Ordinanza
sulla compensazione dei rischi nell’assicurazione malattie
(OCoR)

La compensazione dei rischi si applica all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, comprese le forme particolari d’assicurazione ai sensi degli articoli 41 capoverso 4 e 62 della legge.

Perl’attuazione della compensazione dei rischi, gli assicurati sono ripartiti in gruppi di rischio secondo i criteri seguenti:

1. età;

2. sesso;

3. presenza di un rischio elevato di malattia ai sensi dell’articolo 2a.

L’attribuzione ai gruppi di rischio secondo il criterio dell’età è effettuata in base all’anno di nascita degli assicurati. Il primo gruppo comprende gli assicurati dai 18 ai 25 anni. Gli assicurati dai 26 ai 90 anni sono ripartiti per gruppi di cinque anni cadauno. L’ultimo gruppo di rischio comprende gli assicurati di 91 anni e più.

Quale criterio per il rischio elevato di malattia è determinante una degenza della durata minima di tre notti successive in un ospedale o in una casa di cura.

Una degenza in un ospedale o in una casa di cura in Svizzera ai sensi dell’articolo 39 della legge è preso in considerazione nella misura in cui durante tale degenza sono fornite prestazioni a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

La degenza per maternità ai sensi dell’articolo 29 capoverso² lettera b della legge non è preso in considerazione.

Per l’attribuzione della degenza a un anno civile è determinante la data del trattamento. Nel caso di una degenza che si protrae oltre la fine di un anno civile, la sua durata è calcolata fino al termine di tale anno. La parte della degenza che si situa nel nuovo anno civile è attribuita a quest’ultimo. Una degenza con una durata compresa tra tre e cinque notti che si protrae oltre la fine di un anno civile viene attribuita all’anno civile nel quale sono state trascorse il maggior numero di notti; se il numero di notti per anno è pari, il soggiorno è attribuito all’anno d’ammissione.

Per l’attuazione della compensazione dei rischi sono stabiliti per Cantone i seguenti costi medi:

Per impedire divergenze sensibili tra i costi medi determinanti nel confronto temporale o regionale, il Dipartimento federale dell’interno può stabilire una procedura di livellamento fondata su principi statistici riconosciuti.

Gli assicuratori pagano, per tutti gli assicurati di un gruppo di rischio la cui media determinata conformemente all’articolo³ è inferiore alla media generale, una tassa di rischio corrispondente alla differenza tra la media del gruppo e la media generale.

Gli assicuratori ricevono, per tutti gli assicurati di un gruppo di rischio la cui media determinata conformemente all’articolo³ è superiore alla media generale, un contributo compensativo corrispondente alla differenza tra la media del gruppo e la media generale.

Le tasse di rischio e i contributi compensativi sono stabiliti provvisoriamente nell’anno di compensazione. Determinanti sono:

I costi determinanti sono stabiliti sulla base della data del trattamento.

Le tasse di rischio e i contributi compensativi definitivi sono stabiliti nel corso dell’anno successivo a quello di compensazione. Per il calcolo delle tasse e dei contributi sono determinanti:

1. le degenze in un ospedale o in una casa di cura nel corso dell’anno civile precedente l’anno di compensazione per la determinazione dei gruppi di rischio;

2. gli effettivi degli assicurati nei singoli gruppi di rischio nell’anno di compensazione;

3. le differenze di rischio medie determinate per la compensazione dei rischi provvisoria nell’anno civile precedente l’anno di compensazione.

Per determinare le degenze in un ospedale o in una casa di cura, l’assicuratore considera anche i suoi assicurati che durante l’anno in questione erano affiliati presso un altro assicuratore. Il rilevamento di informazioni relative a queste degenze presso l’assicuratore precedente non può tuttavia avvenire prima del rilascio dell’attestato di affiliazione all’assicuratore precedente.

L’assicuratore precedente ha l’obbligo di comunicare all’assicuratore successivo le degenze in ospedale o casa di cura dell’anno precedente.

Se un assicurato ha cambiato assicuratore durante un anno civile, ogni assicuratore deve comunicare all’assicuratore successivo le degenze in ospedale o casa di cura avvenuti fino al cambio.

L’istituzione comune provvede affinché nel calcolo delle tasse e dei contributi secondo il capoverso² sia ottenuto un equilibrio (gioco a somma zero). Gli assicuratori che devono versare tasse di rischio e quelli che ricevono contributi compensativi devono assumere in parti uguali la differenza. L’assunzione da parte dei singoli assicuratori avviene in ragione proporzionale alle proprie tasse o ai propri contributi.

Abrogato

L’istituzione comune determina l’ammontare delle tasse di rischio e dei contributi compensativi e trasmette ad ogni assicuratore il corrispettivo saldo e all’UFSP i documenti relativi ai calcoli e al saldo per ogni assicuratore, stabiliti per Cantone e per tutta la Svizzera.

Gli assicuratori forniscono i loro dati, suddivisi per Cantone, per gruppi di rischio e per anno civile, riguardanti gli effettivi degli assicurati, i costi e le partecipazioni ai costi secondo le direttive dell’istituzione comune. Trasmettono all’istituzione comune i dati con una copia del modulo ufficiale concernente l’effettivo degli assicurati.

Nella fornitura di dati vanno considerate le prestazioni fatturate, le degenze in ospedale o in casa di cura noti all’assicuratore e le modifiche degli effettivi degli assicurati avvenuti fino a due mesi prima della scadenza del termine di fornitura dei dati e che concernono l’anno civile determinante per il rilevamento dei dati.

La validità della presente ordinanza è prorogata fino al 31 dicembre 2017.