Wortlaut

Le Tribunal administratif fédéral (TAF) a fixé, dans deux arrêts rendus au cours de l'automne 2017, la pratique de remboursement du matériel de soins utilisé dans les établissements médicauxsociaux (EMS) et dans les services d'aide et de soins à domicile. Selon ces arrêts, les appareils nécessaires aux soins utilisés par le personnel soignant, tels que les dispositifs d'injection ou les pansements répertoriés dans la liste des moyens et appareils (LiMA), ne peuvent plus être facturés séparément auprès des caisses-maladie, mais sont considérés comme compris dans le coût total des soins. Par conséquent, le matériel de soins doit être financé selon les règles existantes de prise en charge des soins, ce qui place les prestataires dans une situation difficile. Si les services d'aide et de soins à domicile et les EMS ne peuvent plus facturer les "consommables" tels que les seringues et les bandages auprès de l'assurance obligatoire des soins (AOS), voire s'exposent à des demandes de remboursement des caisses portant sur plusieurs années, la situation sera très difficile pour les organisations concernées, et pour les communes et les cantons. Il y a lieu de penser que le réexamen des cas antérieurs peut coûter, selon le cas, presque autant que les montants réclamés par les caisses, le contrôle des factures, les vérifications destinées à déterminer si le matériel a été utilisé ou non par l'assuré lui-même, et le remboursement de nombreuses petites sommes aux clients occasionnant des frais non négligeables.

Je prie le Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes :

1. Qui devrait en définitive assurer le remboursement ? Les organisations ou les cantons et communes, ou les organisations et les cantons et communes ? Les patients pourraient-ils devoir eux aussi effectuer des remboursements ?

2. Le Conseil fédéral est-il prêt à prendre des mesures juridiques pour obtenir des assureurs-maladie qu'ils renoncent à ces recouvrements ? De quelles autres possibilités dispose-t-il à cet effet ? Dans quelle mesure est-il urgent, selon lui, de mettre en place une solution judicieuse et acceptable pour tous, et quelles seraient les chances d'une telle solution ?

3. Est-il prêt également à consacrer provisoirement dans la loi la pratique éprouvée qui a cours actuellement (facturation du matériel cher tel que le matériel utilisé pour soigner les plaies) afin de disposer d'un régime transitoire qui produise des effets rapidement ? Pourrait-il même le faire par voie d'ordonnance ?

4. Quelle est sa position concernant la requête des cantons et des communes, qui demandent que les contributions allouées par l'assurance de base pour les soins stationnaires et ambulatoires soient adaptées en fonction de l'évolution des coûts, les coûts occasionnés par l'utilisation de moyens et appareils répertoriés dans la LiMA étant pris en compte dans les primes de manière spécifique et différenciée ?

Stellungnahme des Bundesrates

Dans ses récents arrêts, le Tribunal administratif fédéral (TAF) a confirmé la situation juridique et, partant, la position du Conseil fédéral (cf. Avis du Conseil fédéral du 13 mars 2015 sur la motion Humbel 14.4292, "Prise en charge des prestations fournies par les EMS. Un peu de bon sens."). Il s'ensuit que le matériel utilisé par le personnel soignant fait partie intégrante des prestations de soins. Il ne fait donc pas l'objet d'une rémunération séparée, mais son financement est réparti entre les trois agents payeurs (assureurs-maladie, assurés, financement résiduel par les cantons ou les communes), conformément aux règles concernant le financement des soins. La loi et l'ordonnance fixent les contributions des assureurs et des assurés, les cantons assumant les coûts résiduels. Le montant des contributions de l'assurance obligatoire des soins (AOS) aux prestations de soins est fixé conformément aux directives de la disposition transitoire. Il devrait rester le même, soit neutre en termes de coûts, avant et après l'entrée en vigueur du nouveau régime de financement des soins.

1. Les arrêts du TAF ne précisent pas les modalités d'une éventuelle restitution. Dans la pratique, les assureurs rémunéraient séparément le matériel de soins aux prestataires, comme convenu par contrat. Les assurés n'ont perçu aucune prestation supplémentaire, puisque le matériel utilisé par le personnel soignant est compris dans les prestations de soins. Ils ne seraient donc pas touchés par une demande éventuelle de restitution.

2. Le Conseil fédéral n'a pas la compétence d'obliger les assureurs à renoncer à d'éventuelles restitutions. Cette décision leur appartient. Toutefois, il indique que le fait de devoir déterminer si le matériel facturé séparément est destiné à être utilisé par l'assuré (cf. art. 20 de l'ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS); RS 832.112.31) ou par du personnel soignant compliquerait considérablement le processus de restitution. De plus, la question de l'intégration des coûts de la rémunération séparée du matériel de soins au calcul des primes d'assurance devrait être clarifiée.

3. Comme mentionné plus haut, la jurisprudence récente du TAF conforte la position du Conseil fédéral. Ce dernier est d'avis que toute modification du cadre juridique devrait être réalisée au niveau de la loi. Il ne juge donc pas approprié de régler dans un "régime transitoire" la rémunération séparée des coûts du matériel onéreux.

4. L'Office fédéral de la santé publique (OFSP) a tenté à plusieurs reprises, en vain, d'assurer avec les divers acteurs la transparence de la rémunération du matériel de soins. En premier lieu, il demande aux prestataires, aux cantons et aux assureurs d'appliquer les dispositions légales telles qu'elles ont été confirmées par le TAF. L'OFSP a une nouvelle fois convié les intervenants à une table ronde qui aura lieu en septembre 2018. Ces entretiens visent à faire la lumière sur le secteur du matériel de soins et à trouver une solution viable. Augmenter immédiatement les contributions de manière unilatérale, sans lever le voile sur les actuelles pratiques de facturation et les coûts effectifs du matériel, n'est toutefois pas envisageable, notamment au regard de l'évolution des coûts de l'AOS.

Le rapport qui sera élaboré en réponse au postulat de la CSSS-N 16.3352, "Financement à parts égales de l'augmentation des coûts des prestations de soins par tous les agents payeurs", examinera en détail si et comment les contributions de l'AOS aux prestations de soins doivent être ajustées à l'évolution des coûts, comme le demandent les cantons et les communes.

Réponse du Conseil fédéral.