Verordnung über Höchstzahlen bei der Zulassung von Ärztinnen und Ärzten zur Abrechnung zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

Diese Verordnung legt die zahlenmässige Begrenzung von Ärztinnen und Ärzten für medizinische Fachgebiete zur Gewährleistung einer bedarfsgerechten und wirtschaftlichen Versorgung im ambulanten Bereich fest.

Sie regelt das Verfahren zur Zulassung, Bestätigung, Beendigung und Erbringung von Leistungen zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) durch fachlich selbständig tätige Ärztinnen und Ärzte.

Gestützt auf Art. 9 der Höchstzahlen Festlegungsverordnung bestimmt der Regierungsrat je medizinisches Fachgebiet eine Höchstzahl an Ärztinnen und Ärzten für den gesamten Kanton, für eine oder für mehrere Regionen.

Ist aufgrund der Versorgungssituation davon auszugehen, dass in einem Fachgebiet eine bedarfsgerechte und wirtschaftliche Versorgung nicht gewährleistet ist, kann er nachträglich die Höchstzahl für dieses Fachgebiet anpassen oder ganz aufheben.

Er kann bei Vorliegen der Voraussetzungen von Art. 55a Abs. 6 KVG anordnen, dass keine Ärztin und kein Arzt im betroffenen Fachgebiet eine Tätigkeit zulasten der OKP neu aufnehmen kann.

Die geltende Höchstzahl je medizinisches Fachgebiet wird in Anhang 1 aufgeführt.

Ärztinnen und Ärzte werden für eine Tätigkeit zulasten der OKP im beschränkten Fachgebiet nur soweit zugelassen, bis die entsprechende Höchstzahl erreicht ist.

Die Höchstzahl gilt für alle Fachärztinnen und Fachärzte mit entsprechendem Weiterbildungstitel, die im Fachgebiet mit Höchstzahl Leistungen zulasten der OKP erbringen wollen, unabhängig davon, ob sie sozialversicherungsrechtlich selbständig oder in einer Anstellung arbeiten.

Die Höchstzahl gilt gleichermassen für den spital- wie auch den praxisambulanten Bereich.

Fachärztinnen und Fachärzte, die in einem Fachgebiet mit Höchstzahl vor Inkrafttreten dieser Verordnung zur Erbringung von Leistungen zulasten OKP berechtigt waren, können weiterhin zulasten der OKP abrechnen, wenn sie in der gleichen Institution verbleiben, bei der sie zum Zeitpunkt des Erreichens von Höchstzahlen tätig waren.

Weist eine Ärztin oder ein Arzt neben dem Diplom im Fachgebiet mit Höchstzahl eine abgeschlossene Weiterbildung in einem weiteren Fachgebiet nach, kann sie oder er im Fachgebiet ohne Höchstzahl unbegrenzt tätig sein, wenn die Voraussetzungen gemäss den Art. 35–37 KVG sowie den Art. 38, 39 und 58g der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) vom 27. Juni 1995 erfüllt sind.

Der Regierungsrat kann Fachgebiete, deren Auswirkungen auf die Kosten zulasten der OKP gering sind, von der Höchstzahl ausnehmen.

Er kann auf Antrag eines Spitals von der Höchstzahl in einem medizinischen Fachgebiet abweichen, wenn dies zur Umsetzung von Art. 3c der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) vom 29. September 1995 erforderlich ist.

Für angestellte sowie selbständig tätige Fachärztinnen und Fachärzte, welche in eigener fachlicher Verantwortung zulasten der OKP in einem Fachgebiet ohne oder mit noch nicht erreichter Höchstzahl tätig sind, gelten die §§ 3 sowie10–13 nicht.

Diese Fachärztinnen und Fachärzte können ihren Arbeitsort frei wählen.

Das Departement Gesundheit und Soziales (DGS) ist zuständig für das Verfahren zur Zulassung, Bestätigung, Beendigung und Erbringung von Leistungen zulasten der OKP durch fachlich selbständig tätige Ärztinnen und Ärzte.

Es erteilt Ärztinnen und Ärzten auf ihr Gesuch hin die Berechtigung zur direkten Leistungsabrechnung gegenüber der OKP (OKP-Zulassung), wenn sie die Voraussetzungen gemäss den Art. 35–37 KVG sowie den Art. 38, 39 und 58g KVV erfüllen. Dies berechtigt zum Bezug einer Zahlstellenregisternummer (ZSR-Nummer).

Es erteilt Ärztinnen und Ärzten auf ihr Gesuch hin die Berechtigung zur Leistungsabrechnung über eine ambulante Einrichtung gemäss Art. 35 Abs. 2 lit. n KVG, bei der sie ihre Leistungen im Angestelltenverhältnis erbringen (OKP-Bestätigung). Dies berechtigt zum Bezug einer Kontrollnummer (K-Nummer).

Das DGS darf einer Medizinalperson keine Assistenzbewilligung erteilen, sobald ihr der Facharzttitel im gleichen Fachgebiet erteilt oder anerkannt worden ist.

Im Einzelfall kann das DGS auf schriftlich begründeten Antrag einer Berufsorganisation in einem medizinischen Fachgebiet von der Höchstzahl aufgrund der Versorgungssituation abweichen.

Das DGS kann einer Ärztin oder einem Arzt trotz erreichter Höchstzahl die Zulassung beziehungsweise die Bestätigung zur Abrechnung zulasten der OKP in einem Fachgebiet erteilen,

1. wenn sie oder er vor Inkrafttreten dieser Verordnung eine Tätigkeit in einer Einrichtung gemäss Art. 39 KVG oder eine Assistenzbewilligung in einer ambulanten ärztlichen Einrichtung gemäss Art. 35 Abs. 2 lit. n KVG inne hatte und

2. wenn sie oder er initial nach Erlangung des Facharzt-Diploms um eine OKP-Zulassung beziehungsweise um eine OKP-Bestätigung in eigener fachlicher Verantwortung ersucht,

3. um die Tätigkeit an einem Praxisstandort der bisherigen Arbeitgeberin weiterzuführen oder in einer Region mit unterdurchschnittlicher Versorgungsdichte tätig zu sein.

Die fachlichen Voraussetzungen für die Zulassung oder Bestätigung der Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer zur Abrechnung zulasten der OKP richten sich nach den Art. 35–37 KVG sowie den Art. 38, 39 und 58g KVV.

Gesuche um Zulassung oder Bestätigung zur fachlich selbständigen ärztlichen Tätigkeit zulasten der OKP sind dem DGS rechtzeitig vor Tätigkeitsbeginn einzureichen.

Die Zulassungs- oder Bestätigungsgesuche werden nach dem Zeitpunkt der Erreichung eines vollständigen Dossiers beim DGS berücksichtigt.

Das DGS tritt auf das Zulassungs- oder Bestätigungsgesuch nicht ein, wenn die Unterlagen nicht oder nicht vollständig innert angesetzter Nachreichungsfrist eintreffen.

Das DGS entzieht nach vorgängiger Androhung Zulassungen oder Bestätigungen zur fachlich selbständigen Tätigkeit zulasten der OKP, wenn sie während 12 Monaten nach Erteilung nicht genutzt werden. Es entscheidet in begründeten Einzelfällen über Ausnahmen.

Das DGS kann Umfragen bei den Leistungserbringerinnen und Leistungserbringern betreffend Art, Menge und Status ihrer Praxis-Tätigkeit durchführen.

Gestützt auf ihre Auskunfts- und Herausgabepflicht haben Ärztinnen und Ärzte dem DGS spätestens am Ende jedes Quartals jede Änderung von ZSR- oder K-Nummern, der damit verbundenen Anstellungsperiode, des Pensums sowie der Fachgebiete, in denen sie tätig sind, zu melden.

Im Weiteren gelten die §§ 3–6 der Verordnung über die Berufe, Organisationen und Betriebe im Gesundheitswesen (VBOB) vom 11. November 2009.

Das DGS führt keine Wartelisten für ein medizinisches Fachgebiet, bei dem die Höchstzahl erreicht ist.

In einem Fachgebiet mit erreichter Höchstzahl verbleibt die Zulassung oder Bestätigung der Tätigkeit zulasten der OKP beim Standort der bisherigen Praxis beziehungsweise des entsprechenden Spitalambulatoriums, wenn eine Ärztin oder ein Arzt die Tätigkeit in der bisher betreuten Gemeinde aufgibt.

Wechselt die Ärztin oder der Arzt in einem Fachgebiet mit erreichter Höchstzahl in eine ambulante ärztliche Einrichtung gemäss Art. 35 Abs. 2 lit. n KVG innerhalb der gleichen oder in eine angrenzende Gemeinde, verbleibt die Zulassung oder Bestätigung zur Tätigkeit zulasten der OKP bei der Ärztin oder dem Arzt, solange sie oder er in der gleichen oder in einer angrenzenden Gemeinde tätig ist.

Wechselt eine Ärztin oder ein Arzt in einem Fachgebiet mit erreichter Höchstzahl die Tätigkeit zulasten der OKP von einer Gemeinde in eine andere, kann sie die Zulassung oder Bestätigung für die Leistungserbringung zu Lasten der OKP in der neuen Standortgemeinde weiterhin nutzen, wenn in der Region der neu vorgesehenen Tätigkeitsgemeinde die Versorgungsdichte tiefer liegt als in der bisherigen Standortregion.

Bewilligt das DGS einer Ärztin oder einem Arzt gemäss § 10 Abs. 3 die Tätigkeitsaufnahme in einer anderen Gemeinde, kann es eine andere Fachärztin oder einen anderen Facharzt in der bisherigen Standortgemeinde für die Tätigkeit zulasten der OKP bis zum bislang zugelassenen Umfang der austretenden Ärztin oder des austretenden Arztes bewilligen, auch wenn im betreffenden Fachgebiet bereits eine Höchstzahl gemäss Anhang 1 erreicht ist.

Bewilligt das DGS einer Ärztin oder einem Arzt gemäss § 10 Abs. 2 und 3 die Tätigkeitsaufnahme in der gleichen oder in einer anderen Gemeinde, kann es der Einrichtung gemäss Art. 39 KVG beziehungsweise gemäss Art. 35 Abs. 2 lit. n KVG, bei welcher die Fachärztin oder der Facharzt bisher tätig war, eine OKP-Zulassung für eine Fachärztin oder einen Facharzt im bislang zugelassenen Umfang bewilligen, um die Fachausbildung von Assistenzärztinnen und Assistenzärzten in der Einrichtung trotz erreichter Höchstzahl weiterhin zu gewährleisten.

Stellt die Ärztin oder der Arzt in einem Fachgebiet mit erreichter Höchstzahl die Tätigkeit im Kanton Aargau definitiv ein, kann das DGS einer anderen Fachärztin oder einem anderen Facharzt die Tätigkeit zulasten der OKP in diesem medizinischen Fachgebiet im frei gewordenen Umfang neu zuteilen.

Es garantiert auf Antrag der zugelassenen Ärztin oder des zugelassenen Arztes in einem Fachgebiet mit erreichter Höchstzahl den Weiterbestand der Berechtigung zur Tätigkeit zulasten der OKP nach einer Absenz bis zu maximal sechs Monaten.

Es kann für die Dauer der Absenz gemäss Absatz 2 einem fachärztlichen Ersatz die befristete Tätigkeit zu Lasten der OKP in einem Fachgebiet mit erreichter Höchstzahl zulassen oder bestätigen.

Bei der Übergabe einer Praxis kann die nachfolgende Ärztin oder der nachfolgende Arzt die bestehenden Zulassungen (ZSR-Nummer) oder Bestätigungen (K-Nummer) übernehmen, wenn folgende Voraussetzungen kumulativ erfüllt sind:

1. die Praxisübernahme erfolgt durch eine Fachärztin oder einen Facharzt im selben medizinischen Fachgebiet und in derselben Gemeinde und

2. der Antrag auf eine Zulassung oder Bestätigung zulasten der OKP geht beim DGS innerhalb von drei Monaten seit Aufgabe der Praxistätigkeit der bisherigen Praxisinhaberin oder des bisherigen Praxisinhabers ein.

Diese Verordnung tritt am 1. Juli 2023 in Kraft.

Sie gilt längstens bis 30. Juni 2025.