Wortlaut

L’art. 56, al. 3bis, LAMal permet aux médecins qui remettent eux-mêmes des médicaments de conserver jusqu’à 49 % des rabais obtenus par les entreprises pharmaceutiques à condition que ces rabais soient investis dans des mesures de qualité. Les 51 % restants doivent être versés aux caisses-maladie à l’attention de ceux qui paient les primes. Dans la pratique, un modèle d’affaires a été mis en place. Des sociétés telles que ProQura proposent aux médecins de négocier et de gérer leurs rabais de manière groupée avec les entreprises pharmaceutiques. Selon les informations de ProQura, 800 spécialistes sont affiliés au système. Cette société déclare avoir fait économiser environ 50 millions de francs aux assurances-maladie. Quasiment le même montant a donc été octroyé aux médecins. Apparemment, ProQura aurait obtenu environ 3,5 millions à titre de commission pour la seule année 2025.

Compte tenu de ces éléments, je prie le Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes :

1. Comment l’OFSP vérifie-t-il les rapports annoncés concernant la mise en œuvre des mesures de qualité par des sociétés telles que ProQura ? Existe-t-il des preuves d’améliorations effectives et mesurables et sont-elles contrôlées ? Le rapport entre ces dépenses et l’amélioration de la qualité est-il équilibré ?

2. Pourquoi la concurrence des prix ne se fait-elle pas systématiquement par le biais de la liste des spécialités au lieu de passer par des moyens privés et opaques ? Cette pratique vient pourtant d’être révisée (génériques, quote-part différenciée).

3. La pratique actuelle désavantage-t-elle les assurés ayant une franchise élevée puisqu’ils doivent payer de leur poche la totalité du médicament figurant sur la liste (quote-part) sans pouvoir bénéficier de ces remboursements s’ils paient eux-mêmes leurs primes ?

4. La législation ne favorise-t-elle pas de manière disproportionnée les spécialistes par rapport aux médecins de famille étant donné que les médicaments plus coûteux sont prescrits dans des domaines spécialisés ?

5. Est-il compatible avec l’objectif de la LAMal que des entreprises privées obtiennent des millions grâce à leur activité administrative au détriment de ceux qui paient leurs primes ?

6. Ne serait-il pas préférable que les rabais soient répercutés à 100 % sur ceux qui paient les primes afin de réduire les coûts ?

Existe-t-il, selon le Conseil fédéral, de meilleurs modèles dont pourraient profiter tous les médecins, y compris ceux qui remettent eux-mêmes des médicaments, pour promouvoir la qualité dans le domaine de la santé ?

Stellungnahme des Bundesrates

1. L’OFSP vérifie que chaque rapport qui a été établi à son attention par les assureurs contient au moins la preuve que les avantages non répercutés ont été utilisés pour améliorer la qualité des traitements et l’évaluation de l’amélioration de la qualité des traitements obtenue grâce à la convention (art. 76c, al. 2 et 3, de l’ordonnance sur l’assurance-maladie, OAMal ; RS 832.102). Il évalue les rapports conformément aux critères établis et communiqués, en particulier aux assureurs (www.bag.admin.ch > Thèmes > Médicaments et dispositifs médicaux > Intégrité, transparence, obligation de répercussion (ITR) > ITR lettres d’information > Documents). L’OFSP peut décider de la répercussion des avantages si les fournisseurs de prestations n’utilisent pas les avantages pour améliorer la qualité des traitements (art. 82a de la loi sur l’assurance-maladie, LAMal ; RS 832.10). L’OFSP ne peut toutefois pas se prononcer sur la question de savoir si le montant dévolu pour la mesure d’amélioration de la qualité des traitements considérée est proportionné par rapport aux autres montants consacrés pour chacune des autres mesures convenues : ce point est avant tout de la responsabilité des parties à la convention (art. 76b, al. 2, OAMal). 2. - 4. L'inscription d'un médicament sur la liste des spécialités (LS) est constitutive de sa prise en charge par l’assurance obligatoire des soins (AOS) et suppose qu'il soit efficace, approprié et économique. Une participation aux coûts liés aux médicaments (quote-part) plus élevée s’applique aux médicaments vendus trop cher par rapport à d’autres médicaments composés des mêmes substances actives. Une telle mesure répond à l’exigence du caractère économique des prestations prévue par l’art. 56 LAMal. Une transparence est par ailleurs garantie du fait que le fournisseur de prestations doit informer la personne assurée lorsqu’un médicament figurant dans la LS entraîne une quote-part élevée. L’obligation de répercussion des avantages obtenus par les fournisseurs de prestations sur le débiteur de la rémunération (art. 56, al. 3 et 3^bis, LAMal) répond également à l’exigence d’économicité. Les avantages octroyés lors de l’achat des produits thérapeutiques pris en charge par l’AOS, dont les médicaments, ne doivent pas profiter au fournisseur de prestations, mais revenir économiquement aux assurés. L’obligation de répercussion des avantages a donc pour but de réduire les coûts de AOS et doit permettre au final une diminution des primes. 5. Les dépenses engagées par les parties dans le cadre des conventions relatives à la répercussion non intégrale des avantages sont avant tout à leur charge. Il doit cela étant être gardé à l’esprit que la gestion de la répercussion des avantages peut représenter une charge de travail importante pour les professionnels, dont les fournisseurs de prestations. Les coûts engendrés pour les contrats correspondants passés avec des tiers doivent pouvoir être déduits dans une proportion convenable. 6. La répercussion intégrale des avantages sur le débiteur de la rémunération a été relativisée par le législateur (art. 56, al. 3^bis, LAMal), lequel a donc explicitement prévu que les fournisseurs de prestations peuvent convenir, avec les assureurs, de conserver une partie de leurs avantages dans le but d’améliorer la qualité des traitements. S’agissant de la dernière question sur la promotion de la qualité dans le domaine de la santé, le Conseil fédéral rappelle les dispositions de la loi relatives au renforcement de la qualité et de l’économicité, dont notamment celles portant sur le développement de la qualité, avec l’obligation faite aux fédérations des fournisseurs de prestations et des assureurs de conclure des conventions de qualité (art. 58a LAMal).