Wortlaut

Le Conseil fédéral est chargé de garantir que le remboursement de la taxe d'urgence soit restituée aux assurés et non pas transférée aux réserves des caisses maladie ce qui ne serait pas conforme à la LAMAL.

Begründung

Selon un arrêt du Tribunal fédéral, les assureurs ne doivent pas prendre en charge la "Taxe d'urgence".

Ces frais sont réclamés par les médecins lors des consultations effectuées en dehors des horaires normaux comme le soir, le week-end et les jours fériés. Cette décision provoque une très forte réaction du milieu médical.

Jusqu'à récemment, les médecins pouvaient appliquer une taxe d'urgence d'environ 40 francs pour les consultations en dehors des heures conventionnelles. Mais un arrêt du Tribunal fédéral durant l'été a remis ce pratique en cause et les assureurs adressent donc des courriers aux centres d'urgence exigeant une révision de leurs pratiques de facturation conformément à la décision du Tribunal fédéral. Ce changement affecte plusieurs centaines de structures en Suisse, notamment les cabinets de groupe et les permanences médicales privées.

Les caisses maladies ont annoncé publiquement vouloir attribuer ces montants aux réserves qui leur appartiennent en propre.

Cette décision n'est ni acceptable, ni conforme à la LAMAL.

Il est pourtant clair à la lecture de la LAMAL et comme exposé dans la motion 24.3060 "Contrôles des finances des caisses maladie respectivement aux rétrocessions obtenues des différents acteurs de la Santé" que ces montants ne peuvent avoir qu'une seule destination, soit un remboursement aux assurés.

Le Conseil fédéral doit intervenir et s'assurer que cette taxe soit directement remboursée aux assurés et non pas intégrée aux réserves des caisses maladie qui leur appartiennent en propre.

Antrag des Bundesrates

Rejet

Stellungnahme des Bundesrates

En vertu de l’art. 56, al. 2, 2^e phrase, de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10), les fournisseurs de prestations peuvent être tenus de restituer aux caisses-maladie des sommes reçues à tort. Cette pratique établie et éprouvée représente un instrument central du contrôle des factures et contribue à la maîtrise des coûts en réduisant les coûts des prestations. Il ne serait pas correct de rembourser aux assurés concernés la totalité du montant restitué aux caisses-maladie. En effet, lors de la facturation initiale, ces personnes n’ont dû payer que dans la limite de leur participation aux coûts. Il faudrait donc calculer le montant du remboursement au cas par cas, sur la base du modèle d’assurance, de la franchise et de la somme déjà versée au titre de la participation aux coûts. Ainsi, un remboursement est exclu pour les assurés qui ont déjà atteint ou atteindront la participation maximale aux coûts. Dans la mesure où le remboursement du fournisseur de prestations à la caisse-maladie est individualisable, il convient de corriger la participation aux coûts correspondante. En tant qu’autorité de surveillance, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) procède à différents contrôles pour vérifier que les caisses-maladie disposent de systèmes appropriés et suivent des processus adéquats garantissant le respect des prescriptions légales en matière de gestion des montants reçus dans ce contexte. L’OFSP vérifie notamment par échantillonnage si elles calculent correctement la participation aux coûts (voir la réponse à l’interpellation Bläsi 23.3973 « Contrôle des finances des caisses-maladie en ce qui concerne les rétrocessions obtenues des différents acteurs de la santé »). Toutefois, l’individualisation n’est pas toujours possible ou proportionnée. Elle est par exemple impossible en cas de restitution forfaitaire ou lorsque les caisses-maladie et les fournisseurs de prestations ont conclu un arrangement sur la restitution contestée. De plus, elle est disproportionnée notamment lorsque les coûts administratifs pour la correction de la participation aux coûts dépassent les prestations économisées. Un remboursement peut également entraîner un effort disproportionné si les assurés ont déjà résilié leur contrat d’assurance. Lorsqu’il n’est pas possible d’utiliser les restitutions pour réduire la participation aux coûts, elles représentent une réduction des coûts des prestations. Celle-ci entraîne un meilleur résultat actuariel global et donc, au final, des primes moins élevées. En effet, les caisses-maladie ont l’interdiction de distribuer des bénéfices. Ainsi, aucun argent ne sort du système de l’assurance-maladie sociale, et tout bénéfice actuariel profite aux personnes assurées. Le Conseil fédéral estime donc que la demande de la motion, selon laquelle les restitutions doivent bénéficier aux personnes assurées, est déjà remplie aujourd’hui.

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.