S2 12 105

A. X_________, née le xxx 1947, travaillait comme employée de bureau pour le compte de C_________ SA, à D_________, et, à ce titre, était assurée contre les accidents professionnels et non professionnels auprès de la CNA.

Le 13 juillet 2007, alors qu’elle était chez elle, elle a glissé sur le rebord de la portefenêtre et a chuté lourdement sur les genoux. Ressentant de vives douleurs, elle s’est rendue aux urgences de l’hôpital de D_________ où une fracture-luxation de la malléole droite type Maisonneuve a été diagnostiquée et opérée par ostéosynthèse le lendemain. Une entorse de la cheville gauche a également été observée. Après sa sortie de l’hôpital le 20 juillet 2007, l’évolution a été favorable ; la botte plâtrée a été retirée et radiologiquement, il n’y avait pas de démontage ; l’ablation des vis a eu lieu le 7 septembre 2007.

Dans son rapport du 10 octobre 2007, le Dr E_________ a relevé que la patiente avait développé une nécrose cutanée sur la partie antérieure de la cheville droite, qui avait été prise en charge à la polyclinique de l’hôpital de F_________. Le 28 novembre 2007, il a indiqué qu’une reprise du travail avait été tentée le 22 octobre 2007, mais qu’en raison d’importantes douleurs avec tuméfaction du mollet et de la cheville, il avait remis la patiente à l’arrêt dès le 14 novembre 2007 et que, depuis lors, la situation s’améliorait avec diminution de la boiterie et de la tuméfaction de la cheville et lente fermeture de l’ulcère de la face antérieure de la jambe. Radiologiquement la fracture étant solide, il a procédé à l’ablation du matériel d’ostéosynthèse (AMO), le 18 janvier 2008. En raison du retard de cicatrisation cutanée, de la persistance de la tuméfaction et des douleurs, un CT-scan de la cheville droite a été réalisé le 11 juin 2008, qui a montré un important pincement de l’espace articulaire tibio-astragalien et une arthrose intéressant les deux malléoles. Compte tenu de cette évolution, le Dr E_________ a indiqué, le 25 juin 2008, qu’une arthrodèse serait certainement à prévoir et a maintenu l’incapacité de travail totale.

Le 2 juillet 2008, X_________ a été examinée par le médecin d’arrondissement de la CNA, le Dr G_________, spécialiste FMH en chirurgie. Dans son rapport du même jour, celui-ci a noté qu’il s’agissait rétrospectivement d’une fracture-luxation du pilon tibial, qui était consolidée. Il a relevé la persistance de deux ulcères au niveau de la cicatrice latérale externe, sans tendance à la fermeture, et une cheville sévèrement enraidie en léger pied équin. De son point de vue, l’évolution clinique et radiologique allait vers une arthrose post-traumatique précoce et une reprise du travail, même de bureau, était illusoire pour le moment.

B. Sur conseil de la CNA, X_________ s’est annoncée auprès de l’office cantonal AI du Valais (OAI), le 14 avril 2008. Celui-ci a soumis le rapport du CT-scan du 11 juin 2008, le rapport du Dr E_________ du 25 juin 2008, ainsi que le rapport d’examen médical du Dr G_________ du 2 juillet 2008 à son service médical régional (SMR). Dans son avis du 6 octobre 2008, le Dr H_________, spécialiste FMH en médecine physique et réadaptation, a retenu les diagnostics de fracture luxation du pilon tibial droit avec ostéosynthèse, consolidation des fractures, AMO partielle le 7 septembre 2007 puis complète le 18 janvier 2008, cicatrisation encore incomplète de la cicatrice opératoire de la malléole externe en juillet 2008 et arthrose tibio-tarsienne posttraumatique précoce. Il a noté que le cas n’était pas stabilisé et que, pour l’instant, la capacité de travail de l’assurée était nulle. Une mise à jour du dossier devrait être réalisée en février 2009.

Par décision du 6 février 2009, l’OAI a octroyé à l’intéressée une rente entière d’invalidité à partir du 1er juillet 2008.

C. Dans un rapport du 1er octobre 2008 adressé à la CNA, le Dr E_________ a indiqué qu’il persistait une petite déhiscence cutanée en amont de la malléole interne, qui justifiait des soins locaux, et que, sur le plan fonctionnel, la patiente présentait un équin légèrement supérieur à 10° presque fixe, nécessitant le port de chaussures avec des talons de 2 à 3 cm.

Entendue le 21 octobre 2008, l’assurée a déclaré ne pas pouvoir rester assise plus de 30 minutes, sans avoir de grandes difficultés à la marche lorsqu’elle se levait, et avoir un périmètre de déplacement très limité.

L’IRM de la jambe droite effectuée le 31 mars 2009 n’a pas montré de signe d’inflammation et d’infection au niveau du squelette et des parties molles, mais quelques anomalies de signal au niveau de la musculature du mollet droit démontrant à la fois une discrète atrophie graisseuse et un œdème. L’IRM de la cheville droite réalisée le lendemain a mis en évidence d’importantes chondropathies tibio-tarsiennes avec remaniement d’origine arthrosique, un léger œdème des parties molles souscutanées en regard de la plaie du compartiment interne de la cheville, sans signe évident d’ostéomyélite associée ni collection abcédée.

Le 1er mai 2009, la Dresse I_________, cheffe de clinique au J_________, a fait état d’une évolution défavorable avec ulcère à la jambe et suspicion d’ostéite chronique sous-jacente motivant une évaluation angiologique par le Dr K_________, spécialiste FMH en médecine interne et angiologie. Dans son rapport du 8 septembre 2009, ce spécialiste a indiqué que la patiente présentait de longue date une varicose tronculaire au membre inférieur droit, qui était stable et ne prétéritait pas la guérison de la lésion, ainsi qu’une médiacalcinose débutante et des valeurs tensionnelles élevées. Le 21 août 2009, une nouvelle surinfection avec augmentation des douleurs a été déclarée.

Un nouvel examen par le médecin d’arrondissement a eu lieu le 7 septembre 2009. A cette occasion, l’assurée a expliqué avoir de fortes douleurs à cause de l’infection, mais pouvoir aller jusqu’au village et retour, soit environ 1.5 km. Le Dr G_________ a noté que l’évolution avait été compliquée par des ulcères malléolaires internes, associés à un diabète et une insuffisance veineuse. Il a jugé qu’une reprise chirurgicale n’était pas indiquée et que, d’un point de vue médico-théorique, l’exercice d’une activité légère de bureau devait pouvoir être possible au moins à mi-temps avec augmentation du taux selon l’évolution.

Le 6 octobre 2009, le Dr E_________ a remarqué qu’une reprise du travail avait déjà été tentée et s’était soldée par un échec, puisque la station assise entraînait rapidement des douleurs et une tuméfaction de la cheville.

Entendue le 2 novembre 2009, l’intéressée a contesté disposer d’une capacité de travail. Elle a expliqué qu’elle n’arrivait pas à garder la même position de manière continue et devait régulièrement en changer afin que les douleurs ne soient pas trop fortes. Les 5, 15 janvier et 2 février 2010, elle a subi des interventions chirurgicales consistant en une crossectomie et stripping de la saphène interne droite, une ligature des perforantes jambières et des veinectomies étagées jambières, ainsi qu’un débridement cutané de la région malléolaire interne de la cheville droite avec couverture secondaire par greffe de peau. Le contrôle postopératoire s’est révélé positif et la patiente a pu rentrer à domicile, le 17 février 2010.

D. Interpellé par l’OAI dans le cadre d’une procédure de révision d’office, le médecin traitant de l’assurée, le Dr L_________, spécialiste FMH en gastro-entérologie et médecine interne, a rédigé un rapport le 12 mars 2010. Il a indiqué que la patiente présentait des séquelles d’une complication infectieuse et arthrosique rapide du montage chirurgical, qui avait nécessité une longue antibiothérapie puis une greffe, que son incapacité de travail était totale dans l’activité d’employée de bureau, en raison d’une tuméfaction de la jambe droite, d’importantes douleurs et de la nécessité de marcher avec des cannes. Il a renvoyé aux rapports orthopédiques des Drs E_________ et M_________ pour plus de détails sur les séquelles de l’accident responsable de l’incapacité de travail.

Par communication du 28 juin 2010, l’OAI a signalé à l’assurée que son droit à la rente d’invalidité était maintenu sans modification.

E. Le 29 juin 2010, la Dresse N_________, spécialiste FMH en chirurgie de la main et orthopédie, a signalé à la CNA que la patiente avait été vue par le Dr O_________, le 26 mai 2010, et que, devant la présence d’une arthrose tibio-talienne avancée douloureuse, celui-ci avait proposé de procéder à une arthrodèse.

Afin de déterminer si le cas pouvait être considéré comme stabilisé, X_________ a été convoquée pour un examen par le médecin d’arrondissement, le 5 janvier 2011. A cette occasion, elle a déclaré que la greffe avait réussi et qu’elle n’avait plus les douleurs de l’infection, mais des douleurs mécaniques et des limitations associées au pied équin, qui étaient aggravées le matin au démarrage et à la suite de positions assises prolongées. Elle a expliqué qu’elle marchait mieux en terrain plat qu’en pente, qu’après 15 minutes, elle devait surélever sa jambe et qu’elle utilisait deux cannes le matin et pour se déplacer à pied nu, mais qu’avec un petit talon, elle n’en avait pas besoin. A l’examen, le Dr G_________ a constaté un œdème pré-tibial modéré et symétrique, un statut post-greffe de peau calme et complètement cicatrisé, une cheville supérieure enraidie en flexum irréductible de 20° et une articulation sous-astragalienne ankylosée. Il a relevé qu’après le traitement des ulcères, la greffe de peau et la cure de la varicose, l’évolution avait été favorable puisqu’une arthrodèse tibio-talienne était évoquée par la Dresse N_________. Il attendait donc les conclusions de celle-ci et les dernières radiographies, mais, de son point de vue, sur le plan professionnel, une incapacité complète comme employée de commerce n’était certainement plus justifiée.

Contacté par le Dr G_________, le Dr M_________ a également estimé qu’il n’y avait pas de justification pour une incapacité de travail en activité de bureau (cf. note du 14 janvier 2011, pièce 131).

Le 23 mars 2011, la Dresse N_________ a indiqué que la patiente présentait une arthrose de la cheville droite avancée et douloureuse, des ulcères malléolaires greffés actuellement fermés, avec cicatrisation complète, et une cheville droite fixée en équin de 20° ankylosée et douloureuse. Elle a signalé que l’arthrodèse tibio-talienne avait été agendée au 4 mai 2011. Au contrôle de la cheville six semaines après l’intervention, la Dresse N_________ a constaté une évolution tout à fait favorable, avec disparition des douleurs de la cheville et persistance d’un œdème résiduel (cf. rapport du 30 juin 2011). Le 18 août 2011, elle a confirmé une nette diminution des douleurs et la persistance d’un œdème postopératoire et a mentionné des tiraillements musculaires à la marche. Le 19 septembre 2011, elle a précisé que la patiente était toujours en arrêt de travail à 100%.

Afin de fixer l’exigibilité et le taux d’atteinte à l’intégrité, X_________ a été examinée par le Dr G_________, le 4 janvier 2012. Elle a expliqué que la douleur était maintenant constante dès qu’elle chargeait le pied, qu’elle devait éviter de monter et descendre, n’arrivait pas à se mettre à genoux et avait besoin de chaussures spéciales. Elle a précisé ne pas prendre d’antidouleurs ou alors occasionnellement du Dafalgan et porter un bas de contention à droite. A l’examen, le Dr G_________ a noté un empâtement modéré avec un œdème pré-tibial discret des deux côtés, une cicatrice étendue actuellement calme, une palpation indolore, une cheville supérieure arthrodésée en position correcte, sans fausse mobilité, et une sous-astragalienne enraidie d’environ la moitié. Il a observé que l’assurée était mobilisée en charge complète, avec des chaussures adaptées et une discrète boiterie de Duchenne à droite. Il a rappelé que le reprise de l’activité habituelle avait été difficile à l’époque et qu’entre temps, l’assurée était arrivée à la retraite. Au vu des constatations cliniques objectives, en faisant abstraction des facteurs étrangers tels que l’âge et les comorbidités (varicose tronculaire du membre inférieur droit, status après crossectomie, stripping, ligature de perforante jambière et veinectomies étagées, diabète non-insulino-dépendant, hypertension artérielle et obésité), il a considéré qu’une activité de commerce était entièrement exigible, d’un point de vue médicothéorique.

Le 20 mars 2012, les radiographies standards de la cheville droite ont montré l’absence de complication en relation avec le matériel d’ostéosynthèse, une fusion tibio-astragalienne dans le cadre du status après arthrodèse et une probable arthrose astragalo-scaphoïdienne débutante.

Sur cette base, le Dr P_________, spécialiste FMH en chirurgie orthopédique et médecin d’arrondissement à la CNA, a fixé le taux d’atteinte à l’intégrité à 15% en se fondant sur la table n° 5 des barèmes d’indemnisation pour une arthrodèse tibiotarsienne, sans complication et consolidée.

Par décision du 26 juillet 2012, la CNA a nié le droit de l’assurée à une rente d’invalidité et lui a octroyé une indemnité pour atteinte à l’intégrité de 15%.

F. X_________ a formé opposition contre ce prononcé, aux motifs que ses médecins avaient tous attesté une incapacité de travail entre 100% et 50% et que le taux de l’atteinte à l’intégrité devait être fixé à 20%, plus 20% pour tenir compte de l’aspect inesthétique de la cicatrice selon la table n° 18. Elle a transmis un certificat de la Dresse N_________ daté du 25 avril 2012, ainsi que quatre photographies de sa cheville. Dans son rapport, la praticienne indiquait que l’arthrodèse avait permis une nette diminution des douleurs et une amélioration de la marche, mais que le déroulement du pas était toujours difficile sans chaussures adaptées. Elle constatait une cheville normo-axée et calme, des cicatrices calmes, la présence d’un œdème veineux douloureux à la palpation et l’absence de trouble neurologique périphérique. Elle relevait qu’à l’arthrose douloureuse qui avait nécessité l’arthrodèse s’ajoutaient des comorbidités, à savoir un diabète insulino-dépendant associé à une insuffisance veineuse, qui avaient sûrement été à l’origine de la mauvaise cicatrisation et des ulcères et que la douleur était due à l’œdème chronique séquellaire à l’accident et était aggravée par l’insuffisance veineuse préexistante. Elle retenait que la marche prolongée, la marche sur terrain accidenté et la descente et montée des escaliers étaient difficiles et que les activités en positions assise ou debout prolongées provoquaient des douleurs de type étau dues à l’œdème chronique. Elle estimait que dans une activité de secrétaire en position assise, la capacité de travail était limitée à 50%. S’agissant de l’atteinte à l’intégrité, elle concluait à un taux de 15% pour l’arthrodèse de la cheville et de 5% pour l’insuffisance veineuse avec dermoépidermique, fibrose profonde et status après ulcère greffé.

Avant de statuer, la CNA a soumis le cas à son centre de compétence, à Q_________. Dans son rapport du 18 octobre 2012, le Dr R_________, spécialiste FMH en chirurgie, a fixé à 20% le taux de l’atteinte à l’intégrité en se fondant sur les tables nos 5 et 16, à savoir 15% pour l’arthrodèse et 5% pour le syndrome post-thrombotique stade B, ainsi que l’aspect cosmétique, puisqu’en effet, la greffe cutanée était guérie mais peu attrayante. Il a expliqué que le taux de 40% retenu par l’assurée, qui correspondait au taux octroyé en cas d’amputation d’une jambe au niveau du genou, était irréaliste, tout en rappelant que l’insuffisance veineuse ne constituait pas une véritable suite causale de l’ulcération consécutive à l’accident. S’agissant de l’exigibilité, il a précisé qu’il fallait faire abstraction de l’âge et des troubles maladifs et qu’il ne voyait aucune raison physique à la jambe droite qui interdisait l’exercice à 100% d’une activité en position assise, comme celle d’employée de commerce, dans la mesure où l’œdème pouvait être traité avec des bas de contention et que, dans un bureau, il était possible de se déplacer de temps à autre, sans diminution de rendement.

Nantie de ces informations, la CNA a admis partiellement l’opposition, le 22 octobre 2012, en ce sens qu’elle a accepté de versé une indemnité pour atteinte à l’intégrité fondée sur un taux de 20%. Pour le reste, elle a confirmé le refus de la rente d’invalidité.

G. Le 22 novembre 2012, X_________ a recouru céans contre cette décision sur opposition. Elle a reproché à la CNA de ne pas avoir suffisamment instruit son dossier, estimant qu’en présence d’avis contradictoires, celle-ci aurait dû mettre en œuvre une expertise neutre. Elle a soutenu que la CNA ne pouvait pas s’écarter de la décision de l’OAI, lequel lui avait accordé une rente entière d’invalidité. De son point de vue, les avis des médecins d’arrondissement n’avaient pas de valeur probante, dès lors que le Dr G_________ s’était prononcé sans avoir les dernières radiographies. Enfin, s’agissant de l’atteinte à l’intégrité, elle a rappelé qu’il convenait d’indemniser également la cicatrice, qui était particulièrement impressionnante et visible.

Prenant position le 15 février 2012, la CNA a rappelé qu’elle était en droit de ne pas mettre en œuvre une expertise si elle l’estimait inutile par appréciation anticipée de la preuve et de procéder à l’évaluation de l’invalidité de l’intéressée indépendamment de la décision de l’OAI. Elle a confirmé la valeur probante de l’avis des médecins d’arrondissement et a conclu au rejet du recours.

Dans sa réplique du 10 avril 2013, la recourante a prétendu que l’intimée avait refusé la mise en œuvre d’une expertise neutre sans donner de motivation. Elle a mis une nouvelle fois en doute l’avis des médecins d’arrondissement, relevant que le Dr R_________ ne l’avait pas examinée et qu’il était évident qu’il n’allait pas contredire son propre collègue. Elle a également reproché à l’intimée de ne pas avoir indiqué en quoi l’avis du SMR était faux et pourquoi elle s’en écartait. Enfin, s’agissant de l’atteinte à l’intégrité, elle a observé que la problématique de la lésion de la peau n’avait pas été examinée par les médecins et a rappelé que, sur la base de la table n° 18, celle-ci devait être indemnisée. Elle a déposé un courrier du Dr M_________ du 9 avril 2013, dans lequel celui-ci déclarait soutenir les conclusions prises par la Dresse N_________ le 25 avril 2012, ainsi qu’un rapport du 2 janvier 2013 du Dr S_________, médecinadjoint du service de chirurgie plastique du J_________, faisant état d’un œdème modéré du membre inférieur droit, d’une bonne intégration de la zone greffée avec cicatrice opératoire calme, d’un léger équin nécessitant une compensation dans la chaussure et d’un status après arthrodèse tibio-astragalienne, le tout entraînant une limitation à la marche, ainsi qu’à la station assise et debout en raison de l’œdème et engendrant une atteinte à l’intégrité de 20%.

Le 14 mai 2013, l’intimée a fait remarquer que la recourante n’avait jamais été empêchée de produire des moyens de preuve pour soutenir sa thèse. S’agissant de la valeur probante des avis des Drs G_________ et R_________, elle a confirmé l’entière objectivité de ces derniers et a rappelé qu’un examen personnel de l’assuré n’était pas nécessaire lorsque le dossier contenait suffisamment d’informations pour se prononcer. Elle a observé que le Dr M_________ n’avait pas motivé son changement d’appréciation et qu’il n’y avait donc pas lieu de lui donner plus de crédit qu’aux avis motivés des médecins d’arrondissement. Elle a noté que la recourante présentait de nombreuses comorbidités et qu’il était donc normal de s’écarter de la position de l’OAI. Enfin, elle a constaté que le Dr S_________ avait également arrêté le taux d’atteinte à l’intégrité à 20% et qu’il n’y avait donc pas de raisons d’admettre un taux supérieur.

L’échange d’écritures a été clos le 3 juin 2013.

Le 2 septembre 2013, la recourante a déposé l’avis complémentaire du Dr M_________ du 21 août 2013. Celui-ci précisait que l’incapacité de travail de 50% avait été fixée pour tenir compte des douleurs résiduelles que présentait la patiente au niveau de la cheville droite, qui étaient aggravées par un œdème résiduel. Il expliquait que ces douleurs étaient présentes à la marche et en position de station prolongée (de manière plus marquée lorsque la patiente reste assise longtemps) et qu’elles persistaient malgré le port de bas de contention ; ainsi, du moment où l’assurée exerçait son travail de secrétaire en position assise principalement, il y avait lieu de retenir une capacité de travail de 50%. Concernant l’atteinte à l’intégrité, il indiquait que le taux de 20% englobait également l’atteinte cutanée.

Le 9 janvier 2014, le dossier AI de la recourante a été versé en cause.