Wortlaut

Dans le cadre de la LAMal le principe de l'économicité s'applique également aux assureurs et en particulier aux frais administratifs. Or, depuis l'introduction de la LAMal les coûts administratifs des assureurs-maladie augmentent parallèlement aux dépenses à la charge de l'AOS. La moyenne des frais administratifs des caisse-maladie tourne autour des 5 %. Or, certaines caisses affichent jusqu'à 10 % de frais administratifs. On ne sait pas non plus actuellement si les dépenses administratives de tel assureur sont justifiées par rapport à celles de tel autre. Les caisses ne publient pas non plus toutes les pourcentages de contrôles de facture qui ont abouti et ceux qui ont été inutiles.

Aussi posé-je les questions suivantes :

1. Pourquoi les assureurs-maladie n'arrivent-ils pas à réaliser des économies d'échelle sur leurs frais administratifs ?

2. Comment l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) vérifie-t-il les frais administratifs des assureurs-maladie qui affichent des frais au-dessus de la moyenne ?

3. Quelles sont les justifications apportées par les caisses qui dépassent la moyenne des frais administratifs ?

4. L'OFSP dispose-t-il des moyens d'obliger les caisses aux frais administratifs élevés à les diminuer ?

5. L'OFSP dispose-t-il des statistiques des pourcentages de contrôles de facture qui ont abouti et de ceux qui ont été inutiles pour chaque caisse-maladie ?

Stellungnahme des Bundesrates

1. Tous les assureurs ne sont pas en mesure de réaliser des économie d'échelle. Ils ne disposent pas tous de la même structure : ceux dont l'effectif d'assurés est important par exemple peuvent bénéficier de synergies. En effet, leur personnel, dont les salaires constituent les trois quarts de leurs frais administratifs, n'augmente pas de manière linéaire par rapport à l'effectif des assurés.

2. L'autorité de surveillance examine les frais administratifs des assureurs dans le cadre du contrôle des comptes annuels. Elle compare les chiffres de chaque assureur avec la moyenne de l'ensemble de la branche. Lorsqu'un assureur présente des frais administratifs qui dépassent cette moyenne de manière significative, l'autorité de surveillance exige qu'il les détaille et les justifie. Si l'assureur n'est pas en mesure de fournir des explications plausibles, l'autorité de surveillance lui demande d'exposer chaque poste individuel des frais administratifs en remplissant un formulaire de relevé ad hoc.

Si l'assureur ne parvient pas à justifier le montant de ses frais administratifs, l'autorité de surveillance a la compétence de procéder à un contrôle approfondi sur place. L'assureur a l'obligation de lui garantir le libre accès à toutes les informations qu'elle juge pertinentes (art. 34 al. 3 de la loi fédérale sur la surveillance de l'assurance-maladie sociale ; LSAMal ; RS 832.12).

3. Divers assureurs ont effectué ces dernières années de coûteux investissements dans le domaine des technologies de l'information, domaine où ils espèrent à long terme diminuer leurs frais administratifs. Selon la taille de l'assureur, de tels investissements pèsent dans un premier temps plus ou moins fortement sur les frais administratifs.

4. Selon l'art. 19, al. 1, LSAMal, les assureurs doivent contenir les frais d'administration de l'assurance-maladie sociale dans les limites qu'impose une gestion économique. Font notamment partie des frais d'administration les coûts des intermédiaires et les dépenses de publicité.

L'autorité de surveillance a la possibilité de prendre des mesures conservatoires au sens de l'article 38 LSAMal si l'assureur-maladie n'a pas pu justifier ses frais administratifs trop élevés.

5. L'Office fédéral de la santé publique ne dispose pas de telles statistiques.

Réponse du Conseil fédéral.