpellation.

Réponse du Conseil fédéral.