Wortlaut

Dans le but de maîtriser les coûts et de promouvoir l’efficacité du système de santé, le Parlement a inscrit dans la loi l’introduction de forfaits ambulatoires. Le 30 avril 2025, le Conseil fédéral a approuvé, pour une durée de trois ans à partir du 1er janvier 2026, un système tarifaire global, assorti de directives destinées aux partenaires tarifaires (concernant notamment la neutralité des coûts).

De nombreuses sociétés de discipline médicale n’ont pas été associées directement à l’élaboration de ces forfaits — alors qu’elles étaient concernées — ou ne l’ont été de manière insuffisante. L’Organisation tarifs médicaux ambulatoires (OTMA) n’a pas pu communiquer à temps les corrections nécessaires. Les données sur lesquelles reposent la définition et le calcul des forfaits ambulatoires, applicables dès le 1er janvier 2026, se sont révélées lacunaires, parfois médicalement inexactes, et non représentatives de la réalité des soins ambulatoires en Suisse.

Par conséquent, je prie le Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes :

1. Plusieurs sociétés médicales ont souligné que la structure actuelle inclut des combinaisons de prestations médicalement injustifiées, susceptibles d’entraîner des surcoûts et de créer des incitations inopportunes. Comment le Conseil fédéral s’assure-t-il que l’élaboration de forfaits supplémentaires par l’OTMA aboutira à des résultats adaptés à la pratique ?

2. Quels modèles propose le Conseil fédéral à l’OTMA pour associer directement au processus d’élaboration des nouveaux forfaits les sociétés spécialisées suivantes : radiologie, anesthésie, médecine nucléaire, pathologie, dermatologie, chirurgie de la main, chirurgie maxillo-faciale, ophtalmologie, orthopédie et chirurgie plastique ?

3. L’OTMA a élaboré les forfaits qui entreront en vigueur au 1er janvier 2026 essentiellement sur la base de critères économiques, ce qui peut conduire à des incitations inopportunes et à des conflits juridiques. Le Conseil fédéral est-il favorable à une obligation de participation directe et explicite des sociétés de discipline médicale, laquelle devrait aller au-delà de la simple collaboration avec la FMH ?

Stellungnahme des Bundesrates

1. La structure et le fonctionnement des forfaits ambulatoires s’inspirent du système tarifaire SwissDRG, qui a fait ses preuves. Les groupes de cas ont été développés sur la base des données réelles relatives aux coûts et aux prestations des hôpitaux suisses pour les années 2019 à 2021. Ces données ont permis d’identifier les cas médicaux comparables et de les regrouper par groupe de cas. Ensuite, à l’aide des données relatives aux coûts, une vérification a été effectuée au sein de chaque groupe de cas pour déterminer s’ils étaient également comparables d’un point de vue économique. L’« homogénéité des coûts » mesure la similitude des coûts au sein d’un groupe de cas ; elle se situe entre 0 et 100 %. Plus la valeur est élevée, plus les coûts sont similaires au sein d’un groupe de cas. La littérature spécialisée allemande sur le système DRG considère un coefficient d’homogénéité compris entre 50 et 59,9 % comme suffisant à satisfaisant ; une valeur nettement inférieure à 50 % doit être évitée. L’homogénéité moyenne des coûts des forfaits ambulatoires est supérieure à 70 % et seuls trois groupes de cas présentent encore une valeur inférieure à 50 %. Ainsi, l’homogénéité des coûts a déjà pu être considérablement améliorée durant la phase de développement et peut être jugée comme bonne dans sa globalité. Bien que le système tarifaire global réponde aux exigences légales pour être approuvé, le Conseil fédéral est conscient que les deux structures tarifaires doivent encore être améliorées. Il a donc limité l’approbation à trois ans et invité les partenaires tarifaires à vérifier rapidement l’homogénéité des composantes de coût des forfaits ambulatoires. Une nouvelle version devrait entrer en vigueur début 2027, puis faire l’objet d’une révision annuelle. 2. et 3. Le Conseil fédéral estime que les structures tarifaires nationales dans l’assurance obligatoire des soins (AOS) devraient être soutenues le plus largement possible afin de garantir la représentation de tous les intérêts concernés et une application uniforme. La mise en œuvre concrète relève toutefois de la responsabilité des partenaires tarifaires (autonomie tarifaire). S’agissant des prestations médicales ambulatoires, la convention tarifaire concernant le tarif à la prestation (TARDOC) et les forfaits par patient (forfaits ambulatoires) approuvée le 30 avril 2025 a été élaborée sous l’égide de la nouvelle Organisation tarifs médicaux ambulatoires (OTMA SA) et signée par l’ensemble des partenaires tarifaires pour les tarifs médicaux ambulatoires, soit les fédérations des fournisseurs de prestations et des assureurs. Le corps médical est représenté au sein de l’OTMA SA par la fédération des médecins suisses (FMH). L’Assemblée des délégués de la FMH a par ailleurs approuvé à une large majorité, le 21 octobre 2024, le projet de système tarifaire global (TARDOC et forfaits ambulatoires) et a maintenu cette position lors d’une autre assemblée le 31 octobre 2024. On peut donc considérer que le projet en question bénéficie d’un large soutien au sein du corps médical.
L’OTMA SA met également à la disposition des partenaires tarifaires une procédure de demande standardisée pour le développement de TARDOC et des forfaits ambulatoires, leur permettant ainsi de déposer des demandes de développement. Dans le cadre des axes de développement définis par le conseil d’administration de l’OTMA SA, cette dernière consulte ensuite les sociétés de discipline médicale concernées reconnues par la FMH, notamment pour les questions de logique médicale et d’homogénéité. La FMH assure la coordination entre les sociétés de discipline médicale et l’OTMA SA. Le processus de développement des forfaits ambulatoires a ainsi été clairement défini par les partenaires tarifaires eux-mêmes, qui sont libres d’y apporter des modifications à tout moment.