Legge federale
sull’assicurazione malattie
(LAMal)
(Finanziamento ospedaliero)

Nell’ambito della vigilanza sull’esecuzione della presente legge, gli assicuratori sono tenuti a fornire annualmente all’Ufficio federale i dati risultanti dalla fatturazione delle prestazioni e dall’attività assicurativa.

In casi particolari, l’Ufficio federale può accordarsi con un Cantone affidandogli l’esecuzione di accertamenti presso gli assicuratori, secondo l’articolo 21 capoverso³.

I fornitori di prestazioni sono tenuti a comunicare alle competenti autorità federali i dati di cui necessitano per vigilare sull’applicazione delle disposizioni della presente legge relative all’economicità e alla qualità delle prestazioni. Segnatamente vanno comunicati i seguenti dati:

1. il genere di attività, l’infrastruttura e le installazioni, la forma giuridica;

2. il numero e la struttura dei dipendenti e dei posti di formazione;

3. il numero e la struttura dei pazienti, in forma anonima;

4. il genere, l’entità e i costi delle prestazioni fornite;

5. gli oneri, i proventi e il risultato d’esercizio;

6. gli indicatori medici della qualità.

Le persone fisiche e giuridiche interpellate sono tenute a fornire le informazioni richieste. I dati devono essere messi a disposizione gratuitamente.

I dati vengono rilevati dall’Ufficio federale di statistica. Per ogni fornitore di prestazioni i dati di cui al capoverso¹ necessari per l’esecuzione della presente legge sono messi a disposizione dell’Ufficio federale della sanità pubblica, del Sorvegliante federale dei prezzi, dell’Ufficio federale di giustizia, dei Cantoni e degli assicuratori, nonché degli organi menzionati nell’articolo 84a. I dati sono pubblicati.

Il Consiglio federale emana prescrizioni dettagliate sulla rilevazione, il trattamento, la trasmissione e la pubblicazione dei dati, nel rispetto del principio di proporzionalità.

L’Ufficio federale di statistica elabora le basi statistiche necessarie per valutare il funzionamento e gli effetti della presente legge. A tale scopo rileva i dati necessari presso gli assicuratori, i fornitori di prestazioni e la popolazione.

Le persone fisiche e giuridiche interpellate sono tenute a fornire le informazioni richieste. I dati devono essere messi a disposizione gratuitamente.

Il trattamento di dati a fini statistici è retto dalla legge federale del 9 ottobre 1992³ sulla statistica federale.

Queste prestazioni comprendono:

1. gli esami, le terapie e le cure dispensati ambulatorialmente, al domicilio del paziente, in ospedale o in una casa di cura:

5. la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;

6. abrogata

6. fbis. la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);

Quest’ultime comprendono:

Sono fornitori di prestazioni:

I Cantoni coordinano le loro pianificazioni.

Nel settore della medicina altamente specializzata i Cantoni approntano insieme una pianificazione per tutta la Svizzera. Se non assolvono questo compito in tempo utile, il Consiglio federale stabilisce quali ospedali per quali prestazioni devono figurare negli elenchi dei Cantoni.

Il Consiglio federale emana criteri di pianificazione uniformi in base alla qualità e all’economicità. Sente dapprima i Cantoni, i fornitori di prestazioni e gli assicuratori.

Le condizioni di cui al capoverso¹ si applicano per analogia alle case per partorienti, nonché agli stabilimenti, agli istituti o ai rispettivi reparti che dispensano cure, assistenza medica e misure di riabilitazione per pazienti lungodegenti (case di cura).

In caso di cura ambulatoriale l’assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia. L’assicuratore assume i costi al massimo secondo la tariffa applicata nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure nei relativi dintorni.

In caso di cura ospedaliera l’assicurato ha la libera scelta tra gli ospedali che figurano nell’elenco del suo Cantone di domicilio o in quello del Cantone di ubicazione dell’ospedale (ospedale figurante nell’elenco). In caso di cura ospedaliera in un ospedale figurante nell’elenco, l’assicuratore e il Cantone di domicilio remunerano la loro quotaparte rispettiva giusta l’articolo 49a al massimo secondo la tariffa applicata per la cura in questione in un ospedale figurante nell’elenco del Cantone di domicilio.

Il capoverso 1bis si applica per analogia alle case per partorienti.

Se in caso di cura ambulatoriale, per motivi d’ordine medico, l’assicurato ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la remunerazione è calcolata secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni.

Se in caso di cura ospedaliera, per motivi d’ordine medico, l’assicurato ricorre ai servizi di un ospedale che non figura nell’elenco del Cantone di domicilio, l’assicuratore e il Cantone remunerano la loro quotaparte rispettiva giusta l’articolo 49a. Salvo nei casi d’urgenza, è necessaria un’autorizzazione del Cantone di domicilio.

Sono considerati motivi di ordine medico secondo i capoversi² e 3 i casi d’urgenza e quelli in cui le prestazioni necessarie non possono essere dispensate:

Nei limiti dei loro mandati di prestazioni e delle loro capacità, gli ospedali figuranti nell’elenco sono tenuti a garantire la presa a carico di tutti gli assicurati domiciliati nel Cantone di ubicazione dell’ospedale (obbligo di ammissione).

Per gli assicurati domiciliati fuori del Cantone di ubicazione dell’ospedale figurante nell’elenco, l’obbligo di ammissione si applica soltanto nei limiti dei mandati di prestazioni e nei casi d’urgenza.

I Cantoni provvedono affinché l’obbligo di ammissione sia rispettato.

Gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono convenire che l’assicuratore è il debitore della rimunerazione (sistema del terzo pagante). In deroga al capoverso¹, in caso di cura ospedaliera l’assicuratore è debitore della sua parte di remunerazione.

Il fornitore di prestazioni deve consegnare al debitore della remunerazione una fattura dettagliata e comprensibile. Deve pure trasmettergli tutte le indicazioni necessarie per poter verificare il calcolo della remunerazione e l’economicità della prestazione. Nel sistema del terzo pagante l’assicurato riceve una copia della fattura che è stata inviata all’assicuratore. In caso di cura ospedaliera, l’ospedale attesta separatamente la quotaparte del Cantone e quella dell’assicuratore. Il Consiglio federale disciplina i particolari.

Se non esiste alcuna convenzione tariffale per la cura ambulatoriale dell’assicurato fuori del suo luogo di domicilio o di lavoro o fuori dei relativi dintorni oppure per la cura ospedaliera dell’assicurato fuori del suo Cantone di domicilio, il governo del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente stabilisce la tariffa.

Per la remunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza in un ospedale (art. 39 cpv. 1) o in una casa per partorienti (art. 29), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfettari. Tali importi sono fissati di norma per ogni singolo caso. Essi si rifanno alle prestazioni e si basano su strutture uniformi per tutta la Svizzera. Le parti alla convenzione possono convenire che prestazioni diagnostiche o terapeutiche speciali non siano computate nell’importo forfettario, bensì fatturate separatamente. Le tariffe ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.

I partner tariffali istituiscono insieme ai Cantoni un’organizzazione competente per l’elaborazione, lo sviluppo, l’adeguamento e la manutenzione delle strutture. Per finanziare dette attività può essere riscosso un contributo a copertura dei costi per ogni caso fatturato. Gli ospedali devono fornire all’organizzazione i dati necessari a tal fine relativi ai costi e alle prestazioni. Se siffatta organizzazione manca, il Consiglio federale la istituisce in modo vincolante per i partner tariffali. I partner tariffali sottopongono per approvazione al Consiglio federale le strutture elaborate dall’organizzazione e i loro adeguamenti. Se i partner tariffali non si accordano, le strutture sono stabilite dal Consiglio federale.

Le remunerazioni di cui al capoverso¹ non comprendono le participazioni ai costi delle prestazioni economicamente di interesse generale. Dette prestazioni comprendono segnatamente:

1. il mantenimento di capacità ospedaliere per motivi di politica regionale;

2. la ricerca e l’insegnamento universitario.

In caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata secondo la tariffa ospedaliera ai sensi del capoverso¹ finché il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l’articolo 50.

Con le remunerazioni ai sensi dei capoversi¹ e 4 sono tacitate tutte le pretese dell’ospedale riguardo alle prestazioni secondo la presente legge.

Le parti alla convenzione concordano la remunerazione per la cura ambulatoriale.

Gli ospedali dispongono di strumenti di gestione adeguati; in particolare, per calcolare i propri costi di gestione e di investimento e per registrare le proprie prestazioni tengono una contabilità analitica e una statistica delle prestazioni secondo un metodo uniforme. Questi strumenti contengono tutti i dati necessari per valutare l’economicità, per effettuare comparazioni tra ospedali, per la tariffazione e per la pianificazione ospedaliera. I governi cantonali e le parti alla convenzione possono consultare gli atti.

In collaborazione con i Cantoni, il Consiglio federale ordina comparazioni tra ospedali a livello svizzero in particolare sui costi e la qualità dei risultati medici. Gli ospedali e i Cantoni devono fornire a tal fine i documenti necessari. Il Consiglio federale pubblica le comparazioni tra ospedali.

Le remunerazioni di cui all’articolo 49 capoverso¹ sono assunte dal Cantone e dagli assicuratori secondo la loro quotaparte rispettiva.

Il Cantone fissa per ogni anno civile, al più tardi nove mesi prima dell’inizio dello stesso, la quotaparte cantonale per gli abitanti del Cantone. La quotaparte cantonale ammonta almeno al 55 per cento.

Il Cantone di domicilio versa la sua quotaparte direttamente all’ospedale. Le modalità vengono concordate tra l’ospedale e il Cantone. L’assicuratore e il Cantone possono convenire che il Cantone paghi la sua quotaparte all’assicuratore e che que- st’ultimo versi entrambe le quoteparti all’ospedale. La fatturazione tra l’ospedale e l’assicuratore è disciplinata dall’articolo 42.

Con gli ospedali o con le case per partorienti che non figurano nell’elenco ospedaliero secondo l’articolo 39, ma che adempiono le condizioni di cui agli articoli 38 e 39 capoverso¹ lettere a–c, gli assicuratori possono concludere convenzioni sulla remunerazione delle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure medicosanitarie. Detta remunerazione non può essere superiore alla quotaparte secondo il capoverso².

Quale strumento di gestione delle finanze, il Cantone può fissare un importo complessivo per il finanziamento degli ospedali o delle case di cura. È fatta salva la ripartizione dei costi secondo l’articolo 49a.

Contro le decisioni del governo cantonale ai sensi degli articoli 39, 45, 46 capoverso⁴, 47, 48 capoversi 1–3, 51, 54, 55 e 55a può essere interposto ricorso al Tribunale amministrativo federale.

La procedura di ricorso è retta dalla legge del 17 giugno 2005⁴ sul Tribunale amministrativo federale e dalla legge federale del 20 dicembre 1968⁵ sulla procedura amministrativa (PA). Sono fatte salve le eccezioni seguenti:

1. nuovi fatti e nuovi mezzi di prova possono essere addotti soltanto se ne dà adito la decisione impugnata; nuove conclusioni non sono ammissibili;

2. gli articoli 22a e 53 PA non sono applicabili;

3. il termine fissato dal Tribunale amministrativo federale per presentare eventuali osservazioni è di 30 giorni al massimo; questo termine non può essere prorogato;

4. di norma non si procede a un ulteriore scambio di scritti secondo l’articolo 57 capoverso 2 PA;

5. nelle procedure di ricorso contro le decisioni prese conformemente all’articolo 39 non può essere invocata l’inadeguatezza.

Purché nessun interesse privato preponderante vi si opponga, gli organi incaricati di applicare la presente legge, nonché di controllarne o sorvegliarne l’esecuzione possono comunicare i dati, in deroga all’articolo 33 LPGA⁷:

Il Tribunale amministrativo federale giudica i ricorsi contro le decisioni del governo cantonale secondo l’articolo 53.

Fintanto che i costi delle prestazioni delle case di cura non sono stabiliti secondo un metodo uniforme (art. 49 cpv.⁷ e art. 50), il Dipartimento può fissare mediante ordinanza in che misura queste prestazioni devono essere remunerate.