Wortlaut

Le Conseil fédéral est chargé de modifier les dispositions pertinentes afin que tous les emballages de médicaments qui sont remboursés par l'assurance obligatoire des soins soient pris en compte dans la compensation des risques pour l'indicateur "groupes de coûts pharmaceutiques".

Begründung

Pour que la compensation des risques fonctionne bien et qu'elle ne soit pas susceptible de manipulations, il est indispensable de comptabiliser autant que possible tous les assurés qui engendrent des coûts élevés dans le domaine ambulatoire. Aussi le Conseil fédéral y a-t-il intégré l'indicateur de morbidité "groupes de coûts pharmaceutiques". Celui-ci permet d'éliminer de mauvaise incitations : les personnes dont la consommation de médicaments laisse entendre qu'elles sont atteintes d'une maladie chronique coûteuse sont comptabilisées et les assureurs qui ont de tels assurés reçoivent une compensation de manière plus différenciée. Selon le projet d'ordonnance du Conseil fédéral, cet indicateur sera utilisé pour la première fois lorsque les données nécessaires à la compensation des risques 2020 seront livrées et lorsque ladite compensation sera calculée.

Il s'avère cependant que certains médicaments particulièrement coûteux ne sont pas pris en compte dans l'indicateur. Il y a trois cas de figure :

1. médicaments hors liste au sens des articles 71b et 71c de l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal);

2. grands emballages qui ne figurent pas dans la liste des spécialités ;

3. médicaments qui correspondent à un médicament dont la mise sur le marché a été autorisée en Suisse, mais qui sont achetés à l'étranger (par exemple en cas d'urgence ou de pénurie d'approvisionnement en Suisse).

Tous les médicaments concernés sont remis à des groupes de patients vulnérables qui en ont besoin. Comme ils ne sont pas admis dans la liste des spécialités, ils ne sont pas pris en compte pour la compensation des risques. Il faut changer cette pratique, d'autant que la consommation de ces médicaments augmente.

Les médicaments déterminants pour la compensation des risques doivent en principe être ceux qui sont remboursés par les caisses-maladie au titre de l'assurance obligatoire des soins. C'est bien le critère du paiement par l'assurance, et non l'admission de tel ou tel emballage dans la liste des spécialités, qui importe. Ne pas prendre en compte ces médicaments, notamment les préparations hors liste onéreuses, dans la compensation des risques encourage la sélection des risques et réduit l'accès à ces médicaments.

Antrag des Bundesrates

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.

Stellungnahme des Bundesrates

Dès le 1er janvier 2020, l'indicateur de morbidité "groupes de coûts pharmaceutiques" (PCG) permettra d'améliorer la compensation des risques. Un PCG regroupe les médicaments contenant certains principes actifs et utilisés pour le traitement d'une pathologie particulièrement coûteuse.

Le Département fédéral de l'intérieur établit une liste des PCG. La liste définitive pour la compensation des risques 2020 en comprend 35. De nouveaux médicaments contenant de nouveaux principes actifs arrivent en permanence sur le marché. C'est pourquoi ceux figurant sur la liste seront mis à jour avant le calcul de la compensation des risques 2020.

Les PCG doivent regrouper les assurés dont le besoin en médicaments constitue un indice de maladie chronique coûteuse, laquelle laisse supposer des coûts élevés à la charge de l'assurance obligatoire des soins (AOS) l'année suivante ("risques élevés"). Les assureurs comptant de tels profils dans leurs effectifs doivent être déchargés de façon plus nuancée. Cette mesure permettra de renforcer la compensation des différents risques dans les effectifs des assureurs et de rendre l'utilisation des ressources plus efficiente. L'indicateur n'est pas susceptible d'être manipulé et permet de réduire la sélection des risques.

En 2020, la compensation des risques sera calculée pour la première fois avec les PCG. Conformément à l'ordonnance du 19 octobre 2016 sur la compensation des risques dans l'assurance-maladie (OCoR ; RS 832.112.1), qui entrera en vigueur le 1er janvier 2020, seuls les médicaments figurant sur la liste des spécialités (LS) sont pris en compte pour l'attribution à un PCG. Le code article international (global trade item number, GTIN-code) et/ou le pharmacode permettent d'identifier clairement les médicaments figurant sur la LS, lesquels correspondent à la version autorisée d'un produit en Suisse.

La motion vise à ce que tous les médicaments remboursés par l'AOS soient pris en compte dans la compensation des risques pour l'indicateur PCG. Son auteur cite trois cas de figure particulièrement importants à ses yeux, qui concernent des groupes d'assurés vulnérables engendrant des coûts de médicaments très élevés.

1. Médicaments hors liste au sens des articles 71b et 71c de l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal ; RS 832.102): pour diverses raisons, la saisie de ces médicaments est presque impossible et peu judicieuse. En effet, ils concernent des groupes de patients très restreints, pour lesquels il est statistiquement impossible de déterminer de façon précise les coûts supplémentaires dus à la maladie. Les paiements compensatoires seraient ainsi fortement soumis à des fluctuations hasardeuses, ce qui n'est pas l'objectif de la compensation des risques et réduirait la sécurité de la planification pour les assureurs.

2. Grands emballages qui ne figurent pas sur la LS : l'Office fédéral de la santé publique s'est déjà attaqué au problème des grands emballages qui ne figuraient pas jusqu'ici sur la LS et qui, par conséquent, ne sont pas pris en compte dans l'indicateur PCG. Il contactera les entreprises pharmaceutiques concernées en les invitant à demander que les grands emballages soient inscrits sur la LS aux prix remboursés jusqu'ici. Le Conseil fédéral s'attend à ce qu'une telle solution intéresse ces entreprises (plus d'explications dans les réponses du Conseil fédéral aux interpellations Hardegger 19.3476 et Heim 19.3489).

3. Médicaments qui correspondent à un médicament autorisé en Suisse, mais qui sont achetés à l'étranger (par ex., en cas d'urgence ou de pénurie d'approvisionnement en Suisse): Les médicaments remis à l'étranger ne remplissent pas plusieurs conditions nécessaires pour qu'ils soient pris en compte dans le PCG. La remise en cas d'urgence et les pénuries d'approvisionnement constituent des situations exceptionnelles. Le Conseil fédéral estime que le fait de ne pas en tenir compte n'aura aucune conséquence majeure.

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.