Individuelle Prämienverbilligung; Abstellen auf definitive (rechtskräftige) Steuereinschätzung des Steueramtes rechtens

1.

Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer]).

2.

2.1

Gemäss Art. 65 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewähren die Kantone den versicherten Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Gemäss Art. 65 Abs. 3 KVG sorgen die Kantone dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden. Nach der Feststellung der Bezugsberechtigung sorgen die Kantone zudem dafür, dass die Auszahlung der Prämienverbilligung so erfolgt, dass die anspruchsberechtigten Personen ihrer Prämienzahlungspflicht nicht vorschussweise nachkommen müssen.

2.2

Für den Vollzug der Prämienverbilligung sind die Kantone zuständig. In ihren Ausführungserlassen zu Art. 65 KVG haben sie die Anspruchsberechtigung sowie das Verfahren für die Ermittlung der Berechtigten, die Festsetzung und die Auszahlung der Beiträge zu bestimmen. Rechtsprechungsgemäss geniessen die Kantone eine erhebliche Freiheit in der Ausgestaltung der Prämienverbilligung, indem sie etwa autonom festlegen können, was unter «bescheidenen Verhältnissen» zu verstehen ist. Dementsprechend stellen die kantonalen Vorschriften zur Prämienverbilligung grundsätzlich autonomes kantonales Recht dar (vgl. BGE 136 I 220 E. 4.1; 134 I 131 E. 3; 124 V 19 E. 2a).

2.3

Im Kanton Zürich ist die Prämienverbilligung im Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz (EG KVG) und in der Verordnung zum EG KVG (VEG KVG) geregelt. Die Erlasse wurden auf den 1. April 2020 revidiert. Die geänderten Bestimmungen finden gemäss Beschluss des Regierungsrates des Kantons Zürich (RBB) Nr. 175/2020 vom 26. Februar 2020 und § 62 VEG KVG erstmals auf das Prämienverbilligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 Anwendung.

Die am 1. April 2020 in Kraft getretene revidierte Fassung des EG KVG und der VEG KVG sehen neu ein System von provisorischer und definitiver Prämienverbilligung vor. Bei der provisorischen Festlegung der Prämienverbilligung, welche in der Regel noch vor Beginn des jeweiligen Anspruchsjahres erfolgt (vgl. § 18 Abs. 3 EG KVG), bestimmt sich das massgebende Einkommen nach der aktuellsten Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 1 EG KVG; § 6 Abs. 1 VEG KVG). Liegt keine den Anforderungen genügende Steuereinschätzung vor, wird auf die aktuellste Steuererklärung abgestellt (Abs. 2). Liegt auch keine Steuererklärung vor, wird auf andere Ausweise über das Einkommen abgestellt (Abs. 3). Die Sozialversicherungsanstalt (SVA) überweist den Versicherern sodann 60-80 % der nach diesen Bestimmungen bestimmten (provisorischen) Prämienverbilligung (§ 19 Abs. 1 EG KVG). Liegt schliesslich die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vor, bestimmt die SVA gestützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die Differenz mit dem Versicherer zuhanden oder zulasten der versicherten Person aus (§ 19 Abs. 2 EG KVG; § 6 Abs. 3 VEG KVG; § 27 Abs. 5 VEG KVG).

§ 20 EG KVG sieht vor, dass die SVA und die Gemeinden Prämienverbilligungen von den versicherten Personen zurückfordern, wenn sie aufgrund unvollständiger oder fehlerhafter Angaben oder Daten ausbezahlt oder wenn sie unrechtmässig bezogen wurden.

Gemäss § 32 EG KVG gilt für die Ausrichtung von Prämienverbilligungen das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG).

2.4

2.4.1

Gemäss § 3 EG KVG übernimmt der Kanton die Krankenkassenprämie einer anspruchsberechtigten Person, soweit ihre Referenzprämie einen bestimmen Prozentsatz ihres massgebenden Einkommens (Eigenanteil) übersteigt (Abs. 1). Der Eigenanteil (Prozentsatz) wird dabei vom Regierungsrat festgesetzt (Abs. 2). Kein Anspruch auf Prämienverbilligung besteht, wenn die vom Regierungsrat festgelegten Vermögensgrenzen überschritten werden (Abs. 5).

Die Referenzprämie entspricht 60 % der jeweiligen regionalen Durchschnittsprämie (§ 4 Abs. 1 EG KVG; vgl. auch § 3 VEG KVG). Im Jahr 2023 betrug der Eigenanteil für Einzelpersonen 4.7 Prozent (vgl. RRB Nr. 1133/2023 vom 27. September 2023 Dispositiv I Ziff. 2). Die Vermögensobergrenze für das Jahr 2023 für Einzelpersonen betrug Fr. 150’000.-- (RRB Nr. 523/2022 vom 30. März 2022 Dispositiv I Ziff. 2).

2.4.2

Das massgebende Einkommen entspricht der Differenz zwischen den gesamten steuerrechtlichen Einkünften und Abzügen vor einer allfälligen Steuerausscheidung, wobei Verluste aus der Nutzung von Liegenschaften im Privatvermögen, freiwillige Beiträge an die berufliche Vorsorge (Säule 2) und Beiträge an die gebundene Selbstvorsorge (Säule 3a), Zuwendungen an gemeinnützige Organisationen sowie 10 % des steuerbaren Gesamtvermögens nach Abzug von Freibeträgen hinzugerechnet werden (§ 5 Abs. 1 EG KVG). Das massgebende Einkommen bestimmt sich nach der aktuellsten Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 1 EG KVG; vgl. auch § 4 Abs. 1 VEG KVG).

3.

3.1

Die SVA legte im angefochtenen Entscheid die gesetzlichen Grundlagen zur Berechnung des Anspruchs auf individuelle Prämienverbilligung dar und führte aus, da in der definitiven Steuerveranlagung 2023 ein massgebliches Einkommen von Fr. 61'099.-- (totales Einkommen von Fr. 69'484.-- minus totale Abzüge von Fr. 8'385.--) angegeben worden sei, betrage der Eigenanteil pro Monat Fr. 239.30 (4.7 % des massgebenden Einkommens). Aufgrund des Umzuges per 1. Oktober 2023 von der Stadt Zürich (Prämienregion 1) nach Bülach (Prämienregion 3) falle zudem die Referenzprämie tiefer aus (Stadt Zürich Fr. 331.80, Bülach Fr. 279.--). Der Anspruch auf Prämienverbilligung 2023 sei erneut geprüft worden, die Berechnung sei korrekt erfolgt, es bestehe ein Anspruch auf Fr. 951.60 (Urk. 2).

In ihrer Vernehmlassung vom 7. Juli 2025 hielt die SVA fest, das kantonale Steueramt habe für das Jahr 2023 ein bereinigtes steuerbares Einkommen in der Höhe von Fr. 61'099.-- gemeldet (vgl. Urk. 8/37); diese Meldung sei für die Ausgleichskasse verbindlich und werde von dieser nicht überprüft (vgl. § 26 Abs. 1 und § 27 Abs. 1 VEG KVG). Gemäss der Schlussrechnung für die Staats- und Einkommenssteuern 2023 vom 6. November 2024 betrage das steuerbare Einkommen Fr. 15'200.--, das massgebende satzbestimmende Einkommen aber Fr. 61'000.--. Sofern der Beschwerdeführer mit dem Steuerentscheid nicht einverstanden gewesen wäre, hätte er diesen anfechten müssen (Urk. 8).

3.2

Demgegenüber brachte der Beschwerdeführer im Wesentlichen vor, das Steueramt Bülach habe nach seinem Umzug fälschlicherweise die satzbestimmende Höhe des Einkommens auf Fr. 61'000.-- festgesetzt, in der Schlussrechnung 2023 das zu versteuernde Einkommen jedoch korrekt mit Fr. 15'400.-- ausgewiesen. Daraufhin habe die SVA seinen Anspruch auf Prämienverbilligung korrigiert und einen Teil der ausbezahlten Prämienverbilligung zurückgefordert. Ein Entscheid des kantonalen Steueramtes hinsichtlich der Korrektur des satzbestimmenden Einkommens stehe noch aus. Sein definitiv zu versteuerndes Einkommen im Jahr 2023 habe Fr. 15'400.-- betragen, dies sei die Grundlage für die Berechnung der Prämienverbilligung, weshalb der Einspracheentscheid aufzuheben sei (Urk. 1 und 6). Ergänzend führte der Beschwerdeführer am 14. Juli 2025 aus, das kantonale Steueramt habe sein Begehren um Berichtigung betreffend die Staats-, Gemeinde- und direkte Bundessteuer abgewiesen, da das Begehren nicht innert der Einsprachefrist gestellt worden sei. Er bitte, aus Kulanzgründen seinen Anspruch auf die volle Prämienverbilligung für das Jahr 2023 zu bestätigen (Urk. 11).

4.

4.1

Vorliegend ist den Akten zu entnehmen, dass die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 27. Januar 2025 den Anspruch auf Prämienverbilligung definitiv festsetzte, indes nicht offenlegte, gestützt auf welche Daten des kantonalen Steueramtes sie diesen Anspruch ermittelt hatte (Urk. 9/21). Aus dem Einspracheentscheid vom 16. April 2025 ergibt sich sodann, dass sich die Beschwerdegegnerin zur Berechnung der Prämienverbilligung auf die ihr vom kantonalen Steueramt gemeldeten Zahlen zur definitiven Steuerveranlagung 2023 gestützt und ein massgebendes Einkommen in der Höhe von Fr. 61'099.-- zugrunde gelegt hatte (Urk. 2). Schliesslich zeigte sie dem Beschwerdeführer mit Schreiben vom 27. Juni 2025 (Urk. 9/37), welches Informationen zur Berechnung des Anspruchs auf Prämienverbilligung enthält, unter Verweis auf die entsprechenden Positionen aus seiner Steuererklärung aus dem Jahr 2023 konkret auf, wie sie das massgebende Einkommen ermittelt hatte. Demnach ging die Beschwerdegegnerin von einem Total der Einkünfte (Ziff. 199) von Fr. 69'484.-- sowie einem Total der Abzüge (Ziff. 299) von Fr. 8'385.-- aus, woraus sie ein bereinigtes steuerbares Einkommen von Fr. 61'099.-- ermittelte (vgl. Urk. 9/37 S. 2). Damit übereinstimmend weist die gestützt auf den Einschätzungsentscheid ergangene Schlussrechnung, Staats- und Gemeindesteuern 2023, des Steueramtes der Stadt Bülach ein steuerbares Einkommen von Fr. 15'200.-- (steuerbarer Faktor) und ein satzbestimmendes Einkommen (satzbestimmender Faktor) von Fr. 61'000.-- aus (vgl. Urk. 3/1 [= Urk. 9/24]), wobei die marginalen Abweichungen den unterschiedlichen Abzügen geschuldet sind (vgl. E. 2.4.2).

Der Steuererklärung des Beschwerdeführers ist demgegenüber zu entnehmen, dass dieser ein Total der Einkünfte (Ziff. 199) von Fr. 17'373.-- sowie ein Total der Abzüge (Ziff. 299) von Fr. 5'872.-- deklarierte, woraus ein im Kanton Zürich steuerbares Einkommen von Fr. 11'501.-- resultierte (vgl. Urk. 9/25 S. 5 f.).

4.2

Entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers ist die Berechnung der Beschwerdegegnerin nicht zu beanstanden. So stützte sie sich auf die aktuellsten Daten des kantonalen Steueramtes, stellte den Einkünften des Beschwerdeführers im Jahr 2023 die Abzüge gegenüber und ermittelte auf diese Weise das massgebende Einkommen und Vermögen für das Jahr 2023 (vgl. E. 4.1), gestützt worauf sie anschliessend den (monatlichen) Eigenanteil für die Prämienverbilligung ermittelte (4.7 % des massgebenden Einkommens [(Fr. 61'099.-- / 100 x 4.7) / 12], vgl. auch E. 2.4.1) und dabei auch beachtete, dass der Beschwerdeführer ab 1. Oktober 2023 seinen Wohnsitz in Bülach, in der Prämienregion 3, hatte, woraus eine tiefere (monatliche) Referenzprämie resultierte (Fr. 279.-- Bülach, Fr. 331.80 Stadt Zürich, vgl. zur Höhe der regionalen Durchschnittsprämien https://svazurich.ch/rdp, besucht am 17. März 2023, wobei die Referenzprämien bei 60 % dieser regionalen Durchschnittsprämie liegen [E. 2.4.1]; vgl. zur Berechnung Urk. 9/37).

4.3

Soweit der Beschwerdeführer hiergegen vorbringt, die Beschwerdegegnerin habe zu Unrecht auf das satzbestimmende Einkommen abgestellt (vgl. E. 3.2), kann ihm nicht gefolgt werden. Es trifft zwar zu, dass das Steueramt der Stadt Bülach in der Schlussrechnung vom 6. November 2024 ein steuerbares Einkommen von Fr. 15'200.-- und ein satzbestimmendes Einkommen von Fr. 61'000.-- aufführte (vgl. Urk. 9/24), woraus geschlossen werden kann, dass der Beschwerdeführer, während er seinen Wohnsitz in Bülach hatte, effektiv ein steuerbares Einkommen von Fr. 15'200.-- erzielt hatte. Dass das satzbestimmende Einkommen vom steuerbaren Einkommen abweicht, kann auf eine unterjährige Steuerpflicht oder auf eine – interkantonale oder interkommunale – Steuerausscheidung zurückzuführen sein. Welche dieser Konstellationen zutreffend ist, kann vorliegend offengelassen werden, zumal dem Beschwerdeführer für das gesamte Jahr 2023 eine Prämienverbilligung ausgerichtet wurde (vgl. Urk. 2) und demnach (bei unterjähriger Steuerpflicht) das effektiv erzielte (steuerbare) Einkommen ohnehin auf das ganze Jahr aufzurechnen gewesen wäre. Indem sich die Beschwerdegegnerin auf die in der – mittlerweile rechtskräftigen (vgl. Urk. 12/1) – Steuereinschätzung ausgewiesenen Zahlen stützte, trug sie sowohl § 19 Abs. 2 EG KVG wie auch § 6 Abs. 3 und § 27 Abs. 2 VEG KVG Rechnung. Da bei Vorliegen einer Steuereinschätzung des entsprechenden Anspruchsjahres ein Abstützen auf eine andere Grundlage weder im EG KVG noch in der VEG KVG – und auch nicht aus Gründen der Kulanz – vorgesehen ist, ist das Vorgehen der Beschwerdegegnerin nicht zu beanstanden.

Soweit der Beschwerdeführer schliesslich vorbringt, das Steueramt der Stadt Bülach habe das satzbestimmende Einkommen zu Unrecht auf Fr. 61'000.-- festgesetzt (vgl. E. 3.2), ist anzumerken, dass allfällige Fehler bei der Einschätzung mittels fristgerechter Einsprache direkt beim Steueramt der Stadt Bülach geltend zu machen gewesen wären, worauf er in der Schlussrechnung hingewiesen wurde (vgl. Urk. 9/24, vgl. auch Urk. 12/1). Eine Korrektur über die Prämienverbilligung ist demgegenüber ausgeschlossen.

4.4

Nach dem Gesagten ist der Einspracheentscheid vom 16. April 2025 nicht zu beanstanden, was zur Abweisung der Beschwerde führt.