Wortlaut

Le Conseil fédéral est chargé de proposer les modifications nécessaires de la Loi sur le contrat d’assurance (LCA, RS 221.229.1), afin de garantir aux assurés au bénéfice d’une assurance complémentaire d’hospitalisation:
1. Une information individuelle de l’assuré par l’assureur lors du retrait de la liste des hôpitaux reconnus, d’un établissement hospitalier admis lors de la conclusion du contrat, et situé dans le canton de domicile de l’assuré.
2. La prise en charge minimale, lors du retrait d’un hôpital de la liste des établissements reconnus, des coûts qui auraient été assumés par l’assureur pour l’hospitalisation et les soins auprès d’un établissement reconnu proche du domicile de l’assuré.

Begründung

Le système de santé comporte la possibilité, pour les assurés, de conclure une assurance privée facultative, couvrant les coûts d’une hospitalisation, au-delà des prestations de l’assurance obligatoire des soins (AOS).
Ces assurances complémentaires d’hospitalisation sont un acteur important du système de santé suisse, ayant contribué à une offre de soins stationnaires diversifiée et de grande qualité, venant soulager la charge des hôpitaux publics, soutenus par les collectivités.
Avec la réforme du financement hospitalier intervenue en 2012, les cantons ont été amenés à verser la part cantonale d’un minimum de 55%, aux côtés de l’AOS, pour les hospitalisations dans des établissements figurant sur la liste hospitalière cantonale, laquelle devait désormais tenir compte de l’ensemble de l’offre publique et privée. Cette réforme a réduit la charge des assureurs privés à hauteur de cette nouvelle contribution publique.
À cela se sont ajoutés les effets du virage ambulatoire, favorisé par l’évolution technologique, qui a vu toujours davantage d’opérations pratiquées par voie ambulatoire, à charge de la seule AOS, diminuant également d’autant la charge des assurances complémentaires d’hospitalisation.
Le marché de l’assurance privée dans le domaine de la santé se porte donc bien, avec des primes à charge des assurés qui sont adaptées au risque, notamment par une différenciation cantonale qui tient compte des coûts variables selon les régions, et qui n’ont pas suivi à la baisse ces réductions des charges pour les assureurs.
Alors que jusqu’à récemment, des accords tarifaires avaient été passés entre les assureurs actifs dans l’assurance complémentaire et la quasi-totalité des hôpitaux, permettant aux assurés de consulter le médecin de leur choix, avec une prise en charge dans l’établissement auprès duquel ledit médecin est accrédité, la situation s’est modifiée ces derniers mois, mettant en évidence des dispositions de conditions générales d’assurance qui n’avaient jusqu’ici pas attiré l’attention, car elles n’avaient pas à être appliquées.
Ainsi, depuis que la FINMA, l’Autorité de surveillance des marchés financiers, a publié un rapport en décembre 2020, demandant davantage de transparence dans la facturation à charge des assurances complémentaires, afin d’éviter une double facturation avec des prestations AOS, l’Association Suisse d’Assurances a établi des directives pour ses membres, et l’on assiste à des dénonciations de conventions tarifaires, dont le but est d’obtenir des baisses de tarifs, parfois conséquentes.
Il ne s’agit pas ici de discuter de la légitimité de ces dénonciations, dont l’effet est de sortir un hôpital de la liste des établissements pris en charge, mais de protéger les assurés des conséquences excessives de telles décisions.
Si la FINMA semble considérer que ce vide tarifaire restera exceptionnel, et qu’il est nécessaire pour protéger la communauté des assurés de tarifs excessifs, il s’agit néanmoins de minimiser les conséquences de telles situations à l’égard d’assurés qui ont souvent versé des primes durant des années pour pouvoir choisir leur médecin et se faire opérer à proximité de leur domicile, et qui découvrent soudainement, lorsque le besoin apparaît, que la contre-prestation attendue de l’assureur n’est pas garantie.
Il ne s’agit donc pas de priver un assureur de son pouvoir de négociation à l’égard des partenaires de soins, mais de faire en sorte que les conséquences à l’égard des assurés n’aillent pas au-delà de ce qui est nécessaire pour atteindre le but souhaité.
Ainsi, lorsqu’un établissement listé par l’assureur complémentaire au moment de la conclusion du contrat, et ayant son siège dans le canton de l’assuré, est placé sur la liste négative, une information individualisée doit être adressée aux assurés, afin de permettre, le cas échéant, à ceux qui le souhaitent, et qui peuvent le faire sans subir de leur nouvel assureur l’imposition de réserves, de changer d’assureur.
Enfin, puisque le but de l’assureur est de ne pas verser davantage que ce qu’il verserait auprès d’un établissement dont il accepte les tarifs, une exclusion totale des prestations pour les établissement placés sur la liste négative, tant pour l’hospitalisation que pour les soins et les frais médicaux, comme cela est indiqué dans les conditions générales de cette branche d’assurance, ne doit pas être possible, et l’assureur doit verser à tout le moins ce qu’il verserait pour la prise en charge de son assuré auprès d’un établissement reconnu proche du domicile de l’assuré.
Ainsi, l’assuré conservera son libre choix, et assumera, le cas échéant, le surcoût en résultant, si les fournisseurs de soins écartés pour des questions tarifaires, ne s’alignent pas sur les coûts assumés par l’assureur.

Antrag des Bundesrates

Rejet

Stellungnahme des Bundesrates

1. Conformément à l’art. 3, al. 1, de la loi sur le contrat d’assurance (LCA ; RS 221.229.1), l’assureur doit, avant la conclusion du contrat d’assurance, renseigner le preneur d’assurance, de manière compréhensible, sur les principaux éléments du contrat d’assurance. Cette règle vaut pour toutes les assurances, y compris les assurances complémentaires à l’assurance obligatoire des soins (AOS). L’obligation d’information de l’assureur s’applique également dans le cas, entre autres, où la couverture d’assurance n’englobe pas l’ensemble des prestataires (hôpitaux ou médecins, par exemple). S’agissant des assurances-hospitalisation, l’assureur indique en outre quels sont les hôpitaux dont les prestations sont remboursées intégralement, le sont partiellement ou ne le sont pas. Les informations correspondantes sont régulièrement mises à jour et sont publiques pour certaines d’entre elles, ou peuvent être obtenues auprès de l’assureur. À l’heure actuelle, l’assureur a déjà la possibilité d’informer individuellement le preneur d’assurance du retrait de la liste des hôpitaux admis d’un hôpital pourtant admis lors de la conclusion du contrat et situé dans le canton de domicile de l’assuré. Cette pratique n’est toutefois pas très répandue, car dans le cadre des assurances-hospitalisation, les assurés doivent en règle générale obtenir auprès de leur assureur, avant toute intervention, la garantie de la prise en charge des coûts. Du reste, une obligation supplémentaire imposée par la loi d’informer individuellement le preneur d’assurance des modifications apportées aux listes hospitalières irait au-delà des obligations contractuelles applicables et semble disproportionnée. Elle ferait grimper les coûts administratifs des assurances-hospitalisation. En outre, le preneur d’assurance se verrait fournir des informations complémentaires qui, dans bien des cas, ne lui seraient pas d’une grande utilité, notamment parce qu’elles seraient sans rapport avec une intervention médicale en particulier. 2. Avec 278 hôpitaux sur 595 sites (www.bfs.admin.ch : Statistiques > Santé > Système de santé > Hôpitaux, 2022), la Suisse présente l’une des densités hospitalières les plus élevées du monde. La planification hospitalière, qui incombe aux cantons, vise à garantir l’accès à des soins hospitaliers de qualité, économiques et conformes aux besoins. L’art. 39 de la loi sur l’assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10) dispose qu’au titre de cette planification, les cantons admettent les hôpitaux à pratiquer à la charge de l’AOS au moyen de listes hospitalières (mandats de prestations), en tenant compte de critères de planification spécifiques. Depuis le 1er janvier 2024, l’assureur jouit d’un droit de recours contre les listes hospitalières cantonales (art. 53, al. 1bis, LAMal). En revanche, dans le domaine des assurances complémentaires à l’AOS, c’est la liberté contractuelle qui s’exerce : les assureurs sont libres de concevoir leurs produits comme ils l’entendent dans les limites du cadre juridique applicable. Ils décident quelles prestations de quels fournisseurs de prestations ils entendent couvrir. L’obligation que l’auteur de la motion propose d’introduire, qui imposerait à l’assureur, en cas de retrait d’un hôpital de la liste des hôpitaux admis, de prendre en charge au moins les coûts qu’il aurait assumés pour l’hospitalisation et le traitement de l’assuré dans un hôpital admis proche de son domicile constituerait de fait une obligation de contracter et limiterait de manière disproportionnée la liberté économique et la liberté contractuelle de l’assureur. De plus, il semble trop restrictif de fixer une limite au territoire du canton, du fait que tous les cantons ne proposent pas l’ensemble des prestations médicales, et que nombre de preneurs d’assurance doivent ou souhaitent se faire soigner dans un autre canton que leur canton de domicile. L’élaboration d’un outil d’analyse comparative (benchmark) des coûts hospitaliers demanderait beaucoup de travail pour que celui-ci s’avère, en fin de compte, difficile à appliquer, car les assureurs actifs dans le domaine de l’assurance-maladie complémentaire négocient indépendamment les uns des autres les tarifs avec les fournisseurs de prestations. Qui plus est, l’offre de prestations et les modèles de décompte diffèrent beaucoup entre les hôpitaux. C’est pourquoi faute de critères et de facturation forfaitaire uniformes, et sans publication « effective » des tarifs hospitaliers, il ne sera guère possible de comparer les hôpitaux entre eux.

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.