Révision de l'Assurance-maladie: projets des lois 1 | Lexipedia

Art. 42a, al. 1 (nouveau) L’introduction d’une carte d’assurë peut reprësenterune atteinte aux droits fonda- mentaux des personnes assurëes, c’est pourquoi elle doit avoir une base lëgale. La compëtencepour l’introduction d’une carte d’assurë doit ëtre dëlëguëeau Conseil fëdëral. L’al. 1 porte sur la dëlëgation lëgislative nëcessaire ä cet effet. Le but visë par la carte d’assurë est une simplification des procëdures administrati- ves entre les assureurs, les assurës et les fournisseurs de prestations. EIle contribue aux ef:fortsde rationalisation entreprispar ces derniers et amëliore l’information tout en augmentantle confort du patient/del’assurë. Pour le numëro d’identificationde la carte, on utiliserait le nouveau concept de numëro de sëcuritë sociale, un numëro d’assurë < non parlant » et identifiant sans ambiguTtëla personne, qui remplacera les numëros AVS en vigueur jusqu’ici. L’avantage serait d’avoir un seul et mëme nu- mëro d’assurë pour toutes les assurances sociales, qui resterait inchangë quel que soit l’assureur ou le canton de rësidence. On peut cependant aussi envisager la crëa- tion d’ un numëro propre ä l’assurance-maladie.

Art. 42a, al. 2 (nouveau) L’alinëa dëfinit l’objectif principal de l’utilisation de la carte. II se limite aux aspects adminisüatifs visant ä simplifier la facturation des prestations remboursëes par

l’assurance obligatoire des soins. Dës que tous les assurës seront en possession de cette carte et qu’une grande partie des fournisseurs de prestations seront ëquipës des systëmes nëcessaires, les prestations ne pourront plus ëtre facturëes et remboursëes autrement que par ce biais. Les fournisseurs de prestations, tout comme les person- nes assurëes,seraientdonc obligës d’utiliser la cartepour faire valoir leur droit au remboursement d’une prestation. L’expression « interaction du porteur » indique que l’utilisateur doit pouvoir accëder aux donnëes au moyen d’une interface (cIa- vier, souris, etc.). Le principe du tiers-garantau sens de 1’art.42, al. 1, LAMa¹, ne doit pas ëtre SIIP- primë de fait avec l’introduction de la carte d’assurë, les deux systëmes pouvant sans autre continuer ä coexister en parallële.

ArI. 42a, al. 3 (nouveaü) L’al. 3 porte sur la dëlëgation de compëtences au Conseil fëdëral ann qu’il puisse ëdicter la rëglementation relative aux modalitës. Comme exposë sous le chiffre 2.5.2 des dispositionssont prises dans l’espace europëenafin d’introduireune carte d’assurë. Le revers de la carte d’assurë suisse pourrait done ëtre utilisë pour la carte europëenne d’assurance maladie.

Art. 42a, al. 4 (nouveaü) Le droit ä ]’autodëtermination en matiëre d’information concernant des donnëes më- dicales fait partie du droit fondamentalgaranti par la Constitution ä 1’art. 13 (pro- tection de la sphëre privëe). Les donnëes mëdicales sont des donnëes personnelles particuliërementdignes de protectionau sens de la loi sur la protectiondes donnëes. Le droit ä 1’autodëterrrrination de l’assurë concernant ses donnëes mëdicales serait restreint si l’enregistrement et la consultation des donnëes en cas d’urgence deve- naient obligatoires. C’est pourquoi ceux-ci ne sont possibles qu’avec le consente- ment de la personne assurëe. Le Conseil fëdëra¹ dëtenninera quelles sont ces don- nëes aprës avoir entendu les milieux intëressës.

An. 60, al. 4 L’ëtabtisiement du rapport de gestion par les assureurs, jusqu’ici rëglë au niveau de l’ordonnance, doit dësormais ëtre rëglë au niveau de la loi. Le Conseil fëdëral doit en outre dëterIniner les cas dans lesquels il y a lieu d’ëlaborer un compte de groupe.

Art. 60, al. 5 (noüveart) La rëfërence aux rëgles du code des obligations relatives aux sociëtës anonymes ga- rantit que les rapports de gestion sont ëtablis sous une forme appropriëe ä l’activitë des assurances,ceci indëpendarnmentde la formejuridique choisie par les assureurs; les dispositions de la prësente loi s’appliquent ëgalement.

Art. 60, al. 6 (non\lean) L’al. 6 reprend l’al. 4 en vigueur en ajoutant le rapport de gestion ä la liste des com- pëtences du Conseil fëdëral. Ce dernier doit pouvoir rëgler au niveau de

l’ordonnance les prescriptions concernant le rapport de gestion des assureurs exis- t,Int dans le cadre des directives ëdictëes par l’autoritë de surveillance. Le Conseil fëdëral fixe en outre la maniëre dont le rapport de gestion (rapport annuel et comptes annuels) doit ëtre publië ou rendu accessible au public. Plusieurs formes de publica- tion peuvent ëtre prëvues si cela s’avëre nëcessaire pour des motifs de transparence.

Art. 105, al. 4

L’entrëe en vigueur de la prolongation de cinq ans de la compensation des risques est dëterrrrinëe de facto par l’expiration, au 31 dëcembre 2005, de la rëglementation en vigueur.

Disposition transitoire, at 1 En vertu de 1’art. I04a LAMal, le Conseil fëdëral peut ëdicter des dispositions rela- tives ä la prise en charge des cofrtsdes soins. C’est pour cetteraison que le DFI a in- troduit de tarifs-cadre au le’ janvier 1998. Ces forfaits, fixës par jour pour quatre ni- veaux de soins requis pour les ëtablissements mëdico-sociaux et par heure pour trois niveaux de prestations pour les autres fournisseurs de prestations, couvrent les coüts des prestationsau sens de 1’art. 7, al. 2, OPAS, alors que les autres prestations ä la charge de l’assurance peuvent ëtre facturëes ä part. La dëmarcheproposëelimite la prise en charge des coüts des prestationsde soins par l’assurance-maladie indëpendammentde la rëalisation de la transparence des coüts. Elle implique, conformëmentä la rëglementationen vigueur, de renoncerä une diffërenciation entre les ëtablissementsmëdico-sociaux et les autres fournisseurs de prestationsdans le domaine des soins, ainsi qu’ä une distinction entre traitement aigu et traitementde longue durëe, ceci afin de ne pas devancer une nouvelle rëgle- mentation du financement des soins et de ne pas engendrer des inëgalitës de traite- ment. Dans les cas oil 1’on applique dëjä aujourd’hui des tarifs dëpassantles tarifs- cadre parce que les fournisseurs de prestation satisfont aux exigences en matiëre de transparence, un retour en arriëre semble difficilement conciliable avec les principes de la proportionnalitëet de la bonne foi; nous proposons done de limiter ces tarifs ä la hauteurdes montants en vigueur au leFjanvier 2004.

3.2 Dispositions de la loi fëdërale urgente du 21 juin 2002 Le projet reprend la rëglementation de la loi fëdërale relative ä l’adaptation des contributions cantonaies aux coüts des traitements hospitaliers dispensës dans le canton selon Ia toi fëdëraIe sur l’assurance-maladie valable pour l’annëe 2004, et prëvoit qu’eIle devra rester valable jusqu’ä l’entrëe en vigueur d’un nouveau sys- tëme de financement hospitalier. La rëglementationstipule que le canton doit contribuer aux col-ItSde l’hospitalisation en division privëe ou semi-privëe d’une personne au bënëfice d’une assurance complëmentaire qui sëjourne dans un höpital public ou subventionnë ä raison de 100 % du tarif que l’assureur doit payer pour le traitement d’une personne rësidant dans le canton qui sëjourne dans Ia division commune de l’höpital concernë. Toutefois, si la loi ou l’arrët du TFA du 30 novem- bre 2001 ëtaient appliquës de maniëre stricte, les cantons devraient prendre en

charge 100 % des coüts d’exploitationimputableset non 100 % du tarif remboursë par les assurances, ce qui signifie que les cantonsne doivent pas verser le montant total effectivement dtl au sens de la LAMal. La rëglementation prësente nëanmoins l’avantage que les tarifs de la division communedes diffërents höpitaux sont en principe connus, ce qui ëvite des calculs supplëmentaires.

4 Consëquences 4.1 Consëquences financiëres Les thëmes repris dans le prësent projet n’ont que des consëquences financiëres re- lativement faibles. Ceci vaut ëgalementpour Ie domainedes soins, puisque le volu- me de financementdes assureurs ainsi que la rëpartitiondes coüts entre les diff6 rents partenairesfinanciers ne sont pas modifiës par la rëglementationproposëe. Ce n’est que dans Ie domaine du financement des höpitaux que 1’on peut s’attendre ä des rëpercussions financiëres pour les cantons clansles cas oü les tarifs hospitaliers seraient modifiës en raison de nouvelles conventions tarifaires ou de fixation de nouveaux tarifs. Pour le reste, la rëglementationintroduiteen 2002 et en vigueur de- puis 2004 continuede s’appliquer. En revanche, si 1’on ne reconduisait pas la rëgle- mentation du financement des höpitaux, les consëquencesfinanciëres seraient im- portantes: les cantons devraient prendre en charge la totalitë des col-itsd’exploitation imputables non couvens par les tarifs remboursëspar l’assurance obligatoire des soins, montant de l’ordre de 50 ä 100 millions de francs selon les estimations. Il faudrait en outre trouver un consensus sur le montant correspondant ä 100 % des coüts d’exploitation imputables.

4.2 Consëquences ëconomiques En ce qui concernela dispositiontransitoirequi proposede fixer les tarifs cadres pour les soins la situation actuelle est maintenue;iI ne faut donc pas s’attendre ä des consëquencespour l’ëconomie publique. La prolongationde la compensationdes risques entre les assureurs, ainsi que la continuation de la rëglementation transitoire sur les participations cantonalesaux coüts en cas de sëjour hospitalier dans les höpi- taux publics ou subventionnës par les pouvoirs publics pour les personnes bënëfici- ant d’une assurancecomplëmentaire, maintiennentle statu quo et n’ont pas de con- sëquences sur un marchë en particulier ou sur l’ëconomie publique. L’introduction d’une carte d’assurë engendre des cofrtsaussi bien pour les assureurs que pour les prestatairesde soins. D’autre part des moyens seront investis dans 1’industrie informatique avec les consëquencescorrespondantes. Si 1’on part du principe que 1’ensemble des donnëes actueUes est rendu lisible, qu’une carte est re- mise ä chaque assurë et qu’un lecteur de canes doit ëtre acquis par chaque cabinet mëdical, les coüts d’introduction doivent ëtre estimës, selon le systëme de protection des donnëes intëgrë, ä une valeur entre 500'000et 5 millions de francs. Ceci est d’une importance marginale pour l’ëconomie publique.

6 f

9 5 Lien avec le programme de la lëgislature Le projet figure dans le rapport sur le programmede la lëgislature 2003-2007 du 25 fëvrier 2004 en tant qu’objet des Grandes lignes (FF 2004 . ...).

6 Bases juridiques 6.1 Conformitë ä la Constitution et ä la lëgislation La loi fëdëralese fonde sur 1’art. 117 de la Constitution fëdërale, qui laisse ä la Confëdëration de larges compëtences pour amënager l’assurance-maladie.

6.2 Forme de l’acte ä adopter La forme ä adopter ne doit ëtre mentionnëe que pour le financement des höpitaux, car la rëglementationtransitoire proposëe doit ëtre ëdictëe sous la forme d’une lot fëdërale urgente limitëe dans le temps. L’art. 165, al. 1, de la Constitution fëdërale stipule que de teIles lois fëdërales peuvent ëtre dëclarëes urgentes lorsque leur entrëe en vigueur ne souffre aucun retard. L’urgence dëcoule du fail que la loi fëdërale ur- gente actuelle n’est valable que jusqu’ä fin 2004, sans qu’un autre systëme de finan- cement des h6pitaux n’entre en vigueur.

6.3 Dëlëgation de compëtences lëgislatives L’alt. 96 LAMal dëlëgue au Conseil fëdëral les compëtencesde rëglementationnë- cessaires en matiëre d’application de l’assurance-maladie sociale (pouvoir d’ëdicter les dispositions d’exëcution). Le präsent projet autorise en outre le Consei¹ fëdëral ä arrëter des dispositions dans les domaines suivants: introduction d’une carte d’assurë (art. 42a, al. 1), rëglementationdes standardstech- niques de la carte d’assurë (art. 42a, al. 3), dëfinition des donnëes personnelles de- vant figurer sur la carte d’assurë (art. 42a, a¹. 4), ëtablissement d’un compte de groupe en plus du rapport de gestion (art. 60, al. 4, 2e phrase), prësentationdes comptes et sëcuritë financiëre des assureurs (art. 60, al. 6, 1'e phrase), publication du rapportde gestion(art. 60, al. 6, 2ephrase).

Loi fëdërale sur l’assurance-maladie (LAMal) Modification du

L’assembtëe fëdërale de la Confëdëration suisse, vu le message du Conseil fëdëral du 1, arrëte :

La toi fëdërale du 18 mars 19942sur l’assurance-maladie est modifiëe comme suit:

Art. 42 titre Principe

Art. 42a (nouveau) Carte d’assurë 1 Le Conseil fëdëral peut dëcider que, pour la durëe de son assujettissementä l’assurance obligatoire des soins, chaque assurë regoive une carte d’assurë qui porte le numëro dëfini par la Confëdëration. 2 Cette carte comporte une interface utilisateur ; elle est utilisëe pour la facturation des prestations selon la prësente loi. 3Le Conseil fëdëral rëgle les modalitës d’introduction de la carte par les assureurs, ainsi que les standards techniques qui doivent ëtre appliquës. 4 Moyennant le consentement de l’assurë, la carte peut contenir des donnëes personnelles auxquelles elle dome accës en cas d’urgence. Le Conseil fëdëral peut dëfinir, aprës avoir entendu les milieux concernës, l’ëtendue des donnëes pouvant ëtre enregistrëes sur la carte.

Art. 60, al. 4, 5 et 6 (nouveau) 4 Les assureurs ëtablissent pour chaque exercice un rapport de gestion qui se compose des comptes annuels et du rapport annuel. Le Conseil fëdëral dëtermine les cas dans lesquels un compte du groupe doit ëgalement ëtre ëtabli. 5 Le rapport de gestion doit ëtre ëtabli d’aprës les rëgles du code des obligations relatives aux sociëtës anonymes et selon les dispositions de la prësente loi.

FF 2004 ... 2RS 832.10

6Le Conseil fëdëral ëdicte les dispositions nëcessaires,notammentsur la tenue de la comptabilitë, la prësentationet le contröle des comptes,le rapport de gestion, la constitution des rëserves et les placements des capitaux. II fixe notamment de quelle maniëre le rapport de gestion doit ëtre publië ou rendu accessible au public.

Art. 105,al. 4, le’ephrase 4 La compensationdes risques est limitëe ä une durëede cinq ans dës l’entrëe en vigueur de la modification du .. .

Disposiäons transitoires de la modiftcation du En dërogationä 1’art. 25, al. 2, let. a, les tarifs-cadrefixës par le dëpartementen vertu de 1’art. 104a ne peuvent pas ëtre dëpassësjusqu’ä l’entrëe en vigueur de la nouvelle rëglementation relative ä la prise en charge des coüts des prestations de soins ä domicile. sous forme ambulatoireou dansun ëtablissementmëdico-social et au plus tard jusqu’au 31 dëcembre 2006. Sont rëservës les tarifs et les conventions tarifairesqui ont dëjä dëpassëles tarifs-cadreau lerjanvier 2004. Ces tarifs sont limitës au niveau du tarifvalable au lerjanvier 2004.

111

1La prësente loi est sujette au rëfërendum. 2 EIle entre en vigueur, sous rëserve de 1’al. 3, en I'absencede rëfërendum, le 1'r janvier 2005 ou le lerjanvier de I'annëe qui suit son acceptation par le peuple. 3 L’art. 105, al. 4, entre en vigueur le lerjanvier 2006.

Loi fëdërale sur l’adaptation des participations cantonales aux coüts des traitements hospitaliers dispensës dans le canton selon la loi fëdërale sur l’assurance-maladie

Modfication du

L’Assembtëe fëdërate de la Confëdëration suisse, vu Ie messagedu Conseil fëdëral du ... 1,

arrëte :

La loi fëdërale du 21 juin 2002² sur l’adaptation des participations cantonales aux COl"ItSdes traitementshospitaliers dispensës dans le canton selon la loi fëdërale sur l’assurance-maladie est modifiëe comme suit :

Art. 1, al. 1 1 En dërogation ä 1’alt. 49, al. 1 et 2, de la loi fëdëraledu 18 mars 1994sur l’assurance-maladie³, les cantons participent aux coüts des traitements hospitaliers dispensës sur teur territoire, en division semi-privëe ou privëe des h6pitaux publics ou subventionnëspar les pouvoirs publics, ä concurrencedes tarifs payës par les assureurspour les -rësidants du canton pour la division communede l’höpital concernë.

Art. 3, al. 3 (notr\lean) 3 La validitë de la prësente loi est prolongëe jusqu’ä l’entrëe en vigueur d’une rëvision de la loi fëdërale sur l’assurance-maladie dans Ie domaine du financement hospitalier, mais au plus tard jusqu’ au 31 dëcembre 2006.

Disposition fmale

1 La prësenteloi est dëclarëeurgenteconformëmentä 1’alt. 165, al. 1, de la Constitution. Elle est sujette au rëfërendum en vertu de 1’art. 141, al. 1, let. b, de la Constitution. 2 EIle entre en vigueur Ie lerjanvier 2005 et a effetjusqu’au 31 dëcembre 2006.

1FF 2004 .. 2 RS 832.14 3 RS 832.10

Projets de rëvisions dans l’assurance-maladie pour la procë- dure de consultation

Projet IB tibertë de contracter

Rapport explicatif Propositions lëgislatives

Rëvision partielle de la loi fëdërale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994

Partie libertë de contracter

Rapport explicatif

Introduction

La loi fëdërale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMM ; RS 832.10) prëvoit plusieurs instruments de maitrise des col-ItSdans Ie domaine hospitalier qui ont commencë ä porter leurs fruits, comme la compëtence pour les cantons d’introduire un budget global (art. 51) ainsi que la planification des höpitaux et des EMS par les cantons(art. 39). Dans Ie domaineambulatoire par contre,les assureurs-maladiesont tenus de conclure des conventions tarifaires avec tous les fournisseurs de prestationsadmis selon la loi et partant de prendre en charge les prestations fournies par ces derniers. Autrement dit, un fournisseur de prestations qui remplit les conditionsd’admissionde la loi (art. 35 ä 40) peut pratiquerä la charge de l’assurance obligatoire des soins sans que les assureurs-maladie aient la possibilitë de l’exclure de ce marchë. En ce sens, iI y a obligation de contracter. Les assureurs n’ont de ce fait en principe aucun moyen de s’opposer ä l’accroissement du volume des prestationsprovoquë par l’augmentationconstantedu nombre de fournisseurs de prestations. Le Parlement a adoptë, le 24 mars 2000, dans le cadre de la lëre rëvision de la LAMal, un article55a qui conßre au Conseil fëdëral la compëtence, pour une durëe limitëe ä trois ans au maximum, de faire dëpendrede la preuve d’un besoin l’admis- sion de certains fournisseurs de prestations ä pratiquer dans le secteur ambulatoire ä la charge de l’assurance obligatoire des soins. Selon cettedisposition, iI incombe au Conseil fëdëralde fixer les critëres correspondantset aux cantons de dësigner les fournisseurs de prestations. Cette mesure a ëtë adoptëe d’une part, dans la perspecti- ve de l’entrëe en vigueur des accords bilatëraux avec la Communautë europëene et ses Etats membres, et notamment de 1’accord sur la libre circulation des personnes, et d’autre part, en tant que mesureextraordinaireä court terme afin de donner un coup de äein ä l’augmentation des cofrts de la santë dans le secteur ambulatoire rësultant de l’augmentation constante du nombre de fournisseurs de prestations. Le 3 juillet 2002, faisant usage de la dëlëgation de compëtence que lui confëre l’art. 55a LAMal, le Conseil fëdëral a dëcidë de limiter l’admission des fournisseurs de prestations ä pratiquer ä la charge de l’assurance obligatoire des soins. II a fixë les modalitës de cette limitation dans une ordonnance ëdictëe spëcialement ä cet effet (Ordonnance sur la limitation de l’admission des fournisseurs de prestations ä prati- quer ä la charge de l’assurance obligatoire des soins ; RS 832.103). Cette ordonnan- ce est entrëe en vigueur Ie 4 juillet 2002. Le Conseil fëdëral a soulignë d’emblëe que cette limitation de l’admission devait constituer une mesure extraordinaire, limitëe dans le temps, qui doit courirjusqu’ä l’entrëe en vigueur d’une nouvelle rëglementa- tion visant ä limiterl’admission des fournisseursde prestations,mais au plus tard jusqu’au 3 juillet 2005, date oil l’ordonnance arrive ä ëchëance. L’objectif affirmë par le Conseil fëdëra! ëtait que soit ëlaborëpar le Parlementclans1’intervalleun modële rëaliste de suppression de l’obligation de contracter. Des discussions ä ce sujet ont prëcisëment eu lieu lors des dëbats sur la 2ëme rëvision de la LAMal. La confërence de conciliation est parvenu ä trouver un accord sur un modële de supression partielle de l’obligation de contracter. Toutefois, le Conseil nationala rejetë le projet de rëvision de la LAMal lors du vote final d’en- semble intervenu lors de la session d’hiver 2003. Cette situation comme l’ëchëance au 3 juillet 2005 de l’ordonnance sur la limitationde l’adrnission des fournisseurs de

prestations ä pratiquer ä la charge de l’assurance obligatoire des soins obligent le Conseil fëdëral ä proposer au Parlement, dans des dëlais trës brefs, une nouvelle rëglementation en matiëre d’admission des fournisseurs de prestations.

1 Partie gënërale 1.1 Genëse C’est lors des dëlibërationssur la lëre rëvisionde la LAMal qu’a ëtëabordëepour la premiërefois par le Parlement la questionde la suppressionde l’obligationde contracter. Dans son message du 21 septembre 1998 relatif ä cette rëvision (FF 1999 727), le Conseil fëdëral a proposë d’introduire l’ëtablissement de budgets globaux dans le secteur ambulatoire afin de maitriser les coüts. Lors des dëbats, les deux Chambres ont estimë que cet instrument,notammentson mode de fonctionnement, n'ëtait pas encore au point. Le Parlement et le Conseil fëdëral se sont cependant accordës sur le fait qu'il ëtait nëcessaire de poursuivre les ef:forts dans Ie domaine de la maitrise des co(its et qu’il fallait pour cela dëveiopper de nouveaux instruments. Lors de ses dëlibërations, le Parlement s’est donc opposë ä I'introducüon du budget global clansIe domaine ambulatoire mais a dëcidë en revanche d’ouvrir le dëbat sur la suppression.de I'obligation de contracter.A cet occasion en effet, le Conseil nati- onal a approuvë une proposition qui prëvoyait que le Conseil fëdëral devait fixer les critëres de qualitë et d’ëconomicitë des prestations auxquels doivent rëpondre les fournisseurs de prestations pour pouvoir adhërer ä une convention tarifaire. Toute- fois, lors de la procëdure d’ëlimination des divergences, cette proposition du Conseil national a ëtë rejetëe au profit de la solution retenue ä 1’art. 55a LAMal. La commission de la sëcuritë sociale et de la santë publiclue du Conseil national a par la suite dëposëune motion (00.3003) qui demandaitau Conseil fëdërald’exa- miller la question de la suppression de I'obligation de contracter dans les secteurs ambulatoire, semi-hospitalier et hospitalier et de prësenter des modifications lëgisla- tives y relatives clans le cadre de la 2ëme rëvision de la LAMal. Dëbut 2000, le Conseil fëdëral a regu des deux chambres Ie mandat d'examiner cette question. La proposition mise en consultation par le Conseil fëdëral en juin 2000 prëvoyait un modële qui limitait la suppression de l’obligation de contracter au seul domaine ambulatoire, la loi prëvoyant dëjä, dans Ie domaine hospitalier, divers instruments pour rëguler Ie volume des prestationsfournies et maitriser les coüts. Selon ce modële, les assurës ne pouvaient plus choisir, dans le secteur ambuiatoire, que parmi les fournisseurs de prestations avec qui leur assureur avait conclu un contrat d’admission et qui par consëquent ëtaient habilitës ä pratiquer l’assurance-maladie pour ce dernier. Les rësultats de la procëdurede consultationont mis en ëvidence que si de nombreux milieux ëtaient en principe favorables ä un renforcementde la notion de concurrence dans la LAMal et donc aussi ä l’idëe de supprimer l’obliga- tion de contracter, ils ëtaient par contre sceptiques envers le modële proposë; ils le jugeaient inadaptë, impossible ä mettre en pratique voire lui dëniaient une quelcon- que efficacitëau niveau des cofrts.Ils lui reprochaientëgalementun trop gros transfeR de pouvoir au profit des assureurs et l’absence d’indicateurs pour juger du respect des conditions du caractëre ëconomique et de la garantie de la qualitë des prestations.Aprës analyse, le Conseil fëdëralest arrivë ä la mëmeconclusionet a renoncë ä proposer au Parlement, dans le cadre de son Message du 18 septembre 2000sur la 2ëmerëvisionde la LAMal (FF 2001 693), une suppression de

l’obligation de contracter concernant tous les fournisseurs de prestations actifs dans Ie secteur ambulatoire. 11s’est pas contre prononcë pour une suppression limitëe aux fournisseurs ägës de plus de 65 ans rëvolus. Pour diverses raisons, le Conseil fëdëral a toutefois renoncë ä soutenir sa proposition durant les dëbats parlementaires.

1.2 Deuxiëme rëvision de la LAMal Lors des dëlibërations sur la 2ëmerëvisionde la LAMal, la Confërence de conciliation a adoptë un modële de suppressionpartielle de l’obligation de contracter qui a toutefois ëtë rejetë lors du vote final devant le Conseil national au mëme title que 1’ensembledu projet de rëvision. Ce modële contenait notamment les propositions suivantes : • pour ëtre admis ä pratiquerä charge de l’assuranceobligatoiredes soins, les fournisseurs de prestations doivent soit, s’ils sont actifs dans le secteur amt)u- latoire, conclure un contrat d’admission avec un ou plusieurs assureurs, soit fournir toutesleurs prestationsdans le cadre d’un rëseau de soins coordonnës qui est une forme particuliëre d’assurance reposant sur un contrat conclu entre un ou plusieurs assureurs et un groupe de fournisseurs de prestations. •

Les fournisseurs de prestationset les assureurs sont libres de choisir leut parte- naires contractuels. Cette libertë est subordonnëe au respect d’un certain nombre de conditions (caractëre ëconomique et qualitë des prestations, garantie d’une couverture en soins suffisante, respect de la loi sur les cartels) et est exclue dans un cas particulier (patients ägës soufäant de maladies chroniques et ayant une relation thërapeutique durable avec le fournisseur de prestations en cause). •

Les cantons sont tenus de dëterrrüner, dans Ie domaine ambulatoire, le nombre de fournisseurs de prestations nëcessaire pour garantir la couverture en soins et la libertë de choix dans le rapport d’assurance. Les assureurs-maladiesont tenus de conclure un contrat d’admission avec au moins autant de fournisseurs de prestationsque le nombrefixë par le canton.Le Conseil fëdëraldëtenninela date ä laquelle les cantons doivent avoir dëtenninë ce nombre. Jusque-lä, les chif:fres relatifs ä la couverture en soins fixës sur la base de 1’art. 55a LAMal valent comme nombres minimaux. •

Les fournisseurs de prestations et les assureurs peuvent porter le refüs de con- clure un contrat d’admission devant une comrnission arbitrale cantonale, statuant ä titre dëfinitif, composëede deux reprësentantsde leurs organisations respecti- ves et d’un reprësentant du canton qui la prëside. •

Les contrats d’admission sont conclus pour une durëe minimale de 4 ans. II est possible de les rësilier pour la fin d’une annëe civile moyennant un dëlai de rësi- liation de 18 mois. La rësiliation doit ëtre motivëe si le fournisseur de prestations le demande. • Les assureurs sont tenus de conclure un contrat d’admission d’une durëe transitoire de 4 ans avec tous les fournisseurs de prestations actifs dans Ie sec- teur ambulatoire qui, le 1“ janvier 2003, ëtaient autorisës ä pratiquer ä la charge de l’assurance obligatoire des soins.

1.3 Propositions de r6forme par des experts 1.3.1 Bases d’une 3'm'rëvision de la LAMal : projet partiel « obligation de contracter » Lors d’une sëance spëciale du 22 mai 2002 portant sur l’assurance-maladie sociale, le Conseil fëdëral est arrivë ä la conclusion que la LAMal a donnë globalementde bons rësultats, mais qu’iI faut renforcer les mesures de maitrise des coüts et rëformer l’assurance-maladie par ëtapes en ce sens. Le Conseil fëdëral a chargë le Dëparte- ment fëdëral de l’intërieur (DFI) d’examiner de maniëre approfondie des ëtapesde rëformes ä long terme dans diffërents domaines, dont celui de l’admission des four- nisseurs de prestations, et de faire des propositions pour la mi-juin 2003. Dans ce cadre, mandat a notamment ëtë donnë au DFI d’ëlaborer des modëles rëalisables de suppression de l’obligation pour les assureurs-maladie de contracter avec les mëde- cins et ëventuellementles höpitaux, les soins de base devant toutefois rester garan- tis. Pour rëaliser cette täche, le DFI a mis sur pied un groupe de travail dirigë par un expert en ëconomie de la santë (Dr. oec. HSG W.Oggier, Gesundheitsökonomische Beratungen AG). En rësumë et compte tenu des conditions formulëes dans Ie mandat, 1’expert consul- të a considërë que les ëlëments suivants jouent en particulier un röle capital dans l’optique d’une suppression de l’obligation de contracter : e La suppression de l’obligation de contracter doit ëtre mise en auvre tant dans le domaine ambulatoire que clansIe domaine hospitalier. •

Les fournisseurs de prestations ne doivent pas pouvoir avoir d’intërëts financiers dans les assureurs, ni les assureurs dans les fournisseurs de prestations. Une rëg- lementation analogue doit ëtre prëvue pour les « sous-traitants » (firmes pharma- ceutiques, entreprises spëcialisëes en technique mëdicale, etc.). •

Les prix doivent ëtre fixës clans le cadre de nëgociations contractuelles entre les fournisseurs de prestations et les assureurs, avec pour effet une libëralisation des prix, des solutionsde remplacementëtantformulëes pour le cas oil les nëgoci- ations n’aboutiraient pas. Une libëralisation des prix impliquerait la suppression de 1’art. 43, al. 5, LAMal. De ce fail, les prestations individuelles ne doivent plus impërativementëtre remboursëessur la base du nouveautarif mëdical TARMED. Tant les assureurs-maladie que les fournisseurs de prestations doivent pouvoir nëgocier plus souventdes formes et des niveaux diffërentsde rëmunërationou des combinaisons de formes de rëmunëration pour des groupes d’assurës ou des traitements dif:fërents. • En cas d’ëchec des nëgociations tarifaires, il faut prëvoir une voie de recours : Commission de la concurrence, Commission de recours, puis Tribunal fëdëra¹ ou Conseil fëdëral. Si l’objectif principal de la suppression de l’obligation de contracter est la maTtrise des coüts, iI y a lieu de retenir au moins les points supplëmentaires suivants : • Les chifäes relatifs ä la planification des besoins cantonaux doivent ëtre fixës ä un niveau aussi bas que possible. Ces valeurs ne doivent pas ëtre partout les mëmes, pour tenir compte du fait que les besoins varient selon les rëgions, Les diffërences entre ville et campagne, ainsi que les disparitës dëmographiques doivent en particulier ëtre prises en considëration.

• L’offre extracantonale doit ëtre prise en compte. Le critëre dëcisif doit ëtre dans ce cas l’accessibilitë. •

Si les cantons prëvoientune offre en soins dëpassantcelle minimale fixëe par la Confëdëration, on pourrait imaginer une participation cantonale proportionnelle au remboursementincombantä l’assureur. Dans ce cas, les assureursne sont plus tenus de payer Ia pan correspondantedes coüts. Si par contre les assureurs concluent davantage de contrats que ne le prëvoit le canton en respectant les dispositions fëdërales, ils doivent prendre en charge l’intëgralitë des col-as. Sur la base de ce qui prëcëde, le rapport d’expert prëconise un modële de suppressi- on de l’obligation de contracter prësentantles caractëristiques suivantes : • La suppression s’applique tant dans Ie domaine ambulatoire que dans Ie domaine hospitalier. •

Tous les fournisseurs de prestations sont concernës. •

La suppression s’applique ä tous les traitements, donc aussi aux urgences. Les rëseaux disposent impërativement d’un service d’urgences et d’une perInanence, auxquels les assurës doivent d’abord s’adresser. En cas d’urgence, ce service exerce une fonction de triage. •

La couverture en soins est dëfinie par des norrnes minimales formulëes par les offices fëdëraux compëtents,qui doivent ëtre respectëespar les cantons et les partenaires contractuels. Les cantons qui fixent des valeurs supërieures sont te- nus d’en assumer les coüts, et non pas les assureurs. •

La loi sur les cartels s’applique : II n’y a pas de conventions conclues par des associations faitiëres. Les . höpitaux deviennent autonomes sur les plans ëconomlque et organisationnel.

1.3.2 Etude sur la « Sëcuritë de l’approvisionnement en mëdecinede ville dans le cadre de la suppressionde l’obligation de contracter » En juin 2001, santësuisse, 1’association faitiëre des assureurs-maladie, a mandatë deux ëminents ëconomistesde la santë, les professeurs Gianfranco Dominighetti et Luca Crivelli, pour ëlaborer un concept pour la promotion de la sëcuritë de l’appro- visionnementen soins en tant qu’outil d’appui ä la suppressionde l’obligation de contracter dans le cadre de la 2ëmerëvision de la IAMal. Le rësultat de leur travail figure dans une ëtude intitulëe « Sëcuritë de l’approvisionnement en mëdecine de ville dans le cadre de la suppressionde l’obligation de contracter » qui date du mois d’aoüt 2001. Les auteurs sont arrivës ä la conclusion que les diffërentes densitës mëdicales constatëesen Suisse ne paraissentpas avoir d’influence sur la qualitë et la sëcuritë de l’approvisionnement en soins en comparant diffërents indicateurs sanitai- res subjectifs et objectifs de satisfaction,de mortalitë, d’activitë et de col-it.Selon cette ëtude, la Suisse comptait fin 2000 un peu plus de 19 mëdecins en pratique privëe pour 10'000habitants;pour le canton de Bäle-ville ce chiffre ëtait presque de 36, pour le canton de Genëve de 32, alors que cliffërentscantons de Suisse orientale et de Suisse centraleen recensaientmoins de 13. Les auteurs de I'ëtudeconstatent cependantque le degrë de satisfactionde la population envers les soins regus, ainsi

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que le degrë de perception de signes de rationnement tout comme les rësultats sanitaires mesurës en terme de mortalitëëvitable gräce aux interventions mëdicales sont pratiquementidentiques en dëpit de diffërences trës imponantes en termes de densitë mëdicale. Par contre, ces derniëres onEune influence claire et nette sur l’acti- vitë (visites et consultations) et sur les coüts par assurë ä la charge de l’assurance obligatoire des soins. Afin d’ëtayer leur thëse, les auteurs ont comparë, sur la base des indicateurs susmentionnës, cinq groupes de cantons ä densitë mëdicale croissante (de 11 ä plus de 30 mëdecins pour 10’000 habitants) ainsi qu’une zone relativement homogëne de la Suisse orientale (St Gall et les deux cantons d'Appenzell). La comparaison a laissë apparaTtrequ’en prësence d'une densitë mëdi- cale d’environ 15 mëdecins par 10’000 habitants, comme celle qui existe dans la rë- gion de Suisse orientale (rëgion de rëfërence), les indicateurs de satisfaction, de per- ception de rationnement et de mortalitë sont pratiquement identiques ä la valeur de la moyenne suisse et ä ceux des cantons ayant des densitës mëdicales doubles. En revanche, les indicateurs d'activitë et notamment de col-ItSmontrent des dëpenses par assurë pour la mëdecine ambulatoire dispensëes en cabinet et ä l’h6pital significa- tivement infërieures pour cette rëgion de rëfërence. Une densitë mëdicale moindre permet donc de garantir un approvisionnementmëdical adëquat et d'atteindrele meIne taux de satisfaction de la population, tout en ayant un effet rëducteur de coüts. Les auteurs de l’ëtude se dëclarent persuadës que la suppression de l’obligation de contracteret le renforcement de la concurrencequi s’en suit, constituentdes instru- ments adëquats pour parvenir ä maTtriserle nombre croissant des fournisseurs de prestations qui a conduit dans plusieurs rëgions ä une surmëdicalisation. Cependant, ils font remarquer que le marchë ä lui seul ne saurait garantir automatiquementla sëcuritë de I'approvisionnementen soins; de ce fait, I'Etat devrait exercer une fonc- tion rëgulatrice dans le but de garantir ä 1’ensemblede la population un accës aux soins ä des conditions financiëres supportables.L'ëtude propose que le nombre de mëdecins libres praticiens- nëcessaire pour garantir la sëcuritë de l’approvisionne- ment soit dëcidë sur la base d'un paramëtre ëtabli pour la Suisse entiëre ainsi que la proportion de '’mëdecins de base". Les cantons doivent ensuite pouvoir modifier le paramëtre national en fonction de conditions locales.

1.4 Objectifs politiques La LAMal rëpond ä trois objectifs majeurs qui sont l’accës de 1’ensemblede la po- pulation ä une offre de soins de haute qualitë, le renforcement de la solidaritë entre assurës et la maitrise des coüts. Si des ëvaluations des effets de la loi effectuëes par des experts indëpendants ont mis en ëvidence que les deux premiers buts ont pour l’essentiel ëtë rëalisës, force est de constaterque l’objectif de la maitrise des cofrts n’a pas pu ëtre atteint dans la mesure souhaitëepar le Conseil fëdëral. En effet, la hausse des coüts ä la charge de l’assurance obligatoire des soins a ëtë constante. Or selon les experts, une des causes essentiellesde cette ëvolution des coüts est 1’aug- mentation rëguliëre du nombre de fournisseurs de prestations pratiquant ä la charge de l’assurance obligatoire des soins, notammentdans le secteur ambulatoire. C’est prëcisëment sur cet aspect que le Conseil fëdëral entend mettre l’accent ä l’avenir, avec comme objectif de parvenir ä maitriser l’ëvolution des col-ItSä la charge de l’assurance obligatoire des soins.

II existe trois moyens de freiner l’accroissementdu volume des prestationset des coüts provoquë par une augmentationdu nombre de fournisseurs de prestations. II s’agit d’une part du budget global, d’autre part de la clause du besoin et enfin de la libertë de contracter. S’agissant de I'ëtablissement de budgets globaux clans le secteur ambulatoire, nous avons dëjä relevë sous ch.¹.1 que les deux Chambres sont parvenues ä la conclusion, lors des dëbats parlementairessur la lëre rëvision de la LAMal, que cet instrument n'ëtait pas encore au point. Force est aujourd’hui de constater que la situation n’a guëre ëvoluë. L’ëtablissement de tels budgets, mais surtout leur gestion ne sont pas sans poser problëme comme le prouvent les expëriencesfaites en Allemagne. Pour ces raisons, le Conseil fëdëral n’entend pas proposer ce moyen dans le cadre de la präsente rëvision. Pour ce qui est de la clausedu besoin,le Parlementa retenucettemesuredans le cadre de la lërerëvision de la LAMal. Le Conseil fëdëral n’entend toutefois pas la reprendre dans le cadre du prësent projet en la prolongeant dans le temps. 11ëtait en effet clair dës le dëpart que la clause du besoin constituait une mesure extraordinaire qui devait ëtre limitëe dans le temps. Avec cet instrument, la pression qui devrait normalement ëtre exercëe par la concurrence de nouveaux fournisseurs de pre- stations dësireux de s’installer et qui devrait pousser les fournisseurs de prestations actifs sur le marchë ä travailler de maniëre qualitative et ëconomique fait dëfaut. La suppression de l’obligation de contracter ou libertë de contracter a quant ä elle ëtë proposëe par les deux chambres dans le cadre de leurs dëlibërationssur la 2ëme rëvision de la LAMal. Contrairement aux deux moyens ëvoquës ci-dessus, cette me- sure prësente non seulement l’avantage de conduire ä une limitation du nombre de fournisseurs de prestations, mais aussi de constituerune incitation pour les fournis- seurs de prestationsplacës dans une situationde concurrencesur le marchë de l’assurance ä fournir des prestations de qualitë tout en veillant ä leur caractëre ëco- nomique prëcisëment pour avoir une chance d’accëder ä ce marchë ou d’y rester. Avec l’introduction de la LAMal, des ëlëmentsde concurrence ont certes ëtë intro- duits dans Ie domaine de l’assurance obligatoiredes soins, mais les assureurs ne disposent aujourd’hui toujours pas de 1’instrumentclassique de concurrence ä savoir la possibilitë de choisir enlre plusieurs fournisseurs de prestations. Par ailleurs, pour ëtre partie ä une convention tarifaire, iI est actuellement presquQ sans importance de savoir si la couverture en soins dans un canton ou dans une rëgion est excessive ou non, ou encore si la fourniture de prestations intervient de maniëre efficiente ou non. Dans un tel contextejuridique, iI est quasi impossible d’enrayer l’expansion quanti- tative des fournisseurs de prestations et des prestations ainsi que l’augmentation des coüts qui en dëcoule.La suppression de l’obligation de contracter paraTtaujourd’hui ëtre la seule mesure qui permet de freiner cette spirale infernale de maniëre efficace. C’est la raison pour laquelle le Conseil fëdëral, aprës mfrres rëflexions, se prononce pour cette mesure dans le cadre de la prësente rëvision ; iI entend toutefois l’assortir d’un certain nomt)re de garde-fous sur lesquels il reviendra plus loin. Le Consei! fëdëral poursuit avant tout deux objectifs avec le modële de suppression de l’obligation de contracter qu’iI entend proposer dans le cadre de la prësente rëvi- sion 1x premier objectif est le renforcement de la concurrence entre les fournisseurs de prestations d’une mëme profession dans le secteur ambulatoire et la mise ä l’ëcart du

marchë de l’assurance obligatoire des « moutons noirs », soit les fournisseurs qui dispensent des prestations non ëconomique ou qui ne sont pas de qualitë. Pour ce faire, le Conseil fëdëral entendlaisseraux assureurs-maladie la libertëde choisir leurs partenaires contractuels et partant les responsabiliser ä ce sujet. La concurrence peut seulementjouer si les assureurspeuventnëgocier avec les fournisseursde prestationsen disposant d’une certainemarge de manauvre. Les assureursou les groupes d’assureurs doivent pouvoir acquërir teur profil propre de maniëre ä offrir ä leurs assurës diffërentes possibilitës de choix. Or iI faut bien convenir que Ie profil de l’assureur se forge avant tout ä partir du choix du fournisseur de prestations gu’iI fait. En ef:fet, dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peu- vent pas se faire concurrence sur les prestationsqu’ils prennenten charge puisque le catalogue des prestations remboursëes par cette assurance s’impose ä tous les assu- reurs de la mëme maniëre. Le second objectif que poursuit le Conseil fëdëral avec son modële est la diminution de la couverture excëdentaire des besoins en soins ambulatoires dans les cantons, lorsqu’eIle existe. Pour ce faire, iI entend responsabiliserles cantons en les contraig- nant ä dëterminer un nombre minimal de fournisseurs de prestations nëcessaire pour garantir la couverture des besoins en soins de leur population pour chacune des catë- gories de fournisseurs de prestations actifs dans le secteur ambulatoire. La volontë du Conseil fëdëral de renforcer le röle des cantonsen matiëre d’approvisionnernent en soins et de les placer devant leurs responsabilitës rësulte en premier lieu de la rë- partition constitutionnelle des compëtences entre cantons et Confëdëration. En effet, faute de compëtence expresse de la Confëdëration en la matiëre dans la Constitution fëdërale, iI incombe aux cantons de garantir la couvenure des besoins en soins de leur population.La volontë du Conseil fëdërald’impliquer plus fortementles can- tons sur ce point dëpasse toutefois le simple cadre de la rëpartition des compëtence entre cantonset Confëdëration. En effet, le Conseil fëdëral considëre que le marchë de !’assurance obligatoire des soins ne saurait ä lui soul garantir automatiquementla sëcuritë de l’approvisionnement en soins ambulatoiresde la totalitëde la population. Si le principe contractuel fondë sur la concurrence devait ëtre introduit en dehors de toute contrainte ëtatique en la matiëre, il ouvrirait des horizons aux assureurs- maladie pour procëder ä une sëlëction des risques sur le marchë de l’assurance dans la mesure oil la libertë contractuellepleine et entiëredont il jouirait leur permettrait de sëlectionner les patients en choisissant les fournisseurs de prestations en fonction du degrë de risque de leur clientële. Les assureurs pourraient ainsi ëtre tentës, notammentpour faire baisser leurs primes, de ne pas conclure de contrat avec des fournisseurs de prestations dont la clientële se composent pour l’essentiel de mala- des chroniques ou de personnes ägëes, le but final ëtant de pousser ces catëgorie d’assurës ä changer d’assureur pour pouvoir poursuivre Ia relation thërapeutiqueau- prës leur fournisseur de prestations actuel. Le risque existe ensuite que par crainte de se voir refuser l’accës au marchë de l’assurance-maladie, les fournisseurs de presta- tions soient eux-mëmeincitës ä sëlectionnerleur clientëleen fonction des risques qu’eIIas prësentent et ä se dëbarasser des patients qui gënërent des COl"ItSparticulië- rement ëlevës.

1.5 Effet socio-politique Le modële de suppression de l’obligation de contracter prëconisë par le Conseil fëdëral devrait conduire ä une limitation, voire ä une rëduction du nombre global de fournisseurs de prestations dispensant des prestations sous forme ambulatoire en Suisse. A mo)'en terme, cette mesure devrait constituer un frein ä l’augmentation constante des cofrts ä la charge de l’assurance obligatoire des soins et ä l’augmenta- tion des primes qui en rësulte. Les avantagesfinanciers liës en Suisse ä l’ouverture d’un cabinet de praticien privë s’en trouveraient diminuës. Considërant le risque ëconomique entrainë par l’ouverture d’un tel cabinet si l’obligation de contracter de- vait ëtre supprimëe, iI y a lieu de penser que de nombreux fournisseurs de prestati- ons, notamment les mëdecins, renonceront aux termes de leurs ëtudes, ä s’installer ä leur compte et prëfëreront rester dans le secteur hospitalier, oil iI sëvit par ailleurs une pënurie de mëdecins nëcessitant aujourd’hui de faire appel ä des mëdecins ëtrangers. Le modële prëconisë par le Conseil fëdëral devrait dans le mëme temps favoriser une meilleure rëpartition de la couverture en soins sur le territoire suisse, notamment dans Ie domaine mëdical. n devrait en effet inciter les fournisseurs de prestations, notamment les mëdecins, qui avaient pris l’habitude, aux termes de leur formation, d’ouvrir leurs cabinets dans les zones urbaines ou përi-urbaines,zones dans les- quelles ils existentdëjä souventune offre excëdentaireen soins, ä s’ëtablir plutöt dans les zones përiphëriques, zones qui connaissent souvent une lacune dans la cou- verture mëdicale, pour bënëficier d’un contrat d’admission avec les assureurs-mala- die. Cette mesuredevraiten outre contribuerä termeä un certainnivellementdes cofrts et partant des primes entre les cantons. Avec l’introduction de la libertë contractuelle,les assurës seront cependantquelque peu limitës dans leur possibilitë de choix de leur assureur; en effet, ils ne pourront plus choisir leur assureur seulement sur la base du montant des primes qu’iI pratique et ëventuellementdes prestations de services offertes. Le fait de savoir quels sont les fournisseurs de prestations avec qui leur assureur est lië contractuellement constitu- era ëgalement un facteur dëcisif dans la mesure oü elle influera sur la prise en charge ou non des prestations fournies par ces derniers. Partant, chaque assurë pourra choi- sir son assureur sur la base d’une combinaison optimale ä ses yeux entre la prime ä payer et l’offre offerteet souhaitëe.On peutcertesvoir dans cettemesureun dës- avantagepour les assurës qui pourraient etre contraints de changer d’assureur pour continuer d’ëtre suivi par leur mëdecin de famiIIe par exemple si celui-ci n’est pas ou plus lië par un contrat d’admission ä leur assureur actuel et que donc ses prestati- ons ne sont plus prises en charge par ce dernier. Mais en mëme temps, les assurës seront tenus de comparer la qualitë et les coüts des diverses ofües, ce qui ne peut que les responsabiliserquant ä leur consommationen soins. II devrait en rësulter d’autre part un renforcement de la concurrence entre assureurs notamment quant ä l’ëtendue de leur offre, mais aussi et surtout entre fournisseurs de prestations sur le plan de la qualitë et de l’ëconomicitë des prestations fournies. En effet, si les four- nisseurs de prestations du secteur ambulatoire, mais aussi les assureurs-maladie dësirent ëtre concurrentiels et surtout attractifs sur le marchë de l’assurance obliga- toire des soins, iI est dans leur intërëtde veiller ä ce que les soins fournis aux patients-assurës soient appropriës et leur qualitë de haut niveau, tout en ëtant Ie plus avantageuxpossible.

2 Principes de bases du projet Le projet de suppression de l’obligation de contracter du Conseil fëdëral tend ä substituer, comme modële de base, une assuranceavec choix limitë du fournisseur de prestations dispensant des prestations sous forme ambulatoire ä l’actuelle assu- rance de base ordinaire. Le Conseil fëdëral entend par cette mesure freiner l’ëvo- lution des coüts de 1’assurance obligatoire des soins par le biais d’une maitrise du volume des prestations. Pour atteindrecet objectif, iI entend d’une part renforcer la concurrence entre les fournisseurs de prestations d’une mëme profession dans Ie sec- teur ambulatoireen confërant aux assureurs-maladie la libertë de les choisir et d’autre part, limiter la couverture excëdentaireen soins dans Ie domaine ambulatoire lä oil cela s’avëre nëcessaire, en responsabilisantles cantons ä cet ëgard. Avec son projet, le Conseil fëdëral souhaite offrir une plus grande marge de manoeuvre aux assureurs-maladieet aux fournisseurs de prestationsquant au choix de leurs paI:te- naires contractuels. Il souhaite toutefois l’assortir de quelque garde-fous qui consti- tuent autant de conditions-cadre nëcessaires ä la rëalisation de son modële : • Garantie de la couverturedes besoinsen soins; Tout commeles deux chambres lors des dëlibërations sur la 2ë"* rëvision de la LAMal, le Conseil fëdëral souhaite que les cantons dëfinissent et garantissent la couverture des besoins en soins de leur population, mais ä l’intërieur d’un cacire prëalablement ëtabli par lui. II entend ensuite que les assureurs respectent les nombres mi- nimaux de fournisseurs de prestations fixës par les cantons pour garantir la cou- verture en soins des assurës, sans pour autantles empëcherd’aller au-deläen fonction de leur politique d’entreprise. Lorsque la sëcuritë de l’approvisionne- ment en soins est garantie, les assureurs doivent pouvoir refuser de conclure un contrat d’admission avec un autre fournisseur de prestations. •

Respect des exigences du caractëre ëconomique et de la garantie de la qualitë des prestations : Ce n’est pas parce qu’un fournisseur de prestations remplit les conditions lëgales en matiëre de formation et gu’il rëpond aux exigences d’ëconomicitë et de qualitë des prestationsfixëes par la toi qu’iI a droit ä un contrat d’admission. Par contre, les fournisseurs de prestations qui sont au bënëfice d’un contrat d’admission doivent respecter les exigences du caractëre ëconomique et de la qualitë des prestations figurant aussi bien dans la loi que dans le contrat. Pour ceux qui ne s’y soumettraient pas en cours de contrat (« moutons noirs »), le Conseil fëdëral entend ëlargir le cataloguedes sanctions pouvant ëtre prononcëes par un tribunal arbitral cantonal ou l’instance de recours, sur proposition d’ un assureur ou d’une fëdëration d’assureurs.

3 Partie spëciale: commentaires des diffërentes propo- sitions

Art. 35, al. 1, let. a et b (noüveaü) Le principe du droit actuel selon lequel les fournisseurs de prestationsdoivent remplir les exigences ënoncëes aux art. 36 ä 40 demeure inchangë ; iI ne constituera toutefois plus ä lui seul une condition suffisantepour les fournisseurs de prestations qui dispensent des prestations sous forme ambulatoire pour accëder au marchë de l’assurance obligatoire des soins. De maniëre ä renforcer l’autonomie contractuelle dans Ia relation fournisseurs de prestations-assureurs,ces derniers devront en effet

en plus ëtre lië par un contrat d’admission ä un ou plusieurs assureurs-maladie reconnus. L’un des objectifs principaux de l’introduction de la libertë contractuelle est prëcisëment que les assureurs, sous rëserve des traitements intervenant dans des cas d’urgence, ne prennentplus en charge que les prestationsdes fournisseurs de prestationsavec lesquelsils ont concluun contratd’admission.Par sougi de cohërence, cette mesure doit s'appliquer ä tous les fournisseurs de prestations de soins qui dispensent des prestations sous forme ambulatoire et ä eux seuls. Seront donc concernës non seulement les mëdecins, les institutions de soins ambulatoires dispensës par des mëdecins, les pharmaciens,les dentistes, les chiropraticiens et les sages-femmes, mais aussi toutes les personnes prodiguant des soins sur prescription mëdicaleet les organisationsqui les emploient,ä savoir les physiothërapeutes,les ergothërapeutes, les infirmiëres et infirIniers, les logopëdistes/orthophonistes, les diëtëticiens ainsi que les organisations de soins et d’aide ä domicile et les organisa- tions d’ergothërapie. 11en va de mëme des ëtablissementsde eure balnëaire et des laboratoires. Le Conseil fëdëral considëre que Ie domaine ambulatoire des h6pitaux doit ëgalementëtre soumis ä la rëglementationconcernant la suppression de l’obli- gation de contracter. II s’agit dans ce cas d’ëviter de fausser la concurrence entre les prestations ambulatoires fournies en milieu hospitalier et celles dispensëes ambulatoirementen cabinet privë voire ä domicile. Par contre, pour le domaine hospitalierdes höpitaux et les ëtablissementsmëdico-sociaux,l’obligation de con- tracter des assureurs doit ëtre maintenu. En effet, dans ces deux domaines, la loi prë- voit dëjä divers instruments de rëgulation du nombre de fournisseurs de prestations et de maTtrise des coüts.

Art. 35a, al. 1 (nouveau) Dans un systëme fondë sur un modële de contrat ouvert ä la concurrence qui tend ä renforcer l’autonomie contractuelledes parties, fournisseurs de prestations et assu- reurs doivent en principe pouvoir choisir librement leurs partenaires contractuels. Pour les uns comme pour les autres, la seule vëritable restriction au libre choix de leurs partenaires contractuels doit rësider dans Ia garantie pour les assurës de pou- voir disposer des soins nëcessaires ä leur ëtat de santë, autrement dit d’une couver- tue en soins suffisante.n y a toutefois lieu de formuler une rëserve gënërale de portëe dëclaratoiredont l’objectif est de rappeler aux fournisseurs de prestations et aux assureurs qu’ils sont liës par les dispositions pertinentes de la loi fëdërale sur les cartels (RS 257) et qu’ils ne peuventexercerleur activitë que dans le cadre et les limites de cette loi.

Art. 35a, al. 2 (nouveau) Comme dëjä relevë, le Conseil fëdëral est d’avis que le marchë de l’assurance ä lui seul ne saurait garantir la sëcuritë de l’approvisionnement en soins et qu’iI faut donc que les cantons, du fait de leur compëtence en matiëre d’approvisionnement en soins, exercent une fonction rëgulatrice pour garantir ä la population un accës ëgal aux soins ä des conditions financiërementsupportables. Se basant sur le constat se- Ion lequel les diffërentes densitës mëdicales constatëes en Suisse clans les cantons ne paraissent pas avoir d’influence sur la qualitë et la sëcuritë de l’approvisionnement en soins, et pour ëviter qu’ä l’avenir se përpëtuentdes disparitës par trop importan- tes qu’aucun motif de santëpublique ne justifierait, le Conseil fëdëral estime nëces-

saire de s’attribuer la compëtence de fixer des fourchettes, soit des limites minimales et des limites maximales au nombre de fournisseursde prestations nëcessaire pour garantir, dans les cantons, pour chaque catëgoriede fournisseurs de prestations, la couverture des besoins en soins ambulatoires. Un teIle fixation ne pourra manifeste- ment pas s’appuyer sur des bases strictementscientifiques. EIle sera avant tout le rësultat d’une approche pragmatique fondëe sur une analyse comparative de la den- sitë mëdicale clans les diffërents cantons suivie d’un processus de rapprochement pour arriver un paramëtre national de densitë pour les diffërentes catëgories de four- nisseurs de prestations, avec une certaine marge de manauvre vers Ie bas et vers le haut pour tenir compte dans une certainemesure des particularitëscantonales.Il appartienciraensuite aux cantons de dëterminer, ä l’intërieur des fourchettes fixëes par le Conseil fëdëral, en fonction de conditions locales objectives (p.ex. immigra- tion-ëmigration de patients, degrë d’urbanisation, composition de la population seIon 1’age), le nombre de fournisseurs de prestations nëcessaire pour garantir la couverture en soins de leurs rësidants. Ce nombre comme les fourchettes qui l’enca- dent devront ëtre fixës sur la base d’une activitë ä cent-pour-cent. Dans le cadre de son travail d’ëvaluation et de dëterminationde l’approvisionnementsanitaire, le gouvernement cantonal devra veiller ä une rëpartition territoriale ëquitable des four- nisseurs de prestations mais aussi tenir compte de l’offre en soins dans les cantons limitrophes. II prendra ëgalement en considëration l’ensemble de l’offre en soins ambulatoires dispensës par des mëdecins ayant le statut d’employës dans le cadre d’institutions au sens de 1’art. 36a LAMal. 11y aura pour le surpIus lieu de rëgler la question de la prise en compte de l’of:fre en soins ambulatoires dispensës dans le secteur ambulatoire de l’höpital.

Art. 35a, al. 3 (noüveau) Pour renforcer la concurrence entre les fournisseurs de prestations visës ä 1’art. 35, al. 1, let. b du projet mais aussi ent:reles assureurs-maladie, le Consei1fëdëral entend laisser ä ces derniers la libertë de choisir avec quels fournisseurs de prestations ils entendent collaborer, la seule restriction ëtant qu’ils devront conclure un contrat d’admission avec un nombre de fournisseurs de prestations au moins ëquivalentau nombre fixë par le canton. Dans Ie cachede leur politique d’entreprise, les assureurs pourront toutefois trës bien dëcider de contracter avec un nombre de fournisseurs de prestations supërieur ä celui fixë par le canton, de maniëre ä offrir un choix plus large pour s’attirer de nouveaux assurës qui tiennent ä cet aspect et qui sont prëts ä payer des primes plus importantespour en bënëficier. II n’en demeure pas moins qu’une fois le nombre fixë par le canton atteint, les assureurs peuvent refuser de conclure un contrat d’admission avec un fournisseur de prestations qui le leur demanderaiten invoquant le fait que la couverture des besoins en soins est dëjä garantie. 11n’y a done pas de droit au contrat d’admission, meIne si le fournisseur de prestations en question respecte les exigences lëgales du caractëre ëconomique et de la garantiede la qualitë (art. 56 et 58 LAMal). Dans le cadre de ce projet, le Conseil fëdëral n’entend pas reprendre la procëdure retenue par la confërence de conciliation dans le cadre de la 2ëme rëvision de la LAMa:1 qui permettait aux fournisseurs de prestations et aux assureurs de porter le refus de conclure un contrat d’admission devant une commission arbitrale cantonale (cf. ch. 1.2). Le Conseil fëdëral considëre que si on entenddonner aux fournisseurs de prestationset aux assureursvëritable- ment la libertë de choisir leurs partenaires contractuels, iI n’y a pas lieu d’instituer

une teIle instance qui interviendrait ultërieurementdans ce choix, sous peine de re- mettre en cause le principe mëme de la libertë contractuelle.

Art. 35a, al. 4 (nowveau) Pour s’assurer de la bonne exëcution par les assureurs de la täche qui leur est imposëe ä 1’art. 35a, al. 2 du projet, iI y a lieu pour le surplus d’obliger chaque assureur ä communiquer ä l’organisme dësignëe par le gouvernement cantonal du canton oö iI exerce son activitë Ia liste des fournisseursde prestations avec lesquels iI a conclu un contrat d’admission au sensde 1’art.35a. Si cet organismeconstate qu’un assureurn’a pas respectël’obligation qui lui incombait, iI doit en aviser l’autoritë de surveillance, ä savoir l’office fëdëral de la santë publique (OFSP).

Art. 35a, al. 5 (non\lean) Enfin, toujours dans le cadre de 1’art. 35a du projet, et pour garantir aux assurës une cenaine stabilitë dans Ia relation thërapeutiquequ’ils ont avec leur fournisseur de prestations,iI y a heu d’interdire aux assureurs-maladied’exclure de leur liste, en cours d’annëe, des fournisseurs de prestationsavec lesquels ils ont conlu un contrat d’adrnission. Est rëservë Ie cas oil, en cours d’annëe, un fournisseur est exclu temporairementou dëfinitivement de toute activitë ä la charge de l’assurance obligatoire des soins en vertu de 1’art. 59 LAMal.

Art. 35b (nouveau) Les propositionsformulëes dans le cadre de la 2ëme rëvision de la LAMal en relation avec l’information des assurëspar les assureursd’une part (art. 7a), et par les fournisseurs de prestations d’autre part (art. 41a), doivent ëtre reprises. Pour des raisons de cohërence, iI y a toutefois lieu de les regrouper dans un seul article de loi intitulë < information des assurës », article qui doit suivre directement la proposition lëgale qui consacre l’ancrage du principe contratueldans la loi pour les fournisseurs de prestations qui dispensent des prestations sous forme ambulatoire. En effet, comme nous le verrons ci-dessous, ces deux aspects sont en lien direct. Information par les assureurs (al. 7) ; Pour les assurës, la suppression de l’obliga- tion de contracter aura pour effet que l’assurance obligatoire des soins perdra quel- que peu de sa transparence. Avec l’introduction de la libertë contractuelle dans Ia re- lation fournisseur de prestations-assureurs, ces derniers ne seront en effet plus tenus de prendre en charge les traitements effectuës par tous les fournisseurs de prestations comme c’est le cas actuellement.Pour que, dans le modële contractuel,les assurës puissent continuer de choisir en toute connaissance de cause un fournisseur de prestations qui peut pratiquer ä la charge de l’assurance obligatoire des soins, les assureurs seront tenus d’annoncer ä leurs assurës respectifs sufnsamment tät et de maniëre complëteIa liste des fournisseurs de prestations avec lesquels ils sont liës par un contrat d’admission. Information par les fournisseurs de prestations (al. 2) : La libertë de choix de l’assurë qui veut ou qui doit consulter un fournisseur de prestations dëpend en l’ëtat actuel du droit avant tout de la question de savoir dans quelle mesure l’assureur, selon le choix du lieu oil le fournisseur de prestations exerce son activitë, est tenu de

prendre les coüts en charge. En effet, 1’art. 41 LAMal prescrit que, en cas de traitementambulatoire, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coüts jusqu’ä concurrence du tarif applicable au lieu de rësidence ou de travail de l’assurë ou clansles environs. Si le principe contractuelest introduit dans la LAMal, la libertë de choix des assurës dëpendra de la questionde savoir si son assureur est lië au fournisseur de prestations par un contrat d’admission. Actuellement, les assurës peuvent normalement en tout temps partir du principe que leur assureur remboursera effectivement les prestations ambulatoires qui leur sont dispensëes par un fournis- seur de prestations.Il incombe seulementä ce dernier d’attirer l’attention de son patient lorsqu’iI sait qu’un traitement, une intervention ou ses honoraires ne sont pas couveßs par l’assurance obligatoire des soins ou lorsqu’il ëprouve ou doit ëprouver des doutes ä ce sujet ( ATF 119 I¹ 456). Si demain la libertë contractuelle est intro- duite dans la relation assureurs-fournisseurs de prestations, les assurës n’auront plus la garantie, en cas de traitement ambulatoire, que leur assureur prendra en charge les prestationsef:fectuëespar tous les fournisseurs.C'est pour ëviter cela qu’iI faut contraindre les fournisseurs de prestations ä attirer l’attention de leurs patients, avant le traitement,s’ils ne peuvent pas fournir des prestations pour son assureurä la charge de ]’assurance obligatoire des soins faute de contrat d’admission les liant. Le fournisseur de prestation qui omet d’informer n’a droit ni ä une rëmunëration selon la LAMal, ni de rëclamer des honoraires dans une procëdure de droit civil.

Art. 41, al.¹ et 2, let. a

Le principe selon lequel l’assurë a le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes ä traiter sa maladie n’est pas remis en cause, mëme si, dans les faits, avec l’introduction de la libertë contractuelle dans le secteur ambulatoire, sa portëe devrait ëtre quelque peu rëduite. L’alt. 41, al. 1, lerephrase LAMal peut ëtre main- tenu tel quel. Cela ëtant, comme dëjä relevë en relation avec la proposition d’art. 35b, l’introduction de la libertë contractuelle aura des rëpercussions sur la prise en charge des col-ItSen cas de traitement ambulatoire qui nëcessitent de modifier Ia disposition topique. Par contre, la rëglementationde la prise en charge des coüts en cas de traitement hospitalier n’est pas touchëe par cette mesure. Actuellement,la libertë de choix du fournisseursde prestationspar les assurësest quasi totale dans le secteur ambulatoire, la seule restriction ëtant que l’assureur ne prend en chargeles coüts que jusqu’ä concurrencedu tarif applicableau lieu de rësidence ou de travail de l’assurë ou dans les environs, le reste ëtant ä la charge de l’assurë ou d’une ëventuelle assurance complëmentaire si l’assurë ne tient pas compte de ces conditions de lieu. Avec la suppression de l’obligation de contracter par contre, la libertë de choix du fournisseur de prestations par les assurës dëpendra uniquement de la question de savoir si l’assureur, selon le choix du fournisseur de prestations qui a ëtë fait par son assurë, est tenu ou non de prendre en charge les cot-ItSdes prestations dispensëes ä ce dernier. Dans l’affirmative, l’assureur devra seulementprendre en charge les coüts correspondantau tarif convenu avec le fournisseur de prestations. La rëglementationde la prise en charge des coüts dans les cas d'urgencedemeurepar contre inchangëe. Ainsi les assurës auront Ia garantie que leur assureur teur rem- boursera les coüts liës ä un traitement ambulatoire d'urgence, mëme si le fournisseur

de prestationsconcernë n’a pas conclu de contratd'admission avec ce dernier. Dans ce cas, seul un fournisseur de prestations remplissantles conditions d'admission de 1’art.35, al. 1, let a LAMM et lië par un contratä un ou plusieursautresassureurs- maladie reconnus peut entrer en considëration. Le tarif applicable en l’occurrence sera ëgalementIe tarif conclu entre les partenairestarifairesou Ie tarif fixë par le gouvernement cantonal en application de I'art. 47 LAMal. Si ce fournisseur de prestations peut appliquer plusieurs tarifs, iI ëtablitsa facture selon Ie tarif de son choix puisqu’il s'agit dans tous les cas de tarifs approuvës. Les assureurs peuvent ëviter ces tarifs diffërenciësen concluantdes conventionstarifaires autant que possible sur une grande ëchelle.

An. 45, al. 2 (nouveaü) On peut partir du principe que les fournisseurs de prestations ont intërët ä pratiquer dans le cadre de I'assurance obligatoire des soins, tant il est vrai que I'expërience montre qu’elle constitue pour eux un large rëservoir de patients et, pour une majoritë d’entre eux, l’essentiel de leur gagne-pain. Avec le modële contractuel proposë par Ie Conseil fëdëral, les assureursseront tous tenus, dans les cantonsoil ils exercent leur activitë, de conclure des contratsd’admissionavec un nombrede fournisseurs de prestations ëquivalent au nombre fixëe par le canton. La ratio legis de cette proposition,c’est non seulementd’ëviter que la couvenuredes besoinsen soins ambulatoiresde la population en gënëral soit mise en danger; c’est aussi et surtout de faire en sorte que les assurës d’un assureur,qui sans cettedisposition ne con- clurait certainernentpas des contrats d’adrnission avec un nombre de fournisseurs de prestations ëquivalent au nombreminimalfixë par le canton,ne soientpas dëfavorisës par rapport aux assurës d’un autre assureurqui lui conclut des contrats d’admission avec un nombre de fournisseurs de prestationsau moins ëquivalent au nombre fixë par le canton afrn de garantir ä ses assurës la palette des soins nëcessai- re ä son ëtatde santë.Dës lors, si, du fait de circonstancesextraordinaires,aucun contrat d'admission ne devait ëtre conclu ou en tous les cas pas avec un nombre de fournisseurs de prestations ëquivalent au nombre minimum fixë par le canton oil l’assureur exerce son activitë, et qu'ainsi le traitementdes assurës de ce dernier ne pourrait plus ëtre assurë dans un ou plusieurs secteurs de prestations ou dans certai- nes spëcialitës, le gouvernement cantonal devrait ëtre appelë ä prendre des mesures temporaires pour garantir malgrë tout la conformitë du traitement des assurës avec les dispositions de la loi et le respect de la protectiontarifaire. C'est lä une sorte de clause de dernier recours, dans Ie but de rëtablir une situation norInale Ie plus rapi- clementpossible. Cette mission de maitrise des situations de crise entre dans la sphë- re de compëtence traditionnelle des cantons en matiëre de santë publique. Cette possibilitë pour les cantons de garantirla fourniture des soins mëdicaux est dëjä prëvue dans la IAMal pour faire face ä une ëventuelle rëcusation massive des fournisseurs de prestations (cf. ä ce propos Message du Conseil fëdëral sur la rëvi- sion de l’assurance-maladiedu 6 novembre 1991,FF 1992 1 159). Vu que I'absence de contratd’admissionou la conclusion de contratd’admission en nombre insuffi- sant risque d’entraTnerles mëmes problëmes pour les assurës, iI faut donner aux gou- vernements cantonaux la mëme possibilitë de garantir I'accës -aux soins mëdicaux pour la population dans des cas extrëmes et done prëvoir que la rëglementation rela- tive ä la rëcusation de fournisseurs de prestations (al. 1) s’applique par analogie.

Art. 46, al. S Dans le systëme actuel, le dëlai de dënonciation ou de retrait d’une convention tarifaire est d’au moins six mois pour les assureurset les fournisseurs de prestations. Ce dëlai restera inchangë pour autant que les partenaires tarifaires soient liës par un contrat d’admission. Par contre, dës l’instant oil un fournisseur de prestations n’est plus lië par un contrat d’admission ä un assureur, il y a lieu de considërer qu’iI n’est plus partie ä la convention tarifaire qui les liait. En effet, l’existence d’un contrat d’admission constitue un prëalable indispensable ä l’existence d’une convention tarifaire dans le systëme prëvu dans la prësente rëvision.

Art. 47, d. 2 En cas de suppression de l’obligation de contracter,les prescriptions actuellesde la LAMal relatives ä l’absence de convention tarifaire resteront pleinement applicables au domaine hospitalier et semi-hospitalier et pour partie au domaine ambulatoire. Ainsi la compëtence de fixer un tarif en situation de rëgime sans convention, actuellementimpartie au gouvernement cantonal, doit ëtre maintenue. Par contre, avec l’introduction de la libenë contractuelle,iI y a lieu de modifier l’art. 47, al. 2 LAMal qui rëglemente Ie cas oö iI n’existeaucuneconventiontarifairepour le traitement ambulatoire d’un assurë qui recourt ä un fournisseur de prestations extëri- eur ä son lieu de rësidence ou de travail ou dans les environs (cf. le commentaire sur 1’alt. 41 du projet). II y a ä cet ëgard lieu de prëvoir l’obligation pour le gouverne- ment du canton oil le fournisseur de prestations est installë ä titre permanent de fixer un tarif lorsque celui-ci fait dëfaut et que le traitement ambulatoire a ëtë dispensë en dehors d’un contrat d’admission s’iI y a des raisons mëdicales. Comme dëjä relevë, avec le systëme contractue¹, l’existence d’un contrat d’admission constitue un prëalable indispensable ä 1a conclusion et ä l’existence d’une convention tarifaire.

Art. 59, al. 1 et 2 (noüveau) Selon l’art. 59 LAMal, un fournisseur de prestationspeut, pour des motifs graves, ëtre exclu par un assureur du droit de fournir des prestations pour l’assurance- maladie, en particulier lors de manquement aux exigences formulëes dans les articles 56 et 58 LAMal. L’exclusion est applicable si, pour des motifs graves tirës soit de sa personne, soit de son activitë professionnelle, un fournisseur de prestations, notammentun mëdecin, provoque une teIle atteinte au rapport de confiance devant exister entre partenaires, qu’une collaboration n’est plus jugëe possible de la part de l’assureur-maladie qui en demande le prononcë. L’exclusion vaut actuellement pour l’assureur qui la sollicite, mais plusieurs assureurs peuvent aussi la demander pour le mëme mëdecin. L’exclusion vaut pour 1’ensembledu territoire suisse. H va sans dire que cette mesure, dans une situation oil 1’on connait une densitë d’assurës proches de cent pour-cent signifie pratiquementla fin de l’exercice de la profession pour le mëdecin qui en serait frappëe, en tous les cas ä title indëpendant.C’est dire si cette sanctionest line arme de dernier recours. Bien qu’envisageablepour un comportement contraire au prëcepte de l’ëconomie, eIle trouve gënëralement ä s’appliquer que lorsque le fournisseur de prestations a fait preuve, objectivementet subjectivement, d’un tel mëpris de ses obligations lëgales et contractuelles, que

l’exclusion du droit d’exercer ä la charge de l’assurance-maladiene puisse apparaltre comme contraire au principe de proportionnalitë. Jusqu’ä ce jour, les procëdures devant les tribunaux se terIninent Ie plus souvent par Ie remboursementdu montantpergu en trop en vertu de 1’art. 56 LAMal. Les tribu- naux arbitraux cantonaux, qui connaissent une composition paritaire (un juge professionnel, avec deux reprësentantsdes assureurs-maladieet deux reprësentants des fournisseurs de prestations),renoncent le plus souvent ä prononcer une mesure aussi radicale que l’exclusion temporaire ou dëfinitive de toute activitë ä la charge de l’assurance-maladie. Pour remëdier ä cette relative impunitë dont jouissent les « moutons noirs >, iI y a lieu de prëvoir les mesures suivantes : •

Extensiondans un nouvelal. 1 du catalogue des sanctionsqui peuventëtre prononcëes contre les fournisseurs de prestationsqui ne se conforment pas aux exigences lëgales ou contractuellesrelatives au caractëre ëconomique et ä la garantie de la qualitë des prestations. Cette proposition a ëtë retenue par les deux Chambres du Parlement lors des dëlibërationssur la 2ë1Tle rëvision de la LAMal. Ce cataloguene doit plus se limiter ä la seuleexclusion temporaire ou dëfinitive de toute activitë ä la charge de l’assurance obligatoiredes soins en cas de rëcidi- ve, mais comprendre ëgalement d’autres sanctions comme l’avertissement, la restitution de tout ou partie des honoraires touchës pour des prestations fournies de maniëre inappropriëe et l’amende. Les tribunaux compëtents auront ainsi une plus grandemarge de manauvre. •

Extension aux fëdërationsd’assureurs de la possibilitë de saisir les tribunaux arbitraux cantonaux pour demander qu’ils prononcent une des sanctions ëvoquëes ci-avant. Cette proposition qu’avait dëjä faite le Conseil fëdëral dans le cadre de son projet de 2e-1erëvision de la LAMal (FF 2001 775), augmenterait 1’impact d’une sanction teIle que l’exclusion temporaire ou dëfinitive de toute activitë ä la charge de l’assurance obligatoire, dans la mesure oil le nombre d’assurës que le fournisseur de prestations concernë ne pourrait plus traiter ä la charge de cette assurance serait nettementplus important. •

Concrëtisationdansla loi, plus prëcisëmentdansun nouvelart. 59, al. 2 d’une liste non exhaustive des principaux manquementsaux exjgences du caractëre ëconomique et de la garantie de la qualitë qui justifient selon le Conseil fëdëral Ie prononcëde sanctions au sens de 1’art. 59, al. 1 de son projet. Le Conseil fëdëral entend ä cet ëgard reprendre Ia liste des manquements qui figuraient dans son projet de 2ë-1erëvision de la LAMal (FF 2001 775). Ces manquementssont la polypragm,rsie ou surconsommation mëdicale, l’inexëcution ou la mauvaise exëcution du devoir d’information selon l’art. 57, al. 6, LAMal, l’obstruction aux mesures de contr61ede qualitë prëwes ä 1’art. 58 LAMal, le non-respect de la protection tarifaire au sens de 1’art. 44 LAMai, la non-rëpercussion sur le dë- biteur de la rëmunëration des avantages directs ou indirects pergus par le fournisseur de prestations en violation de ce que prëvoit l’art. 56, al. 3, LAMa¹ ainsi que la manipulation frauduleuse de dëcompte ou l’attestation contraire ä la vëritë (cf. pour un commentaire,FF 2001 693, 746-749). II s’agit de comporte- ments contraires au principe d’ëconomicitë et de qualitë des prestations qui ne lësentpas seulementles assurës en tant que consommateursindividuels de soins par le biais de la participation aux coüts, mais ëgalement en tant que membres d’une mutuelle de risques, et partant qui portent atteinte au systëme d’assurance- maladie dans son ensemble.

Dispositions transitoires al. 1 Lors des dëbats sur la 2emerëvision de la L,'\Mal, les deux Chambres ont souhaitë contraindre les assureurs, pendant une përiode transitoire de 4 ans, ä ëtre !ië contrac- tuellement et donc ä prendre en charge les prestations dispensëespar tous les four- nisseurs de prestations actifs clansle secteur ambulatoirequi, en date du lerjanvier 2003, ëtaient autorisës ä pratiquer ä la charge de l’assurance obligatoire des soins. L’objectif de cette proposition ëtait d’amoindrir les consëquences que pourrait avoir pour les fournisseurs de prestations en exercice une introduction immëdiate de la libertë contractuelle.Si le Conseil fëdëral panage cet objectif, iI considëre toutefois que la proposition va trop loin en termes de durëe. Pour le Conseil fëdëral, iI y a lieu de maintenir seulementpour une durëe de deux ans l’obligation pour les assureurs- maladie de contracter avec les fournisseurs de prestations dispensant des prestations sous forme ambulatoire qui, au moment de l’entrëe en vigueur du prësent projet de modification de loi, seront autorisës ä pratiquer ä la charge de l’assurance obliga- toire des soins. Une durëe plus longue empëcheraitle modële contractuel prëconisë dans le cadre du prësent projet de dëployer ses effets ä court et moyen terme; eIle protëgerait en effet pendant encore de longues annëes les fournisseurs de prestations en place qui ne seraient pas incitës ä modifier leurs comportements,ce au dëtriment de nouveaux fournisseurs de prestationsdësireux d’accëder au marchë de l’assu- rance-maladie et susceptibles de fournir un travail ëconomique et de qualitë.

Dispositions transitoires at. 2 Selon le projet (art. 35a, al. 2), les cantons doivent dëterrniner, sur la base de four- chettes prëalablement fixëes par le Conseil fëdëral, le nombre minimal de fournis- seurs de prestationsnëcessaire pour garantir la couverture des besoins en soins am- bulatoires pour chaque catëgorie de fournisseurs de prestations et pour chaque spë- cialitë. Cette obligation imposëe aux cantons nëcessite de leur part un certain temps de prëparation car une teIle planification du secteur ambulatoire n’a encore ëtë fait par aucun canton ä ce jour. Une përiode transitoire est donc nëcessaire pour per- mettre aux cantons de consulter les milieux intëressëset de se dëteIrIrinersur ce nombre minimal, en fonction des conditions locales. Les deux chambres avaient proposë un dëlai de trois ans ä compter de l’entrëe en vigueur de la rëvision lors des dëlibërations sur la 2eITlerëvision dela LAMal parait raisonnable. Un dëlai de deux ans parait ä priori toutefois plus approprië, notammentau regardde la proposition d’al. 1 des dispositionstransitoiresqui oblige les assureurs-maladieä conclure un contrat d’admission pour une durëe de deux ans avec les fournisseurs de prestations qui, au moment de l’entrëe en vigueur du prësent projet de modification de loi, se- ront autorisësä pratiquer ä la charge de l’assurance obligatoiredes soins. Pour le surplus, le Conseil fëdëral fixera suffisarnmenttät les fourchettesä l’intërieur desquelles les cantons devront dëterminer le nombre minimal de fournisseurs de prestations nëcessaire pour garantie la couverture en soins de leur population Jusqu’ä la date fixëe par le Conseil fëdëral et tant que les cantons n’ont pas apportë la preuved’un besoin,il y a lieu de prëvoirque le nombrede fournisseursde prestationsqui, au momentde l’entrëeen vigueurde la präsentepropositionde modification de loi, sera admis ä pratiquer ä la charge de l’assurance obligatoire des soins vaut comme limite maximale. Il y a en effet lieu d’ëviter que, dans l’intervalle, Ie nombre de fournisseurs de prestations actifs clans le secteur ambulatoire n’aug-

mente du fait notammentde l’ëchëance de l’Ordonnance sur la limitation de 1’ad- mission des fournisseurs de prestations.

Entrëe en vigueur II y a lieu de prëvoir que la prësenteloi entreraen vigueur Ie leFjuillet 2005 en l’absence de rëfërendum. En effet, l’ordonnance du Conseil fëdëral sur la limitation de l’admission des fournisseurs de prestationsarrivera ä ëchëancele 3 juillet 2005.

4 Consëquences 4.1 Consëquences financiëres 4.1.1 Consëquences financiëres pour la Confëdëration La Confëdërationse voyant confier la tächede dëfinir des limitesminimaleset des limites rnaximales au nombre de fournisseurs de prestations nëcessaire pour garantir, dans les cantons, la couverture des besoins en soins au sens de 1’art. 35a, al. 2 du projet (fourchettes). II devrait en rësulter temporairementun surcroit de travail pour 1’administrationfëdërale qui devrait toutefoispouvoir ëtre maitrisë avec les ressources en personnel existantes.

4.1.2 Consëquences financiëres pour les cantons L’obligation faite aux cantons de dëterminer le nombre mimimilm de fournisseurs de prestations nëcessairepour garantir la couverturedes besoins en soins ambulatoires de leur population implique qu’ils devront procëder ä une ëvaluation de ces besoins. La mise en auvre de cette derniëre donnera certainement lieu ä un surcroit de travail administratif pour les cantons, en tous les cas pendant une certaine përiode. L’im- portance de ce surcroTtdëpendra en premier lieu du sërieux avec lequel les cantons procëderont ä cette ëvaluation et de son ampleur.

4.1.3 Consëquences financiëres pour l’assurance-maladie L’instauration d’une vëritable concurrence entre fournisseurs de prestations nëcessitera de la part des assureurs, mais aussi des fournisseurs de prestations, de nouvelles compëtencesen matiëre de gestiond’entreprise, en ëconomie de la santë et en ëpidëmiologie. Elle impliquera d’autre part que les assureurs-maladie pourront ëtre amenës ä conclure des contrats d’admission sëparës avec chacun des fournis- seurs de prestationsqu’ils entendentadmettreet dës lors qu’ils devront gërer cette diversitë. Dans une premiëre phase, iI devrait en rësulter un sucroit de travail admi- nistratif pour les assureurs-maladieet partantune augmentationde leurs frais ad- ministratifs qu’iI est toutefois difficile d’ëvaluer en l’ëtat. La position des assureurs- maladie sera cependant renforcëe par le prësent projet de rëvision. La suppression de l’obligation de contracter et le renforcement de la concurrence qui en rësultera devraient en effet engendrer ä moyen et long terme des rëpercussions positives sur l’ëvolution des cofrts ä la charge de l’assurance obligatoire des soins.

4.2 Consëquences ëconomiques Les statistiques dëmontrent qu’iI existe une relation directe entre la densitë mëdicale et les cofrts. La comparaisonintercantonaIedes cofrts par habitantpour !es traite- ments ambulatoiresmontre que plus la densitëmëdicale est importante, plus les cofrts par assurë ä la charge de l’assurance obligatoiredes soins sont ëlevës. Un accroissement de la densitë mëdicale de 30 pourcent s’accompagne ainsi d’une aug- mentation des coüts par habitant du canton de 20 pourcent. Les donnëes disponibles ne permettenttoutefois ni de conclure que cette relation se poursuivra de maniëre linëaire en cas d’augmentation de la densitë mëdicale ni de dëmontrer que les chiffres relatifs aux deux cantons ayant les coüts les plus ëlevës par habitant laissent augurer une certaine saturation du marchë. Si l’obligation de contracter est supprimëe,iI y a lieu de partir du point de yue qu’une pression sur les col-ItSs’exercera sur les mëdecins actifs dans des rëgions ayant une densitë mëdicale ëlevëe, en particulier dans les centres urbains, et qu’elle ne sera pas sans effet sur leur revenu. Partant, l’exercice de profession de mëdecin libre praticien en cabinet mëdical dans ces rëgions notamment deviendra moins attractive contrairement ä sa pratique avec un statut d’employë ou dans une organi- sation Managed Care. En contrepartie,il y a lieu de considërer que des cantons qui connaissent aujourd’hui des difficultës pour garantir la sëcuritë de la couverture en soins de leur population clans des rëgions plutöt përiphëriques, pourront garantir ä l’avenir ä celle-ci un meilleur approvisionnement en soins ambulatoires. En ce sens, Ie marchë du travail est influencë. Il parait toutefois peu vraisemblable que la suppression de l’obligation de contracter aura des rëpercussions importantes sur l’ëconomie dans son ensemble. II faut plutöt partir du point de vue qu’iI en rësultera dans une premiëre phase des changements dans la rëpartition de 1’of:he en soins que ce soit ä l’intërieur du corps mëdica¹ ou entre les rëgions ou plutöt entre les cantons. II est pratiquement impossible d’estimer dans quelle mesure la pression sur les col-ItS occcasionnëe par la suppression de l’obligation de contracter pourra dëployer des effets ä long terme sur la productivitë et la qualitë des prestations.

5 Lien avec le programme de la lëgislature Le projet figure dans le rapport sur le programme de la lëgislature2003-2007 du 25 fëvrier 2004 en tant qu’objet des Grandes lignes (FF 2004. ...).

6 Bases juridiques 6.1 Constitutionnalitë Le projet se fonde sur 1’alt. 117 de la Constitution fëdërale.

6.2 Dëlëgation des compëtences lëgislatives L'art. 96 prëvoit la dëlëgation au Conseil fëdëral de la compëtence d’ëdicter les dispositions d'exëcution dans le domaine de I'assurance-maladie sociale. Le präsent projet I'habilite nouvellement ä lëgifërer dans les domaines suivants: fixation des

limites minimales et des limites maximales au nombre de fournisseurs de prestations nëcessaire (art. 35a, al. 2).

Loi fëdërale sur I'assurance-maladie (LAMal) (Libertë de contracter)

Modification du .. .

L'Assembtëe fëdërate de La Confëdëration suisse, vu Ie message du Conseil fëdëral du ...¹, arrëte :

La loi fëdërale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie² est modifiëe comme suit :

Art. 35, al. 1, tel. a et b (nouveaü) 1 Sont admis ä pratiquer ä la charge de l’assurance obligatoiredes soins les fournisseurs de prestations : a. qui remplissent les conditions des articles 36 ä 40, et qui, s’ils dispensent leurs prestations sous forme ambulatoire, ont conclu un contrat d’admission au sens de 1’art. 35a avec un ou plusieurs assureurs-maladie.

Art . 35a (noüveau) Contrat d’admission 1

Pour autant que la couverture des besoins en soins ambulatoiressoit garantie dans les cantons,les fournisseursde prestations visës ä 1’art. 35, al. 1, let. b et les assureurssont libres de choisir leurs partenairesau contrat d’admission. Les dispositionsde la loi du 6 octobre 1995sur les cartels sont rëservëes³. 2Le Conseil fëdëral fixe des limites minimales et des limites maximales au nombre de fournisseurs de prestations nëcessaire pour garantir dans les cantons la couverture des besoins au sens de 1’al. 1 (fourchettes). Les cantons dëterminentä l’intërieur de ces fourchettes, en tenant compte des conditions locales, le nombre de fournisseurs de prestations dont ils doivent disposer. Ils veillent ä une rëpartition ëquitable des fournisseurs de prestations sur leur territoire. ns prennent notamment en considëration l’offre dans les cantons limitrophes. 3Dans tous les cantons oü ils exercent leur activitë, les assureurs doivent conclure un contrat d’admission avec un nombre de fournisseurs de prestations au moins ëquivalent au nombre fixë par le canton selon l’al. 2.

IFF 2004 ... 2RS 832.10 3RS 251

4 Les assureurs communiquent Ia liste des fournisseurs de prestations avec lesquels ils ont conclu un contrat d’admission ä l’organisme dësignë par le gouvernement du canton oil ils exercent leur activitë. Cet organisme examine si les assureurs ont rempli leurs obligation conformëment ä 1’al. 3. A dëfaut, il en informe l’office qui prend les mesures prëvues ä 1’art. 21, al. 5. 5Aucun fournisseur de prestationsne peut ëtre radië de la liste des fournisseurs de prestations admis au cours de l’annëe civile. Est rëservë Ie cas oil le fournissseur de prestations est exclu temporairement ou dëfinitivement de toute activitë ä la charge de l’assurance obligatoire des soins en vertu de 1’art. 59.

Art. 35b (nouveaü) Information des assurës

1 Les assurës peuvent en tout temps consulter auprës de leur assureur Ia liste des foul-nisseurs de prestations avec lesquels iI a conclu un contrat d’admission au sens de 1’art. 35a ou exiger des renseignementsä son sujet. L’assureur doit en outre indiquersuffisammentät et de manihe complëteä ses assurësIa liste des fournisseurs de prestations qu’iI a admis et les informer de toute modification de cette derniëre. 2 Les fournisseurs de prestations doivent informer les assurës, avant le traitement, s’ils ne peuventpas fournir des prestationspour leur assureurä la charge de l’assurance obligatoire des soins parce qu’ils ne sont pas hës ä ce dernier par un conüat d’admission au sens de 1’art. 35a. S’ils ne le font pas, ils n’ont ëgalement aucun droit ä rëmunëration au sens du droit civil.

An. 41, al. 1 et 2, tet. a 1L’assurë a le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes ä traiter sa maladie. En cas de traitementambulatoire,1’assureurprend en charge les coüts correspondantau tarif convenuavec le fournisseurde prestationsavec lequel iI a conclu un contrat d’admission en vel:tu de 1’art. 35a. En cas de traitement hospitalier ou semi-hospitalier, l’assureur prend en charge les col-itsjusqu’ä concurrence du tarif applicable dans le canton oil rëside l’assurë. 2 Si, pour des raisons mëdicales, l’assurë recourt ä un autre fournisseur de presta- tions, 1’assureurprend en charge les coüts d’aprës Ie tarif applicable ä cet autre fournisseur de prestations. Sont rëputës raisons mëdicales Ie cas d’urgence et Ie cas oil les prestations nëcessaires ne peuvent ëtre fournies : a. par un fournisseur de prestations avec lequel l’assureur a conclu un contrat d’admission au sens de 1’art. 35a.

Art. 45, al. 2 (nouveau) 2 L’al. 1 est applicable par analogie lorsque, en raison de la non admission par un assureur d'un nombre de fournisseursde prestationsau moins ëquivalentau nombre fixë par le canton selon l’art. 35a, al. 2, la couverture des besoins en soins ambulatoires n’est pas garantie conformëment ä la präsente loi.

Art. 46, ca. 5 Le dëlai de dënonciation ou de retrait d’une convention tarifaire selon l’al. 2 est d’au moins six mois. Dës lors qu’un fournisseur de prestationsn’est plus lië ä un assureur par un contrat d’admission au sens de 1’art. 35a, iI n’est plus considërë comme partie ä la convention tarifaire.

Art. 47, at. 2

2 S’iI n’existe aucune convention tarifaire pour le traitement ambulatoire dispensë ä un assurë en dehors d’un contrat d’acimission au sens de 1’art. 35a, ou encore pour le traitement hospitalier ou semi-hospitalier dispensë ä un assurë hors de son canton de rësidence, le gouvernement du canton oil le fournisseur de prestations est installë ä titre permanentfixe Ie tarif.

Art. 59, al. 1 et 2 (non\lean) Manquements aux exigences relatives au caractëre ëconomique et ä la garantie de la qualitë des prestati- ons

1 Les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractëre ëconomique et ä la garantie de la qualitë des prestations qui sont prëvues dans la loi (art. 56 et 58) ou dans un contrat font l’objet de sanctions. Celles-ci sont l’avertissement, la restitution de tout ou partie des honoraires touchës pour des prestations fournies de maniëre inappropriëes, l’amende et, en cas de rëcidive, l’exclusion temporaire ou dëfinitive de toute activitë ä la charge de l’assurance obligatoire des soins. Le Tribunal arbitral au sens de 1’art. 89 prononce la sanction approprië sur proposition d’ un assureur ou d’une fëdëration d’assureurs. 2 Constituent notarnment des manquements aux exigences lëgales ou contractueUes visëes ä 1’al. 1 : a. la polypragmasie; b. l’inexëcution ou la mauvaise exëcution du devoir d’inforuration selon l’ art. 57, al. 6; c. l’obstruction aux mesures de contr61ede qualitë prëvues ä 1’alt. 58 ; d. Ie non-respect de la protection tarifaire visëe ä 1’art. zU; e. la non-rëpercussion d’avantages au sens de 1’art. 56, al. 3; f. la manipulation frauduleuse de dëcomptes ou la production d'attestations contraires ä la vëritë.

Dispositions transitoires de La mochftcation du ...(tibertë de contracter) 1Les assureurs sollt tenus de conclure un contrat d’admission de deux ans avec tous les fournisseurs de prestationsdispensantdes prestationssous forme ambulatoire qui, au moment de l’entrëe en vigueur de la prësente modification, ëtaient autorisës ä pratiquer ä la charge de l’assurance obligatoire des soins.

2 Le Conseil fëdëral fixe la date ä partir de laquelle les cantons doivent avoir satisfait ä 1’art. 35a, al. 2. Jusqu’ä cette date, et tant que les cantons n’ont pas apportë la preuve d’un besoin, le nombre de fournisseurs de prestations qui, au moment de l’entrëe en vigueur de la prësente modification, ëtait admis ä pratiquer ä la charge de l’assurance obligatoire des soins vaut comme limite maximale.

111

1La prësente loi est sujette au rëfërendum. 2 Elle entre en vigueur, en l’absence de rëfërendum, le leFjuillet 2005. Le Conseil fëdëral fixe l’entrëe en vigueur en cas de rëfërendum et d’ëchec de ce dernier devant le peuple.

Projets de rëvisions dans l’assurance-maladie pour la procë- dure de consultation

Projet IC Rëduction des pHmes

Rappon explicatif Propositions lëgislatives Projet d’arrëtë fëdëral

Rëvision partielle de la loi fëdërale sur I'assurance-maladie du 18mars 1994

Partie: Rëductiondes primes

Arrëtë fëdëral sur les subsides fëdëraux dans I'assurance- maladie

Rapport explicatif

1 Partie gënërale 1.1 La rëduction des primes par les subsides des pouvoirs publics 1.1.1 Genëse La toi fëdërate du 18 mars 1994 sur l’assurance-matadie Selon la loi fëdërale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie(LAMal; RS 832.10), Ie financement de l’assurance-maladieest garantipar des primes individuelles, par une participation des assurës aux coüts et par des contributions des pouvoirs publics. Ces derniëres sont destinëes ä la rëduction individuelle des primes des assurës de condition ëconomique modeste, par laquelle on entend garantir la solidaritë entre personnes aux revenus (iiffërents. La rëduction des primes, d'autant plus qu'elle est financëe par des recettesfiscales, est en effet le correlatif social ä la prime par tëte qui ne tient pas compte de la capacitë financiëre des assurës. Le projet contenu dans Ie message du Conseil fëdëral concernant la rëvision de l’assurance-maladie du 6 novembre 1991 (FF 1992 1 77), mëme s'il laissait ä chaque canton le soin de meHre en auvre le dispositif de la rëduction des primes, tendait nëanmoins ä harmoniser les rëglementationsd'application. Cela aurait permis notarnment d'examiner I'ëquivalence des rëglementationscantonales. Le projet prëvoyait ainsi que, si la totalitëdes primes d'un assurëet des membres de sa famiIIe dont il avait Ia charge devait dëpasser un pourcentagefixë par le canton de son revenu, 1’Etat aurait pris en charge l’excëdent. Les cantons auraient dfl se fonder sur Ie revenu imposableselon l’impöt fëdëral direct. Pour ëviter que les personnes disposant d'une fortune importante, mais d'un faible revenu imposable, ne bënëficient, elles aussi, de rëductions des primes, les cantons auraient ëgalement dfl tenir compte de la fortuneen plus du revenu imposable.Toutefois, celle-ci n’ëtant pas soumise ä une taxationfëdërale, les cantonsse seraientfondës sur leur propre lëgislation fiscale. Toutefois, au cours des dëbats parlementairesconcernantla nouvelle loi sur I'assurance-maladie, iI est rapidement apparu une prëfërence pour une conception plus fëdëralistede la rëduction des primes. Le projet a donc ëtë modifië comme suit: Conformëment ä I'art. 66, al. 1, LAMal, la Confëdëration accorde aux cantons des subsides annuels destinës ä rëduire les primes d’assurance-maladiedes assurës de condition ëconomique modeste. L'art. 66, al. 2, LAMal prëvoit que le montant de ces subsides est fixë par arrëtë fëdëral fëdëral simple valable quatre ans, compte tenu de I'ëvolution des coüts de I'assurance obligatoire des soins et de la situationfinanciëre de la Confëdëration.Selon I'art. 66, al. 3, LAMal, le Conseil fëdëral fixe la part qui revient ä chaque canton d’aprës sa population rësidente, sa capacitë financiëre et sa prime moyenne cantonale, ce dernier critëre de rëpartition ayant toutefois ëtë abandonnë en 2001. Les cantons ont quant ä eux la compëtenceet la responsabilitë d'une part de dëfinir les modalitës de la rëduction des primes (dëterminationdu cercle des bënëficiaires, du montant, de la procëdure et des modalitës de paiement) en vertu de 1’art. 65, al. 1 et 2, LAMal, et d'autre part de complëter les contributions fëdëralesparleurspropressubsidesconformëment ä I'art.66, al. 4 et 5, LAMal. Le Conseil fëdëral fixe, selon leur capacitë financiëre, le complëment minimum

que les cantons doivent apporter (art. 66, al. 4, le" phr., LAMal). L'apport global des cantonscorrespond, au minimum, ä la moitië des subsidesfëdëraux (art. 66, al. 4, 2ë'nephr., LAMal). Toutefois, et ä condition que la rëduction des primes des assurës de condition ëconomique modeste soiI tout de mëme garantie, chaque canton peut diminuer de 50 pour-cent au maximum la contribution ä laquelle il est tenu, les subsides fëdëraux allouës ëtant alors rëduits dans les mëmesproportions(art. 66, al. 5, LAMal).

Prentiëre rëvision de la LAMal Dans la premiërerëvisionde la LAMal (Messagedu Conseilfëdëraldu 21 septembre 1998; FF 1999 727), entrëe en vigueur en 2001, iI a ëtë renoncë ä dëfinir dans le droit fëdëral la notion juridique indëterrninëe de "condition ëcononüque modeste" ou ä dëlimiter le cercle des bënëficiaires. Toutefois, 1’art. 65, al. 1, LAMdl a ëtë complëtë dans le sens de la jurisprudence du Tribunal fëdëral ( ATF 122 1 343) par une deuxiëme phrase attribuant au Conseil fëdëral la compëtenced’ëtendre le cercle des ayants droit, notamment aux saisonniers. Divers ajustements ont par ailleurs ëtë introduits ä I'art. 65 LAMal pour garantir que les procëdures cantonales rëpondent ä des critëres plus exigeants. Afin d'adoucir les rigueurs de systëmes fondës sur la dëclaration d'imp6t, la LAMal oblige ainsi les cantons ä prendre en considëration les situations ëconomique et familiale les plus rëcentespour I'octroi de rëductionsde primes (art. 65, al. 3, lërephr., T,AMal). Les cantons doivent ëgalement garantir un versement rapide des subsides, de maniëre ä ce que les assurës y ayant droit ne doivent pas avancer le montant de leurs primes (art. 65, al. 3, 2eFT:e phr., LAMal). Enfin, ils sonttenus de pourvoir ä uneinformation rëguliëredes personnesqui ont un droit ä la rëductiondes primes(art. 65, al. 4, LAMal). De plus, la premiërerëvision de la LAMal a confërë la compëtenceau Conseil fëdëral d'ëdicter les dispositions lui permettant d’obtenir les informations nëcessaires pour se prononcer valablement sur I'efficacitë de la rëduction des primes (art. 65, al. 6, LAMal). Le Conseil fëdëral s’est enfin vu attribuerla compëtenced'autoriserles carltons ä reporter ä I'exercice annuel suivant les diffërences entre le montant des subsides cantonaux et fëdëraux demandës par le canton, et celui des subventions versëes (art. 66, al. 6, LAMal).

Modifrcations dëcoutant de t'entrëe en vigueur de I'Accord sur la tibre circutation des persormes En vertu de 1’accord sur la libre circulation des personnes, la Suisse doit ëgalement accorder des rëductions de primes aux personnes de condition ëconomique modeste qui sont assurëes en Suisse mais rësident dans un Etat membre de la Communautë europëenne. Les nouveaux art. 65a et 66a LAMal ont donc ëtë introduits dans la loi (Message du Conseil fëdëral du 31 mai 2000; FF 2000 3751). Selon Ie premier, les cantons doivent accorder des rëductions de primes aux assurës rësidant ä I'ëtranger qui ont un lien actuel avec un canton donnë (art. 65a LAMal). Le second prëvoit que la Confëdëration accorde des rëductions de primes aux assurës domiciliës sur le territoire d’un Etat membre de la Communautë europëenne sans avoir d'autres points

d'attache avec Ia Suisse, dans la mesure oil les cantons ont refusë d’exëcuter et de financer I'octroi de rëductions de primes pour ces personnes (art. 66a LAMal).

Deuxiëtnerëvision de la LAMat Dans son projet de deuxiëmerëvision de la LAMal (Message du Conseil fëdëral du 18 septembre2000;FF 2001 693), le Conseilfëdëralne proposaitpas de modification relative ä la rëduction des primes. A la session d'hiver 2001, dans le cadre de la premiëre lecture de ladite rëvision, le Conseil des Etats a toutefois dëcidë de redëfinir le cercle des bënëficiairesde la rëduction individuelledes primes. II s'est fondë sur le projet initial de la LAMal de 1991, et a prëvu que la rëduction des primes devait ëtre calculëe de fagon ä ce que les primes de I'assurance obligatoire des membres d'un mëme mënage rr’excëdent pas 8 pour-cent du revenu de ce mënage, corrigë d'un facteur tenant compte de la fortune. L'introduction de ce but social se voulait une sorte de contre-projet ä 1’initiativepopulaire "La santë ä un prix abordable" du parti socialiste suisse (Message du Conseil fëdëra! du 31 mai 2000; FF 2000 3931). La rëalisationde cet objectif de 8 pour-centdans tous les cantons prësupposait une augmentationunique des subsides fëdëraux de 300 millions de francs, puis de 3 pour-centpar annëe. Le modële adoptë par le Conseil des Etats a suscitë la critique d'une part en raison de ses consëquences financiëres considërables, et d’autre part car iI ne diffërenciait pas suffisammentselonles besoins des assurës.En consëquence,sur mandat du Conseil fëdëral consëcutif au conclave du 22 mai 2002 consacrë ä I'assurance- maladie, un groupe de travail composë de reprësentantsde 1’Office fëdërai des assurances sociales, de 1’Administration fëdërale des finances, de I'Administration fëdërale des contributions et des Confërences des directeurs cantonaux des affaires sanitaires et des finances a ëlaborë diffërents modëles de rëduction des primes, en recommandantde rejeter les modëles fondës sur le "principe de l’arrosoir". Lors de sa sëance du 21 aoüt 2002, le Conseil fëdëral a alors dëcidë de proposer un modële avec un but social diffërencië, prëvoyant que les cantons accordent une rëduction de primes aux assurës en gënëral d’une part, et aux familles spëcifiquementd’autre part pour lesquels les primes de l’assurance-maladie obligatoire des soins reprësentent une charge trop lourde. Pour ces deux groupes de personnes,les cantons devaient dëfinir au moins quatre catëgories de revenus et accorder une rëduction de primes de fagon ä ce que la participationëchelonnëe des assurës s'ëlëveä un montant compris au maximumentre² et 10 pour-centdu revenupour les faInilles,et 4 et 12 pour- cent du revenu pour les autresayants droit. La Confëdërationaurait acceptë de mettre ä disposition 100 millions de francs supplëmentaires. Le financement de cette augmentation des subsidesfëdërauxavait ëtë abordë dans le cadre des dëbats parlementairesur le train de mesuresfiscales (BO-CE 2002 601; BO-CN 2002 1859): vu I'ëtat prëoccupantdes finances fëdërales et la marge de manauvre restreinte en rësultant en matiëre d'adoption simultanëe d'onëreuses mesures de politique familiale, le Parlement avait dëcidë de limiter I'augmentation de la dëduction pour enfant de fagon ä contenir la baisse de rendement de I'imp6t fëdëral direct et ä affecter les recettes fiscales ainsi ëconomisëes ä la rëduction des primes.

Cet objectif social, matërialisë par un allëgement diffërencië et ëchelonnë des primes, a emportë l’adhësion des Chambres fëdërales quant ä son principe. D'imponantes divergences ont toutefois surgi quant ä ses modalitës d'application. La discussion a essentiellement portë sur I'importance des contributions annuelles de la Confëdëration et leur adaptation, sur la fixation d'un revenu maximal donnant droit ä une rëduction de primes, ainsi que sur l’introduction d'un allëgement de 50 pour-cent de la prime pour le deuxiëme enfant et de la gratuitë pour le troisiëme enfant et les suivants. Lors de la session d'hiver 2003, le Conseil national a, pour la seconde fois, rejetë le projet sur 1’ensemble,entrainant ainsi I'ëchec de la deuxiëme rëvision de la LAMal. C'est dans ce contexte que le Conseil fëdëral propose la prësente modification de la LAMal.

1.1.2 Objectifs politiques En introduisant la rëduction individuelle des primes dans la LAMal, le lëgislateur souhaitait traduire par I'acte I'idëe d'un subventionnement conforme aux besoins des assurës, et ne pas soutenir uniquement les personnes nëcessitant une aide sociale. II entendait, par ce moyen, rëpondre globalement ä la nëcessitë sociale de garantir la solidaritë entre personnes de revenus diffërents, engendrëe par le systëme de la prime unique par assureur ne tenantpas comptede la capacitë financiëre des assurës. A la proposition du Conseil fëdëral de prëvoir que les primes de I'assurance obligatoire des soins ne devaient pas excëder un certain pourcentage du revenu imposable des mënages, le lëgislateur a toutefois prëfërë un systëme plus souple. II a ainsi affectë les contributionsdes pouvoirs publics ä la rëduction individuelledes primes des assurës de condition ëconomique modeste, dëlëguant aux cantons le soin de dëterminer le but social ä atteindre et de mettre en muvre la rëduction des primes. Cette solution souple devait d'une part permettreaux cantons de meHre en auvre un systëme social de subventionnementdes primes adaptë aux rëalitës cantonales, et d'autre part ëviter I'ëpuisement ä tout prix des subsides fëdëraux et cantonaux maximaux.

1.1.3 Impact sous l’angle de la politique sociale Etant donnë les grandes disparitës entre les systëmes mis en place par les cantons, iI est difficile de dëtemriner si la rëductiondes primes atteintles buts de politique sociale voulus par le lëgislateur. Paaant du critëre ënoncë dans Ie message du Conseil fëdëral du 6 novembre 1991 relatif ä la rëvision de I'assurance-maladie,ä savoir que, dans un mënage, la charge des primes ne devrait pas dëpasserun certain pourcentage du revenu imposable (FF 1992 1 77), trois ëtudes successives et complëmentaires ont ëtë menëes, pour lesquelles on a dëtemrinë, pour quatre cas concrets standardisës (retraitës, fami11esmono-parentales, farnilles de la classe moyenneet familles nombreuses) ainsi que pour tous les cantons, la part du revenu ä disposition qui ëchoit ä la prime d'assurance restante aprës dëduction des rëductions de primes. Les ëtudes ont donnë des rësultats comparables au niveau suisse en ce qui concerne I'efficacitë de la rëduction des primes sur le plan de la politique sociale : le systëme de la rëduction des primes est en soi un instrument efficace et le correctif social adëquatä la prime unique. Elles ont toutefois mis en ëvidence des diffërences

entre l’effet de la rëduction des primes dans les cantons et sur le modële de mënage considërë : Il ressort de la premiëre ëtude (Balthasar, Aspects de la sëcuritë sociale; '’Efficacitë sociopolitique de la rëduction des primes dans les cantons", Rapport de recherche no 21/98, OFAS, Berne 1998) que, dans de nombreux cantons, le but social n’est pas atteint. Si la rëduction des primes allëge notablement les catëgories de revenus les plus bas, elle ne suffit en effet souvent pas pour les revenus infërieurs de la classe moyenne, en particulier pour les familles. La deuxiëme ëtude (Balthasar, Aspects de la sëcuritë sociale; '’Efficacitë sociopolitique de la rëduction des primes dans les cantons: Monitoring 2000", Rapport de recherche no 2/01, OFAS, Berne 2001) conclut que les objectifs sociopolitiques sont partiellement atteints par les cantons, de grandes disparitës subsistant entre eux. Par rapport ä I'ëtude de 1998, la charge des retraitës s'est pëjorëe et celle des farnilles de la classe moyenne s’est plutöt amëliorëe dans I'ensemble sans pour autant ëtre satisfaisante, tout comme celle des familles monoparentales. La troisiëme ëtude (Balthasar, Aspects de la sëcuritë sociale; "Efficacitë sociopolitique de la rëduction des primes dans les cantons: Monitoring 2002'’, Rapport de recherche no 20/03, OFAS, Berne 2003) corrobore les conclusions des ëtudesprëcëdentes,selon lesquelles,d'une part des diffërencescantonales importantes demeurent sur la maniëre de meHre en auvre la politique de rëduction des prirnes, et d'autre part le but social n'est toujours pas atteint, mëme si les cantons font d'une maniëre gënërale des ef:fortspour amëliorer Ia situation. L'ëtude montre que la situation des retraitës continue de se pëjorer Ie plus, quand bien mëme les autres cas de rëfërence ont ëgalement,mais dans une moindre mesure, vu leur charge de primes rësiduelle augmenter depuis 1998.

1.1.4 Problëmes gënëraux d'exëcution Utüisation des subsidesfëdëraux L'art. 65 LAMal prëvoit que les rëductions de primes sont fixëes de teIle maniëre que les subsides annuels de la Confëdëration et des cantons soient en principe versës intëgralement.Selon I'art. 66 LAMal, les subsides de la Confëdëration aux cantons sont fixës par arrëtë fëdëral simple valable quake ans, compte tenu de I'ëvolution des col-ItSde l’assurance obligatoire des soins et de la situationfinanciërede la Confëdëration. Les cantons sont tenus de complëter ces contributions fëdërales selon leur capacitë financiëre et leur population rësidente. L'apport global des cantons doit toutefois correspondre, au minimum, ä la moitië des subsides fëdëraux. Chaque canton peut diminuer de 50 pour-cent au maximum la contribution ä laquelle il est teIlu, pour autant que la rëduction des primes des assurës de condition ëconomique modestesoit tout de mëme garantie. Le subside fëdëral allouë au canton est alors rëduit dans la mëme mesure. Selon les dëcomptes relatifs aux subsides destinës ä la rëduction des primes disponibles ä ce jour, 80 pour-cent en moyenne des subsides fëdëraux ont ëtë versës en 2001, et 84 pour-cent en 2002. Le montant des subsides effectivement versës est ainsi lëgërementinfërieur ä celui des subsides demandës par les cantons.

Mise en au\?rede la rëduction des primes par Lescantons L'exëcution de la rëductiondesprimesest de la compëtence des cantons.Il appartient ä chaque canton de dëfinir le cercle des bënëficiaires, le montant pris en charge par I'Etat, la procëdure et les modalitës de paiement de la rëduction des primes. Une comparaison des systëmes cantonaux met en ëvidence le caractëre disparate des solutions adoptëes et atteste de la difficultë de juger de leur ëquivalence (Balthasar/Bieri/Furrer, Aspects de la sëcuritë sociale; "Evaluation de 1’applicationde la rëduction des primes", Rapport de recherche no 5/01, OFAS, Berne 2001). Le cercle des bënëficiaires de la rëduction des primes est dëfini de maniëre trës hëtërogënedans les cantons.Les diffërencesportent aussi bien sur le calcul du revenu ouvrant le (iroit ä une rëduction des primes (revenu imposable selon le droit fiscal cantonal, revenu brut, revenu net, revenu disponible) que sur la limite de revenu applicable (limite fixe ou pourcentage). La comparaison entre les cantons est d'autant plus ardue que certains cantons associent le droit ä la rëduction des primes ä la taille du mënage alors que d'autres ne Ie font pas, et que le revenu dëternrinant varie considërablementselon les dëductions admises. Quant ä la fortune, eIle intervient de maniëre trës diffërentedans le calcul du revenu (dëfinition du concept de fortune, pourcentage d'imputation, montant exonërë). Le montant de la prime pris en charge par I'Etat est ëtroitement lië ä la dëtermination du cercle des bënëficiaires. Si le canton opte pour un cercle ëtroit de bënëficiaires ne comprenant que la catëgorie sociale Ia plus faible, iI pourra verser des subsides individuels plus ëlevës ; si, au contaire, iI choisit de viser un public plus large comprenantëgalement la classe moyenne, la rëduction individuelle des primes sera plus basse. La base de calcul du montant subventionnë varie par ai11eursen fonction des cantons. La moitië des cantonsprëvoient que les primes d'assurance-maladiene doivent pas grever plus d'un cenain pourcentage du revenu des assurës et que le montant l’excëdant doit ëtre subventionnë par I'Etat. L'autre moitië des cantons fixent des limites de revenus, souvent salon la taille du mënage, et accordent des aides exprimëes en montants dëfi-nisou en pourcentage de la prime. Cependant, mëme dans les cantons ayant optë pour un mëme systëme, la comparaison n'est pas aisëe car le revenu dëterminant est souvent diffërent. A cela s’ajoute le fait que certains cantons, se fondent sur la prime ef:fective des assurës, et d'autres prennent comme rëfërence Ia prime cantonale moyenne. Le procëdure d'octroi des subsides aux bënëficiaires diffëre ëgalementselon les cantons. Pour identifier les ayants droit ä une rëduction des primes, les cantons ont optë pour des systëmesdivers: systëmede recensementsystëmatiquefondë sur les donnëes fiscales donnant automatiquement lieu ä une dëcision, systëme reposant uniquement sur le dëp6t d'une demande spontanëe des assurës, systëme associant information des bënëficiaires potentiels avec envoi du formulaire de demande, ou encore systëme combinant recensement systëmatique donnant automatiquement lieu ä une dëcision et dëp6t de la demande. On constate que le systëme axë sur le dëp6t d'une demande est plus largement rëpandu que celui de l’octroi automaticlue. Mais la rëgle de I'envoi du formulaire de demande aux ayants droit prëdomine, la formule qui repose sur le dëp6t d'une demande spontanëe ëtant plutöt exceptionnelie. Le systëme du recensement systëmatique donnant automatiquement lieu ä une dëcision assureen principeun meilleurësultatsur le plan de I'exercicedu droit ä la rëduction des primes puisque le cercle des bënëficiaires effectifs colncide ä peu prës

avec le cercle des ayantsdroit. II peut cependantgënërer de substantielleserreurs dans I'information donnëe aux bënëficiaires, les donnëes fiscales pouvant ëtre përimëes ou lacunaires. II se peut ainsi que des personnes devenues ayants droit dans I'intervalle (p.ex. au ch6magedepuis peu) soient ëcartëessur la base de leur dëclaration d'impöt, tandis que d'autres sont reconnues comme ayants droit alors que leur situation financiëre actuelledevrait les exclure (p.ex. des ëtudiantsentrës dans la vie active aprës l’obtentionde leur dip16me).L’efficacitë du systëmereposant sur Ie dëpöt d'une demande dëpend quant ä lui essentiellement de la politique d’information et d’encadrement menëe par le canton. Concernant les modalitës de paiement des montants dus au title de la rëduction des primes, on observe deux tendances. La plupart des cantons prëvoient que les subsides sont versës directementaux assureurs, remplaganttout ou en partie les primes dues par les assurës. Quelques rares cantons versent au contraire les subsides aux assurës, ä charge pour ces derniers de s'acquitterde leurs primes auprës de leur assureur.

1.2 Autre point rëvisë : Ie non..paiementdes primes et des participations aux coüts Aprës I'entrëe en vigueur de la LAMal et en I'absence de toute base lëgale formelle ou dëlëgation de compëtence en la matiëre, de nombreux problëmes d'application sont apparus en ce qui concerne I'exëcution des obligations financiëres des assurës envers les assureurs et les consëquences de leur inexëcution. Le problëme devait ëtre rësolu dans le cadre de la deuxiëme rëvision de la LAMal (Message du Conseil fëdëral du 18 septembre2000; FF 2001 693). Celle-ci ayant ëchouë, le Conseil fëdëral saisit la prësente occasion de rëvision pour soulever ä nouveau la question du non-paiement des primes et des participations aux cofrts.

2 Grandes lignes du projet In rëductiondesprimes:modifrcationde t'an. 65 LAMal Dans sa teneur actuelle, la LAMal ënonce comme unique but social la rëduction individuelle des primes des assurës de condition ëconomique modeste. Or, les cantons ont des interprëtations fort diffërentes de la notion de "condition ëconomique modeste". Mëme si 1’on tient compte du fait qu’il est difficiie de comparer les limites de revenu et de fortune dëfinies selon le droit cantonal, iI faut conclure de I'interprëtation de I'art. 65 T,AMal que bon nombre de rëgimes cantonaux de rëductiondes primes, de par leur maniëre de dëfinir les conditions ëconomiques du droit ä la rëduction, doivent ëtre considërës comme insuffisants au regard du droit fëdëral. II est dës lors indispensable d’ëtablir un rëgime conforme au but du lëgislateur en dëfinissant une nonne fëdërale contraignante, non seulement pour assurer un minimum d'Etat social, mais ëgalementparce que la rëduction des primes joue un r61e important de correctif social dans le systëme actuel des primes uniformes. Cette constatationamëne le Conseil fëdëral ä proposer le prësent projet de modification de la loi, qui reprend pour I'essentiella version ëlaborëe dans le cadre de la dëfunte deuxiëme rëvision de la LAMal.

Sur Ie fond, la modification proposëe de la LAMal se caractërise par l’ëlaboration d'une dëfinition plus prëcise du cercle des ayants droits et par I'introduction d’un but social, matërialisë par un allëgement ëchelonnë des primes diffërent pour les familles et pour les autres bënëficiaires. 11s'agit ainsi pour chaque canton de dëfinir au moins quatre catëgories de revenus et d'octroyer des aides aux mënages de fagon ä ce que teur participation ëchelonnëe s'ëlëve ä un montant compris au maximum entre 2 et 10 pour-cent de leur revenu lorsqu'il s'agit d’une famiIIe, et au maximum entre 4 et 12 pour-cent dans les autres cas. Les cantons peuvent par ailleurs fixer des revenus maximaux donnant droit ä une rëduction des primes. Les deux critëres dëterminantspour l'ouverture du droit ä une rëduction de primes sont d'une part les primes de rëfërence cantonales, fixëes par le Consei¹ fëdëral, et d'autre part le revenu net selon la lëgislation fiscale fëdërale, corrigë d’un facteur tenant compte de la fortune imposable selon le droit cantonal. Pour permettrela rëalisation du nouveau but social, la Confëdëration prëvoit d'augmenterles subsides fëdëraux de 200 millions de francs l’annëe de I'entrëe en vigueur de la modification. Quant ä 1aforme, un remaniementde l’articulation des dispositions dëjä en vigueur sous le droit actuel s'impose pour des motifs de clartë et de systëmatiquede la loi rëvlsëe

Le non-paiement des printes et des participations aux coftts: nouvet art. 64a L'exëcution des obligations financiëres des assurës envers les assureurs (versement des primes selon les art. 61 ss LAMal et participation aux coüts selon I'art. 64 LAMal) ainsi que les consëquencesde leur inexëcutionne sont pas rëglëesde maniëre formelle dans le droit en vigueur, et la loi ne charge pas le Conseil fëdëral d'ëdicter des dispositions plus prëcises ä ce sujet ni en ce qui concerne le changement d'assureur. Une base lëgale formelle pour I'obligation de payer des primes et les consëquences de leur non-paiement doit ëtre crëëe dans le cadre de la prësente rëvision partielle, car iI est indispensable, pour le financement de I'assurance obligatoire des soins et 1’application de la loi, que les assurës s'acquittent de l'obligation de payer des primes et de participer aux cofrts. La crëation d’une base lëgale se justifie ëgalement car, en raison de la jurisprudence constantedu Tribunal fëdëral des assurances(TEA), I'art. 9, al. 3, de I'ordonnance du 27 juin 1995 sur I'assurance-maladie(OAMal; RS 832.102), dans sa teneur valablejusqu'au 31 dëcembre2002, a dti ëtre abrogë, de teIle maniërequ'un changementd'assureurest autorisë,en dëpit des arriërës de paiement concernant les primes et la participation aux coüts (cf. ATF 125 V 266).

Partie spëciale: Commentaire des diffërents articles

Art. 64a (noüveau) II ressort de l’expëriencedes assureurs-maladieque les arriërësde primes et autres ont fortement augmentë depuis l’entrëe en vigueur de la LAMal et qu’iI existe un rapport de causalitë entre la multiplication des cas d'arriërës de paiement et le principeëtablipar I'art. 90, al. 4, OAMal, qui subordonnela possibilitëde suspension des prestations ä 1’engagementd’une procëdure de poursuite et ä l’existenced'un acte de dëfaut de biens contre I'assurë en demeure. Les chiff:res des assureurs confirment que les arriërës de paiement ont augmentë au fit des annëes

dans des proportions jugëes problëmatiqueset se sont stabilisës ä un niveau ëlevë. Compte tenu de cette tendance et vu la jurisprudence constante du TFA concernant I'art. 9, al. 3, OAMal dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 dëcembre 2002 [abrogë Ie 1'" janvier 2003; AS 2002 3908] selon laquelle l’absence de base lëgale formelle rend possible le changementd'assureursans ëgard aux arriërës de primes ou de participations aux coüts, iI est judicieux d’introduire dans la loi une disposition formelle posant I'obligation de payer les primes et de renforcer les consëquences en cas de retard. Complëtant I'art. 61 LAMal, I'art. 64a prëvoit une procëdure de rappel ëcrite que I'assureur doit engager contre les assurës en demeure avant de suspendre ses prestations ä I'ëgard de ces derniers. Le fait que la procëdure de rappel ne donne lieu ä aucun paiement et qu'une rëquisition de continuer la poursuite ait dëjä ëtë dëposëe constitue une condition suffisante pour la suspension des prestations. L'exëcution de la procëdure de poursuite et, en consëquence, le recouvrement par l’assureur des primes ou des participations aux coüts ëchues est ainsi garanti. La deuxiëme phrase de I'al. 2 garantit que les autoritës cantonales soient informëes suffisamment tät des arriërës de paiement des assurës en demeure. Cette disposition sert en outre ä protëger I'assurë. L'al. 3 correspond ä la rëglementation de I'art. 90, al. 4, 2ë111e phr., OAMal. Il est ainsi garanti qu'un retard de paiement n'entraine pas de lacune dans la couverture d'assurance. L'al. 4 appoae une autre nouveautë en ce sens qu'il prëvoit que les assurës en demeure ne pourront dësormais plus changer d'assureur avant d’avoir entiërement rëglë leurs arriërës de primes ou de participations aux col-ItS. Cette consëquence du retard de paiement se justifie ä deux titres: premiërement, parce que depuis les arrëts du TEA du 29 juin 1999 relatifs ä 1’alt. 9, al. 3, OAMal en vigueur ä l’ëpoque et abrogë depuis (cf. ATF 125 V 266), il est possible de changer d'assureur mëme en cas d'arriërës de paiement, et deuxiëmement, parce que les primes et les participationsaux coüts qui ne peuvent ëtre encaissëesqu'avec un trës grand retard voire pas du tout ont pris des proportions teIles en I'ëtat actuel du droit qu'elles ne peuvent pas ëtre absorbëes sans causer de problëmes. L’al. 4 empëchera ëgalement en particulier les assurës dont les prestations sont suspendues de changer d'assureur au moment opportun, et de se faire ainsi payer des prestations avant d'avoir rëglë leurs arriërës, contrairement aux assurës en demeure qui n'auront pas changë d'assureur. Le but de cettedisposition est de protëger la communautë des assurës contre des augmentations de primes dues aux assurës qui changent d'assureur sans avoir prëalablementrëglë leurs arriërës.

ArI 65 al 7 De maniëre ä obtenir une certaine unifomlitë au niveau de la politique sociale de I'Etat et ä permettrela rëalisationdes objectifsde politiquesocialedëclarësdu lëgislateur, iI apparait judicieux de prëciser I'actuelle notion juridique indëterminëe de '’assurës de condition ëconomique modeste" recoupant le cercle des bënëficiaires de la rëduction des primes. L’al. 1 ancre ainsi dans le droit fëdëral I'obligation pour les cantons d'octroyer des rëductions de primes, d'une part aux assurës pour lesquels les primes de I'assuranceobligatoiredes soins reprësententune lourde charge, et d'autrepart aux farnillesqui peuventfaire valoir le droit ä une dëductionsociale conformëmentä la loi fëdërale du 14 dëcembre 1990 sur I'impöt fëdëral direct (LIFD; RS 642. 11) et pour lesquellesles primes de I'assurance obligatoire des soins reprësentent une lourde charge. Cette nouvelle dëfinition diffërenciëe des ayants

droit ä la rëductionde primes,concrëtisëe par 1’art.65a, al. 5, permetd’offrirun subventionnement plus conforme aux besoins des assurës, et notamment ä ceux des familles, La rëfërence expresse ä la lëgislation fiscale fëdërale permet par ailleurs de garantir !'uniformitë de la dëfinition de la famiIIe dans tous les cantons.

Art. 65, al. 2 Selon l’art. 213, al. 1, LIFD, une dëduction sociale sur le revenu de 4700 francs est accordëe pour chaque enfant mineur, ou faisant un apprentissage ou des ëtudes, dont le contribuable assure l’entretien. En prëvoyant que les enfants pour lesquels une dëduction sociale est accordëe en vertu de 1’art.213, al. 1, let. a, LIFD n'ont pas de droit propre ä une rëductiondes primes,on ëvite ainsi une double prise en considëration des enfants mineurs ou en formation.

Art. 65, al. 3 L’al. 1 limite expressëment le droit ä la rëduction des primes aux assurës domiciliës en Suisse. L’al. 3 conßre cependant au Conseil fëdëral la compëtence d'ëtendre le cercle des bënëficiaires de' la rëduction des primes ä des personnes tenues de s'assurer qui ne sont pas domiciliëes en Suisse, mais qui y sëjournent de fagon prolongëe. Cet al. reprend la deuxiëme phrase du premier al. de I'art. 65 LAMal actuellementen vigueur, qui avait ëtë introduite lors de la premiëre rëvision de la LAMal suite ä un arrët du Tribunal fëdëral (ATF 122 1 343) traitantdu droit ä la rëduction des primes des saisonniers.

An. 65,al. 4 Cette disposition correspond ä I'actuel al. 2 de I'art. 65 LAMal.

Art. 65a, al. 1 (nouveau) La rëduction des primes est calculëe sur la base du revenu net obtenu par le mënage. On doit considërer comme mënage le mëme cercle de personnes que dans le droit fiscal. II est ainsi permis d’additionnerles primes des personnespour lesquellesun assurë peut, en vertu du droit fiscal fëdëral, faire valoir des dëductionspour obligation d'entretien dans sa dëclaration d'impöt. La dëtermination du revenu dëcisif pour le droit ä la rëduction des primes se fonde sur les rëgles applicables pour la dëterminationdu revenu net au sens de I'art. 25 LIFD. Le revenu net se calcule en dëfalquant des revenus imposables dëclarës par les cantons les dëductions pour les primes d'assurance et les intërëts des capitaux d'ëpargne, ainsi la dëduction pour le conjoint ayant une activitë lucrative, les dëductions pour enfants et les dëductionspour personnes ä charge. Le choix du revenu net au sens de I'impöt fëdëra] direct comme critëre pour le droit ä la rëduction des primes permettra d'atteindreune certaine unifomritë dans l’exëcutionde la rëduction des primes. Pour ëviter que des personnes disposant d'une grande fortune, mais d’un faible revenu imposable,ne bënëficient elles aussi de rëductionsde primes, les cantonsdevront ëgalementtenir compte de la fortune en plus du revenu imposable. Puisque le droit fëdëral ne prëvoit pas de taxation ä cet effet, ils devront se fonder sur la taxation pour I'impöt cantonal. On relëvera que la dëclaration d’imp6ts ne correspond pas forcëment dans tous les cas ä la situation ëconomique d'une personne particuliëre.

Toutefois, faute d'un autre critëre permettant de surmonter les obstacles administratifs, la dëclaration d'impöts apparaTtcomme Ia base la plus appropriëe pour le calcul du droit ä la rëduction des primes.

An. 65a, al. 2 (nouveaü) Le projet de rëvision de la loi prëcise sur quelle taxation les cantons doivent se fonder lorsque la derniëre taxation passëe en force remonte ä plus de trois ans. II faut pouvoir se fonder sur une estimationaussi actuelleque possible de la situation financiëre de I'assurë, mëme si la taxation n'est pas encore passëe en force, par exemple en raison d’une procëdurede recours. En principe, les valeurs fiscales sont tirëes de la derniëre taxation passëe en force. Toutefois, si cette taxation remonte ä plus dë trois ans, l’estimation provisoire est dëterminante; si celle-ci fait dëfaut pour I'impöt fëdëral direct, la derniëre taxation passëe en force ou I'estimation provisoire pour I'imp6t cantona¹ sur le revenu ou le produit du travail est dëterIninante. En cas de divergence entre la derniëre taxation passëe en force et une estimation provisoire plus actuelle,les cantonspeuventcalculer la rëductiondes primes sur la base de l’estimation provisoire Ia plus actuelle. Afin de constater le droit d'un assurë, les cantons pourront choisir une procëdure dans laquelleI'autoritëcantonalecompëtentese fonde directementsur les renseignements des autoritës fiscales. Le Conseil fëdëral pourra obliger les autoritës fiscales fëdërales et cantonales ä fournir aux autoritës cantonales compëtentes les renseignementsdont elles ont besoin pour fixer les rëductions de primes.

Art. 65a, al. 3 (nou\lean) Cet al. correspond ä I'al. 3, lërephI. de I'aIt. 65 LAMal actuellementen vigueur. On soulignera qu’il ne s’inscrit pas en contradictionavec les al. 1 et 2 en vertu desquels les donnëes fiscales doivent servir de base de calcul, mais constitue plut6t un complëmentqui crëe la possiblitë d'accorder ou de supprimer le droit ä la rëduction des primes en fonction des circonstancesles plus actuelles lorsqu'elles ne ressortent pas des derniëres valeurs fiscales disponibles.

Art. 65a, al. 4 (nouveau) La rëgle selon laquelle les primes ne doivent pas dëpasser un certain pourcentage du revenu pourrait entrainer un amoindrissementde l’incitation pour les assurës ä choisir un assureurdont Ia prime est avantageuse.Pour cetteraison, iI faut ëtablir comme critëre de mesure, non pas la prime effectivementpayëe, mais une prime de rëfërence. La prime de rëfërence devra toujours se situer en-dessous de la prime moyenne dëtenninantepour le canton (pour la rëgion), de maniëre ä renforcer I'incitationä choisir un assureurplus avantageux.En vue d’une harmonisationau plan suisse, iI appartient au Consei¹ fëdëral de fixer les primes de rëfërence dëterminantespour le droit ä la rëduction de prime. De maniëre ä prendre en compte les rëalitës cantonales, le Conseil fëdëral entend les cantons avant de fixer les primes de rëfërence.

Art. 65a, al. 5 (noüveab!) L’al. 5 concrëtise l’ art. 65, al. 1, par I'introduction d'un but social, matërialisë par un allëgementëchelonnë des primes diffërent pour les familles et pour les autres bënëficiaires. II s'agit en effet d’abord pour le canton de dëterminer au moins quatre catëgories de revenus identiques pour les familles et les autres ayants droit, et ensuite de fixer pour chacune de ces catëgories et, ä l’intërieur de ces catëgories, pour chacun des deux groupes de bënëficiaires les participations maximales exprimëes en pour-cent du revenu dëterminant. Selon le projet de loi, ces participations maximales doivent se situer entre 2 et 10 pour-cent du revenu dëterminant pour les familles, et entre 4 et 12 pour-cent pour les autres ayants droit. Ce procëdë permet ä chaque canton de dëterminer lui-mëme sa charge financiëre, mëmesi les primesde rëfërence cantonales permettant d'ëtablirle droitä la rëduction de primes sont, conformëmentä 1’al.4, fixëes par le Conseil fëdëral. Tel que formulë dans le projet, cet objectif social permet de directement favoriser les familles ayant des enfants ä charge, sans qu'il ne soit nëcessaire ä cet effet de prëvoir des exonërations de primes pour les enfants. En effet, I'allëgementde la charge des familiesest dëjä garantipar la participation proportionnelle au revenu.La participation maximale par catëgorie de revenu est plus rapidement atteinte dans les familles nombreuses, car la charge reprësentëepar les primes est plus ëlevëe. Lorsqu'une famiIIe avec un enfant appartient, de par son revenu, au cercle des ayants droit, chaque enfant supplëmentaire engen(ire automatiquement une prëtention supplëmentaireä hauteur de la prime de rëfërence des enfants; chaque enfant supplëmentaire est ainsi complëtement exempt du paiement de la prime. Intëgrer une exonërationdes primes des enfants au projet reviendrait done ä superposerdeux systëmes d'allëgement.

Art. 65a, al. 6 (nouveau) L'ëcart probable entre l’ëvolution des primes et celle des salaires engendreraune augmentationannuelle du nombre des bënëficiaires de la rëduction des primes et, partant, entrainera des besoins financiers accrus pour les cantons. Le projet donne done la possibilitë aux cantons de fixer des seuils de revenus au-delä desquels ils ne seront plus en mesure d'octroyer des rëductions de primes. Ils pourront, par exemple, fixer des limites diffërenciëes selen les groupes de bënëficiaires et selon le nombre d’enfants par famiIIe.

Art. 65b (nouveau) Cette disposition correspond ä l’actuel alt. 65, al. 3, 2ë'nephr., LAMal.

Art. 65c (noüveaü) Le contenu des al. 4, 5 et 6 de l’actuel alt. 65 LAMal est transfërë ici.

Art. 65d (noüveau) Du fait de la nouvelle numërotation des dispositions consacrëes ä la rëduction individuelle des primes, I'actuel art. 65a LAMal devient I'art. 6Sd.

Disposition transitoire, al. 1 Les cantons disposent d'un dëlai de 3 ans aprës I'entrëe en vigueur de la modification de la loi pour mettre en place le systëme prëvu aux art. 65 et 65a.

Disposition trcmsitoire, at. 2 La modification proposëe entraine la caducitë de l’arrëtë fëdëral du 17 septembre 2003 sur les subsides fëdëraux dans l’assurance-maladiepour les annëes 2004 ä 2007 (FF 2003 6297). En effet, selon l’art. 66, al. 2, LAMal, les subsides annuelsde la Confëdërationaux cantons sont fixës par le biais d'un arrëtëfëdëral simple valable quatre ans, compte tenu de I'ëvolution des coüts de I'assurance obligatoire des soins et de la situation financiëre de la Confëdëration. Dans la mesure oil la rëalisation du but social imposë par le prësent projet de modification suppose une augmentation des moyens ä disposition, iI est nëcessaire d'ëdicter un nouvel arrëtë fëdëral prenant en compte une augmentation de 200 millions de francs, et d'abroger I'arrëtë fëdëra] du 17 septembre2003 fixant les contributionsfëdërales pour les annëes 2004 ä 2007

Arrëtë fëdërat sur tes subsides fëdëraüx clanst'assurance-maladie Selon l’art. 66, al. 2, LAMal, les subsides annuels de la Confëdëration aux cantons sont fixës par le biais d'un arrëtë fëdëral simple valable quatre ans, compte tenu de I'ëvolution des coüts de I'assurance obligatoire des soins et de la situation financiëre de la Confëdëration. Le dernier arrëtëfëdëral adoptë sur la base de I'art. 66, al. 2, LAMal est celui du 17 septembre 2003 (FF 2003 6297), qui fixe les contributions fëdërales destinëes ä la rëduction des primes de I'assurance-maladieainsi que I'apport global minimal des cantons pour les annëes2004 ä 2007. Les subsidesont ëtë dëterminësen partant du montant allouë pour 2003 et en tenant compte d'une augmentation annuelle de 1,5 pour-cent, ce qui correspond au mëcanisme d’adaptation appliquë depuis 1999. Toutefois, conformëment ä I'al. 2 de la disposition transitoire du projet de modification de la LAMal, l’entrëe en vigueur de la modification proposëe entraine la caducitë de I'arrëtë fëdëral simple du 17 septembre 2003 sur les subsides fëdëraux dans I'assurance-maladie,lequel doit ëtre remplacë par un nouvel arrëtë fëdëral prenant en compte une augmentationunique de 200 millions de #ancs. La rëalisation du but social formulë dans le prësent projet de modification de la LAMal prësuppose en effet une augmentation des moyens mjg ä disposition. L'entrëe en vigueur de la modification de la LAMal ëtant prëwe pour le ler janvier 2005, le projet de nouvel arrëtë fëdëral fixe ainsi les subsides fëdëraux pour la përiode allant de 2005 ä 2008. Ann de prëserver une continuitë clans le processus de rëduction des primes, iI faut prendre comme point de dëpart pour la fixation des futurs subsidesfëdërauxceux initialementprëvus pour 2005 (2384 millions de francs). Sur cette base, et compte tenu d’une augmentation des contributions fëdërales de 200 millions de francs la premiëre annëe et d’une augmentation annuelle de 3 pour-cent les annëes suivantes, les subsides maximaux de la Confëdëration et des cantons, pour les annëes 2005 ä 2008, s'ëlëvent, en millions de francs ä :

Cantons Confëdëration et cantons

1292 3876 2006 1331 3993 2007 1370.5 4111.5 2008 1412 4236 Total 5405.5 16216.5

4 Consëquences 4.1 Consëquences financiëres Besoin en subvention

Le passage au but social ëchelonnë avec une charge de primes maximale par mënage n'entraine pas de modification dans le modële de rëpartition de la LAMal entre la Confëdëration et les cantons. Selon l’art. 66 LAMal, l’apport global des cantons doit correspondre ä la moitië au moins des subsides fëdëraux. La marge de manauvre des cantons relative ä la rëduction et au report (cf. ch. 4.1.2 Consëquences pour les cantons) ainsi que 1’instrumentëprouvë de la fixation des subsides fëdëraux par un arrëtë fëdëral simple valable quatre ans sont maintenus. L’introduction d'un but social dans la rëduction des primes entraine une augmen- tation du besoin en subvention. Celui-ci a ëtë ëvaluë au moyen d'un modële pour les derniëres annëes complëtement dëcomptëes 2001 et 2002. Pour cela, le modële part de cinq catëgoriesde revenu rëparties de maniëre ëgale avec des charges maximales par mënage rëparties de maniëre ëgale. Les donnëes cantonales de revenu de l’impöt fëdëral direct prises en considëration ont ëtë projetëes ä l’aide de l’indice des salaires sur les annëes concernëes. La hauteur de prime utilisëe correspond aux primes cantonales moyennes des annëes respectives; on n’a pas tenu compte dans le modële de la prime de rëfërence plus basse prëvue dans I'art. 65a, al. 4. La prime de rëfërence ëtant plus basse, le besoin en subvention diminuerait si on I'avait prise en considëration au lieu de la prime moyenne. Selon des ëvaluations, par la dëtermi- nation de la prime de rëfërence sous Ia prime moyenne, pour chaque pour-cent, environ 2 pour-cent des frais totaux sont ëconomisës. On a renoncë dans les calculs ä la fixation des revenus maximaux dans les cantons selon I'art. 65a, al. 6. D’aprës le modële, pour les deux annëes, le besoin potentiel en subvention pour la Confëdëration et les cantons s’ëlëve ä 2864 millions de francs et ä 3343 millions de francs Ce besoin en subvention peut ëtre influencë de fagon dëterminante par deux instru- ments cantonaux. D'abord, les cantons ont la possibilitë de fixer des revenus maxi- maux ä partir desquels ils n’accordent plus de rëductions de primes. De cette ma- niëre, iI est possible d’arrëter la dymnamique des coüts provoquëe par 1’expansion des quantitës.En relation ëtroite avec la mise en uuvre des cantons, il existeun potentielconsidërablepour des rëductions de coüts. De plus, des calculs supplë- mentaires montrent qu’en faisant varier dans les cantons la rëpartition des catëgories de revenus et de leur charge en pourcentage, ce besoin en subvention pourrait ëtre encore abaissë d’au maximum 12 pour-cent.

Pour les annëes2003 ä 2012, le besoinen subventionpour la rëductiondes primes par la Confëdërationet les cantons a ëtë extrapolëä partir des valeurs du modële. L'extrapolation a ëtë effectuëe suivant l’hypothëse d'une ëvolution annuelle moyennedes cofrtsde I'assuranceobligatoiredes soins de 4.5 pour-cent,qui comprend la tendance haussiëre du salaire nominal et la tendance baissiëre des coüts supplëmentaires par une expansion de quantitë. L’ëvolution du salaire nominal moyen de 2003 ä 2012 s’ëlëve dans ce contexte ä 2.3 pour-cent.

Besoin en subvention seton te modële (2001/2002) et I'extrapotationl : Annëe Total du besoin Augmentation Subsidesfëdëraux l Besoin de subsides en subvention² du besoin en selon arrëtë fëdëral l cantonaux³ subvention simple

2001 2864 2002 3343 16.72% \ &t:

2003 3616 8.17% F== br ) : 8: $

2004 3938 8.90% 2005 4252 7.97% 2584 1668 2006 4567 7.41% 2662 1905 2007 4923 7.80% 2741 2182 2008 5291 7.48% 2824 2467 2009 5662 7.01% 2010 6041 6.69% 2011 6468 7.07% 2012 6911 6.85%

Selon ces hypothëses,au cours de la përiode2005 ä 2012, le besoin total en subvention augmente chaque annëe de 7.2 pour-cent en moyenne ou d’environ 2.7 milliards de francs au total. Cette croissance est surtout due ä la diffërence d’ëvolution entre les coüts ä la charge de I'assurance obligatoire des soins et les revenus des mënages. Avec la fixation des charges des mënages maximales, la limite de revenu supërieure donnant Ie droit ä une rëduction de primes augmenteä chaque hausse de prime et provoque en raison de la plus faible croissance du revenu, une expansion des mënages ayants droit

1 En millions de francs. 2 Sans la prise en considëration de la fixation cantonaledes revenus maximaux et de la prime de rëfërence. 3 Influengable de maniëre dëterminante par les instruments cantonaux de la fixation du revenu maximal et de la rëpartition des catëgories de revenus.

Consëquences pour les prestations complëmentaires Selon l’art. 3b, al. 3, let. d, de la loi fëdërale du 19 mars 1965 sur les prestations complëmentaires ä 1’assurance-vieillesse, survivants et invaliditë (LPC; RS 83 1.30), les primes moyennes cantonales pour l’assurance obligatoire des soins sont reconnues comme dëpenses dans le calcul du droit aux prestations complëmentaires. L'art. 54a de l’ordonnance du 15 janvier 1971 sur les prestationscomplëmentairesä I'assurance-vieillesse, survivantset invaliditë(OPC-AVS/AI; RS 831.301) prëvoit que les cantons peuvent reporter ces montants au dëcompte relatif aux rëductions de prlmes L'amënagement par les cantons du but social diffërencië pourrait se rëpercuter sur la dëlimitation entre la rëduction des primes et les prestations complëmentaires ä deux ëgards. D'une part, iI pourrait y avoir des effets, dont l’importance dëpendra de la rëglementation cantonale des participations exprimëes en pourcentage, sur la charge financiëre des prestations complëmentaires pour les personnes qui ëtaient jusqu'ä prësent au bënëfice d’une rëduction de primes totale ou plus ëlevëe que celle rësu- ltant du nouvel amënagement. D’autre part, la diffërence entre Ia prime moyenne prise en considërationpar la LPC et la prime de rëfërence dëterminantepour la rëduction des primes entrainerait une charge supplëmentairedes prestations complë- mentaires.

La proposition d'introduire un but social ne vise pas ä restreindre les possibilitës des cantons concernant I'amënagement des rëductions de primes pour les bënëficiaires de prestations complëmentaires. Les lois d'application cantonales concernëes peu- vent continuer de prëvoir que, pour les personnes touchant des prestations complë- mentaires, les primes sont subventionnëes dans la mëme mesure que jusqu’ä präsent. Si les rëglementations cantonales existantes dans ce domaine sont maintenues, il ne faut pas s'attendre ä des mouvements financiers entre la rëduction des primes et les prestations complëmentaires.

4.1.1 Consëquences pour la Confëdëration Les subsides fëdërauxmaximaux sont fixës par un nouvel arrëtë fëdëral simple pour les annëes 2005 ä 2008 (cf. ch. 3 Partie spëciale: Commentaire des diffërents articles, ArTëtë fëdëra¹ sur les subsides fëdëraux dans I'assurance-maladie). Les subsides fëdëraux selon l’arrëtë fëdëral simple n’ont jamais ëtë versës complëtement au cours des derniëres annëes. Le taux d’utilisation des subsides a cependant aug- menü de fagon continue (cf. ch. 1.1.4 Problëmes gënëraux d’exëcution, Utilisation des subsides fëdëraux). Si on part d'un taux d’utilisation moyen constantpar les cantons de 84 pour-cent (ëtat 2002), les subsides fëdëraux se rëduisent en consëquence.

Subsides ,fëdëraux ä verser (avec 11/2 taux d’utÜisation de 84 pour-cent)4 : AITëtë fëdëral actuel Rëvision partiellerëduction des primes, 2004 – 2007 Arrëtë fëdëral 2005 – 2008

Annëe Subsides l Augmentation Subsides i Augmentation Subsides fëdëraux l annuelleen % fëdëraux 1 annuelleen % fëdëraux avec maximaux maximaux un taux d’ utilisation de 84%

2004 2349

2005 2384 +1.5% 2584 (+200)5 2171

2006 2420 +1.5% 2662 +3% 2236

2007 2456 +1.5% 2741 +3% 2302

2008 2824 +3% 2372

4.1.2 Consëquences pour les cantons La loi ofße une marge de manauvre aux cantonspour la mise en oeuvre du but social ëchelonnë.Les cantons influencentleur charge financiëre de maniëre dëterrninante en fixant les revenusmaximauxen vertu de 1’art.65a, al. 6, en rëparTissantles assurës en catëgories de revenu dans le cadre des prescriptions lëga- les de 1’art. 65a, al. 5, et en dëcidant s’iI faut continuerd’octroyer des exonërations totales de primes. La marge de manauvre dont ils disposent dëjä selon l’art. 66, al. 5, LAMal (diminution de 50 pour-cent au maximum du montant de la contribution fëdërale ä prendre en charge) et 1’art. 66, al. 6, LAMal (report ä l’exercice annuel suivant du montant des subsides fëdëraux et cantonauxnon versës) est en outre maintenue en l’ëtat. Le besoin de subvention estimë par le biais du modële augmente en moyenne de 7.2 pour-cent chaque annëe. Cette augmentationest imputable avant tout ä l’ëvolution inëgale des salaires et des coüts de la santë (cf. ch. 4.1 Consëquences financiëres). Les instruments que les cantons ont ä disposition pour influencer leur charge financiëre permettent de freiner la dynamique des col-ItSprovoquëe par une extensionannuelledu cercle des bënëficiaires et de diminuerle besoinde subvention en consëquence. Sur la base des subsides fëdëraux maximaux fixes, c’est les cantons qui prennentIa dëcision, dans Ie cad:rede la mise en muvre du but social ëchelonnë, de prëvoir la fixation des revenus maximaux donnant droit ä une rëduction de primes et la rëpartition des catëgoriesde revenu de teIle fagon que les subsides fëdëraux disponibles soient ëpuisës et que le besoin cantonal en subvention puisse ëtre couvert avec un complëment correspondant par les subsides cantonaux.

4 En millions de francs. 5 Augmentation unique de 200 millions de francs du montant fixë dans l’actuel arrëtë fëdëral simplepourl’annëe2005.

hI \

4.2 Consëquences ëconomiques La fixation des subsides fëdëraux pour la rëduction des primes par le biais d’un arrëtë fëdëral limitë ä quatre ans intervient en application de 1’art. 66 LAMal et depuis l’entrëe en vigueur de la loi. Avec la rëglementationproposëe, on reprend ainsi un mëcanisme appliquë depuis 1996. II ne faut pas attendredes rëpercussions ëconomiques massives de l’augmentation unique de la contribution fëdërale de 200 millions de francs et de I'augmentation annuelle de la contribution fëdërale maximale de 3 pour-cent qui suivra. En principe, la charge supplëmentairedes pouvoirs publics conduit certes ä un effet de croissance nëgatif. Nëanmoins, cet effet devrait ëtre attënuëpar le fait que les moyens injectës par les pouvoirs publics augmenteront le pouvoir d’achat des personnes de condition ëconomique modeste ä qui ils sont versës, m&ne avec un certain retard. L'hypottrëse selon laquelle aucune rëpercussion ëconomique importante ne va se manifesteravec la nouvelle rëglementationrepose sur le fait que la confrontationdu besoin en subventionattendu (cf. ch. 4.1 Consëquencesfinanciëres) avec les moyens disponibles (cf. ch. 3 Partie spëciale: Commentaire des diffërents articles, Arrëtë fëdëral sur les subsides fëdëraux dans I'assurance-maladie) laisse penser que les moyens mis ä disposition pourraient suffire pour couvrir les prëtentions et qu’iI ne faut ainsi pas partir du point de vue que I'introductionde la nouvelle rëglementation engendrerades effets de redistributionplus grands au plan suisse. Il faut toutefois attendre de voir les consëquences de la nouvelle rëglementation dans certains cantons. Ceux-ci ont toutefois la haute main pour adapter le systëme ä leurs propres situations.

5 Lien avec la nouvellepërëquation financiëre entre la Confëdëration et les cantons Le Message concernant la Rëforme de la përëquation financiëre et de la rëpartition des täches entre la Confëdëration et les cantons (RPF) du 14 novembre 2001 (FF 2002 2155) prëvoit que la rëduction des primes des assurës de condition ëcono- mique modesteest une täche commune de la Confëdëration et des cantons. Selon le modële de I'ëpoque, les cantons auraient dfl complëter les contributions fëdërales de fagon ä ce que la charge financiëre maximale des assurës, fixëe par la Confëdëration pour chaque canton, ne soit pas dëpassëe. Au niveau suisse, la charge reprësentëe par les primes ne devait pas dëpasser 10 pour-cent du revenu. La Confëdëration devait supporter25 pour-cent des coüts moyens de la santë pour 30 pour-cent de la population. Dans le cadre des adaptations de la lëgislation du deuxiëme messagerelatif ä la RPT, iI faudra tenir compte de la dëcision du Conseil fëdëral de proposer la prësente solution de but social ëchelonnë. 11faudra en particulier prendre en considëration I'influence de la nouvelle marge de manuuvre de la Confëdëration et des cantons et celle du besoin en subvention rësultant du but social sur le modële de rëpartition des coüts du premier message RPT.

6 Lien avec le programme de la lëgislature Le projet figure dans le rapport sur Ie programmede la lëgislature2003-2007 du 25 fëvrier 2004 en tant qu’objet des Grandes lignes (FF 2004 ...).

7 Bases juridiques 7.1 Constitutionnalitë 7.1.1 Arrëtë fëdëral L’arrëtë fëdëra! sur les subsides fëdëraux dans l’assurance-maladieest un arrëtë simple, non sujet au rëfërendum, dont Ia base lëgale est I'art. 66, al. 2, LAMal.

7.1.2 Rëvision Le projet se fonde sur I'art. 117 de la Constitution fëdërale.

7.2 Dëlëgation des compëtences lëgislatives L'art. 96 LAMal prëvoit la dëlëgationau Conseil fëdëral de la compëtenced'ëdicter les dispositions d’exëcutiondans Ie domaine de I'assurance-maladiesociale. Le prësent projet l’habilite nouvellement ä lëgifërer dans les domaines suivants: modalitësde I'encaissement des primes et de la procëdurede rappel, ainsi que rëglement des consëquences d'un retard clans le paiement des primes (art. 64a, al. 5), obligation des autoritës fiscales de fournir les renseignementsnëcessaires(art. 65a, al. 2) et ëtablissement des primes de rëfërence cantonales (art. 65a, al. 4).

Loi fëdërale sur I'assurance-maladie (LAMal) (Rëduction des primes)

Modification du

L'Assembtëe fëdërate de la Confëdëration suisse, vu Ie message du Conseil fëdëral du¹, arrëte :

I La loi fëdërale du 18 mars 1994² sur I'assurance-maladie est modifiëe comme suit:

Section 3a Non-paiement des primes et des participations aux coüts ArI. 64a (nouveau) 1Lorsque I'assurë n'a pas payë des primes ou des participationsaux coüts ëchues, I'assureur doit lui envoyer un rappel ëcrit et lui impartir un dëlai supplëmentairede 30 jours; iI attire I'attentionde l’assurë sur les consëquencesqu'il encouü s’iI n'effec- tue pas ses paiements dans ce dëlai (al. 2). 2 Si, malgrë le rappel, I'assurë n'a effectuë aucun paiement et qu'une rëquisition de continuer la poursuite a ëtë dëposëe dans le cadre de la procëdure d'exëcution forcëe, I'assureur suspend Ia prise en charge des cofrts des prestations jusqu'ä ce que les pri- mes ou les participations aux coüts arriërëes soient payëes intëgralement. Simultanë- ment, iI informe Ie service cantonal chargë de veiller au respect de I'obligation de s'assurer que les prestations sollt suspendues. Les dispositions cantonales qui prëvoi- ent une annonce ä une autre autoritë sont rëservëes. 3 Dës qu’iI a regu l’intëgralitë des primes ou des participations aux coüts arriërëes, I'assureur prend en charge les coüts des prestations fournies pendant la dude de la suspension. 4 En dërogation ä 1’art. 7, I'assurë en dëfaut ne peut pas changer d'assureur tant qu'il n'a pas payë intëgralement les primes ou les participations aux coüts arriërëes. L'art. 7, al. 3 et 4, est rëservë. 5Le Conseil fëdëral fixe les modalitës de l’encaissementet de la procëdure de rappel et rëgle les consëquences d'un retard de paiement.

ArI. 65 1Les cantons accordent une rëduction de primes aux assurës de condition ëcono- mique modestequi ont leur domicile en Suisse. Sont considërës comme des assurës de condition ëconomique modeste :

1FF 2004 ... 2 RS 832.10

a. les assurës pour lesquels les primes de I'assurance obligatoire des soins re- prësentent une lourde charge; b. les familles qui peuvent faire valoir le droit ä une dëduction sociale con- formëment ä I'art. 213, al. 1, let. a, de la loi fëdërale du 14 dëcembre 1990 sur l’impöt fëdëraldirect3(LIFD) et pour lesquellesles primes de I'assu- rance obligatoire des soins reprësentent une lourde charge. 2 Les enfants pour lesquels une dëduction sociale est accordëe en vertu de 1’art. 213, al. 1, let. a, LIED n'ont pas de droit propre ä une rëduction des primes. 3Le Conseil fëdëral peut ëtendrele droit ä la rëduction des primes ä des personnes tenues de s’assurer qui ne sont pas domiciliëes en Suisse mais qui y sëjournent de fagon prolongëe. 4 Les rëductions des primes sont fixëes de teIle maniëre que les subsides annuels de la Confëdërationet des cantonsau sens de 1’alt. 66 soient en principe versës intëgralement.

ArI. 65a Dëtennination de la situation ëconomique de l’assurë et du droit ä la rëduction de prime 1 Les cantons dëterminent la situation ëconomique des assurës en se fondant sur le revenu net au sens de I'art. 25 LIFD. 10 % de la fortune imposable selon le droit cantonal sont ajoutës au revenu net. 2 Les cantons se basent sur les valeurs fiscales de la derniëre taxation passëe en force. Si cette taxation remonte ä plus de trois ans, I'estimation provisoire est dëter- minante; si celle-ci fait dëfaut pour I'impöt fëdëral direct, la derniëre taxation passëe en force ou I'estimation provisoire pour l’impöt cantonal sur le revenu est dëtermi- nante. Le Conseil fëdëral peut obliger les autoritës nscales ä fournir aux autoritës cantonales compëtentes les renseignements dont elles ont besoin pour fixer les rë- ductions de primes. 3 Les cantons veillent, lors de I'examendes conditions d'octroi, ä ce que les circon- stances ëconomiques et familiales les plus rëcentes soient prises en considëration, notarnment ä la demande de I'assurë.

4 ns dëterminent le droit ä la rëduction de prime en fonction des primes de rëfërence que le Conseil fëdëral fixe pour chaque canton aprës consultation de ce dernier. Les primes de rëfërence doivent ëtre nxëes de fagon ä ëtre infërieuresaux primes moyennes dëterminantes pour le canton. 5 Les primes de rëfërence font I'objet d'une rëduction lorsqu'elles sont supërieures ä la participation des assurës, ëchelonnëe en fonction de la catëgorie de revenu. Les cantons rëpartissent les assurës en au moins quatre catëgories de revenu. La partici- pation est fixëe aux pourcentages suivants : pour les personnes citëes ä I'art. 65, al. 1, let. a, ä 4 % au plus du revenu dëterminant pour la catëgorie de revenu Ia plus basse et 12 % au plus pour la catëgorie de revenu Ia plus ëlevëe;

3 RS 642.11

b. pour les personnescitëesä 1’art.65, al. 1, let. b, ä 2 % au plus du revenu dëterminantpour la catëgoriede revenu Ia plus basse et ä 10 % au plus pour la catëgorie de revenu la plus ëlevëe. 6 Les cantons peuvent fixer des revenus maximaux donnant droit ä une rëduction des prlmes .

ArI. 65b (nouveaü) Versement Aprës avoir dëterminë le cercle des ayants droit, les cantons veinent ä ce que les montants versës au titre de la rëduction des primes le soient de maniëre ä ce que les ayants droit n’aient pas ä satisfaire ä l’avance ä leur obligation de payer les primes.

An. 65c (nouveau) Information et collaboration 1 Les cantons informent rëguliërement les assurës de leur droit ä la rëduction des pri- ines 2 lxs assureurs sont tenus ä une collaboration qui s’ëtende au-delä de la disposition prëvue ä 1’alt. 82, pour autant que les cantons les indemnisent ëquitablement. 3 Les cantons donnent ä la Confëdëration des informations rendues anonymes sur les assurës bënëficiaires afin qu’elle puisse examiner si les buts de politique sociale ont ëtë atteints. Le Conseil fëdëral ëdicte les dispositions nëcessaires.

Art. 65d(noüveaü) Ancien art. 65a

Dispositions tmnsitoires de la modifrcationdu ... (Rëduction des primes) 1Les cantons doivent mettre en place le systëme prëvu aux art. 65 et 6$a dans un dëlai de 3 ans ä compter de l’entrëe en vigueur de la präsente modification. 2 L'entrëe en vigueur de la prësente modification rend caduc I'arrëtë fëdëral du 17 septembre 2003 sur les subsides fëdëraux dans I'assurance-maladie pour les annëes 20&t ä 20074. Les subsides fëdëraux sont augmentësde 200 millions de francs I'annëe de I'entrëe en vigueur de la prësente modification.

111

1La prësente modification de loi est sujette au rëfërendum. 2Elle entre en vigueur Ie 1“ janvier 2005 en l’absence de rëfërendum, ou Ie leFjan- vier de I'annëequi suit son acceptationpar le peuple.

4 FF 2003 6297

Arrëtë fëdëral sur les subsides fëdëraux dans l’assurance-maladie

L'Assemblëe fëdërate de la Confëdëration suisse,

vu I'art. 167 de la Constitution¹, vu 1’art. 66, al. 2, de la loi fëdërale du 18 mars 19942sur I'assurance-maladie (LAMal), vu Ie messagedu Conseil fëdëral du ...³,

arrëte :

Article 1 Pour les annëes 2005 ä 2008, les subsides fëdëraux s'ëlëvent ä: a. 2584 millions de francs pour I'annëe2005 ; b, 2662 millions de francs pour l’annëe2006 ; c. 2741 millions de francs pour I'annëe 2007 ; d. 2824 millions de francs pour I'annëe 2008.

Art. 2 Le präsent arrëtë n’est pas sujet au rëfërendum.

Projets de rëvisions dans l’assurance-maladie pour la procë- dure de consultation

Projet ID Participation aux coftts

- Rapport explicatif - Propositions lëgislatives Propositions de modifications de l’OAMal

(

Rëvision partiellede la loi fëdëraledu 18mars 1994sur I’assurance-maladie

Partie relative ä la participation aux coüts

Rëvisionpartiellede l’ordonnancedu 27juin 1995sur l’assurance-maladie

Rapport explicatif

Introduction

1 Partie gënërale Selon l’alt. Gt, al. 2, de la loi fëdërale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal, RS 832.10), les assurës participent aux col-ItSdes prestationsdont ils bënë- ficient ; leur participation comprend un montant fixe par annëe (franchise) et 10 % des col-ItSqui dëpassentIa franchise (quote-part). Le Conseil fëdëral fixe le montant de la franchise et le montantmaximal annuel de la quote-part(art. 64. al. 3, LAMal). Pour les enfants, aucune franchisen’est exigëe et le montant maximum de la quote- part est rëduit de moitië. Au 1“ janvier 2004, le Conseil fëdëral a relevë Ia franchise ordinaire ä 300 francs et le montant maximal annuel de la quote-part ä 700 francs pour les adultes (art. 103, al. 1 et 2 de l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance- maladie(OAMal, RS 832.102). Le Conseil fëdëral peut autoriser la pratique d’autres formes d’assurance, dans les- quelles l’assurë qui consent ä une participation aux col-ItSplus ëlevëe bënëficie en contrepartie d’une rëduction de prime (art. 62, al. 2, let. a, LAMal). Il prëvoit des franchises ä option se montant ä 400, 600, 1200 et 1500 francs pour les adultes, et ä 150, 300 et 375 francs pour les enfants (art. 93, al. 1, OAMal). Les assureurspeu- vent rëduire les primes et le Conseil fëdëral fixe les rabais maximaux (art. 95 OA- Mal). Le passage ä une franchise moins ëlevëe ou ä une autre forme d’assurance, ainsi que le changementd’assureur, sont possiblespour la fin d’IIne annëecivile (art. 94 OAMal).

1.1 Rappel des faits 1.1.1 Projet: « Bases de la 3e rëvision partielle de la LAMal » Lors de sa sëance spëciale du 22 mai, le Conseil fëdëral a chargë le Dëpartement fë- dëral de l’intërieur (DH), entre autres, d’ëlaborer des propositions visant ä maTtriser la demande en modifiant la participation aux cofrtset d'en analyser les effets incita- tifs ëconomiques. Ces travaux devaient constituer les bases d’une 3e rëvision de la LAMal Le DFI a donc constituë un groupe de travail qu’iI a placë sous la direction du pro- fesseur Heinz Schmid, actuaire. Ce groupe comprend des reprësentantsdes assu- reurs-maladie suisses (santësuisse), de la Confërence des directeurs cantonaux des affaires sanitaires(aujourd’hui Confërence des directrices et directeurs cantonaux des affairessanitaires), de la Fëdëration des mëdecinsuisses(FMH), de 1’Organisation suisse des patients (OSP) et de la Patientenstelle Zurich, ainsi que du Dëpartement fëdëral de l’ëconomie (DFE) et de 1’Office fëdëral des assurances so- ciales (OFAS). Le groupe a notammentexarninë des modëles de participation aux col-itsen fonction du revenu et des prestations, et ëtudië d’ëventuelles modifications du systëme en vigueur. Le professeur Schmid a rësumë dans un rapport les donnëes chiffrëes et les effets de diffërents modëles. Ce rapport, qui n’est pas encore publië, montre qu’en ce qui concerne l’influence de la participation aux cofits sur Ie com-

portement des assurës, la question est dëlicate, car ce sont plutöt les assurës en bonne santë et bënëficiant d’une bonne situation ëconomique qui optent pour une participation aux col-ItSplus ëlevëe. Le rdpport renvoie ä une ëtude de grande ampleur rëalisëe de 1974 ä 1982 aux Etats- Unis (Rand Health Insuraltce Experiment), qui rëpartissaitde maniëre alëatoire les assurës entre diffërents modëles de participation aux coüts, et ä une ëtude de S. FeI- der et A. Werblow, de l’universitë de Magdeburg, intitulëeDer Einfluss von Zum- htungen auf die Nachfrage nach medizinischen Leistungen: Empirische Evidenz aus der Schweiz (Inftuence des paiements supptënrentairessur ta demande de presta- tions mëdicates ; ëtude empirique en Suisse ), Congrës annuel du DGSMP/DGMS, septembre 2001 (voir ch. 1.1.2).

1.1.2 Rësultats de recherche La premiëre ëtude mentionnëe au ch. 1.1.1, Rand Health Insurance Experiment, a montrë que la consommation de prestations mëdicaies par les assurës ayant une par- ticipation aux cofrts trës ëlevëe ëtait infërieure d’un tiers environ ä celle des assurës ayant une participation aux coüts faible, phënomëne qui ne s’explique pas par le choix de traitements plus appropriës. Les consultations chez les psychothërapeutes et les chiropraticiens, en particulier, avaient fortement diminuë. L’ëtat de santë, en ce qui concerne les indicateurs ëtudiës (ä 1’exception de deux d’entre eux, la prise de la tension artërielleet le contröle de la vue), n’ëtait pas affectëpar la consommation moindre de prestations. l,’autre ëtudementionnëeau ch. 1.1.1, celle de S. Felder et A. Werblow, a conclu que les rëgles relatives aux paiements supplëmentairesont une influence significa- tive sur la demandede prestationsmëdicales. La probabilitëpour que les assurës fassent usage de prestations dans l’espace d’une annëe est de 80 % chez ceux ayant choisi Ia franchiselëgale minimaleet de 43 % seulementchez ceux ayant choisi la franchise ä option maximale. Le phënomëne augmente avec l’age des assurës. Les effets sont ëgalement significatifs quand l’assurë passe ä la franchise directement supërieure: sa consommationde prestationsmëdicales diminue alors de 7,7 %. Si 1’on tient compte des indicateurs de l’ëtat de santë, les effets sont moindres, mais restent significatifs. Dans le cadre de 1’analyse des effets de la LAMal, 1’examena portë principalement sur les formes particuliëres d’assurance avec choix limitë des fournisseurs de presta- lions. Les formes particuliëres d’assurance avec franchise ä option sont mentionnëes ä propos des changements d’assureur. L’analyse a montrë que le pourcentage de per- sonnes qui changentd’assureur est minime et que ceux qui changentIe plus souvent sont les mënages ä revenu ëlevë, ainsi que les grands mënages (voir Office fëdëral des assurances sociales, Aspects de la sëcuritë sociale, Analyse des effets de la LA- Mal, rappon de synthëse, Berne 2001, p. ICH). Les rappons de recherche de I’OFAS n'’ 2/98 et 4/98 (ëtudesde Prognos SA sur le choix des formes d’assuranceet les cofrts de santë assumëspar les assurës), qui s’appuyaient sur des enquëtesrëalisëes auprës des assurës avant l’entrëe en vigueur de la LAMal, contiennent des informations sur les choix des assurës et la consom-

mation de prestations mëdicales. Dans le premier de ces rapports, on constate que les donnëes ne mettent pas en ëvidence une influence de la franchise sur cette consommation. On s’apergoit par ailleurs que ce sont principalement des assurës en bonne santë, ägës de 25 ä 55 ans et ayant un niveau de formation moyen ou supë- rieur, qui choisissent une franchise plus ëlevëe.En outre, le revenu ëquivalent des assurës ayant choisi une franchise ä option est plus ëlevë d’un bon quart que celui des assurës traditionnels. L’OFAS a publiëune statistique desfranchises ä option1999,dontl’unedes conclusions ëtait que les assureurs paient d’autant moins de prestations que la fran- chise est ëlevëe. Ce phënomënes’explique par les facteurs suivants (l’influence de chacun des facteurs pris sëparëmentn’est pas chifhable) : participation aux coüts ëlevëe, structure selon l’äge et le sexe (ëquilibrëe par le systëme de compensation des ris- ques), ëtat de santë,

- consommation de prestations consciente des cofrts. Une analyse longitudinale publiëe en 2003 par I’OFAS dans la sërie « Statistiques de la sëcuritë sociale» donne des inforuIationssur l’ëvolution des franchises an- nuelles ä option (Les franchises 1997-2001, OFAS, Berne 2003). Citons notamment les conclusions relatives aux changementssurvenus dans le choix du montant des franchises et ä la consommation de prestationssuivant les diffërents montants. Sur ce dernier point, l’ëvolution est intëressante: pendant la durëe de l’ëtude, de moins en moins d’assurës ont choisi Ia franchise ordinaire et la franchise ä option la plus basse, tandis qu’ils ëtaient de plus en plus nombreux ä prëfërer Ia franchise la plus ëlevëe (1500 francs). Cette tendance s’est poursuivie durant l’annëe 2002. Nous ne disposons pas encore des rësultats pour les annëes 2003 et 2004 et ne pouvons donc pas avoir la certitude que la diminution des rëductions maximales sur les franchises ä option entrëe en vigueur au lerjanvier 2004 incitera les assurës ä choisir d’autres franchises.

1.1.3 Deuxiëme rëvision de la LAMal Durant les dëbatsrelatifs ä la 2erëvision de la IAMal, que le Parlementa refüsëe lors du vote final durant la session d’hiver 2003, une proposition demandant l’augmentation de la quote-parta ëtë rejetëe. Selon cette proposition, la quote-part pour les assurës n’ayant pas choisi une forme particuliëre d’assurance avec cores- ponsabilitë budgëtaire devait ëtre augmentëe ä 20 %. La version finale maintenait la quote-part ä 10 %, mais le Conseil fëdëral pouvait l’augmenter et la fixer ä 20 % au maximum pour les assurës n’ayant pas choisi une forme d’assurance particuliëre plus avantageuse.Les assureurs-maladie ëtaientobligës de proposerdes formes d’assurance avec coresponsabilitëbudgëtaireet un choix limitë des fournisseurs de prestations. Le Conseil fëdëral aurait pu autoriser des exceptions, par exemple pour les rëgions nrrales.

1.1.4 Donnëes chiffrëes En 2002, les dëpenses des assureurs-maladie pour les prestations de l’assurance- maladie obligatoire ont atteint 17,1 milliards de francs au total ; sur cette somme, 2,5 milliuds ont ëtë assumëspar les assurës au titre de la participationaux coüts. Celle-ci se compose des franchises (environ 60 % de la participation, selon une es- timation interne de I’OFSP) et des quotes-parts (environ 40 %). En 2002, 51,8 % des assurës avaient une assuranceavec franchise ordinaire, 40,5 % un modële avec franchise ä option et 7,7 % une assuranceavec choix limitë des fournisseurs de prestations ou une assurance avec bonus. Parmi les assurës adultes dydnt choisi une franchise ä option, 24,2 % avaient une franchise de 400 kancs, 9,9 % une franchisede 600 francs, 2,5 % une franchisede 1200francs et 11,4 % une franchise de 1500francs.

1.2 Objectifs politiques Avec les modifications proposëes ici, le Conseil fëdëral veut meHre en place la rë- glementationIa plus simple possible. Celle-ci vise plusieurs objectifs : inciter da- vantage les assurës ä assumer leurs responsabilitës en termes de consommationde prestations, accorder une plus grande marge de manauvre aux assureurs-maladie no- tarnment pour les franchises ä option et continuer ä garantir l’attractivitë de ces assu- rulces. Mais elle doit aussi instaurerun cadre prëcis afin d’empëcherque les hais supplëmentaires deviennent insupportables pour les assurës malades et que les assu- reurs pratiquent une sëlection des risques. En augmentant la quote-part et par consë- quent la responsabilitë des assurës, le Conseil fëdëral espëre rendre ceux-ci plus conscients des coüts et ainsi mieux maitriser ces derniers. II suit le mëme raisonne- ment quand il accorde plus de souplesse aux assureurs pour les franchises ä option. Pour atteindre ces objectifs, la loi prëvoit de faire passer la quote-part de 10 ä 20 %, de donner au Conseil fëdëral la compëtence de l’abaisser ou de la supprimer pour certänes prestations, et de conserver le montant maximal annuel de 700 francs. Selon le Conseil fëdëral, cettemodification de loi doit ëtre üaitëe par les Chambres en procëdure accëlërëe,mëme si l’entrëe en vigueur n’est pas possible avant le lefjalvier 2006. En effet, l’augmentation de la quote-part ä 20 % aura une influence importante sur le montant des primes ; or les assureurs ont besoin de connaitre la rë- glementation dëfinitivede la participationaux coüts au plus tard au milieu de l’annëe afin de pouvoir commencer ä temps le calcul des primes pour l’annëe sui- vante. Le projet relatif ä la stratëgieglobale prëvoit bien que Ie second train de me- sures pourra aussi ëtre approuvëdurant Ia session d’hiver 2004, grais des retards sont possibles ; iI est donc nëcessaire, par prudence, que ce projet soit intëgrë au premier paquet lëgislatif. Des modifications de l’OAMal seront proposëes en mëme temps que cette modinca- tion de loi ; elles devraient entrer en vigueur le lerjanvier 2005. Ces modifications de l’ordonnance, qui font partie d’une stratëgie globale visant ä maitriser les coüts en renforgant la responsabilitë des assurës, concernent les f:ranchises ä option. Les assureurs-maladie seraient libres de choisir les rëductions de primes associëes ä cha- curIe des franchises, mais tenus de respecter certaines conditions : tout d’abord, la

prime minimale serait un pourcentage de la prime correspondant ä 1’assurance avec la franchise ordinaire de 300 francs pour les adulteset sans franchisepour les en- fants ; ensuite, la äanchise maximale ne dëpasseraitpas 2500 francs pour les adultes et les jeunes adultes, et 600 francs pour les enfants ; enfin, les rëductions de primes – comme la rëglementation actuelle le prëvoit dëjä – ne devraient pas ëtre plus im- portantes que 80 % du risque de participer aux col-ItSassumë par les assurës ayant choisi une franchise plus ëlevëe. Pour les adultes, ce risque correspond ä la diffë- rence entre Ia franchise ordinaire et la franchise choisie.

1.3 Effets sur le plan de la politique sociale Avec l’augmentation de la quote-part ä 20 %, c’est surtout pour les assurës adultes dont les col-ItSde santë sont compris entre 300 et 7300 francs par an et pour les en- fants dont les coüts vont jusqu’ä 3500 francs par an que la participation aux coüts serait plus ëlevëe. La participation aux coüts annuelle maximale pour les assurës adultes ayant choisi la äanchise ordinaire resterait de 1000 francs (300 äancs de franchise et 700 francs de quote-part), mais ce chiffre serait atteint avec 3800 francs par an dëjä, au lieu des 7300 francs actuels. En revanche, les malades chroniques ayant des cofrts ëlevës et qui paient dëjä 1000ßancs de paaicipation ne venaient pas leurs charges augmenter,pas plus que les enfantsqui paient le montantmaximal annuel de 350 francs. Pour les assurës de situation ëconomique modeste, notamment les bënëficiaires de prestations complëmentaires,la participation aux cofrts serait en totalitë ou en partie remboursëe.L’augmentationde la quote-partreste donc ä la portëe des personnes concernëes. La charge pour les assurës en fonction des col-ItS annuels est prësentëe dans Ie tableau ci-dessous. Les estimations faites par 1’administration permettent de dire que Ges nouveaux taux rëduisent de 3 % au total le volume des coüts ä couvrir par les primes.

Charge pour tes assurës suivant tes cofttsannuets et les franchises (+ ep = quote-part) Coüts annuels de traite- 1 Franchise300francs Franchise 1500francs ment Qp#lo % 1 QP20 % QPIO % 1 Qp20 % 1000 370 440 1000 1000 2000 470 640 1550 1600 3000 570 840 1650 1800 4000 670 1000 1750 2000 5000 770 1000 1850 2200 6000 870 1000 1950 2200 7000 970 1000 2050 2200 8000 1000 1000 2150 2200 9000 1000 1000 2200 2200

2 Grandes lignes du projet 2.1 Modifications au niveaude la loi Le Conseil fëdëral prëvoit de continuer ä inscrire dans la loi une quote-part en pour- centage.La 2erëvisionde la LAMal qui a ëtë rejetëeproposaitde dëlëguerau Conseil fëdëral la compëtencede fixer une quote-partde 20 %. Le präsent projetfait la proposition inverse : c’est la quote-partde 20 % qui est inscrite dans la loi et le Conseil fëdëral peut dëcider d’un pourcentage infërieur. Les compëtences actuelles du Conseilfëdëralde diminuerou de supprimerla participation aux coütssont beaucoup trop ëtroites si la quote-part est fixëe dans la loi ä 20 %. Le Conseil fëdëral privilëgie ainsi une solution dans laquelle le pourcentage de base de la quote-partreste inscrit dans la loi, les ëventuellesexceptions ëtant rëglëes au niveau de l’ordonnance. Le plafond de la quote-part annuelle doit ëtre maintenu ä son niveau actuel, afin que le systëme reste supportable socialement. Le relëvement gënëral de la quote-part ä 20 % ne devrait pas poser de problëme d’ application. L’ëlargissement des compëtences du Conseil fëdëral, qui l’autoriserait ä diminuer ou ä supprimer la participation aux coüts pour certaines prestations, est ä considërer comme une invitation ä faire usage de cette possibilitë. Par exemple, la quote-part pourrait ëtre fixëe ä 10 % pour les gënëriques, mais relevëe ä 30 % pour une prëparation originale s’il existe le gënërique correspondant, ce qui constituerait un encouragement supplëmentaire ä la prescription et ä la remise de gënëriques (un gënëriqueest en rëgle gënërale 30 % moins cher environ que la prëparation origi- nale). Par ailleurs, iI est nëcessaire d’examiner encore en dëtail un certain nombre d’ëlëments avant de pouvoir fixer au niveau de l’ordonnance une participation aux coüts plus ëlevëe ou plus basse pour certaines prestations. La lëgislation d’exëcution relative ä ceüe modification de loi ne fait pas done pas l’objet de la procëdure de consultation.

2.2 Modifications au niveau de l’ordonnance Outre les propositions relatives aux deux modifications de loi, le prësent projet contient – comme mentionnë au ch. 1.2 – des propositions de modifications de l’ordonnance dans le domaine des formes particuliëres d’assurance avec franchise ä option. 11ne s’agit pas des dispositions d’exëcution en rapport avec les modifica- tions de loi, mais de modifications qui peuvent entrer en vigueur dës Ie ler janvier 2005 indëpendammentde l’issue du projet de modification de la loi. Pour le Conseil fëdëral, elles sont ëtroitement liëes ä sa stratëgie globale visant ä maitriser les coüts par des mesures renforgant la responsabilitë des assurës, ce qui 1’a amenë ä les ajou- ter au prësent projet. Les modëles de participation aux coüts que le projet « Bases de la 3erëvision de la LAMa¹ » (voir ch. 1.1.1) avait considërës comme rëalisables ä court terme ont servi ä 1’ëlaborationdes prësentes propositions. Mëme si aucun de ces modëles n’a ëtë re- pris tel quel, la combinaison d’une augmentationde la quote-part et d’un ëlargisse- ment des franchises ä option peut tout ä fait y ëtre intëgrëe.

On ne connait pas encore les effets des modifications des franchises ä option entrëes en vigueur le I''janvier 2004, mais iI est certain que la rëglementation en vigueur restreint considërablement la souplesse des assureurs. De plus, l’attractivitë de Ges formes particuliëres d’assurance a ëtë quelque peu entamëe par la diminution des taux de rëduction maximum autorisës. La pluralitëdes possibilitës accordëes par le lëgislateur incite le Conseil fëdëral, aprës l’ëchec de la 2erëvision de la LAMal, ä les rendre plus souples et plus intëressantes.Les modifications proposëes visent ä laisser plus de libertë aux assureurs pour amënager ces formes particuliëres d’assurance et leur donnent davantage de responsabilitë en ce qui concerne la capa- citë de financementet l’attractivitë de l’offre. Dans l’ordonnance, seuls sont fixës les plafonds des diffërents niveaux de franchises autorisës pour les adultes et les en- fants, ainsi qu’un cadre prëcis pour les rëductionsde primes. Pour ces derniëres, en termes de montant, iI faut s’en tenir ä la rëglementationqui rëgit actuellement les rë- ductions maximales autorisëes; mais en termes de pourcentage maximal, la prime minimale ä proposer est calculëe en fonction de la prime ordinaire pour l’assurance- maladie avec couverture des accidents ; c’est une exigence absolue en matiëre de ra- bais pour les formes particuliëres d’assurance avec ßanchises ä option. Les problëmes liës ä la continuation automatique des franchises actuelles ou au pas- sage ä une autre &anchise (parce qu’une üanchise de mëme niveau n’est plus propo- sëe) doivent ëtre rëglës dans les dispositions transitoires relatives ä la modification de l’OAMal.

3 Partie spëciale : commentaire des diffërents articles 3.1 Modification de la loi fëdëralesur l’assurance- maladie (LAMal)

Art. 64, al. 2, let. b La quote-part doit ëtre augmentëe de 10 ä 20 %, d’une part, pour allëger les charges de l’assurance-maladieet, d’autre part, pour inciter les assurës et les fournisseurs de prestations ä ëtre davantage conscients des coüts. Le fait de doubler Ia quote-part devrait pousser les assurës ä consommer moins de prestationset des prestationsmoins chëres. De plus, ce serait l’occasion pour les fournisseurs de proposer des prestations plus avantageuses et de justifier leurs coüts auprës des assurës. Nëanmoins pour que cette mesure n’augmente pas les frais que doivent assumer actuellement les assurës atteints de graves maladies ou de maladies chroniques, le Conseil fëdëral entend laisser Ia quote-part maximale des adultes teIle qu’eIle figure ä 1’alt. 103, al. 2, OAMa=1,c’est-ä-direä 700 francs. Pour les enfants,le montant selon l’art. 64, al. 4, LAMal reste donc ä 350 francs. Le Conseil fëdëral envisage aussi de laisser la üanchise ordinaire ä 300 üancs.

II s’ensuit qu’une personne assurëe qui a optë pour la franchise ordinaire participera toujours aux col-ItSä concurrence de 1000 francs au maximum par annëe. Mais alors que ce montant correspondait jusqu’ici ä des col-ItSde 7300 francs, il sera dësormais

atteint avec des COl"ItS de 3800 francs. C’est pour les assurës adultes dont les coüts de santë sont de l’ordre de 300 ä 7300 francs et les enfants dont les coüts vont jusqu’ä 3500 francs que la participation sera la plus ëlevëe.

Art. 64, al. 6, tet.b Le Conseil fëdëral peut intervenir ä deux niveaux : prëvoir pour certaines prestations une participation aux coüts plus ëlevëe(let. a) et rëduireou supprimer la participation aux coüts des traitementsde longue durëe et du traitementde maladies graves (actuelle let. b). Le Conseil fëdëral a dëlëguë cettecompëtence au DFI (voir art. 105 O,\Mal) ; ce dernier n’en a pas encore fait usage. Comme Ia quote-partdoit ëtre relevëeä 20 %, les compëtencesdu Conseil fëdëral en matiëred’augmentationou de suppressionde la participationaux col-itsont besoin d’ëtre ëlargies, quelle que soit la durëe du traitementou la gravitë de la maladie. Le Conseil fëdëral aurait ainsi la possibilitë de moduler la quote-part(voir point².1 ci-dessus).

3.2 Modification de l’ordonnance sur I'assurance- maladie (OAMal)

Art. 93, al. 1 et lbis La rëglementationen vigueur connaitdes franchisesä option de 400, 600, 1200et 1500 francs pour les adultes et de 150, 300 et 375 francs pour les enfants.Un assureur qui pratique cette forme d’assurance est tenu de proposer toutes les franchises ä option, de sorte que les assurës puissent comparer facilement les rabais que les diffërents assureurs accordent selon Ia franchise choisie. Avec la modification de l’ordonnance, les assureurs dëterminent librement les franchises ä option qu’ils proposent. Ils sont ainsi plus flexibles et peuvent adapter leurs ofkes aux besoins de leurs assurës en proposantles üanchises qui leur conviennentle mieux et les plus intëressantespossibles. Les assurës font diffërents usages des franchises ä options actuelles(voir point 1.1.4 ci-dessus) et, jusqu’en 2002, ils avaient tendance ä conclure de plus en plus souvent une assurance avec la franchisemaximale (1500 francs ; voir point 1.1.2 ci-dessus). Les franchises plus ëlevëes prësentent toutefois un inconvënient pour les assurës : ils doivent assumer des col-ItSëlevës lorsqu’ils tombent malades ou lorsqu’ils ont un accident (dans Ie cas oö leur assurance-maladiecouvre aussi les accidents). Si 1’on veut limiter le risque financier assumë par les assurës, iI faut plafonner les äanchises ä 2500 francs pour les adultes, y compris les jeunes adultes, et ä 600 francs pour les enfants. Un assureur doit pouvoir fixer des franchises ciiffërentes pour chaque groupe d’age (enfants, jeunes adultes et adultes). II lui est ainsi loisible de proposer pour les jeunes adultesdes franchisesdiffërentesde celles des adulteset de celles des enfants. Cela peut se rëvëler judicieux pour deux raisons : les primes des jeunes adultes se situent en rëgle gënërale entre celles des adultes et celles des enfants et, du point de we de la rëduction des primes, les incitations peuvent ëtre diffërentes.

L’assureur fixe les montants des franchises qui sont un multiple de 100 francs pour les adulteset les jeunes adulteset de 25 francs pour les enfants.Cette mesure doit permettre aux assurës et ä l’autoritë de surveillance de comparer plus facilement les primes prëlevëes pour chaque franchise. De plus, l’assureur n’a pas le droit d’appliquer des franchises diffërentes dans un mëme canton.

Art. 95, al. lbis et 2 L’art. 95 indique les rabais qui peuvent ëtre accordëssur l’assurance avec äanchises ä option. Comme jusqu’ici, les assureurs fixent le montant dont ils rëduisent la prime selon les exigences d’assurance. Le droit en vigueur stipule que le rabais maximum que les assureurs peuvent accorder sur des franchises ä option est fixë, d’une part, en pourcentagespar rappon aux primes de l’assurance ordinaire (al. 2) et, d’autre part, en montantsen fonction du risque de participer aux col-ItSassumë par les assurës (al. 2bis). L’al. 2 remplace le rabais maximal en pourcentage par l’obligation de fixer une prime qui doit s’ëlever ä au moins 50 % de la prime de l’assurance ordinaire. Le DFI a aussi demandë au professeur Schmid d’ëlaborer des propositions de participation aux coüts. II disposait de deux types d’information : des donnëes sur les assurësmalades (rëpartis par age, sexe et cantonde domicile), fournies par les grandes caisses d’assurance, et des coüts bruts de traitement que ces derniëres avaient assumësen 2001. Vu leur taille, ces assureurscouvrent environ 80 % de 1’ensembledes assurës en Suisse. Ces donnëes ont pennis au professeur Schmid de calculer Ia part des col-itsque les assurës ayant optë pour des franchises plus ëlevëes ont pris en charge eux-mëmes. En partant d’une quote-part maintenue ä 10 % et ne dëpassant pas 700 francs par annëe, iI a ëtudië des franchises allant jusqu’ä 2000 francs et iI est arrivë ä la conclusion que, pour ces üanchises, des ëconomies seraient rëalisables par rappon ä la situation actuelle (voir tableau ci-aprës).

’sseur Schmid en fonction des -anchises Facteur de rëduction 0% 5,0 % 15,4% 23,8% 30,8%

Le Conseil fëdëral s’est basë sur ces calculs pour adapter la rëduction de primes maximale au le' janvier 2004. II a quelque peu relevë les facteurs de rëduction calculës par -le professeur Schmid, puisque les factures que les assurës n’ont pas envoyëes aux assureurs parce que leur montant total ëtait infërieur ä la franchise ä option, ne figurent pas dans les donnëes mentionnëes.De plus, certaines caisses

prësentent de meilleures structures de risques. Les pourcentages calculës pu le professeur Schmid ne tiennent d’ailleurs pas compte d’ëventuels changements dans Ie componement des assurës et dans celui des fournisseurs de prestations, lorsque les premiers ont optë pour des franchises plus ëlevëes. Les assureurs seront tenus de proposer des primes avec franchises ä option d’au moins 50 % de la prime ordinaire (avec couverture des accidents), correspondant au groupe d’age et ä la rëgion de primes de la personne assurëe. Cette prime minimale vaut aussi pour les assurës qui ont suspendu leur couverture accidents et pour ceux qui ont une assurance avec choix limitë des fournisseurs de prestations. Les donnëes du professeur Schmid indiquent que la rëduction de primes pourrait ëtre d’envkon 36 % pour une franchise de 2500francs. La prime minimalefixëe pourraitp,u exemple ëtre proposëe aux jeune adultes qui sont affiliës ä une caisse-maladie pratiquantdes primes particuliërement bassesdans un canton. La fixation de la prime minimale tient compte du fait que les assureurs versent, notammentpour les jeunes adultes, des contributions ëlevëes au titre de la compensation des risques. La nouvelle rëglementation permet aussi aux assureurs de proposer dans un mëme canton des rabais diffërents en pourcentages,ce qui se justifie surtout si 1’on considëreles dif:fërencesde primes parfois considërablesentre les rëgions et entre jeunes adultes et adultes. Par consëquent, la derniëre phrase de 1’al. lbis doit ëtre suppnmëe. Les primes des franchises ä option continueront d’ëtre limitëes par des montants pour les rabais maximaux.Le le' janvier 20(M, le Conseil fëdëral a fixë ces montants : la rëduction de primes par annëe civile ne doit pas ëtre plus importante que 80 % du risque de participer aux coüts assumë par les assurës ayant choisi une franchise plus ëlevëe (al. 2bis). Pour les adultes, ce risque conespond ä la diffërence entre Ia franchise ordinaire et la franchise choisie. Cette rëglementation devant ëtre maintenue,1’al. 2bis reste inchangë. Pour une franchise ä option de 2500 äancs, le risque augmentede 2200 francs par rapport ä la franchise ordinaire de 300 francs. 80 % donnent une rëduction de primes maximale de 1760 francs par annëe ou de 146 ä. 60 par mois. Dans l’assurance obligatoire, aucune franchise n’ët,tnt pergue pour les enfants(art. 64, al. 4, LAMa¹, le risque mentionnëcorrespondä la #anchise choisie. Pour une franchise ä option de 600 francs, la rëduction de prime maxiInale correspond donc ä 480 &ancs, soit 40 &ancs par mois. Le tableau ci-aprës indique pour trois primes diffërentes les primes minimales avec et sans assurance- accidents.

Exemples de primes selon l’ art. 95 Prime Fran- Rabais l Prime Prime avec Primes sans dëter IIli chise maxi- 1 mini- couverture couverture accidents nante b) mal 1 male accidents

a) c) 1 d) Prime Taux Prime Taux du mini- du minI- rabais par male rabais male rapport ä effecti- par ef:fecti- la prime ve rapport ve de base ä la h) e) g) prime de base

200 500 160 100 187 6,7 % 167 7.4 % 1000 560 100 153 23,3 % 1 133 25,9 % 1500 960 100 120 40,0 % 100 zU,4 %

1 2000 1360 100 100 50,0 % 100 zU,4 % 2500 1760 100 100 50,0 % 100 zU,4 %

250 500 160 125 237 5,3 % 212 5,9 % 1000 560 125 203 18,7% 178 20,7 % 1500 960 125 170 32,0 % 145 35,6 % 2000 1360 125 137 45,3 % 125 zU,4 % 2500 1760 125 125 50,0 % 125 zU,4 %

300 500 1 160 l 150 l 287 l 4,4% 1 257 L 4,9 % looo l 560 l 150 l 253 l 15,6 % 1 223 1 17,3 % 1500 l 960 1 1501 220 l 26,7% 1 190 l 29,6 % 2000 l 1360 l 150 1 187 l 37,8% 1 157 1 42,0% 2500 l 1760 l 150 l 153 l 48,9% 1 150 l 44,4% a) La prime dëterminante correspond ä la prime mensuelle comprenant la couverture accidents pour une franchise ordinaire de 300 francs. b) Exemples de franchises ä option. c) La rëduction de primes par annëe civile selon l’art. 95, al. 2bis, OAMal ne doit pas ëtre plus importante que 80 % du risque de participer aux cofrts assumë par les as- surës ayant choisi une franchise plus ëlevëe.EIle correspondpour une franchise donnëe ä un montant fixe.

d) La prime minimaleselonl’art. 95, al. 2 OAMal (nouveau)doit s’ëleverä 50 % au moins de la prime ordinaire avec couverture des accidents correspondant au groupe d’age et ä la rëgion de prime de l’assurë. Elle reprësente50 % de la prime dëtermi- nante selon la colonne a). e) Prime minimale qui doit ëtre demandëe selon les prescriptions de 1’art. 95, al. 2 et 2 bis, lorsque les accidents sont ëgalement couverts. f) Prime selon la colonne e) par rappon ä 1aprime dëterminante selon la colonne a). g) Prime minimale qui doit ëtre demandëeselon les prescriptions de 1’art. 95, al. 2 et 2 bis, lorsque les accidents ne sollt pas couverts. Le supplëment pour la couverture des accidents est estimë ä 10 %.

h) Prime selon la colonne g) par rapport ä la prime dëterminante selon ia colonne a).

Dispositions transitoires Le Conseil fëdëral suppose que les personnes assurëes ä qui les assureurs ne proposentplus les mëme franchisesä option opterontplutöt pour la üanchise directement supërieure. De ce fait, dës le 1“ janvier 2005, les personnes assurëes ayant choisi une franchise ä option la garderontet, si leur assureurne la propose plus dans teur canton de domicile pour leur classe d’äge, elles se verront attribuer la franchise directement supërieure, pour autant qu’elles n’aient pas optë pour une autre franchise avant Ie 31 dëcembre 2004. Ainsi, toute personne assurëe sait quelle franchise lui est appliquëe. Cette rëglementation peut aussi concerner les assurës qui, ä la fin de l’annëe, passentde la catëgoriedes enfantsä celle des adultes. A causes des modifications importantesconcernant les üanchises ä option, les caisses ont jusqu’au 31 octobre 2004 pour indiquer par ëcrit ä toutes les personnes qui leur sont affiliëes qu’elles proposent de nouvelles franchises ä option et queIIes sont les rëductions de primes correspondantes.Cette disposition doit entrer en vigueur Ie 1eroctobre 2004.

4 Consëquences 4.1 Consëquences financiëres 4.1.1 Consëquences pour la Confëdëration Le relëvement de la quote-part ä 20 % devrait influer sur les subventions fëdërales allouëes aux cantons pour l’octroi de prestations complëmentaires selon l’art. la, al. 1, en corrëlation avec l’art. 3d, al. 1, let. f, de la loi fëdërale du 19 mars 1965 sur les prestations complëmentaires ä 1’assurance-vieillesse, survivants et invaliditë (LPC, RS 831.3) et occasionner des charges supplëmentairesestimëes ä 8 millions de francs.

4.1.2 Consëquences pour les cantons et les communes Le relëvement de la quote-partaura une incidence pour les cantons : ils seront plus fortementmis ä contributionqu’aujourd’huipour la prise en charge de la participation aux cofrts dans le cadre des prestations complëmentaires selon l’art. 3d,

al. 1, let. f, LPC ou le remboursement des frais de maladie au titre de l’aide sociale. L’augmentation de la part des cantons aux prestations complëmentaires est estimëe ä 27 millions de francs.

Sur la base des rëglementationscantonales,des participations aux coüts sont aussi prises en chargepour certainsbënëficiaires de l’aide socialeclansle cadre de l’assurance obligatoire des soins. Par consëquent,les budgetsde l’aide socialedes cantons et des communes verront leurs frais augmenter par suite de l’augmentation de la quote-part. La Confëdëration ne dispose cependant d’aucune donnëe ä ce sujet.

4.2 Consëquences pour l’assurance-maladie Les estimations faites par 1’administrationpermettentde dire que si 1’on double la quote-part,le volume des primes sera rëduit de quelque 3 %. Ces estimations supposent que la quote-part annuelle maximale reste ä 700 hancs et la franchise ordinaireä 300francspour les adulteset qu’iI n’y a pas de franchisepour les enfants. L’assurance-maladie obligatoire aurait ainsi 500 millions de #ancs de moins ä assumer (voir rëcapitulatif ci-aprës).

Effets du relëvement de la quote-part de 10 ä 20 %

Participation aux coüts : en % des en millions coüts supplëmentaires ä la charge des assurës cofrts globaux de francs

Adultes (quote-part maximale 700 francs) 2,9% 419 Enfants (quote-part maximale 350 ßancs) 6,8% 74

Total 493

Le relëvement de la quote-part de 10 ä 20 % a deux effets : les assurës malades assument une participation aux coütsplus ëlevëe; les assureurs– et par lä 1’ensemble des assurës – sont dëchargës d’autant. Ce transfert de charges dëpend de la franchisechoisie. Les col-ItSä la chargedes assureursseront diminuësde 3,3 % pour l’assurance avec Ia franchise de base de 300 hancs, taux qui s’abaisse pour l’assurance avec des franchises plus ëlevëes, mais atteint encore 2,6 % pour la franchise ä option de 1500 francs. Si 1’on considëre la rëpartition des assurës selon les diffërents ëchelons de franchise, les assureurs verront leur charge diminuer de 419 millions de #ancs au total, soit 2,9 % pour les adultes. Pour les enfants, suivant ce mëme raisonnement,la charge serait allëgëede 74 millions de francs, soit 6,8 %. Le relëvement de la quote-part charge proportionne11eInentdavantage les enfants, notaInmentparce que ceux-ci ne paient pas de äanchise ordinaire et que seulement 11 % des enfants ont un rëgime d’assurance avec une franchise. Avec la nouvelle rëglementation, leur charge augmentera de plus du double de celle des adultes.

4.3 Consëquences ëconomiques L’augmentation de la quote-part de 10 ä 20 % est, d’une part, un instrument de pi- lotage et, d’autre part, un instrument de financement. Une quote-part ëlevëe incitera les assurës ä consommer les prestations mëdicales en toute connaissance de cause, donc ä renonceraux prestationssuperflues. Mëme si 1’on sait que l’augmentation des quotes-parts est liëe ä une diminution des prestations, le comportement plus conscient des assurës n’est pas la seule explication de ce changement, d’autres cau- ses sont liëes au systëme d’assurance (S. Felder, A. Werblow, p. 3) Lorsque l’on re- court cependant ä l’augmentation de la quote-part, l’efficience s’accroIt au niveau national : le renoncement ä des prestations superflues pour obtenir le mëme rësultat concernant l’ëtat de santë permet d’utiliser les ressources dans un autre but. Nëan- moins pour limiter les effets indësirables dans Ie domainede la politique sociale, la quote-part doit rester plafonnëe ä 700 francs. L’augmentation proposëe permettrade rëduire le volume des coüts de quelque 3 % dans l’assurance obligatoire des soins. Les futures primes seront rëduites pratique- ment dans la mëme mesure. Autrement dit, seule l’augmentation des cofrts supë- rieure ä l’estimation des 500 millions de francs augmentera les primes durant l’annëe de la modification de loi. On pourra ëtudier par la suite s’iI s’agit d’un trans- fert unique ä la charge des assurës qui assument les prestationsde l’assurance obli- gatoire des soins ou si le changementde comportementinduit est durable. M&ne si cet instrument dëploie les effets souhaitës, les consëquences d’un changement de comportement n’apparaitront que peu ä peu ; iI ne faut pas s’attendre ä des effets soudains et marquëssur la consommationprivëe, ni ä des rëpercussions sur Ie mar- chë du travail et sur celui des biens. Du reste, 500 millions de üancs ëquivalent ap- proximativementä 1 %, du produitintërieurbrut ou 2 %, de la consommationdes mënages privës. Ces comparaisons permettent aussi de conclure que la modification de loi n’ aura qu’une incidence minime sur l’ëconomie nationale.

5 Programme de la lëgislature Le projet figure dëjä dans le rapport sur Ie programme de la lëgislature 2003-2007 du 25 fëvrier 20(M en tant qu’objet des Grandes lignes (FF 2004 ...).

6 Bases juridiques 6.1 Constitutionnalitë Le prësentprojet se fonde sur I'art. 117 de la Constitution fëdërale.

6.2 Dëlëgation de compëtences lëgislatives L’art. 96 LAMal prëvoit la dëlëgation au Conseil fëdëral de la compëtence d’ëdicter les dispositions d’exëcution nëcessaires dans Ie domaine de l’assurance-maladie sociale. Le prësent projet l’habilite en outre ä lëgifërer dans les domaines suivants: Augmentation ou diminution de la quote-part de 20 % (art. 64, al. 6).

V Loi fëdërale sur l’assurance-maladie (LAMal) (participation aux coüts)

Modification du

L’Assembtëe fëdërate de La Conjëdëration suisse, vu Ie message du Conseil fëdëral du¹, arrëte :

La loi fëdërale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie² est modifiëe comme suit:

Art. 64, al. 2, tet.b et 6, tet. b 2 Leur participation comprend: b. 20 % des coüts qui dëpassent la franchise (quote-part). 6 Le Conseil fëdëral peut: b. rëduire ou supprimer la participation aux COl"ItS de certaines prestations;

1La präsente loi est sujette au rëfërendum. 2 EIle entre en vigueur, en l’absence de rëfërendum,le ler janvier 2006 ou le ler janvier de l’annëe qui suit son acceptation par le peuple.

IFF 2004 ... 2RS 832.10

q $

Ordonnance sur l’assurance-maladie (O ,'\MaD (participation aux coüts)

Modification du ...

Le Conseil fëdërat suisse arrëte :

L’ordonnance du 27 juin 1995/ sur l’assurance-maladie est modifiëe comme suit:

Art. 93, d. 1 et lbis (nouveau) 1Les assureurs peuvent pratiquer, en plus de l’assurance des soins ordinaire, une assurance dans laque11eles assurës peuvent choisir une franchise plus ëlevëe que le montant fixë ä 1’art. 103, al. 1 (franchise ä option). Les äanchises ä option peuvent se monter au plus ä 2'500 francs pour les adulteset les jeunes adulteset au plus ä 600 francs pour les enfants. Un assureur peut oftrir des franchises diffërentes pour les adultes, les jeunes adultes et les enfants. Celles-ci s’appliquent ä 1’ensembledu canton. lb” Les assureurs fixent le montant des franchises selon l’al. 1 pour les adultes et les jeunes adultesen montantsqui correspondentä un multiplede cent francs, et pour les enfants en montants qui correspondent ä un multiple de 25 francs.

Art. 95, al. lbis et 2 lb” Les assureurs fixent le montant dont ils rëduisent Ia prime selon les exigences d’assurance. Ils respectent les rëductions de primes maximales prescrites aux al. 2 et 2bis 2 La prime de l’assurance avec franchises ä option s’ëlëve ä au moins 50 % de la prime de l’assurance ordinaire avec couverture des accidents pour le groupe d’age et la rëgion de prime de l’assurë.

1RS 832.102

Dispositions transitoires 1Les assureurs doivent informer par ëcrit chaque assurë jusqu’au 31 octobre 2004 au plus tard sur les nouvelles äanchises ä option et sur les rëductions de primes accordëes en relation avec celles-ci. 2Pour les assurës qui ont choisi une hanchise ä option, la mëme franchise ä option s’applique ä partir du ler janvier 2005 ou, si celle-ci n’est pas offerte par leur assureur dans leur canton pour ieur groupe d’äge, la franchise ä option du montant supërieurIe plus proche que leur assureurofEredans leur cantonpour leur groupe d’age, tant qu’ ils n’ont pas choisi une autre franchise.

111

1 La prësente modification, sous rëserve de 1’al. 2, entre en vigueur Ie lef janvier 2005 2L’al. 1 des dispositions transitoires entre en vigueur Ie ler octobre 20(M.

... 2004 Au nom du Conseil fëdëral suisse:

Le prësident de la Confëdëration, Joseph Deiss La chanceliërede la Confëdëration, Annemarie Huber-Hotz