Schweizerische Eidgenossenschaft Département fédéral de l'intérieur DFI Confédération suisse Office fédéral de la santé publique O F S P Confederazione Svizzera Unité de direction Assurance-maladie et accidents Confederaziun svizra

Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal ; RS 832.102)

Modifications prévues pour le 1®^ janvier 2014

Commentaire des modifications

Berne, août 2013

Table des matières

1. Contexte 3

1.1 Motion 12.3609. Assurance obligatoire des soins. Ne pas mettre à mal le

principe de solidarité 3

1.2 Adaptation de l'art. 64, al. 7, LAMal 3

2. Vue d'ensemble de la révision 4

2.1 Obligation pour les enseignants et les chercheurs de s'assurer (suppression

de l'art. 2, al. 4bis, OAMal) 4 2.2 Participation aux coûts en cas de maternité (art. 104, al. 2, let. c, et art. 105 OAMal) 5

3. Commentaire des dispositions 5

3.1 Art. 2, al. 4bis Abrogation 5

3.2 Art. 104, al. 2, let. c 5

3.3 Art. 105 Participation aux coûts en cas de maternité (nouveau) 5

4. Dispositions transitoires et entrée en vigueur 6

1. Contexte

La présente modification d'ordonnance répond à deux mandats du Parlement : la motion 12.3609 et l'adaptation de l'art. 64, al. 7, de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur assurance- maladie (LAMal ; RS 832.10).

1.1 Motion 12.3609. Assurance obligatoire des soins. Ne pas mettre à mal le prin- cipe de solidarité Le 15 juin 2012, le conseiller national Darbellay a déposé la motion «Assurance obligatoire des soins. Ne pas mettre à mal le principe de solidarité » (12.3609), chargeant le Conseil fédéral de supprimer l'art. 2, al. 4^'^ OAMal, afin que les enseignants et les chercheurs qui séjournent en Suisse dans le cadre d'un enseignement ou d'une recherche rémunérés soient assujettis sans exception à l'assurance-maladie obligatoire régie par la LAMal. Le 14 septembre 2012, le Conseil fédéral a proposé d'accepter la motion, au motif que le but de l'obligation de s'assurer est de renforcer, dans le domaine de l'assurance-maladie socia- le, la solidarité entre toutes les personnes résidant en Suisse, et qu'il importe par conséquent de limiter au minimum les exceptions à cette obligation. Le Conseil national a adopté la mo- tion le 28 septembre 2012 et le Conseil des Etats a fait de même le 18 mars 2013. Du 1^^ janvier 1997 au 31 mai 2002, les personnes qui séjournaient en Suisse dans le cadre de programmes nationaux ou internationaux de mobilité, de placements ou d'échanges pour enseignants et chercheurs pouvaient être exceptés sur requête de l'obligation de s'assurer (art. 2, al. 4, dans la version du 25 novembre 1996, RO 1996 3139). Cette disposition a été assouplie le 1®^ juin 2002 en ce sens qu'il n'a plus été exigé que ces personnes séjournent en Suisse dans le cadre d'un programme (art. 2, al. 4'"^ dans la version actuellement en vi- gueur). Cette modification a été décidée pour ne pas entraver, voire empêcher des ensei- gnants et des chercheurs étrangers de séjourner en Suisse. Il ne fallait pas limiter la mobilité de ce groupe de personnes. L'administration fédérale interprète ainsi la disposition en vigueur : seuls les enseignants et les chercheurs qui exercent leur activité dans une haute école peuvent bénéficier de l'exception. L'expérience de ces dernières années montre qu'en pratique, certains cantons ont fini par appliquer cette disposition de façon plus généreuse que d'autres, par exemple en permettant aux chercheurs actifs dans l'industrie de bénéficier eux aussi de cette exception. Les enseignants et les chercheurs sont des personnes qui gagnent bien, voire très bien, leur vie. Il n'existe pas de raison objective de les privilégier par rapport à d'autres travailleurs étrangers qui ne peuvent pas être exemptés de l'obligation de s'assurer. Il est en outre des plus probable que ce n'est pas l'assurance-maladie obligatoire qui va retenir les enseignants et les chercheurs étrangers de venir travailler en Suisse. C'est pourquoi il convient de res- pecter davantage le principe de solidarité dans l'assurance-maladie sociale et de ne plus excepter ce groupe de personnes de l'obligation de s'assurer. Cette révision remplit l'objectif visé par la motion 12.3609, et l'art. 2, al. 4'"^ OAMal est pu- rement et simplement abrogé.

1.2 Adaptation de l'art. 64, al. 7, LAMal

Aux termes de l'art. 64, al. 7, LAMal, l'assureur ne peut exiger aucune participation s'il s'agit de prestations en cas de maternité. Cependant, selon une jurisprudence constante, la parti- cipation aux frais n'est supprimée que si la grossesse suit un cours normal ; en revanche, les grossesses à risque entraînant des interventions prophylactiques et les complications né- cessitant des traitements sont considérées comme des maladies et sont soumises à la parti- cipation aux coûts. Le 6 octobre 2005 déjà, quatre motions de teneur identique, déposées par les conseillères nationales Galladé, Häberli-Koller et Teuscher et le conseiller aux Etats Gutzwiller (05.3589

à 05.3592), demandaient au Conseil fédéral de proposer une reformulation de l'art. 64, al. 7, LAMal, afin que l'assureur ne puisse exiger aucune participation s'il s'agit de prestations en cas de maternité. Le 9 décembre 2005, le Conseil fédéral a proposé l'adoption de ces mo- tions. La motion Gutzwiller a été adoptée le 24 mars 2006 par le Conseil national et le 20 septembre 2006 par le Conseil des Etats. Les trois autres motions l'ont été le 19 mars

2007 par le Conseil national et le 2 octobre 2007 par le Conseil des Etats.

L'administration a proposé, dans un rapport du 11 août 2008, deux variantes précisant l'art. 64, al. 7, LAMal. La CSSS-N a inclus ces propositions dans l'examen par article du pro- jet Managed care (04.062) et, le 26 mars 2010, a opté pour l'une des variantes. Jugeant que la distinction entre les prestations liées à la maternité et celles qui ne le sont pas était pro- blématique et inapplicable, elle a proposé d'exclure de la participation aux coûts toutes les prestations en cas de maladie fournies à partir de la 13® semaine de grossesse et jusqu'à huit semaines après l'accouchement. Le 16 juin 2010, le Conseil national a décidé de suivre la proposition de sa commission. Le 15 décembre 2010, le Conseil des Etats adoptait à son tour la modification de l'art. 64, al. 7, LAMal proposée par le Conseil national. Le projet relatif au managed care a été adopté par les Chambres le 30 septembre 2011, mais il a été refusé par la majorité des votants lors de la votation populaire du 17 juin 2012. Trois initiatives parlementaires ont alors repris la revendication incontestée de l'exemption de ia participation aux coûts pour toutes les prestations en cas de maternité. Celle de la conseil- lère aux Etats Maury Pasquier « Participation aux coûts en cas de maternité. Egalité de trai- tement » (11.494), du 21 décembre 2011, a été suivie, le 14juin 2012, par celles de la conseillère nationale Galladé (12.448) et du conseiller aux Etats Gutzwiller (12.449). Le 23 août 2012, la CSSS-E décidait de donner suite à l'initiative de la conseillère aux Etats Maury Pasquier, imitée le 2 novembre 2012 par la CSSS-N. Par la suite, la commission a rédigé un rapport (FF 2013 2191), qui a été adopté le 11 février 2013. Dans son avis du 8 mars 2013, le Conseil fédéral s'est rallié à la proposition de la CSSS-E (FF 2013 2201). Le 21 juin 2013, les deux Chambres ont adopté la modification de l'art. 64, al. 7, LAMal, et avec elle la formulation plus précise de cette disposition, réclamée depuis des années (FF 2013 4197). Ainsi, les femmes qui connaissent des complications durant leur grossesse sont pla- cées sur un pied d'égalité, en ce qui concerne la participation aux coûts, avec celles dont la grossesse suit un cours normal. Selon la nouvelle teneur de l'art. 64, al. 7, LAMal, l'assureur ne peut prélever aucune partici- pation aux coûts des prestations visées à l'art. 29, al. 2, LAMal (maternité), à l'art. 25 LAMal (prestations générales en cas de maladie) et à l'art. 25a LAMal (soins en cas de maladie) qui sont fournies à partir de la 13® semaine de grossesse, pendant l'accouchement, et jusqu'à huit semaines après l'accouchement. Afin d'éviter les problèmes de délimitation, toutes les prestations visées aux art. 25 et 25a LAMal fournies durant la période en question sont exemptées de la participation aux coûts, même pour une grippe, par exemple. La mise en œuvre de cette nouvelle règle nécessite une adaptation de l'OAMal, ainsi que des dispositions transitoires.

2. Vue d'ensemble de la révision

2.1 Obligation pour les enseignants et les chercheurs de s'assurer (suppression

de l'art. 2, al. 4bis, OAMal) Aux termes de l'art. 2, al. 4'"^ OAMal, les enseignants et les chercheurs qui séjournent en Suisse dans le cadre d'un enseignement ou d'une recherche, ainsi que les membres de leur famille qui les accompagnent, sont exemptés sur requête de l'obligation de s'assurer. Cette disposition est purement et simplement abrogée, pour remplir l'objectif visé par la motion Darbellay. Il en résulte qu'à l'avenir, les enseignants et les chercheurs étrangers, ainsi que les membres de leur famille qui les accompagnent, devront s'affilier en Suisse à l'assurance

obligatoire des soins. Les dispositions de coordination en matière de sécurité sociale conclues entre la Suisse et l'Union européenne dans l'Accord sur la libre circulation des per- sonnes sont réservées.

2.2 Participation aux coûts en cas de maternité (art. 104, al. 2, let. c, et art. 105 OAMal) L'exemption de la participation aux coûts prévue par la nouvelle teneur de l'art. 64, al. 7, LAMal pour toutes les prestations en cas de maternité (cf. ci-dessus, ch. 1.2) s'applique aus- si à la perception de la contribution aux frais de séjour hospitalier prévue à l'art. 104 OAMal. L'exemption de la contribution formulée à l'ai. 2, let. c, se réfère ainsi à la nouvelle teneur de l'art. 64, al. 7, LAMal. Les dispositions d'exécution de cet alinéa sont réglées dans un nouvel article. Elles définis- sent le début et la fin de la période durant laquelle aucune participation aux coûts des presta- tions ne peut être perçue (depuis le début de la 13® semaine de grossesse jusqu'à huit semaines après l'accouchement, calculées à partir du jour suivant l'accouchement). Un article séparé est préférable, un article distinct ayant aussi été créé pour les dispositions d'exécution de l'ai. 5 (art. 104 OAMal) et de l'ai. 6 (art. 105 OAMal) de l'art. 64 LAMal. Com- me le nouvel article concerne l'exécution de l'ai. 7, il doit suivre l'art. 105 OAMal. Mais com- me il existe déjà un art. 105a, l'art. 105 actuel est renuméroté 104a, et le numéro 105 est attribué au nouvel article.

3. Commentaire des dispositions

3.1 Art. 2, al. 4bis Abrogation

Cette disposition est abrogée afin de remplir l'objectif visé par la motion Darbellay. Il en ré- sulte que les enseignants et les chercheurs, de même que les membres de leur famille qui les accompagnent, ne peuvent plus requérir sur la base de cette disposition une exemption, pouvant durer jusqu'à six ans, de l'obligation de s'assurer en Suisse contre les conséquen- ces de la maladie. Ils doivent conclure une assurance conformément à la LAMal. Sont exceptées sur requête les personnes qui séjournent en Suisse dans le cadre d'une formation ou d'un perfectionnement, telles que les étudiants, les écoliers et les stagiaires, ainsi que les membres de leur famille qui les accompagnent, pour autant que, pendant toute la durée de validité de l'exception, ils bénéficient d'une couverture d'assurance équivalente pour les traitements en Suisse (art. 2, al. 4, OAMal). Les doctorants et les post-doctorants étrangers sont non seulement des étudiants, mais bien souvent des professeurs et des chercheurs qui perçoivent un salaire. Il appartient aux can- tons de déterminer quand un doctorant ou un post-doctorant qui reçoit un salaire ne peut être exempté de l'obligation de s'assurer.

3.2 Art. 104, al. 2, let. c

L'art. 104 OAMal règle la contribution aux frais de séjour hospitalier. En raison de la modification de l'art. 64, al. 7, LAMal, la let. c de cet alinéa doit être adaptée et renvoyer à cette disposition de la loi

3.3 Art. 105 Participation aux coûts en cas de maternité (nouveau)

- Al. 1 : la nouvelle teneur de l'art. 64, al. 7, LAMal se réfère au début de la 13® semaine de grossesse. Le médecin qui suit la grossesse de la patiente détermine cette date et l'indique sur la facture.

- AI. 2 : les femmes qui, à partir de la 13® semaine de grossesse, subissent une fausse cou- che ou la naissance d'un enfant mort-né ne doivent pas non plus payer de participation aux coûts des prestations fournies pour cette raison. Les interruptions de grossesse non punis- sables visées à l'art. 30 LAMal ne sont toujours pas libérées de la participation aux coûts, conformément à la réglementation légale de l'art. 64, al. 7, LAMal.

- Al. 3 : on précise ici que le délai de huit semaines se calcule à partir du jour qui suit l'accouchement. Mais cela ne signifie pas que l'art. 64, al. 7, let. b, LAMal ne doive pas s'appliquer entre la naissance et le début de ce délai. L'expression « jusqu'à huit semaines après l'accouchement » doit s'entendre comme incluant les heures comprises entre la nais- sance et le début du délai de huit semaines.

4. Dispositions transitoires et entrée en vigueur

- Al. 1 : les exemptions de l'obligation de s'assurer accordées par les cantons en vertu de l'art. 2, al. 4'"^ restent valables six mois au plus après l'entrée en vigueur de la présente mo- dification. Ce délai de transition est nécessaire pour que les services cantonaux compétents puissent informer les personnes concernées de leur obligation et examiner leurs éventuels autres motifs d'exemption, et pour que ces personnes puissent conclure auprès de l'assureur LAMal de leur choix une police d'assurance obligatoire des soins et, le cas échéant, des as- surances complémentaires, sans contrainte de temps. Elles devront être assurées auprès d'un assureur LAMal au plus tard à l'échéance de leur exemption, à moins qu'elles bénéfi- cient d'autres motifs d'exemption.

- Al. 2 : l'art. 64, al. 7, LAMal doit s'appliquer à toutes les prestations qui seront fournies à partir de l'entrée en vigueur de la présente modification. Par analogie avec l'art. 103, al. 3, OAMal (date du traitement déterminante pour la perception de la franchise et de la quote- part), la date du traitement doit également être déterminante pour la non-perception de la participation aux coûts des prestations en cas de maternité.

- Entrée en vigueur : la présente modification d'ordonnance doit entrer en vigueur en même temps que la modification de l'art. 64, al. 7, LAMal, soit le 1®^ janvier 2014.