Wortlaut

La presse s'est faite l'écho ("24 Heures" du 4 mars 1998) des résultats des travaux de M. Patrick Hubert. En comparant le montant des primes de caisses-maladie avec les coûts de la santé, sur la base des données officielles à disposition, il arrive à la conclusion que "les assurés vaudois et genevois ont payé 367 millions ven trop en 1996, probablement un montant moindre en 1997, et payeront encore en trop 134 millions de francs cette année" (citation de "24 Heures"). De son côté, le Service des assurances sociales et de l'hospitalisation du canton de Vaud avait lui-même évoqué précédemment une surfacturation de 200 millions de francs en 1996. Les articles 61 LAMal et 91/92 OAMal postulent des primes pour adulte uniformes, à défaut d'un échelonnement par canton ou par région, pour autant que les caisses-maladie puissent faire état des coûts moyens dans les cantons ou les régions concernées. La pratique mise en cause est fondamentalement contraire à ces principes et ces dispositions. Elle suggère même que des compensations entre cantons ont eu lieu. Il apparaît en particulier clairement dans les travaux de M. Patrick Hubert que les différences entre les primes de certains cantons alémaniques et les cantons de Vaud et de Genève ne correspondent de toute évidence pas à celles des coûts qui varient dans une proportion manifestement moindre.

Le Conseil fédéral est dès lors appelé à répondre aux questions suivantes :

1. Est-il en mesure de confirmer ces faits ?

2. Si oui, quel usage a-t-il été fait des montants perçus en trop ?

3. Quelles mesures entend-t-il prendre en collaboration avec les cantons pour dédommager les assurés victimes de ces procédés et éviter ce genre de dérapages à l'avenir ?

Stellungnahme des Bundesrates

Selon l'étude de M. Patrick Hubert ("L'assurance-maladie : primes et coûts en 1996 ; primes et coûts prévus en 1998 ; manager le changement"), les assurés helvétiques auraient versé en 1996 aux assureurs-maladie un surplus de 335 millions de francs. Les assurés vaudois et genevois auraient payé 367 millions de francs en trop en 1996, probablement un montant moindre en 1997 et paieraient encore en trop 134 millions de francs en 1998.

Le Conseil fédéral ne peut pas confirmer ces résultats pour les raisons suivantes :

a. Résultats d'exploitation des caisses-maladie au niveau suisse

Selon la statistique sur l'assurance-maladie 1996 des assureurs reconnus par la Confédération et publiée par l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS), les comptes d'exploitation totaux de l'assurance obligatoire des soins bouclent en 1996 avec un déficit de 319,9 millions de francs. Les produits s'élevaient en effet à 11,177 milliards de francs, alors que les dépenses d'assurance étaient de 10,798 milliards de francs et les frais d'administration de 0,963 milliards de francs, soit un total de dépenses de 11,761 milliards de francs. Le déficit de 581 millions de francs a pu être réduit de 261 millions de francs grâce aux produits extraordinaires et se monte finalement à 319,9 millions de francs. Ces résultats démontrent donc clairement que les caisses-maladie n'ont pas encaissé 300 millions de francs de trop en 1996. Au contraire, il manque au moins 300 millions de francs d'encaissement de primes.

b. Résultats d'exploitation des caisses-maladie au niveau des cantons de Vaud et Genève

Les caisses les plus importantes du canton de Genève (85 % des assurés) subissent une perte d'exploitation d'environ 4 millions de francs en 1996. Pour le canton de Vaud, les dix caisses les plus importantes (85 % des assurés) voient un résultat d'exploitation positif représentant seulement 2,7 % du volume des primes brutes. Ce taux paraît acceptable dans la mesure où le volume des primes et des prestations est défini dans le cadre d'un budget. Il est donc tout à fait plausible que le résultat définitif s'écarte, dans une certaine mesure, de celui-ci. Pour 1997, les comptes définitifs n'ont pas encore été analysés. Selon les budgets à disposition, le déficit devrait être d'environ 12,3 millions de francs dans le canton de Genève. Pour le canton de Vaud, les budgets présentés des caisses les plus importantes font état d'un résultat pratiquement équilibré en 1997 (excédent de 0,3 % par rapport aux primes brutes).

Par ailleurs, une comparaison entre les cantons de Vaud et de Genève et l'ensemble de la Suisse en ce qui concerne les coûts par assuré et la prime moyenne démontre que l'écart de coût par assuré entre ces deux cantons et la moyenne suisse (Vaud : Fr. 2192, Genève : Fr. 2534, Suisse : Fr. 1730 soit + 27 %, respectivement + 46 %), correspond à peu près à l'écart de prime moyenne (Vaud : Fr. 263.82, Genève : Fr. 307.08, Suisse : Fr. 199.69 soit respectivement + 32 % et + 53 %). Cette comparaison démontre par conséquent la corrélation existant entre les coûts et les primes dans ces cantons.

Il faut en outre préciser que le modèle d'approbation des primes de l'OFAS examine non seulement l'équilibre financier des caisses et le respect des dispositions légales en matière de taux de réserve en vertu de l'article 78 OAMal, ainsi que le respect des taux de provisions pour cas en cours empiriquement admis mais également la question des distorsions intercantonales. Celles-ci sont examinées en fonction de plusieurs critères dans chaque caisse :

- le résultat par assuré dans un canton ne doit pas différer de plus ou moins 50 % par rapport au résultat par assuré de la caisse au niveau suisse ;

- le résultat par assuré dans un canton ne doit pas différer de plus ou moins 100 francs par rapport au résultat par assuré de la caisse au niveau suisse.

Pour 1998 par exemple, les primes contestables suite à cet examen ont été comparées avec la prime moyenne cantonale et avec l'augmentation des primes prévue entre 1997 et 1998. Les estimations de l'année 1997 ont également été considérées, les assureurs devant garantir l'équilibre entre recettes et dépenses pour une période de financement de deux ans (art. 78 al. 1er OAMal).

Compte tenu de ce qui vient d'être exposé, nous répétons donc que le Conseil fédéral n'est pas en mesure de confirmer les faits présentés dans l'étude de M. Patrick Hubert, ni par conséquent de répondre aux questions 2 et 3.

Plusieurs discussions ont eu lieu entre Patrick Hubert et l'OFAS en vue d'expliciter les divergences entre l'étude du premier et la statistique sur l'assurance-maladie du second.

Réponse du Conseil fédéral.