Krankenkasse

1.

Das Verwaltungsgericht beurteilt als einzige kantonale Instanz Beschwerden aus dem Bereich der Sozialversicherungen (Art. 57 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1] i.V.m. § 77 Abs. 1 des Gesetzes über den Rechtsschutz in Verwaltungssachen [Verwaltungsrechtspflegegesetz, VRG; BGS 162.1] und § 12 Abs. 1 lit. a des Einführungsgesetzes zu den Bundesgesetzen über die Alters- und Hinterlassenenversicherung und die Invalidenversicherung [BGS 841.1]). Die örtliche Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts des Kantons Zug ist gestützt auf Art. 69 Abs. 1 lit. a des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG; SR 831.20) gegeben. Die angefochtene Verfügung datiert vom 9. Juli 2024. Mit der am 5. September 2024 der Schweizerischen Post übergebenen Beschwerdeschrift ist – unter Berücksichtigung des sommerlichen Fristenstillstands – die 30-tägige Frist gemäss Art. 60 Abs. 1 ATSG (in Verbindung mit Art. 38 Abs. 4 lit. b und Art. 60 Abs. 2 ATSG) gewahrt. Die Beschwerdeführerin ist als Verfügungsadressatin direkt betroffen und zur Beschwerde legitimiert. Diese enthält einen Antrag und eine Begründung, womit auch den formellen Anforderungen Genüge getan ist. Auf die Beschwerde ist einzutreten. Die Beurteilung erfolgt auf dem Zirkulationsweg gemäss § 29 der Geschäftsordnung des Verwaltungsgerichts (GO VG; BGS 162.11).

2.

2.1

Anspruch auf eine Rente der Invalidenversicherung haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die – kumulativ – ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wiederherstellen, erhalten oder verbessern können (lit. a), während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindestens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen (lit. b) und nach dessen Ablauf zu mindestens 40 % invalid (Art. 8 ATSG) sind (lit. c). Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt (Art. 6 ATSG).

2.2

Ausgangspunkt der Anspruchsprüfung nach Art. 4 Abs. 1 IVG sowie Art. 6 ff. und insbesondere Art. 7 Abs. 2 ATSG ist die medizinische Befundlage. Erwerbsunfähigkeit wird in Art. 7 Abs. 1 ATSG definiert als durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachter und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibender ganzer oder teilweiser Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt. Artikel 7 Abs. 2 ATSG hält fest, dass nur die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen sind und eine Erwerbsunfähigkeit nur vorliegt, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist. Die Gesundheitsbeeinträchtigung muss fachärztlich einwandfrei diagnostiziert worden sein (BGE 145 V 215 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 141 V 281 E. 2.1 und 130 V 396 E. 5.3.2).

2.3

Ein Rentenanspruch kann entstehen, wenn die versicherte Person nach Ablauf der einjährigen Wartezeit (Art. 28 Abs. 1 lit. c IVG) nicht oder noch nicht eingliederungsfähig ist. Die grundsätzliche Behandelbarkeit einer Gesundheitsbeeinträchtigung schliesst einen Rentenanspruch nicht per se aus. Es kommt jedoch die Schadenminderungspflicht (Art. 7 IVG) zur Anwendung, so dass von der versicherten Person die aktive Teilnahme an zumutbaren medizinischen Behandlungen verlangt werden kann (Art. 7 Abs. 2 lit. d IVG). Nebst der allgemeinen, immer geltenden Schadenminderungspflicht, kann die IV-Stelle versicherten Personen gemäss Art. 7b Abs. 1 IVG i.V.m. Art. 21 Abs. 4 ATSG die Vornahme konkret bestimmter Behandlungen vorschreiben, unter Androhung, dass ihnen sonst die Leistungen gekürzt oder verweigert werden (vgl. zum Ganzen BGer 9C_367/2024 vom 31. Juli 2024 E. 4.2). Weiter gilt der Grundsatz "Eingliederung vor Rente". Das heisst, ein Rentenanspruch kann so oder anders erst entstehen, wenn die Erwerbsfähigkeit nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder hergestellt, erhalten oder verbessert werden kann, seien dies durch die Invalidenversicherung begleitete Massnahmen oder eigenverantwortlich zu unternehmende Massnahmen (Schadenminderungspflicht, vgl. soeben). Ist die versicherte Person grundsätzlich eingliederungsfähig, kann mit anderen Worten ein Rentenanspruch unabhängig vom Eingliederungserfolg erst nach Ausschöpfung der möglichen Eingliederungsmassnahmen entstehen (BGE 148 V 397 E. 6.2.4; BGer 9C_443/2023 vom 28. Februar 2025 E. 5.1.2 [zur Publikation vorgesehen]).

2.4

Der massgebliche Sachverhalt ist durch die Invalidenversicherung so lange abzuklären, bis er mit dem im Sozialversicherungsverfahren üblichen Beweismass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (vgl. BGE 150 II 321 E. 3.6.3; 144 V 427 E. 3.2) feststeht (Untersuchungsgrundsatz; Art. 43 Abs. 1 ATSG).

3.

3.1

Die IV-Stelle begründete ihre ablehnende Verfügung im Wesentlichen damit, es liege mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit eine Polymyalgia rheumatica vor, welche – jedenfalls bei Entzündungsschüben, deren Nachweis aber unklar sei – zu einem höheren Pausenbedarf führe. Bei vollschichtiger Präsenz am Arbeitsplatz könne eine Arbeitsleistung von 80 % erzielt werden. Es liege demnach keine krankheitsbedingte Invalidität vor. Auszuklammern sei grundsätzlich die Überforderungssituation aufgrund Dekonditionierung von der Erwerbsarbeit sowie einer Vielzahl von ungünstigen psychosozialen Faktoren. Im Rahmen der Selbsteingliederung habe die Versicherte bis anhin das qualitativ eingeschränkte Belastungsprofil innerhalb des angestammten Berufs (insbesondere: möglichst Tätigkeit nicht als alleinige MPA; ruhigeres Arbeitsumfeld) zu wenig beachtet, was jeweils zu Überforderung geführt habe. Namhafte Einschränkungen im Haushalt bestünden zudem nicht (vgl. IV-act. 173).

3.2

Die Beschwerdeführerin macht demgegenüber geltend, sie habe sich mit grossem Einsatz und motiviert über einen längeren Zeitraum um eine berufliche Wiedereingliederung als MPA bemüht. Die Bemühungen seien wegen zunehmender Schmerzen und Erschöpfung unter Arbeitsbelastung gescheitert. Auch die Eingliederungsberaterin sei zum Schluss gekommen, weitere Eingliederungsversuche seien aufgrund des gesundheitlichen Zustands sowie des Alters der Versicherten nicht zielführend. Die Versicherte ist der Auffassung, die Ergebnisse der beruflichen Eingliederung hätten dem rheumatologischen Gutachter erneut vorgelegt werden müssen. Auch der RAD habe sich dazu nicht geäussert. Die medizinische Einschätzung der Leistungsfähigkeit gemäss bidisziplinärem Gutachten aus dem Jahre 2022 stehe in offensichtlicher und erheblicher Diskrepanz zu einer Leistung, wie sie während einer ausführlichen beruflichen Abklärung bei einwandfreiem Arbeitsverhalten und -einsatz effektiv habe realisiert werden können und nach Einschätzung der Berufsfachleute objektiv realisierbar sei, so dass eine klärende medizinische Stellungnahme hätte eingeholt werden müssen. Dies gelte umso mehr, als auch der behandelnde Rheumatologe sowie der Hausarzt die Arbeitsfähigkeit abweichend vom Gutachter einschätzen würden und der Hausarzt im Verlauf erneut auch eine Depression diagnostiziert habe. Das von der Vorinstanz eingeholte Gutachten stelle bei dieser Ausgangslage keine zuverlässige und schlüssige Grundlage für die Beurteilung des Rentenanspruchs dar, sondern es sei vielmehr auf die Beurteilungen des Hausarztes sowie des behandelnden Rheumatologen abzustellen, welche die zumutbare Arbeitsfähigkeit mit rund 30 % veranschlagen würden (act. 1 Ziff. 12). Zu berücksichtigen sei zudem das mittlerweile fortgeschrittene Alter der Versicherten, deren Restarbeitsfähigkeit realistischerweise auf dem Arbeitsmarkt nicht mehr nachgefragt werde (act. 1 Ziff. 13). Unberücksichtigt geblieben sei zudem eine mindestens 20%ige Einschränkung auch im Haushaltsbereich (act. 1 Ziff. 14).

4.

4.1

Zur medizinischen Aktenlage ist zunächst festzuhalten, dass sowohl die (damals) behandelnde Psychiaterin als auch der psychiatrische Gutachter übereinstimmend davon ausgingen, es habe nie eine länger andauernde, verselbständigte psychische Störung bestanden (etwa: IV-act. 40 S. 6 f., 51, 80 S. 12 ff.). Der psychiatrische Gutachter stellte vielmehr fest, die Versicherte habe unter Anpassungsstörungen mit kurzen reaktiven depressiven Episoden gelitten; gestützt auf das Erhebungsinstrument Mini-ICF-APP konnte er denn auch keine Beeinträchtigungen festmachen, ebenso wenig wie massgebliche Einschränkungen in den aussererwerblichen Lebensbereichen (vgl. IV-act. 80 S. 10 ff.). Etwas anderes macht die Versicherte nicht geltend und ist auch nicht ersichtlich. Insbesondere vermag hieran nichts zu ändern, dass der Hausarzt wiederholt entgegen den psychiatrischen Einschätzungen eine Arbeitsunfähigkeit aufgrund nicht weiter ausgeführter Depressionen attestierte (vgl. bspw. IV-act. 56, 59 S. 8). Damit werden keine Zweifel begründet an den übereinstimmenden, nachvollziehbar begründeten Berichten der Fachärzte.

4.2

Bezüglich der rheumatologischen Beschwerden ist hervorzuheben, dass entzündliche Schübe in der Vergangenheit objektiviert werden konnten, die Fachärzte jedoch davon ausgingen, das Entzündungsgeschehen habe sich in der Folge auch ohne geeignete Behandlung zurückgebildet und eine Arbeitsunfähigkeit von mehr als 20 % sei mit der Polymyalgie nicht zu erklären (IV-act. 91 S. 14 ff. und 24). Das Krankheitsbild sollte zudem medikamentös gut behandelbar sein, wobei die Spezialisten bei den geklagten Nebenwirkungen eher von diffusen Ängsten der Patientin ausgingen (auch im Zusammenhang mit der Corona-Pandemie) und deshalb eine medikamentöse Einstellung im Klinikrahmen in den Raum stellten (vgl. etwa IV-act. 91 S. 17, 21 und 24). Eine schulmedizinische Behandlung verweigerte die Versicherte bis dato jedoch grundsätzlich, was nicht auf einen erheblichen Leidensdruck schliessen lässt (IV-act. 62 S. 3, 66, 91 S. 23, 159). Wenngleich die Patientin selbstredend das Recht hat, eine fachgerechte Behandlung ihres rheumatischen Leidens zu verweigern, ist es doch versicherungsrechtlich zu würdigen. Wenn sie dies tut, lässt dieses Verhalten zumindest darauf schliessen, dass ein grosser Leidensdruck nicht vorliegt, wie dies denn auch die Gutachter im bidisziplinären Konsens hervorhoben (IV-act. 91 S. 21). Eine allfällige Arbeitsunfähigkeit (hier: nachvollziehbar im Umfang von 20 % aufgrund eines erhöhten Pausenbedarfs) darf deshalb zum vornherein nicht auf Kosten des Versichertenkollektivs gehen. Gleiches gilt bezüglich einer allfälligen Einschränkung im Haushaltsbereich, wobei diesbezüglich zudem mit der IV-Stelle darauf hinzuweisen ist, dass auch die Schadenminderungspflicht des Ehemannes der Versicherten offensichtlich zum Tragen kommt (vgl. auch vorstehend E. 2.2 f. sowie zur Schadenminderungspflicht von Familienangehörigen etwa BGer 9C_525/2023 vom 26. Oktober 2023 E. 4.3 f.).

Zu keinem abweichenden Schluss führen die Ausführungen des behandelnden Rheumatologen Dr. D.________, der – abgesehen davon, dass er seine eigene ursprüngliche Arbeitsfähigkeitsschätzung aufgrund der subjektiven Schilderungen der Patientin anpasste – von durch den Hausarzt verifizierten weiteren Krankheitsschüben ausging, was so in den Akten nicht dokumentiert ist (vgl. auch IV-act. 91 S. 24 i.f.). Immerhin geht auch der behandelnde Arzt klar von Behandelbarkeit aus, wobei er darauf hinweist, bei Verweigerung der schulmedizinischen Behandlung aber für die Patientin nichts weiter tun zu können (IV-act. 159 S. 2 ff.).

4.3

Fehl geht sodann die Argumentation der Versicherten, wonach sie in ihrem Alter keine Stellen als MPA mehr finden könne. Wie die Vorinstanz in ihrer Vernehmlassung vom 14. November 2024 richtig bemerkte, hat die Versicherte selbst bewiesen, dass sich auch in ihrem Alter geeignete Stellen finden lassen (act. 6 S. 2). Dass im Bereich der Medizinischen Praxisassistenz aktuell ein Nachfrageüberhang besteht, ist denn auch allgemeinnotorisch (vgl. etwa die Vielzahl der ausgeschriebenen Stellen unter www.praxisstellen.ch, worunter viele in Teams von mehreren MPAs). Nota bene verwies auch die als Jobcoach eingesetzte Frau E.________ darauf, es sei immer wieder die Versicherte gewesen, welche die Arbeitseinsätze abgebrochen habe. Sie sei zur Erwerbstätigkeit aus finanziellen Überlegungen gezwungen, finde es aber eigentlich subjektiv nicht richtig, dass sie dies in ihrem Alter noch müsse, zumal sie krank sei (IV-act. 144 S. 8).

4.4

Nach dem Gesagten ist offensichtlich, dass die bisherige erwerbliche Eingliederung durch zwei Faktoren erheblich behindert wurde. Es ist dies einerseits die subjektive Krankheitsüberzeugung der Versicherten, welche medizinisch aber nicht objektiviert werden konnte. Anderseits ist festzustellen, dass diese wiederholt einen Einstieg suchte als Allein-MPA anstatt – wie im Belastungsprofil klar vorgesehen – als Mitglied eines Teams von MPA, wobei sie sich auf einzelne Teilaufgaben konzentrieren könnte. Die Arbeitsversuche wurden zudem jeweils durch die Versicherte abgebrochen. Eine Diskrepanz zwischen den medizinischen Berichten sowie der Leistung, wie sie während einer ausführlichen beruflichen Abklärung bei einwandfreiem Arbeitsverhalten und -einsatz effektiv hätte realisiert werden können und nach Einschätzung der Berufsfachleute objektiv realisierbar sei, lässt sich mithin – entgegen der Ansicht der Versicherten – nicht eruieren, so dass auch keine klärende medizinische Stellungnahme hätte eingeholt werden müssen. Vielmehr durfte die IV-Stelle auf die Einschätzung ihres RAD abstellen, wonach zwar im bisherigen Umfeld als Allein-MPA eine Arbeitsunfähigkeit bestehe, diese aber in einem geeigneten, angepassten Arbeitsumfeld in der bisherigen Tätigkeit lediglich noch rund 20 % betrage aufgrund des erhöhten Pausenbedarfs (IV-act. 92).

4.5

Zusammenfassend weist die Versicherte klarerweise ein unausgeschöpftes Behandlungs- und Eingliederungspotenzial auf und ist ihr eine Selbsteingliederung möglich und zumutbar. Dass der Wiedereinstieg allenfalls – nach Familienpause zwischen ca. 1990 bis 2010 (vgl. IV-act. 91 S. 10; oben Sachverhalt lit. A.a) – teilweise für die Versicherte schwierig war, kann dabei nicht zulasten der Invalidenversicherung gehen, handelt es sich bei der langjährigen Dekonditionierung von einer Erwerbsarbeit (und der damit verbundenen Einbindung in eine fremdbestimmte Arbeitsorganisation) doch klarerweise um invaliditätsfremde und mithin nicht versicherte Faktoren.

5.

Das Verfahren ist gemäss Art. 61 lit. fbis ATSG i.V.m. Art. 69 Abs. 1bis IVG kostenpflichtig. Es ist demnach eine Spruchgebühr zu Lasten der unterliegenden Beschwerdeführerin zu erheben, die auf Fr. 800.– festgesetzt und mit dem von ihr geleisteten Kostenvorschuss in nämlicher Höhe verrechnet wird (§ 22a Abs. 2 VRG i.V.m. § 1 der Verordnung über die Kosten im Verfahren vor dem Verwaltungsgericht [KostenVO; BGS 162.12]; § 23 Abs. 1 Ziff. 3 VRG). Eine Parteientschädigung ist ausgangsgemäss nicht zuzusprechen (Art. 61 lit. g ATSG).