Ordonnance concernant la réduction des primes d'assurance-maladie

La présente ordonnance a pour but l'exécution des dispositions de la LALAMal en matière de réduction des primes d'assurance-maladie.

La demande de réduction des primes doit être présentée au plus tard le 31 août de l'année en cours à la Caisse cantonale de compensation AVS (ci-après: la Caisse AVS). Celle-ci n'entre pas en matière sur les demandes présentées après cette échéance.

La demande peut exceptionnellement être présentée ultérieurement si le requérant ou la requérante, après cette échéance:

1. devient bénéficiaire de l'aide sociale matérielle;

2. arrivant de l'étranger, s'établit dans le canton;

3. voit ses prestations complémentaires supprimées.

Ont droit à la réduction des primes les assuré-e-s ou les familles qui ont un revenu déterminant annuel inférieur à:

1. 37'000 francs pour les personnes seules sans enfant;

2. 43'400 francs pour les personnes seules avec un ou plusieurs enfants à charge;

3. 65'000 francs pour les couples mariés et les partenaires enregistrés.

A ces montants s'ajoutent 14'000 francs par enfant à charge.

Est considéré-e comme enfant à charge:

1. un enfant mineur pour qui il existe une obligation d'entretien;

2. une jeune personne adulte en formation (étudiant ou étudiante, apprenti e) jusqu'à l'année de ses 25 ans, pour qui il existe une obligation d'entretien;

3. une jeune personne adulte jusqu'à l'année de ses 25 ans, qui n'a pas commencé ou n'a pas encore achevé de formation professionnelle appropriée et qui dispose d'un revenu brut inférieur à 18'000 francs sur une période de douze mois.

L'enfant à charge, qu'il vive ou non en ménage commun avec le ou les parents, ne peut être pris en considération qu'une fois dans le calcul de la limite de revenu du père ou de la mère, conformément à la disposition prévue à l'article 5 al. 6, sous réserve de l'article 5 al. 5 en cas de transfert de garde.

Sur demande motivée, une jeune personne adulte ayant entre 18 et 25 ans peut demander l'examen de son dossier de manière individuelle, si elle peut prouver que son ou ses parents n'ont plus d'obligation d'entretien envers elle.

Pour la jeune personne adulte qui a achevé sa formation professionnelle et qui est déjà au bénéfice d'une réduction des primes avec les parents mais qui ne serait en principe plus à la charge du ou des parents, le droit reste tout de même examiné avec les parents jusqu'à la fin de l'année en cours. Pour l'année suivante, elle doit, au sens de l'article 2, déposer sa propre demande dès le 1^er janvier.

Les conjoints ou enfants assurés et domiciliés à l'étranger ne sont pas pris en considération pour la fixation de la limite du revenu.

N'ont pas droit à la réduction des primes:

1. les assuré e s ou les familles dont le revenu net (code 4.910) excède 150'000 francs ou dont la fortune imposable (code 7.910) excède 250'000 francs;

2. les personnes faisant l'objet d'une taxation fiscale d'office.

Pour les personnes faisant l'objet d'une taxation fiscale d'office, une réduction des primes sera tout de même examinée et le cas échéant accordée, si le Service cantonal des contributions atteste que les éléments imposables ont malgré tout pu être déterminés avec exactitude.

Le revenu déterminant est donné par le revenu annuel net de l'avis de taxation du canton de Fribourg (code 4.910) de la période fiscale qui précède de deux ans l'année pour laquelle le droit à la réduction des primes est examiné (année x – 2 ans), auquel sont ajoutés:

• a) pour les personnes salariées ou rentières:

• 1. les primes et cotisations d'assurance (codes 4.110 à 4.140),

• 2. les intérêts passifs privés pour la part qui excède 30'000 francs (code 4.210),

• 3. les frais d'entretien d'immeubles privés pour la part qui excède 15'000 francs (code 4.310),

• 4. le vingtième (5 %) de la fortune imposable (code 7.910);

• b) pour les personnes ayant une activité indépendante:

• 1. les primes de caisse-maladie et accidents (code 4.110),

• 2. les autres primes et cotisations (code 4.120),

• 3. le rachat d'années d'assurance (2^e pilier, caisse de pension) pour la part qui excède 15'000 francs (code 4.140),

• 4. les intérêts passifs privés pour la part qui excède 30'000 francs (code 4.210),

• 5. les frais d'entretien d'immeubles privés pour la part qui excède 15'000 francs (code 4.310),

• 6. le vingtième (5 %) de la fortune imposable (code 7.910).

Pour les personnes imposées à la source, les dispositions suivantes prévalent:

1. Le revenu déterminant correspond à 80 % du revenu brut soumis à l'impôt de l'année qui précède de deux ans celle pour laquelle le droit à la réduction des primes est examiné (année x – 2 ans), augmenté du vingtième de la fortune imposable.

2. Lorsqu'une personne imposée à la source en provenance d'un autre canton ou de l'étranger vient s'établir dans le canton de Fribourg, le revenu déterminant correspond à 80 % du revenu brut soumis à l'impôt depuis son arrivée dans le canton, augmenté du vingtième de la fortune imposable. Le revenu déterminant est établi sur la base du revenu effectif réalisé durant l'année civile. La Caisse AVS peut toutefois réviser le dossier et annualiser le revenu déterminant, s'il est démontré que l'assuré e réalise un revenu régulier et durable.

3. Lorsqu'une personne assujettie à l'impôt à la source est soumis à une taxation ordinaire ultérieure en vertu des articles 73a et 73b de la loi sur les impôts cantonaux directs (LICD), le revenu déterminant est établi sur la base de l'avis de taxation fiscale ordinaire ultérieure, selon la règle de calcul prescrite à l'article 5 al. 1 ORP.

Les changements d'état civil (mariage, enregistrement d'un partenariat, divorce et décès du conjoint) ainsi que les séparations, qui surviennent dès le 1^er janvier de l'année en cours, ne sont pris en considération qu'à partir du premier jour de l'année suivante, sur la base de l'avis de taxation de la nouvelle période fiscale correspondante. Pour les situations précitées, une nouvelle demande doit être déposée l'année suivante au sens de l'article 2, afin que soit déterminé le droit à la réduction des primes.

Le changement du nombre d'enfants à charge est pris en considération à partir du premier jour du mois au cours duquel il survient, mais au plus tôt dès le 1^er janvier de l'année au cours de laquelle il est annoncé à la Caisse AVS.

En cas de transfert au père ou à la mère de la garde d'un enfant à charge, le droit de l'enfant est examiné sur la base des données de l'avis de taxation fiscale du parent concerné retenues pour la fixation du revenu déterminant.

Les enfants à charge, qu'ils vivent ou non en ménage commun avec le ou les parents, ne peuvent être pris en considération qu'une fois dans le calcul de la limite de revenu du père ou de la mère, comme il suit:

1. En cas de garde partagée de l'enfant à charge pour les parents séparés ou divorcés, l'enfant est pris en considération dans la limite de revenu du parent qui a le revenu déterminant le plus élevé.

2. En cas de garde non partagée de l'enfant à charge pour les parents séparés ou divorcés, l'enfant est pris en considération dans la limite de revenu du parent qui en a la garde exclusive.

3. Pour les couples non mariés, l'enfant à charge est pris en considération dans la limite de revenu du parent qui a le revenu déterminant le plus élevé.

4. Lorsque la pension alimentaire en faveur d'un enfant majeur n'est plus imposée ni déductible fiscalement chez les parents séparés ou divorcés, l'enfant à charge est, sur demande motivée de l'intéressé, pris en considération avec le parent qui verse la contribution d'entretien.

Pour les personnes qui n'ont pas bénéficié de réduction de prime au cours des deux années précédentes, la Caisse AVS peut, sur demande motivée de la personne intéressée, statuer sur la base de l'avis de taxation de la nouvelle période fiscale lorsque la situation financière de l'année qui précède l'examen du droit s'écarte d'au moins 30 % du revenu déterminant au sens de l'alinéa 1.

Pour les personnes qui habitent nouvellement dans le canton de Fribourg, les dispositions suivantes s'appliquent:

1. Lorsqu'un ou une assuré–e en provenance d'un autre canton ou de l'étranger vient s'établir dans le canton de Fribourg, le calcul du revenu déterminant s'effectue sur la base du premier avis de taxation fiscale établi par le Service cantonal des contributions du canton de Fribourg. Ce dernier est requis pour statuer.

2. Lorsqu'un ou une assuré–e soumis–e à l'impôt ordinaire et bénéficiaire de l'aide sociale matérielle s'établit dans le canton de Fribourg en provenance de l'étranger, une décision provisoire est établie sur la base du budget produit par le service social régional compétent. En se référant à l'article 20 LALAMal, la Caisse AVS révise le droit rétroactivement dès la connaissance de l'avis de taxation fiscale au sens de la lettre a ci-dessus.

Lorsqu'un ou une assuré–e bénéficiaire de l'aide sociale matérielle a changé d'état civil (séparation ou divorce uniquement), une décision provisoire est établie sur la base de la déclaration fiscale produite par le service social régional compétent et sur demande motivée uniquement. En se référant à l'article 20 LALAMal, la Caisse AVS révise le droit rétroactivement dès la connaissance de l'avis de taxation fiscale au sens de la lettre a de l'alinéa ci-dessus.

Les taux de la réduction des primes figurent dans le tableau 1 annexé à la présente ordonnance.

Pour les enfants, le taux de la réduction s'élève au minimum à 80 % de la prime moyenne régionale et, pour les jeunes adultes en formation jusqu'à 25 ans, le taux de la réduction s'élève au minimum à 50 % de la prime moyenne régionale.

Le montant de la prime moyenne pris en compte équivaut à 93 % de celui qui est fixé par le Département fédéral de l'intérieur pour le calcul des prestations complémentaires à l'AVS et à l'AI, arrondi au franc supérieur.

La réduction ne peut pas dépasser 100 % de la prime nette due par l'assuré-e pour l'assurance obligatoire des soins.

La Caisse AVS est compétente pour fixer les modalités du versement de la réduction des primes à l'assureur.

Le droit à la réduction naît le premier jour du mois au cours duquel les conditions d'octroi sont remplies pour la première fois, mais au plus tôt le premier jour du mois du dépôt de la demande auprès de la Caisse AVS; la date du dépôt de la demande est la date de réception par la Caisse AVS. Le droit s'éteint le dernier jour du mois au cours duquel les conditions d'octroi cessent d'exister, mais au plus tard le 31 décembre.

Les montants indûment versés à l'assureur, parce que notamment la personne assurée est décédée, est partie à l'étranger, a fait plus de soixante jours de service militaire ou a changé d'assureur, doivent être restitués à la Caisse AVS.

Lorsque le montant de la réduction des primes est supérieur à la prime nette due par l'assuré-e pour l'assurance obligatoire des soins, la différence doit être restituée à la Caisse AVS.

La Caisse AVS est compétente pour fixer les modalités de remboursement et demander à l'assureur les données personnelles des assuré-e-s conformément au droit fédéral.

Sont abrogés:

1. l'arrêté du 17 février 1997 relatif au contrôle de l'assurance-maladie et au paiement des primes (RSF 842.1.11);

2. l'ordonnance du 5 juillet 2006 fixant les modalités de remboursement aux communes des primes arriérées dans l'assurance-maladie (RSF 842.1.112);

3. la convention du 4 novembre 1983 d'application de la loi du 11 mai 1982 sur l'assurance-maladie (RSF 842.1.12);

4. l'avenant I du 18 octobre 1985 à la convention sur l'assurance-maladie (affiliés d'office) (RSF 842.1.121);

5. l'ordonnance du 16 décembre 2008 fixant le cercle des ayants droit à la réduction des primes d'assurance-maladie (RSF 842.1.13);

6. l'arrêté du 27 avril 1993 concernant la participation des communes à l'aide financière pour le paiement des cotisations à l'assurance-maladie (RSF 842.1.14);

7. l'arrêté du 25 septembre 1995 concernant l'enregistrement des déclarations de récusation en matière d'assurance-maladie (RSF 842.1.33);

8. l'arrêté du 29 juin 1999 déléguant à la Direction de la santé et des affaires sociales la compétence de fixer la procédure sur la participation financière de l'Etat de Fribourg aux coûts de traitement de ses résidants en cas d'hospitalisation hors canton (RSF 842.1.61);

9. l'ordonnance du 19 août 2003 fixant le tarif des prestations de médecine complémentaire d'acupuncture, de médecine chinoise et de thérapie neurale à la charge de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (RSF 842.1.82).

La présente ordonnance entre en vigueur le 1^er janvier 2012.