Tarb 14/12 - 6/2014

1.

a) Les litiges relevant de la LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie; RS 832.10) et opposant un assureur et un fournisseur de prestations sont tranchés par un tribunal arbitral (art. 89 al. 1 LAMal). Le Tribunal arbitral compétent est celui du canton dont le tarif est appliqué ou dans lequel le fournisseur de prestations est installé à titre permanent (art. 89 al. 2 LAMal). La notion de litige susceptible d'être soumis au tribunal arbitral doit être entendue au sens large. Il est nécessaire, cependant, que soient en cause des rapports juridiques qui résultent de la LAMal ou qui ont été établis en vertu de cette loi. Il doit par ailleurs s'agir d'un litige entre un assureur-maladie et la personne appelée à fournir des prestations, ce qui se détermine en fonction des parties qui s'opposent en réalité. En d'autres termes, le litige doit concerner la position particulière de l'assureur ou du fournisseur de prestations dans le cadre de la LAMal (ATF 132 V 303 consid. 4.1 et les arrêts cités; 131 V 191 consid. 2). La compétence du tribunal arbitral doit être déterminée au regard des prétentions que fait valoir la partie demanderesse et de leur fondement (arrêt K 5/03 du 15 avril 2004 consid. 2.2, in RAMA 2004 n° KV 285 p. 238).

Dans le canton de Vaud, la procédure devant le Tribunal arbitral des assurances est régie par les art. 113 ss LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative; RSV 176.36), relatifs à la procédure devant ce Tribunal, et par les art. 106 ss LPA-VD relatifs à l’action de droit administratif (par renvoi de l’art. 116 LPA-VD). Ces dispositions renvoient elles-mêmes, pour partie, aux règles de la procédure administrative ou de la procédure de recours de droit administratif prévues par la LPA-VD (art. 109 al. 1 LPA-VD) et, pour partie, aux règles de la procédure civile (art. 109 al. 2 LPA-VD). Cela étant, les normes auxquelles renvoie l’art. 116 LPA-VD ne sont applicables que par analogie et la procédure devant le Tribunal arbitral des assurances doit rester simple et rapide; le tribunal arbitral établit avec la collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du litige et administre les preuves nécessaires, qu’il apprécie librement (art. 89 al. 5 LAMal). Sous réserve de ces exigences de droit fédéral, le Tribunal arbitral des assurances impose une procédure plus ou moins formaliste, proche de la procédure civile ordinaire ou plus proche des procédures simplifiées ou sommaires prévues par le CPC (code de procédure civile du 19 décembre 2008; RS 272), selon la valeur litigieuse, la nature du litige qui lui est soumis et les parties en présence. Il fait rectifier les actes de procédure qui ne lui paraissent pas respecter les formes nécessaires (art. 27 al. 5 LPA-VD, par renvoi de l’art. 109 al. 1 CPC). Lorsque la valeur litigieuse est inférieure à 30'000 fr., il applique en principe les règles de la procédure simplifiée prévue par les art. 244 ss CPC, par renvoi de l’art. 109 al. 2 LPA- VD.

b) En l’espèce, la demande présentée par l’Etat de Vaud, pour le K.________, porte sur son droit d’exiger de CSS Assurance-maladie SA le paiement de factures pour les traitements ambulatoires dispensés à E.________ du 1er au 30 juin 2010 (facture n° [...] du 24 juillet 2010, pour un montant de 10'468 fr. 10, avec intérêt à 5% dès le 25 août 2010), du 1er au 21 juillet 2010 (facture n° [...] du 28 août 2010, pour un montant de 7'287 fr. 70 avec intérêt à 5% dès le 29 septembre 2010), et le 5 octobre 2010 (facture n° [...] du 27 novembre 2010 pour un montant de 805 fr. 65 avec intérêt à 5% dès le 28 décembre 2010). Cette demande est recevable.

CSS Assurance-maladie SA a déposé une demande reconventionnelle tendant au paiement, par l’Etat de Vaud, d’un montant de 7'947 fr. 65, avec intérêts à 5% dès le 18 janvier 2011, et d’un montant de 6'195 fr. 10 avec intérêts à 5% dès le 18 janvier 2011. Pour l’essentiel, cette demande reconventionnelle implique, comme la demande principale, de définir la position respective du fournisseur de prestations et de l’assureur-maladie en cas de résiliation d’un contrat d’assurance avec effet rétroactif. Dans cette mesure, elle est recevable. La recevabilité de cette demande reconventionnelle prête en revanche à discussion dans la mesure où l’argumentation présentée par CSS Assurance-maladie SA semble également mettre en cause la responsabilité de l’Etat de Vaud pour le retard que l’OCC aurait pris pour statuer sur l’obligation d’assurance de E.________. On peut se demander, en effet, si une demande reconventionnelle peut être adressée au Tribunal arbitral des assurances pour une prétention qui n’est pas dirigée contre l’Etat de Vaud en tant que fournisseur de prestations médicales, mais en tant que responsable d’un service administratif tel que l’OCC. La question doit demeurer ouverte dès lors que la demande reconventionnelle est, quoi qu’il en soit, mal fondée, pour les motifs exposés ci-après.

2.

Le demandeur principal fonde ses prétentions sur le système du tiers payant prévu par l’art. 42 al. 2 LAMal et l’art. 7 al. 1 de la Convention relative à la valeur du point taxe TARMED, conclue par santésuisse, d’une part, et la Fédération des hôpitaux vaudois (FHV) et le K.________, d’autre part, le 8 février 2008 (ci-après : Convention relative à la valeur du point taxe TARMED). Il soutient qu’il appartient à l’assureur de vérifier si les personnes qui souhaitent s’affilier à l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie remplissent bien les conditions d’affiliation. Dès lors qu’il a affilié l’assuré, il doit assumer les coûts des traitement effectués sur présentation d’une carte attestant cette affiliation, à charge pour lui – en cas de résiliation du contrat avec effet rétroactif – d’exiger la restitution des prestations auprès de la personne qui avait obtenu à tort la délivrance d’une attestation d’assurance.

La défenderesse s’oppose aux prétentions du demandeur au motif, principalement, que ce dernier aurait dû exiger une garantie de paiement pour les frais de traitement de E.________. Les responsables du K.________ étaient en effet en mesure de constater que les conditions d’une affiliation à l’assurance obligatoire des soins n’étaient pas remplies. Or, il leur appartenait de veiller à ce que les prestations dispensées correspondent bien à des prestations au sens de la LAMal. La défenderesse se réfère sur ce point à l’art. 14 de la Convention vaudoise d’hospitalisation somatique aiguë 2010 (CVHo), conclue entre la FHV, le K.________ et santésuisse le 11 décembre 2009 (ci-après : CVHo).

3.

a) Toute personne domiciliée en Suisse doit s'assurer pour les soins en cas de maladie, ou être assurée par son représentant légal, dans les trois mois qui suivent sa prise de domicile ou sa naissance en Suisse (art. 3 al. 1 LAMal). Lorsque l’affiliation a lieu dans les délais prévus par l’art. 3 al. 1 LAMal, l’assurance prend effet dès la naissance ou la prise de domicile en Suisse (art. 5 al. 1, 1ère phrase, LAMal). Les ressortissants étrangers qui disposent d'une autorisation de courte durée ou d'une autorisation de séjour, au sens des art. 32 et 33 de la LEtr (loi fédérale du 16 décembre 2005 sur les étrangers; RS 142.20), valable au moins trois mois, sont tenus de s'assurer dans les trois mois qui suivent leur annonce au service compétent pour le contrôle des habitants. S'ils s'assurent à temps, l'assurance prend effet dès la date de l'annonce du séjour. S'ils s'assurent plus tard, l'assurance prend effet dès l'affiliation (cf. art. 7 al. 1 OAMal). La couverture d’assurance prend fin lorsque l’assuré cesse d’être soumis à l’obligation de s’assurer (art. 5 al. 3 LAMal). Pour les ressortissants étrangers qui disposent d’une autorisation de courte durée ou d’une autorisation de séjour, au sens des art. 32 et 33 LEtr, valable au moins trois mois, la couverture d’assurance prend fin au plus tard le jour du départ effectif de Suisse ou à la mort de l’assuré (art. 7 al. 3 OAMal).

Le Conseil fédéral peut excepter de l'assurance obligatoire certaines catégories de personnes, notamment les personnes bénéficiaires de privilèges, d'immunités et de facilités visées à l'art. 2, al. 2, de la loi du 22 juin 2007 sur l'Etat hôte (art. 3 al. 2 LAMal). Il a ainsi exempté de l’obligation d’assurance les personnes qui séjournent en Suisse dans le seul but de suivre un traitement médical ou une cure (art. 2 al. 1 let. b OAMal).

b) E.________ est venu en Suisse, en 2010, dans le seul but de se faire soigner. Cela ressort aussi bien de sa demande de permis de séjour « pour raisons médicales » que des déclarations de son beau-fils au K.________, d’après lesquelles le patient travaillait à [...], où il avait monté sa propre société, et avait l’intention de faire des allers-retours pour suivre son traitement en Suisse. Dans ce contexte, la demande de regroupement familial mentionnée par I.________ paraît avoir été déposée plus pour assurer à son beau-père un droit de séjour, au moins provisoire, voire pour éviter un refus d’affiliation à l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie – renseignements pris auparavant auprès d’un conseiller en assurance –, qu’en raison d’une réelle volonté de constitution d’un domicile en Suisse. Il n’est d’ailleurs pas établi qu’une telle demande ait été effectivement déposée et E.________ a quitté la Suisse dès la fin de son traitement, le 28 décembre 2010.

Compte tenu de ces constatations, E.________ ne remplissait pas les conditions pour être assuré en Suisse lorsqu’il a été affilié par la défenderesse, qui a résilié à juste titre le contrat d’assurance avec effet rétroactif au 31 mars 2010. Le point de savoir si la décision de résiliation a été notifiée correctement à l’intéressé – ce que le demandeur a mis en doute en audience – n’est pas déterminant pour statuer sur le litige.

4.

a) En cas de traitement ambulatoire, l’art. 42 al. 1 LAMal pose le principe selon lequel, sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, l'assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. L'assuré a le droit d'être remboursé par son assureur (système du tiers garant). En dérogation à l'art. 22, al. 1, LPGA, ce droit peut être cédé au fournisseur de prestations.

Assureurs et fournisseurs de prestations peuvent déroger au système du tiers garant et convenir que l'assureur est le débiteur de la rémunération (système du tiers payant). Par ailleurs, en cas de traitement hospitalier stationnaire, le système du tiers payant est applicable indépendamment d’un accord entre assureurs et hôpitaux (art. 42 al. 2 LAMal). L’assureur s’acquitte alors de sa prestation envers l’assuré en devenant le débiteur direct de la facture du prestataire de soins, en lieu et place de l’assuré. Le prestataire de soins ne dispose donc pas d’une créance contre l’assuré, mais contre l’assureur-maladie de ce dernier (cf. ATF 132 V 18 consid. 5.2).

Le système du tiers payant offre la garantie au fournisseur de prestations qu'il sera payé en cas d'exécution de ses obligations conforme à la convention. Le principe et l'efficacité même d'une convention tarifaire instaurant un tel système reposent sur cette garantie. La remettre en cause créerait une brèche dans la cohérence du régime du tiers payant en réservant au fournisseur la possibilité d’adopter de cas en cas le régime individuel du tiers payant quand il n’aurait pas l’assurance d’être directement remboursé par l’assureur. Cela dénaturerait, en définitive, le sens et le but du système du tiers payant voulu par les parties à la convention (cf. ATF 132 V 18 consid. 5.4). Ce principe est également valable, mutatis mutandis, en cas de traitement hospitalier stationnaire, le principe du tiers payant étant alors prévu par la loi (art. 42 al. 2, 2ème phrase, LAMal). Son application suppose toutefois que le fournisseur de prestations ait lui-même agi conformément à ses obligations conventionnelles et légales.

b) aa) Aux termes de l’art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34. L’art. 25 al. 1 prévoit que l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Ces prestations doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques (art. 32 al. 1 LAMal). Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal). Dans les limites de leurs mandats de prestations et de leurs capacités, les hôpitaux répertoriés sont tenus de garantir la prise en charge de tous les assurés résidant dans le canton où se situe l'hôpital (obligation d'admission; art. 41a LAMal).

bb) Les parties sont notamment liées par la Convention-cadre TARMED conclue les 27 mars et 11 juillet 2002 entre santésuisse, d’une part, et H+ Les Hôpitaux suisses, d’autre part (ci-après : Convention-cadre TARMED). Cette convention a pour objet l’introduction et la mise en application d’une structure tarifaire uniforme à l’échelle nationale, ainsi que de modalités uniformes d’indemnisation des hôpitaux par les assureurs dans l’assurance obligatoire des soins selon l’art. 49 al. 6 LAMal (anciennement : art. 49 al. 5 LAMal). Elle prévoit à son article 9 al. 5 que dans le système du tiers payant, l’hôpital fournit à l’assureur la facture pour toutes les prestations médicales et techniques ainsi que pour le matériel de consommation imputable, et en adresse copie à l’assuré. L’assureur paie à l’hôpital la partie incontestée de la facture dans les 30 jours, en cas de facturation par voie électronique (art. 9 al. 9). La facturation à l’hôpital de sommes dues par l’assuré à l’assureur est exclue dans le système du tiers payant (art. 9 al. 10). Les hôpitaux qui ont adhéré à la convention s’engagent à participer aux mesures mises en place pour assurer et contrôler la qualité, conformément à l’art. 56 LAMal (art. 10, 1ère phrase). Ils doivent limiter leurs prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement (économicité du traitement : art. 11).

Les parties sont également liées par la Convention relative à la valeur du point taxe TARMED. Cette convention prévoit, à son art. 7 al. 1, que l’assureur est le débiteur de la rémunération de la prestation médicale (système du tiers payant). Elle prévoit également l’obligation, pour le fournisseur de prestations, d’informer son patient sur les prestations d’assurance-maladie sociale et sur les coûts éventuellement non couverts par l’assurance obligatoire des soins (art. 8 de la Convention relative à la valeur du point taxe TARMED).

Les parties sont liées, enfin, par la Convention vaudoise d’hospitalisation somatique aiguë 2010 (CVHo), qui concerne les prestations hospitalières stationnaires (cf. art. 5 et 7 CVHo). Elle prévoit à son art. 10 al. 1 que l’hôpital s’engage à fournir aux patients relevant de la convention l’ensemble des prestations nécessaires au traitement de leur affection, ainsi que les prestations hôtelières. Ces prestations doivent être efficaces, appropriées et économiques au sens des art. 32 et 56 LAMal. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques (art. 11 CVHo). L’hôpital doit annoncer à l’assureur l’hospitalisation d’un assuré au moyen d’un avis d’entrée. Il garantit que l’hospitalisation est une prestation obligatoire au sens de la LAMal et, en cas de doute, consulte le médecin-conseil de l’assureur (art. 14 CVHo). Il annonce immédiatement à l’assureur la date de sortie d’un assuré (art. 15 CVHo) et informe son patient sur les prestations non couvertes par l’assurance obligatoire des soins et sur leurs coûts (art. 16 CVHo). Pour sa part, l’assureur qui ne peut se déterminer sur la prise en charge du traitement hospitalier, à réception de l’avis d’entrée, doit en informer l’hôpital dans les cinq jours ouvrables (art. 17 al. 1 CVHo). Lorsqu’un délai supplémentaire lui est nécessaire, il en informe à nouveau l’hôpital dans les cinq jours ouvrables (art. 17 al. 3 CVHo). Enfin, toujours dans le même délai, il doit informer l’hôpital lorsqu’il refuse de prendre en charge le séjour hospitalier (art. 17 al. 4 CVHo).

Les assureurs qui ont adhéré à la CVHo fonctionnent comme tiers-payant pour tous les cas relevant de la convention (art. 19 CVHo). Les parties contractantes ont adhéré à l’association de la Centrale d’encaissement des établissements sanitaires vaudois (CEESV), qui est dotée de la personnalité juridique (art. 25 CVHo). Cette dernière met à disposition des assureurs un support informatique pour permettre l’échange des données des éléments de facturation concernant les séjours dans les établissements hospitaliers (art. 21 al. 1 CVHo). A réception de la facture, si celle-ci fait l’objet d’une contestation, l’assureur en informe l’hôpital et la CEESV dans les meilleurs délais, en indiquant les motifs de la contestation (art. 21 al. 3, 1ère et 2ème phrase, CVHo).

cc) Dans l’application des dispositions légales et conventionnelles précitées, le K.________, comme la défenderesse, sont tenus d’agir conformément aux règles de la bonne foi (art. 5 al. 3 Cst. [Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999; RS 101]).

c) aa) En l’espèce, en ce qui concerne les traitements ambulatoires prodigués à E.________, le K.________ était tenu de respecter les dispositions de la LAMal, de la Convention-cadre TARMED et de la Convention relative à la valeur du point taxe TARMED. Dans ce contexte, ses obligations consistaient principalement à dispenser un traitement efficace, économique et approprié, conformément aux art. 32 al. 1 et 56 al. 1 LAMal, ainsi qu’à l’art. 11 de la Convention-cadre TARMED. Il ne ressort pas du dossier, et la défenderesse ne l’allègue pas, que le K.________ n’aurait pas respecté ces obligations. CSS Assurance-maladie SA ne peut donc en aucun cas se prévaloir des art. 32 al. 1 et 56 LAMal pour refuser d’acquitter les factures litigieuses ni pour exiger la restitution des montants déjà versés à la partie adverse.

bb) Le K.________ était également tenu d’informer l’assuré sur les coûts éventuellement non couverts par l’assurance obligatoire des soins (art. 8 de la Convention relative à la valeur du point taxe TARMED; cf. également ATF 127 V 43 consid. 2f et ATF 119 II 460 consid. 2d). Compte tenu des circonstances de l’arrivée du patient en Suisse dont il avait connaissance, il avait de forts doutes sur la possibilité de ce dernier de s’affilier à l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie et d’accident. Cela lui imposait, dès lors que le patient avait présenté une carte d’assurance-maladie délivrée par la défenderesse, d’informer le patient de ces doutes. Le K.________ a dûment rempli ce devoir d’information. Les règles de la bonne foi imposaient également au K.________ de faire son possible pour informer en temps utile la défenderesse, en se faisant délier du secret médical. Sur ce point encore, le K.________ a rempli ses obligations, puisqu’il a demandé, dans un délai raisonnable, que le Conseil de santé le délivre de son secret médical et qu’il a ensuite informé la défenderesse de toutes les circonstances dont il avait connaissance en relation avec le but du séjour de l’assuré en Suisse. En revanche, les dispositions légales et conventionnelles mentionnées ciavant n’imposaient pas au K.________ de vérifier plus en détail si l’assuré remplissait effectivement les conditions lui permettant de s’assurer en Suisse. Dès lors que la défenderesse avait délivré une carte d’assuré au patient, et en l’absence de toute information de la défenderesse relative à un retrait de cette carte d’assuré, le K.________ était tenu de lui prodiguer les soins requis par son état de santé, conformément à l’art. 41a al. 1 LAMal. Compte tenu du système du tiers payant prévu par la Convention relative à la valeur du point taxe TARMED, il n’était pas en droit d’exiger une garantie de paiement de l’assuré ou de sa famille et ne pouvait pas traiter le patient comme le débiteur des frais de traitement. Le K.________ devait adresser ses factures à la défenderesse, débitrice directe de ces frais de traitement, ce qu’il a régulièrement fait.

Dans ce contexte, on ajoutera que la carte d’assurance, prévue par l’art. 42a LAMal et par l’OCA (ordonnance du 14 février 2007 sur la carte d'assuré pour l'assurance obligatoire des soins; RS 832.105), a pour but de simplifier les démarches administratives entre fournisseurs de prestations et assureurs. Elle doit notamment permettre aux prestataires de soins de vérifier si le patient est bien affilié à l’assurance obligatoire des soins (Rolf H. Weber/Annette Willi, IT-Sicherheit und Recht, Publikationen aus dem Zentrum für Informations- und Kommunikationsrecht der Universtität Zurich [ZIK], Band Nr 33, Zurich 2006, p. 292). A cette fin, le prestataire de soins peut, à l’aide de la carte et avec l’accord du patient, consulter en ligne les données de l’assureur relatives à l’existence d’un rapport d’assurance avec le patient et à la validité de la carte d’assuré (art. 15 OCA). Le fournisseur de prestations doit pouvoir se fier à une telle attestation d’assurance. Celle-ci n’aurait aucun sens, dans le système du tiers payant, si l’assureur pouvait s’en distancer par la suite et refuser d’acquitter une facture au motif que le patient ne remplissait pas, en réalité, les conditions d’affiliation à l’assurance obligatoire des soins. En devenant le débiteur direct des frais de traitement, l’assureur-maladie a fourni sa prestation vis-à-vis de l’assuré. S’il s’aperçoit par la suite qu’il a délivré à tort la carte d’assurance à une personne qui ne remplissait pas les conditions d’affiliation, il lui appartient de résilier cette affiliation avec effet rétroactif et d’exiger le remboursement des prestations à cette personne elle-même, contre restitution des primes d’assurance (cf. Gebhard Eugster, Die obligatorische Krankenversicherung, in SBVR Band XIV, Soziale Sicherheit, 2004] consid. 6.2 non publié; TFA K 128/99 du 16 mai 2000 consid. 2a, K 43/99 du 22 décembre 2000 consid. 6a; cf. également Ueli Kieser, Rückerstattung von Versicherungsleistungen in der Krankenversicherung, in HILL 2010 II n. 2, p. 12). Vis-à-vis des prestataires de soins, l’assureurmaladie reste en revanche débiteur des factures pour des traitements prodigués avant le retrait de la carte d’assurance ou son invalidation.

cc) La situation ne diffère pas en ce qui concerne les frais de traitement stationnaires, qui ont d’ores et déjà été payés par la défenderesse, mais dont elle demande la restitution. En cas de traitement stationnaire, le K.________ est tenu, en application des art. 32 al. 1 et 56 al. 1 LAMal, ainsi que des art. 10, 14 et 16 CVHo, de fournir un traitement efficace, économique et approprié; en cas de doute, il doit consulter le médecin conseil de l’assureur-maladie et, cas échéant, informer le patient de l’absence de prise en charge des frais de traitement par cet assureur. Comme on l’a vu, il n’est pas contesté, et cela ne ressort pas davantage des pièces du dossier, que ce dernier a fourni des prestations efficaces, économiques et appropriée, ce qui exclut d’emblée de fonder une quelconque obligation de restituer sur l’art. 56 LAMal.

Le K.________ était également tenu d’adresser à CSS Assurance-maladie SA un avis d’entrée, ce qui a été fait pour chacune des hospitalisations dont la prise en charge est contestée. Le K.________ n’était en revanche pas tenu de vérifier en détail les conditions d’affiliation du patient à l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie. A partir du moment où il avait reçu cet avis d’entrée, l’assureur-maladie disposait d’un délai de cinq jours ouvrable pour informer le K.________ d’un refus de prise en charge du traitement ou du fait qu’il ne pouvait se déterminer immédiatement. Il disposait alors d’un nouveau délai de cinq jours ouvrables pour ce faire (art. 17 al. 1, 3 et 4 CVHo). A défaut, le K.________ pouvait partir du principe que le paiement des frais de traitement était garanti.

Les avis d’entrée de E.________, adressés par le K.________ à CSS Assurance-maladie SA les 17 mai et 17 juin 2010, comprenaient la mention : « Merci de nous retourner votre garantie de prise en charge ». Les 20 mai et 20 juillet 2010, l’assureur-maladie a adressé au K.________ un document intitulé « GARANTIE DE PAIEMENT », pour la couverture forfaitaire des frais d’hospitalisation en division commune. Il a précisé sous remarques : « réserve en attente renseignements supplémentaires demandés », ou « Réserve : attendons des renseignements ». Ce procédé est très ambigu. En effet, la CVHo prévoit que l’assurance-maladie refuse la garantie dans les cinq jours dès l’avis d’entrée ou qu’il demande un délai supplémentaire de cinq jours pour se déterminer. Or, l’assureurmaladie a délivré des garanties de prise en charge avec une « réserve », ce qui est contradictoire. Quoi qu’il en soit, l’assureur-maladie n’a pas respecté les délais prévus par l’art. 17 CVHo. La première garantie de traitement assortie d’une réserve a été délivrée le 20 mai 2010. A supposer que le K.________ ait dû interpréter cette garantie comme une demande de délai supplémentaire pour se déterminer, l’assureur-maladie devait prendre position et refuser la prise en charge, éventuellement demander un nouveau délai, jusqu’au 25 mai 2010, ce qu’il n’a pas fait. Quant à la seconde hospitalisation, l’assureur-maladie n’a adressé aucun refus de prise en charge ni aucune demande de délai de détermination dans les cinq jours qui ont suivi l’avis d’entrée. Dans une procédure aussi formalisée que celle prévue par les art. 14 et 17 CVHo, la seule copie, adressée au K.________, de la lettre du 20 mai 2010 de CSS Assurancemaladie SA à l’OCC, ainsi que les réserves pour le moins ambiguës sur les garanties de prise en charge des 20 mai et 20 juillet 2010, sont insuffisantes pour considérer que le prestataire de soins était informé du fait que le paiement des frais de traitements stationnaires – au demeurant acquittés dans le courant de l’année 2010 – n’était pas garanti. CSS Assurance-maladie SA ne peut donc plus contester, vis-à-vis du K.________, qu’il était effectivement débiteur des frais de traitements stationnaires qu’il a acquittés. Dans la mesure où l’assureur-maladie a résilié avec effet rétroactif le contrat le liant à E.________, il lui appartient d’exiger la

restitution des prestations à son ancien assuré, non au prestataire de soins.

5.

La défenderesse soutient qu’elle ne pouvait statuer elle-même sur l’obligation d’assurance de E.________ et qu’elle devait attendre une décision de l’OCC sur ce point. L’OCC ayant tardé à rendre cette décision, la défenderesse en conclut, en substance, qu’il appartient à l’Etat de Vaud d’en assumer les conséquences.

a) Les personnes soumises à l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie et d’accident doivent s’annoncer auprès d’un assureurmaladie (art. 3 al. 1 LAMal). Il s’agit d’un acte soumis à réception. Le rapport d’assurance prend naissance lorsque l’assureur admet formellement l’assuré à réception de sa demande d’affiliation. Cette admission formelle ne revêt toutefois pas d’effet constitutif, c’est-à-dire que si la demande d’affiliation a été déposée à temps et si les conditions légales posées pour l’affiliation obligatoire sont remplies, l’assurance prend effet au moment où ces conditions ont été réunies, sans qu’une décision de l’assureur-maladie soit nécessaire (cf. art. 5 al. 1 LAMal; Eugster, op. cit., n° 20 p. 407; Beat Meyer, Krankenversicherung [Versicherte und Finanzierung], in Handbücher für die Anwaltspraxis, Band XI, Recht der Sozialen Sicherheit, Bâle 2014, n° 12.11 sv. p. 435 sv.). Il n’en reste pas moins qu’avant de délivrer une attestation d’assurance ou une carte d’assuré, et avant d’établir une garantie de paiement pour la couverture des frais d’hospitalisation, l’assureur maladie doit vérifier d’office que les conditions d’affiliation sont réunies. La défenderesse l’admet d’ailleurs expressément dans sa détermination du 26 août 2014 au Tribunal arbitral. A défaut, la carte d’assurance et la garantie de paiement ne pourraient avoir aucune valeur pour les prestataires de soins, qui se verraient contraints d’exiger une avance des frais de traitement par la personne assurée, contrairement au but recherché par le système du tiers payant. Pour procéder aux vérifications requises, l’assureur-maladie peut demander les renseignements nécessaires aux autorités administratives cantonales et fédérales (art. 32 al. 1 let. b LPGA), au besoin en requérant la collaboration de la personne souhaitant s’affilier (art. 28 al. 1 et 3 LPGA).

b) Aux termes de l’art. 8 al. 1 let. c RLVLAMal, l’Office vaudois de l’assurance-maladie (anciennement : OCC) est chargé, notamment, de veiller à ce que toutes les personnes soumises à l’obligation de s’assurer soient affiliées auprès d’un assureur (let. a), d’affilier d’office auprès d’un assureur les personnes soumises à l’obligation de s’assurer lorsque cellesci, ou leurs représentants légaux, n’ont pas manifesté leur choix ou refusent toute affiliation (let. b) et de décider des exceptions à l’obligation de s’assurer, sur requête des catégories de personnes qui remplissent les conditions posées par l’OAMal (let. c). Il s’agit d’une disposition cantonale d’exécution des art. 6 LAMal et 10 al. 2 OAMal, qui imposent aux cantons de désigner une autorité chargée de veiller au respect de l’obligation de s’assurer et d’affilier d’office toute personne qui n’a pas donné suite à cette obligation en temps utile, ainsi que de se prononcer sur les requêtes d’exemption à l’obligation de s’affilier présentées conformément aux art. 2 al. 2 à 5 OAMal et 6 al. 3 OAMal. Il convient de distinguer ces motifs d’exemption, pour lesquels une requête est nécessaire, des motifs d’exclusion de l’affiliation à l’assurance, en particulier du motif d’exclusion que constitue le fait de venir en Suisse exclusivement pour suivre un traitement médical ou une cure, prévu par l’art. 2 al. 1 let. b OAMal (Gebhard Eugster, op. cit., n° 121 p. 437; Beat Meyer, op. cit., n° 37 p. 441 sv. et n° 12.52 p. 445).

En l’espèce, K.________ souhaitait une affiliation à l’assurance, mais en était exclu, dès lors qu’il était venu en Suisse uniquement pour suivre un traitement médical. Partant, il ne s’agissait pas d’une situation dans laquelle l’OCC devait statuer sur une requête d’exemption à l’obligation d’assurance, conformément à l’art. 8 al. 1 let. c RLVLAMal et en application des art. 6 LAMal et 10 al. 2 OAMal. La défenderesse ne peut se prévaloir de ces dispositions légales pour s’exonérer de son obligation d’examiner d’office si les conditions d’affiliation étaient remplies avant de délivrer une carte d’assurance ou une garantie de paiement.

c) aa) Il ressort des pièces produites par la défenderesse que des discussions ont été menées entre santésuisse et le Département de la santé, de l’action sociale et de l’hébergement (DSASH; aujourd’hui : Département de la santé et de l’action sociale [DSAS]), en vue de résoudre les difficultés posées par les affiliations abusives à l’assurance obligatoire. Il ressort toutefois également de ces pièces que ces discussions n’ont pas abouties à un accord entre les différents intervenants. Ainsi, le 26 août 2009, donnant suite à une rencontre entre ces intervenants, le DSASH a proposé de mettre en place une procédure dans laquelle l’OCC serait chargée de se prononcer sur les conditions d’affiliation en cas de soupçon d’affiliation abusive. Le représentant des assureurs était invité à se déterminer sur la procédure proposée, étant précisé qu’un premier bilan pourrait être tiré à la fin de l’année. La défenderesse n’a produit aucune pièce laissant conclure que le représentant des assureurs aurait confirmé son accord. Au contraire, dans une lettre du 23 juin 2010 au DSASH, celui-ci est revenu sur le courrier du DSASH en précisant qu’ « avant d’entrer en matière sur les propositions », il convenait de rappeler le processus conduisant aux affiliations abusives. Le représentant des assureurs envisageait ensuite plusieurs modes de collaboration en vue de résoudre les difficultés qui se posaient et demandait au DSASH s’il était effectivement intéressé par une telle collaboration. Dans ces circonstances, force est de constater que pour la période litigieuse, aucune procédure clairement définie n’avait été mise en place et que les partenaires de discussion n’avaient trouvé aucun accord clair sur la répartition des compétences entre l’OCC et les assureursmaladie, à supposer que cette question puisse faire l’objet d’un tel accord. Tout au plus peut-on déduire de l’attitude de la défenderesse et de l’OCC que celui-ci avait mis en place un service auquel il souhaitait que les assureurs s’adressent pour clarifier la question de l’obligation d’assurance. Vu l’absence de réaction de l’OCC, dans un délai raisonnable, à la demande que lui avait adressée la défenderesse en mai 2010, cette dernière devait néanmoins examiner elle-même la question; si elle estimait – à tort – qu’elle ne pouvait pas le faire, il lui appartenait de

mettre plus rapidement l’OCC en demeure de donner son préavis, sans attendre le mois de novembre 2010 pour le faire. Quoi qu’il en soit, la défenderesse ne pouvait pas déduire des discussions non abouties, menées entre des représentants de l’Etat de Vaud et des assureursmaladie, qu’en cas de résiliation rétroactive de l’affiliation, soit sur la base des constatations de l’assureur-maladie, soit sur la base d’un avis de l’OCC, elle pourrait refuser d’acquitter les factures émises par les fournisseurs de prestations selon le système du tiers payant, voire pourrait exiger que ceux-ci remboursent des factures acquittées, ni qu’elle serait dispensée d’exiger de l’assuré lui-même la restitution des prestations.

bb) Ce n’est finalement qu’en mai 2011 - soit bien après la fin du traitement de E.________ - que l’OCC a établi un projet de directive relative à l’examen de l’existence du domicile en Suisse comme condition à l’affiliation à l’assurance obligatoire des soins (LAMal). Ce projet ne s’est pas traduit par une directive effective. Il prévoit que l’OCC statue sur les cas douteux et que si l’affiliation admise dans un premier temps par l’assureur-maladie est finalement considérée comme injustifiée, « les prestations concernées doivent être restituées et les primes rétrocédées ». Il se réfère, sur ce point, à un arrêt du Tribunal fédéral des assurances publié dans RAMA 1999 KV 71 dans lequel le Tribunal fédéral des assurances précise qu’en cas d’affiliation irrégulière, les prestations éventuellement perçues et les primes payées devaient être restituées. L’arrêt a été rendu dans un cas opposant un assuré à son assurancemaladie. On ne peut donc déduire de la référence à cet arrêt, que l’Etat de Vaud aurait laisser entendre aux représentants des assureurs, d’une manière ou d’une autre, que les fournisseurs de prestations renonceraient à encaisser des factures selon le système du tiers payant, voire rembourseraient les factures déjà acquittées, plutôt que de laisser l’assureur-maladie concerné se retourner contre son ancien assuré en compensant autant possible ses prétentions avec les primes encaissées à tort.

6.

La défenderesse soutient que le K.________ devrait exiger le paiement des frais de traitement selon un tarif plus élevé que celui prévu par la convention relative à la valeur du point taxe TARMED et la CVHo. En effet, E.________ ne devrait pas jouir de la protection tarifaire prévue par l’art. 44 LAMal. Cet argument est toutefois sans pertinence pour déterminer si la défenderesse est ou non débitrice des factures émises conformément au système du tiers payant. Les fournisseurs de prestations pourraient effectivement facturer au patient un montant supplémentaire après avoir constaté qu’il avait bénéficié à tort de la protection tarifaire, compte tenu de la carte d’assurance qu’il avait produite et des garanties de paiement délivrées par l’assureur-maladie. Mais cela ne saurait conduire à supprimer les garanties dont bénéficie le fournisseur de prestations vis-à-vis de la défenderesse.

7.

a) Vu ce qui précède, la demande principale est fondée, alors que la demande reconventionnelle doit être rejetée dans la mesure où elle est recevable. Le montant des factures n° [...] du 24 juillet 2010, n° [...] du 28 août 2010 et n° [...] du 27 novembre 2010 n’est pas contesté par la défenderesse, ni le taux d’intérêt et le jour à partir duquel les intérêts courent. Il n’y a donc pas lieu de se prononcer plus avant sur ces points.

b) La défenderesse, qui succombe, supportera les frais de la procédure arbitrale, sans pouvoir prétendre de dépens (art. 45, 49 al. 1 et 55 al. 1 LPA-VD, par renvoi des art. 109 al. 1 et 116 LPA-VD). Les frais de procédure comprennent l’émolument judiciaire perçu par le Tribunal cantonal, arrêté à 3’750 fr., ainsi que la rémunération des arbitres, qu’il y a lieu de fixer à 2’500 fr. par arbitre, soit un total de 8’750 francs. Ce montant est couvert par les avances de frais effectuées. La défenderesse devra rembourser au demandeur l’avance de frais de 6’250 fr. que ce dernier a payée.

Les parties étant l’une et l’autre chargées de tâches de droit public, aucun dépens ne sera alloué (cf. ATF 126 V 143 consid. 4a).