KV-Z 2023/4

1.

1.1. Das vorliegende Verfahren beschlägt Leistungen aus einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung. Die Versicherungsbedingungen und -leistungen richten sich insbesondere nach der vorliegend gültigen Versicherungspolice und den

allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) der Beklagten, Ausgabe 2006 (siehe

1.2. Gemäss Ziff. 90 AVB stehen dem Versicherungsnehmer bzw. Versicherten wahlweise der ordentliche Gerichtsstand und sein schweizerischer oder liechtensteinischer Wohnsitz zur Verfügung (act. G5.1/129). Mit dem Wohnort des Klägers im Kanton St. Gallen ist die örtliche Zuständigkeit des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen gegeben.

1.3. Das Versicherungsgericht entscheidet gemäss Art. 9 des Einführungsgesetzes zur Schweizerischen Zivilprozessordnung (EG-ZPO; sGS 961.2) in Verbindung mit Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272) als einzige kantonale Instanz über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10). Darunter werden praxisgemäss auch Zusatzversicherungen subsumiert, auf die das Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) zur Anwendung gelangt (vgl. etwa BGE 138 III 2 E. 1.1). Damit ist vorliegend auch die Voraussetzung der sachlichen Zuständigkeit erfüllt.

1.4. Vor der Klageanhebung beim Versicherungsgericht muss kein Schlichtungsverfahren gemäss Art. 197 ff. ZPO durchgeführt werden (vgl. BGE 138 III 558 E. 4.6).

1.5. Auf die Klage ist somit einzutreten.

2.

2.1. Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung sind privatrechtlicher Natur (BGE 133 III 439 E. 2.1). Nach Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO gilt für vermögensrechtliche Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach KVG ohne Rücksicht auf den Streitwert das vereinfachte Verfahren.

2.2. Bei der im vereinfachten Verfahren geltenden Untersuchungsmaxime (Art. 247 Abs. 2 lit. a ZPO) handelt es sich um eine sog. "soziale" Untersuchungsmaxime, die vor allem zum Ausgleich eines Machtgefälles zwischen den Parteien oder ungleichen juristischen Kenntnissen geschaffen wurde. Sie ändert nichts daran, dass die Parteien die Verantwortung für die Sachverhaltsermittlung tragen. Die Parteien sind nicht davon befreit, bei der Feststellung des entscheidwesentlichen Sachverhalts aktiv mitzuwirken und die allenfalls zu erhebenden Beweise zu bezeichnen. Das Gericht hat sich nur über die Vollständigkeit der Behauptungen und Beweise zu versichern, wenn diesbezüglich ernsthafte Zweifel bestehen. Wenn die Parteien – wie im vorliegenden Verfahren –

rechtlich vertreten sind, soll und muss sich das Gericht Zurückhaltung auferlegen wie im ordentlichen Zivilprozess. Die soziale Untersuchungsmaxime zwingt das Gericht nicht dazu, das Beweisverfahren beliebig auszudehnen und alle möglichen Beweise abzunehmen. Das Gericht ist auch nicht verpflichtet, die Akten von sich aus zu durchforsten, um abzuklären, was sich daraus zu Gunsten der Partei, die das Beweismittel eingereicht hat, herleiten liesse (Urteil des Bundesgerichts vom 6. April 2021,4A_19/2021, E. 5.1 mit Hinweisen). Von sich aus kann das Gericht Beweis abnehmen, wenn sich aus den Sachvorbringen einer Partei ergibt, dass mit einem Beweismittel eine entscheidrelevante Tatsache bewiesen werden könnte, aber kein entsprechender Beweisantrag gestellt worden ist (Franz Hasenböhler in: Thomas Sutter-Somm/Franz Hasenböhler/Christoph Leuenberger [Hrsg.], ZPO Kommentar, 3. Aufl. 2016 [nachfolgend ZPO Komm.], Art. 153 N 5 ff.; Bernd Hauck in: ZPO Kommentar, Art. 247 N 33). Im Zivilprozess gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 157 ZPO). Das Gericht hat bei der Bewertung der erhobenen Beweise unabhängig von abstrakten Regeln nach seiner eigenen Überzeugung darüber zu befinden, ob es eine behauptete Tatsache als wahr oder unwahr einstuft. Dabei bleibt es dem Gericht überlassen, die Kraft eines Beweismittels nach seiner Überzeugung festzulegen (vgl. Hasenböhler in: ZPO Komm., Art. 157 N 14 ff.).

2.3. Nach Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB; SR 210) hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei derjenigen Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Der Eintritt des Versicherungsfalls ist nach diesen Grundsätzen vom Anspruchsberechtigten zu beweisen (BGE 141 III 241 E. 3.1). Diesbezüglich gilt das ordentliche Beweismass der vollen Überzeugung. Demnach ist der Beweis erbracht, wenn das Gericht nach objektiven Gesichtspunkten von der Richtigkeit einer Sachbehauptung überzeugt ist. Es genügt, wenn am Vorliegen der behaupteten Tatsache keine ernsthaften Zweifel mehr bestehen oder allenfalls verbleibende Zweifel als leicht erscheinen (BGE 148 III 105).

2.4. Im Zivilprozessrecht müssen nur Tatsachenbehauptungen bewiesen werden, die ausdrücklich bestritten sind. Bestreitungen sind so konkret zu halten, dass sich bestimmen lässt, welche einzelnen Behauptungen des Klägers damit bestritten werden. Erforderlich ist eine klare Äusserung, dass der Wahrheitsgehalt einer bestimmten und konkreten gegnerischen Behauptung infrage gestellt wird (BGE 141 III 433 E. 2.6 mit Hinweisen).

2.5. Das VVG enthält mit Ausnahme von Art. 87 VVG, der das selbstständige Forderungsrecht des Begünstigten in der kollektiven Unfall- oder Krankenversicherung normiert, keine spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld. Demnach sind vorab die vertraglichen Vereinbarungen der Parteien, d. h. die Versicherungspolice und die AVB massgebend.

3.

3.1. Zwischen den Parteien streitig und vorliegend zu prüfen ist der Anspruch des Klägers gegenüber der Beklagten auf Krankentaggeldleistungen, gestützt auf die von seiner früheren Arbeitgeberin bei der Beklagten abgeschlossene Kollektiv- Krankentaggeldversicherung. Unstreitig ist, dass der Kläger während seiner Anstellung bei der B.___ bei der Beklagten krankentaggeldversichert war und gestützt auf den entsprechenden Versicherungsvertrag einen grundsätzlichen Leistungsanspruch gegenüber dieser hat (sog. Aktiv- und Passivlegitimation der Parteien).

3.2. Gemäss Ziff. 49 AVB sind die Ansprüche auf Taggeldleistungen grundsätzlich spätestens innert fünf Tagen nach Ablauf der Wartefrist – welche vorliegend 30 Tage beträgt (siehe hierzu die vorliegend gültige Versicherungspolice, act. G5.1/114) – geltend zu machen. Gemäss Ziff. 50 der AVB gilt für den Fall, dass die Krankmeldung später eintritt, der Tag, an dem sie eintrifft, als erster Tag der Arbeitsunfähigkeit

3.3. Vorliegend erfolgte die Krankmeldung durch die B.___ erst am 15. September 2022 (act. G5.1/4). Aus den Akten ergibt sich, dass sich der Kläger offenbar Mitte August 2022 bei der B.___ gemeldet und diese aufgefordert hat, eine Meldung bei der Beklagten zu machen (vgl. act. G5.1/1, G5.1/4 und G5.1/27). Gemäss den AVB ist diese Meldung klar verspätet, zumal sie über ein halbes Jahr nach dem Schadendatum erfolgte. Selbst wenn der Schadenfall noch während der laufenden Versicherungsdeckung eingetreten sein sollte (was von der Beklagten bestritten wird und vom Kläger rechtsgenüglich nachzuweisen wäre), müsste die Beklagte erst ab dem Tag, an dem die Krankmeldung bei ihr eintraf, Leistungen erbringen. Da der Kläger seit dem 11. April 2022 (vgl. zu den Arztzeugnissen act. G5.1/10 ff.) unbestrittenermassen wieder voll arbeitsfähig ist, lag zum Zeitpunkt der Anmeldung im September 2022 keine die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigende Krankheit mehr vor, sodass die Beklagte keine Leistungen schuldet.

3.4. Der Kläger äussert sich nicht zur verspäteten Anmeldung. Insbesondere bringt er nicht vor, die B.___ habe zu Unrecht einen Fall bei der SUVA statt bei der Beklagten angemeldet. Mit einem solchen Vorbringen würde er auch nicht durchdringen, denn in der Schadenmeldung an die SUVA vom 24. Januar 2022 werden Prellungen an der Halswirbelsäule und dem rechten Knie als Verletzungen angegeben (act. G5.1/172),

was auf die Schilderung des Klägers zurückgehen muss und insofern mit der Krankengeschichte übereinstimmt, als Dr. C.___ anlässlich der Konsultation vom 24. Januar 2024 Verspannungen zervikal rechts festhielt (act. G12.1). Mit der Schadenmeldung reichte die B.___ der SUVA ein ärztliches Zeugnis vom 24. Januar 2022 ein, in welchem Dr. C.___ dem Kläger eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % vom 24. Januar bis 6. Februar 2022 wegen Unfall attestierte (vgl. act. G5.1/171). Gewöhnlich händigt der behandelnde Arzt das Attest seinem Patienten aus, damit dieser es seiner Arbeitgeberin übergeben kann. Es erscheint deshalb wahrscheinlich, dass der Kläger selbst der B.___ das ärztliche Zeugnis übermittelte, in welchem ihm eine Arbeitsunfähigkeit wegen Unfall attestiert wurde. Wäre er von Anfang an der Meinung gewesen, nicht wegen Unfall, sondern wegen Krankheit arbeitsunfähig zu sein, hätte der Kläger der B.___ dieses ärztliche Zeugnis wohl nicht eingereicht. Die Behauptung des Klägers im vorliegenden Verfahren, er sei nie wegen Unfalls arbeitsunfähig gewesen, erweist sich damit tatsächlich als aktenwidrig. Auch geht es nicht an, den Wahrheitsgehalt des Arztzeugnisses in Frage zu stellen, mit welchem Dr. C.___ dem Kläger eine Arbeitsunfähigkeit infolge Unfall attestiert und der Kläger Unfalltaggelder erwirkt hat, ohne damit auch den Beweiswert des gleichentags wegen Krankheit ausgestellten Arztzeugnisses in Zweifel zu ziehen. Wenn der Kläger wegen des Unfalls vom 20. Januar 2022 nie arbeitsunfähig gewesen wäre, hätte Dr. C.___ ein unzutreffendes Arztzeugnis ausgestellt. Wenn aber auf dieses Arztzeugnis nicht abgestellt werden kann, steht damit auch der Beweiswert des anderen Arztzeugnisses vom gleichen Datum in Frage. Jedenfalls steht es nicht im Belieben des Klägers, welches dieser beiden Arztzeugnisse aktuell beweiskräftig sein soll und welches nicht. Das Bundesgericht geht davon aus, dass ein (begründetes) Arztzeugnis – ausgehend vom Beweismass der vollen Überzeugung – im Grundsatz den Nachweis einer Arbeitsunfähigkeit zu erbringen vermag (vgl. BGE 148 III 108 E. 3.3.1). Dies bedeutet jedoch nicht, dass ein – noch dazu unbegründetes – Arztzeugnis eines behandelnden Arztes einen erhöhten Beweiswert aufwiese; vielmehr kommt ihm im Streitfall lediglich die Bedeutung einer Parteibehauptung zu (vgl. Entscheid des Versicherungsgerichts

des Kantons St. Gallen KV-Z 2022/11 vom 15. Februar 2024, E. 4.4).

3.5. Hinzu kommt, dass der Kläger, wenn er denn tatsächlich der Meinung gewesen wäre, nicht wegen Unfalls arbeitsunfähig zu sein, spätestens nach Erhalt des Schreibens der SUVA vom 26. Januar 2022 (act. G5.1/169 f.) bei seiner Arbeitgeberin hätte intervenieren müssen. In diesem Schreiben teilte die SUVA ihm nämlich mit, die Meldung seines Berufsunfalls vom 20. Januar 2022 sei bei ihr eingetroffen. Ausserdem war die Rede von der Verordnung über die Unfallversicherung und den Einträgen auf dem Unfallschein, sodass für den Kläger eindeutig erkennbar war, dass die SUVA Unfalltaggelder, nicht etwa Krankentaggelder, leistete. Der Kläger bezog für den Zeitraum vom 24. Januar bis 10. April 2022 Unfalltaggelder (vgl. act. G5.1/95 f. und

G5.1/100). Indem die SUVA ihre Leistungen lediglich für den Zeitraum vom 7. Februar bis 10. April 2022 zurückforderte (vgl. Einspracheentscheid vom 13. Februar 2023, act. G5.1/136 ff.), beliess sie ihm die Unfalltaggelder für den Zeitraum vom 24. Januar bis 6. Februar 2022. Die SUVA stufte die behauptete Arbeitsunfähigkeit für diesen Zeitraum also auch nach nochmaliger Prüfung als unfallbedingt ein, was vom Kläger so akzeptiert wurde und worauf er sich nach dem Grundsatz von Treu und Glauben behaften lassen muss.

3.6. Selbst wenn die Vorbringen des Klägers unter Beachtung der Ausführungen von Dr. C.___ (vgl. hierzu insbesondere dessen Arztbericht zuhanden der Beklagten vom 10. Oktober 2022, act. G5.1-38) so interpretiert würden, dass er ab dem 24. Januar 2022 auch wegen Krankheit vollständig arbeitsunfähig war, so entband ihn dies nicht von einer rechtzeitigen Krankmeldung bei der B.___ bzw. der Beklagten. Auch ab dem 7. Februar 2022, ab welchem Datum Dr. C.___ ihm offenbar ausschliesslich noch eine Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit attestierte, bezog der Kläger wissentlich weiterhin Unfalltaggelder. Namentlich gab er der SUVA am 15. Februar 2022 seine Kontoverbindungen an, damit diese ihm die Taggelder überweisen konnte (vgl. act. G5.1/168) und erkundigte sich am 1. März 2022 telefonisch nach den Taggeldern (act. G5.1/167). Daraus folgt, dass ihm bewusst sein musste, dass er weiterhin Unfalltaggelder bezog, und dass er, wie sich aus der Würdigung der Krankengeschichte, insbesondere aufgrund der Tatsache, dass eine fachärztliche und medikamentöse Begleitung unterblieb, ergibt, bereits im Februar 2022, spätestens jedenfalls im März 2022, gesundheitlich dazu in der Lage gewesen wäre, sich um administrative Dinge wie etwa eine Richtigstellung gegenüber der SUVA und die Veranlassung einer Krankmeldung bei der Beklagten zu kümmern. Er hätte dementsprechend bereits zu diesem Zeitpunkt bei der B.___ nachfragen können, ob auch eine Meldung an die Krankentaggeldversicherung erfolgt ist, wenn er denn hauptsächlich wegen der von ihm geltend gemachten psychischen Probleme, nicht wegen des Unfalls, arbeitsunfähig gewesen wäre. Ihm musste klar sein, dass er nicht weiterhin Unfalltaggeld beziehen konnte, wenn die gesundheitlichen Folgen des Unfalls bereits abgeheilt waren. Indem er bis Mitte August 2022 keine Krankmeldung bei der Beklagten veranlasste, muss er sich die verspätete Anmeldung per 15. September 2022 demnach entgegenhalten lassen.

3.7. Unter diesen Umständen kann trotz Anwendbarkeit der sozialen Untersuchungsmaxime in antizipierter Beweiswürdigung (vgl. dazu Urteil des Bundesgerichts vom 15. Mai 2019,4A_66/2018, E. 2.1, mit Hinweisen) von einer Befragung des behandelnden Arztes und der ehemaligen Arbeitgeberin sowie einem Beizug der vollständigen SUVA-Akten oder der Dossierakten der Helvetia ebenso wie von der Einholung eines Gerichtsgutachtens abgesehen werden, zumal diesbezüglich

ohnehin fraglich scheint, ob sich eine krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit in der relevanten Zeitspanne im Nachhinein noch medizinisch feststellen liesse.

3.8. Bei dieser Rechtslage ebenfalls offenbleiben kann, ob der Eintritt einer Arbeitsunfähigkeit wegen Krankheit während des Arbeitsverhältnisses sowie deren Fortbestehen bis zum 11. April 2022 rechtsgenüglich nachgewiesen ist, was angesichts der einfachen unbegründeten echtzeitlichen Arztzeugnisse und der fehlenden fachärztlichen Behandlung sowie der niederschwelligen Medikation mit einem Johanniskrautextrakt jedenfalls nicht ohne Weiteres hätte angenommen werden können. Angemerkt sei im Übrigen, dass der Kläger aufgrund der 30-tägigen Wartefrist gemäss Versicherungspolice und AVB (act. G5.1/114 und G5.1/125, Ziff. 18 AVB) für den Januar und den grössten Teil des Februars 2022 ohnehin keinen Anspruch auf Krankentaggelder hätte.

4.

4.1. Nach dem Gesagten ist festzuhalten, dass die Krankmeldung bei der Beklagten zu spät erfolgt ist, sodass der Kläger unabhängig von den weiteren Voraussetzungen keinen Leistungsanspruch hat. Die Klage ist somit abzuweisen. Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 114 lit. e ZPO).

4.2. Der unterliegende Kläger hat ausgangsgemäss keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 106 Abs. 1 ZPO). Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts hat im Bereich der Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung der obsiegende Versicherungsträger Anspruch auf eine Parteientschädigung, falls er durch einen externen Anwalt bzw. durch eine externe Anwältin vertreten ist (Urteil des Bundesgerichts vom 17. November 2010,4A_194/2010, E. 2.2.1, nicht publiziert in: BGE 137 III 47; Urteil des Bundesgerichts vom 9. Januar 2001,5C.244/2000, E. 5 mit Hinweisen). Dies ist vorliegend nicht der Fall, weshalb die Beklagte keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung hat.