Wortlaut

La structure tarifaire des forfaits ambulatoires appelée à entrer en vigueur le 1er janvier 2026 ne répond pas aux critères d’économicité, de transparence et d’adéquation. Dans la mesure où les forfaits, déjà défectueux dans leur conception, incluent en outre le prix des médicaments, ils risquent de freiner l’innovation. Dans certains cas, plus de la moitié du montant d’un forfait repose sur la moyenne des prix des médicaments utilisés dans le cadre des prestations couvertes. Ces forfaits ne permettent pas de couvrir les coûts et les prestataires doivent en assumer le dépassement. Les médicaments les plus innovants, souvent plus efficaces, risquent ainsi de ne plus être prescrits — au détriment des patients, mais aussi du système de santé dans son ensemble.

Il importe de garantir que l’extension rapide prévue des forfaits ambulatoires à environ un tiers du volume global des coûts s’opère en concertation directe avec les entreprises suisses développant et produisant des médicaments innovants. Afin d’assurer l’expertise nécessaire, l’OTMA devrait être dotée d’un comité spécialisé composé de représentants du secteur pharmaceutique. Ce n’est qu’à ces conditions que l’on pourra garantir le respect de l’art. 43, al. 4, LAMal, qui exige que « les conventions tarifaires soient fixées d’après les règles applicables en économie d’entreprise et structurées de manière appropriée ».

Dans la perspective du développement des forfaits ambulatoires et de leur extension progressive au détriment du tarif TARDOC, je prie le Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes :

• Comment le Conseil fédéral apprécie-t-il le fait que la réglementation applicable au 1er janvier 2026 — incluant le prix des médicaments dans les forfaits — favorise l’utilisation de préparations meilleur marché, au détriment de la liberté thérapeutique individuelle ?

• Que répond-il aux patients qui dépendent de traitements et de médicaments innovants, mais qui ne pourront guère y accéder en raison de la future structure tarifaire ?

• Quelles propositions le Conseil fédéral soumet-il à l’OTMA afin que les fabricants de médicaments soient dès à présent associés au développement des futurs forfaits ambulatoires ?

• Dans quelle mesure est-il disposé à veiller à une séparation des coûts de traitement et des prix des médicaments, de manière à garantir la liberté thérapeutique, à assurer l’approvisionnement en soins et à permettre l’accès à des innovations médicales potentiellement vitales ?

Stellungnahme des Bundesrates

1.-4. La convention tarifaire concernant le tarif médical ambulatoire à la prestation (TARDOC) et le forfait médical ambulatoire par patient (forfaits ambulatoires), approuvée le 30 avril 2025, a été convenue conjointement par tous les partenaires tarifaires pour les tarifs médicaux ambulatoires, soit les fédérations de fournisseurs de prestations et des assureurs. Les forfaits ambulatoires qui y sont prévus concernent principalement des prestations diagnostiques ou chirurgicales, avec une médication faible ou standardisée. Selon l’explorateur de données de l’Organisation tarifs médicaux ambulatoires (OTMA SA), moins de 3 % en moyenne du remboursement forfaitaire est consacré aux coûts médicaux ; cette part est supérieure à 5 % pour uniquement 10 des 263 forfaits. De plus, les forfaits ambulatoires se caractérisent en principe par le fait que les traitements qu’ils indemnisent n’impliquent pas les mêmes coûts dans chaque cas – y compris pour les médicaments. L’essentiel est que ces différences s’équilibrent sur l’ensemble des cas, un élément dont les fournisseurs de prestations sont également conscients. Les médecins sont, pour leur part, tenus de respecter les dispositions légales relatives à l’efficacité, à l’adéquation et à l’économicité des prestations qu’ils fournissent. Ils ne doivent donc pas déterminer un traitement selon ce qu’il peut leur rapporter. La responsabilité de l’élaboration et du développement des structures tarifaires incombe aux partenaires tarifaires et à l’OTMA SA (principe de l’autonomie tarifaire). Le système tarifaire global répond aux exigences légales, ce qui a valu son approbation. Toutefois, le Conseil fédéral est conscient que les deux structures tarifaires doivent encore être améliorées. Il en a donc limité l’approbation à trois ans, invitant les partenaires tarifaires à vérifier rapidement l’homogénéité des éléments constitutifs des forfaits ambulatoires (y compris les coûts des médicaments). Une nouvelle version devrait entrer en vigueur début 2027, puis faire l’objet d’une révision annuelle. Les forfaits ambulatoires fonctionnent également comme un système d’apprentissage : les données effectives sur les coûts et les prestations relatives aux traitements sont saisies et intégrées en permanence lors des mises à jour annuelles prévues de la structure tarifaire. C’est pourquoi il est également avantageux de prendre en compte les médicaments dans les forfaits ambulatoires : si, après l’introduction de la structure tarifaire, les médecins continuent de privilégier le médicament le plus cher, en raison des avantages qu’il présente, par rapport à un médicament moins cher, la rémunération forfaitaire ne sera pas ajustée à la baisse. En revanche, s’ils optent pour un médicament moins cher parce qu’ils le jugent acceptable, le remboursement forfaitaire diminuera les années suivantes. Une mesure juste et dans l’intérêt du système tarifaire global. Enfin, si un médicament nouveau et innovant arrive sur le marché à un prix plus élevé, mais qu’il est insuffisamment couvert par une rémunération existante, il est possible de solliciter une augmentation de la rémunération forfaitaire via la procédure de demande d’évolution tarifaire mise en place par l’OTMA SA. Ce système dynamique vise à garantir la prise en compte rapide des innovations.