Circulaire n° 7.4 du 2015.10.14

Notre référence: Lp/TRE/GMY Entrée en vigueur : 1 novembre 2014

Dossier traité par : Lp Berne le 14 octobre 2014

Droit d'accès et de consultation des dossiers

1 Introduction

La présente circulaire récapitule les principes à observer lors de l’octroi des droits d'accès et de consultation des dossiers.

Lorsqu'une personne assurée demande d'accéder à son dossier, il peut s’agir soit d’une question de protection de la personnalité et des données (droit d’accés), soit d'une question du droit d’être entendu dans une procédure pendante (droit de consulter le dossier). On peut demander à consulter le dossier sur la base de différentes normes légales, selon qu'il s’agit d'une consultation relevant du droit de la protection des données ou du droit procédural.

2 Devoir d’informer de l’assureur-maladie

Art. 27 s. LPGA

Dans la pratique, les assurés ne sont pas suffisamment renseignés sur leurs droits et obligations en matière d'assurances sociales. La loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA ; RS 830.1) prévoit donc un devoir d'informer général des assureurs et des organes chargés de l'exécution des assurances sociales.

Selon l'art. 27, al. 1, LPGA, ceux-ci sont tenus, dans les limites de leur domaine de compétences, de renseigner les personnes intéressées sur leurs droits et obligations, notamment sur leur droit d'accès et de consultation des dossiers. Ces renseignements doivent instaurer la transparence et permettre aux assurés d'entreprendre les démarches adaptées à leur cas particulier. Pour obtenir le droit de consulter le dossier, une partie doit en principe en faire la demande. Cela suppose que les intéressés soient informés lorsque de nouvelles pièces essentielles, qu'ils ne connaissent pas et ne peuvent pas non plus connaître, sont ajoutées au dossier (ATF 132 V 387, consid. 6.2).

Outre ce devoir d'ordre général d'informer, il existe un droit d’être conseillé individuellement (art. 27, al. 2, LPGA). Selon l'ATF 8C_383/2010 du 28 septembre.2010, l'art. 27, al. 2, LPGA contient un droit individuel à être conseillé par l'assureur compétent. Chaque personne assurée peut demander a l'assureur à être conseillée gratuitement sur ses droits et obligations dans un cas individuel concret (ATF 131 V 472 consid. 4.1, p. 476) Le Tribunal fédéral a jusqu'à présent laissé ouverte la question de savoir jusqu'à quel point les limites ancrées à l’art. 27, al. 2, LPGA peuvent être étendues à un devoir de conseiller d'une manière générale et abstraite. Il a toutefois décidé que le devoir de conseil implique dans tous les cas de rendre la personne assurée attentive au fait que son comportement pourrait mettre en péril la réalisation de l’une des conditions du droit aux prestations (ATF 131 V 472, consid. 4.3, p. 480). Voir aussi ATF 9C_67/2010 du 15 avril 2010, consid. 4.2, avec les autres arrêts qui y sont mentionnés (ATF 133 V 257, consid. 7.2).

Par ailleurs, si l'assureur-maladie constate qu'un assuré ou ses proches ont droit à des prestations d’autres assurances sociales, il les en informe (art. 27, al. 3, LPGA).

3 Obligation de garder le secret pour l’assureur-maladie

Selon l'art. 33 LPGA, le personnel de l’assureur a l’obligation de garder le secret. Quiconque viole l'obligation de garder le secret est punissable selon l’art. 92, let. c, LAMal. Des exceptions doivent s'appuyer sur une base légale dans la LPGA ou dans les lois des différentes assurances sociales, p. ex. : Art. 32 LPGA / Art. 18 OPGA : assistance administrative; Art. 47 LPGA : consultation du dossier ; Art. 82 LAMal et 120 OAMal : assistance administrative dans des cas particuliers ; Art. 84a LAMal : communication de données à des tiers.

Des informations supplémentaires à ce sujet figurent dans la circulaire 7.1 « Assureurs-maladie : organisation et processus conformes à la protection des données »

4 Droit d’accés de la personne assurée à ses données

Art. 8 CEDH / 10 et 13 Cst. / 2, 8 à 10 LPD / 1, 2 et 13 OLPD |

Le droit d'accès de la personne assurée aux données la concernant fait partie de la protection de la personnalité relevant du droit sur la protection des données. Les principes sont fixés à l’art. 8 de la Convention de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales (CEDH ; RS 0.101) et aux art. 10 et 13 de la Constitution fédérale (Cst. ; RS 101).

Au niveau de la loi, les réglementations correspondantes se trouvent aux art. 8 ss de la loi fédérale sur la protection des données (LPD ; RS 235.1).

Le droit d'accès s'étend à toutes les données concernant directement la personne requérante ou pouvant lui être attribuées. La personne assurée peut faire valoir son droit à tout moment et sans devoir justifier de ses intérêts. Ce principe s'applique aussi, en vertu de l’art. 2, al. 2, let. c, LPD, aux procédures administratives de première instance (soit une procédure aboutissant à une décision, art. 49, 51 LPGA et 80 LAMal).

Dans le cadre d'une procédure en cours (art. 52 LPGA), ce n'est plus le droit d'accès qui est appliqué, mais le droit des parties de consulter les dossiers qui relève du droit procédural ci-après (voir ch. 5).

Afin de garantir la droit d’accés à la personne assurée, les principes suivants doivent être observés:

a)

b)

c)

d)

f)

g)

Toute personne est autorisée à n'importe quel moment et sans devoir justifier de ses intérêts, à demander des renseignements sur les données qui la concernent personnellement (art. 8, al. 1, LPD).

Les actes administratifs internes sont également soumis au droit d'accès. II peut s’agir dans certaines circonstances (aussi) d'actes qui sont nécessaires pour que l'administration se forge une opinion.

Le droit d'accès ne peut être refusé, restreint ou différé que dans des cas exceptionnels fondés (art. 9 LPD) : dans la mesure où une loi au sens formel le prévoit, si les intérêts prépondérants d'un tiers ou un intérêt public prépondérant l‘exigent ou encore lorsque la communication des renseignements risque de compromettre une procédure d'instruction. Une limitation doit être proportionnée et donc léser aussi peu que possible les droits de la personne (p. ex. rendre anonymes des documents au lieu de refuser la consultation).

Selon la jurisprudence du Tribunal fédéral (ATF 125 II 473), le droit d'accès peut en outre être restreint lorsque cela est justifié par le fait que les autorités — donc également les assureursmaladie - doivent se forger une opinion. Une telle restriction doit cependant se limiter temporellement et matériellement au strict nécessaire (ATF 125 Il 473, consid. 4c).

L’assureur-maladie qui refuse ou restreint la communication des renseignements doit indiquer les motifs (art. 9, al. 5, LPD). Afin de faire valoir son droit d'accès, la personne concernée peut exiger de l'assureur-maladie une décision motivée sujette à recours, qui doit être rendue dans les 30 jours (art. 51, al. 2, LPGA ; art. 127 OAMal). L'instance de recours est le Tribunal administratif fédéral (art. 33, al. 1, LPD en relation avec l’art. 33, let. h, LTAF) et le Tribunal fédéral en dernière instance (art. 82 LTF). Les art. 1, 2 et 13 de l'ordonnance d'application de la LPD (OLPD; RS 235.11) détaillent les modalités du droit d'accès. Le requérant doit déposer sa demande par écrit et justifier de son identité. Les renseignements doivent être fournis, en principe gratuitement, dans les 30 jours, sous forme d'un imprimé ou d'une photocopie. L'art. 2 OLPD prévoit deux exceptions au principe de la gratuité : lorsque le requérant ne peut justifier d'un intérêt légitime et qu'il a déjà reçu les renseignements dans les douze mois précédant la demande ou que la communication des renseignements demandés occasionne un volume de travail considérable. Celui-ci ne peut cependant pas être imputable à une organisation interne inappropriée chez la personne tenue de fournir les renseignements. La participation aux coûts de la communication des renseignements est, dans tous les cas, limitée à 300 francs. Le requérant doit préalablement être informé du prélèvement de cette participation et il a, dès lors, la possibilité de retirer sa demande dans les dix jours. S'il est d'accord, on peut aussi convenir d’une consultation sur place.

Des renseignements complets comprennent toutes les informations sur la personne requérante, sur le but et les bases légales du traitement des données ainsi que sur les catégories de données traitées, les tiers impliqués dans la récolte de données et toute autre personne ou service à qui les données sont communiquées (art. 8, al. 2, LPD).

Si la personne requérante demande des renseignements concernant des données sur la santé dont la connaissance pourrait l’affecter, l’assureur-maladie peut lui communiquer ces données par l'intermédiaire d'un médecin qu'elle a désigné (art. 8, al. 3, LPD).

5 Droit de consulter les dossiers lors de la procédure en matière d'assurances sociales et

lors de la procédure juridictionnelle

Art. 6 CEDH / 29 Cst/ 34 à 61 LPGA /8 et 9 OPGA / 26 à 28 PA

Le droit de consulter les dossiers lors d'une procédure se base également sur la CEDH (art. 6) et la Constitution fédérale (art. 29 Cst.). La procédure en matière d'assurances sociales est réglementée en détail par l'art. 47 LPGA. Les art. 26 à 28 de la loi fédérale sur la procédure administrative (PA ; RS 172.021) sont applicables subsidiairement (art. 55 LPGA). On peut faire valoir le droit de consulter les dossiers dans des procédures pendantes, c'est-à-dire dans la procédure des assurances sociales (procédure administrative) selon les art. 34 à 55 LPGA ou dans la procédure du tribunal administratif selon les art. 56 à 62 LPGA. II recouvre tous les documents essentiels pour la procédure, autrement dit prépondérants pour la décision. A la différence du droit d'accès relevant de la protection des données de la personne concernée, il comprend aussi les données de tiers. Il ne coincide donc pas, quant à la portée et aux conditions, avec le droit d'accès relevant de la protection des données.

Selon l’art. 47, al. 1, LPGA, les personnes et parties suivantes ont le droit de consulter le dossier :

a) l'assuré pour les données qui le concernent (art. 47, al. 1, let. a, LPGA). Si la personne assurée est partie à la procédure, c'est l'art. 47, al. 1, let. b, LPGA qui s'applique ;

b) les parties impliquées dans la procédure. Selon l'art. 34 LPGA « ont qualité de parties les personnes dont les droits ou obligations résultent des assurances sociales, ainsi que les personnes, organisations ou autorités qui disposent d'un moyen de droit contre la décision d’un assureur ou d’un organe d'exécution de même niveau ». Le droit de consulter le dossier peut donc être exercé par exemple par d'autres assureurs, l'employeur ou des proches de l'assuré, pour autant que ceux-ci soient parties à la procédure en cours ;

c) les autorités habilitées à statuer sur les moyens de droit contre des décisions rendues en vertu de la LPGA : tribunaux cantonaux des assurances (art. 57 LPGA) respectivement Tribunal administratif fédéral et le Tribunal fédéral (art. 62 LPGA), de même que l'autorité de surveillance (art. 48, al. 2, PA; art. 62, al. 1bis, LPGA ; art. 27 OAMal).

d) le tiers responsable et son assureur, pour autant que les assurances sociales aient introduit une prétention récursoire.

Les principes suivants s’appliquent au droit procédural de consulter le dossier :

e) Toute personne ou autorité partie à la procédure a en principe le droit de consulter le dossier, sur demande (ATF 132 V 387), sans qu'il soit nécessaire de justifier de ses intérêts.

f) Le droit de consulter le dossier ne concerne que les dossiers importants pour la décision. II n'existe en principe pas de droit de consultation des dossiers purement internes des assureurs-maladie, qui servent à ces derniers à se forger une opinion et qui n'ont pas de caractère de preuve (ATF 9C_591/2010 du 20 octobre 2010 avec renvoi à ATF 129 V 472 consid. 4.2.2 p. 478, ATF 125 Il 473 consid. 4a p. 474 s.) L'importance effective du document est déterminante pour l'exposé des faits. (A noter toutefois l'article 2, al. 1, let. b LTrans, qui confère à toute personne un droit général d'accès aux documents officiels et qui s'applique également aux assureurs-maladie dans certains cas particuliers. [Loi fédérale sur le principe de la transparence dans l'administration, LTrans ; RS 152.3] voir à ce sujet le circulaire n° 7.2 « Loi fédérale et ordonnance sur le principe de la transparence dans l'administration »).

g) Dans des cas fondés, le droit de consulter le dossier peut être refusé, limité ou supprimé. Selon l’art. 47 LPGA, en corrélation avec l'art. 27 PA, cette possibilité intervient lorsqu'un intérêt public prépondérant ou des intérêts privés fondés justifient que l'on garde le secret ou lorsqu'une enquête administrative encore en cours serait compromise. Le refus de ce droit doit se limiter aux dossiers pour lesquels le secret est justifié.

h) Une pièce dont la consultation a été refusée à une partie ne peut être utilisée pour la suite de la procédure que si l'assureur lui en a communiqué le contenu essentiel se rapportant à l'affaire et lui a donné en outre l'occasion de s'exprimer et de fournir des contre-preuves (art.

48 LPGA). L'information doit être fournie de telle sorte que la partie puisse exercer ses droits

efficacement. Il est possible de masquer les endroits du document qui ne sont pas déterminants ou de rédiger un résumé du contenu essentiel. Une information orale est également envisageable. Dans ce cas, un procès-verbal devrait être rédigé pour que le sujet de l'information soit clair.

i) Les modalités de la consultation des dossiers sont réglées aux art. 8 et 9 de l'Ordonnance sur la partie générale du droit des assurances sociales (OPGA ; RS 830.11). La consultation des dossiers a lieu en principe au siége des autorités (assureurs-maladie) qui rendent la décision. Dans la pratique, les dossiers sont cependant remis généralement aux mandataires des parties. Le droit de consultation comprend aussi le droit de faire des copies des piéces du dossier.

j) La consultation du dossier d'une procédure en cours est en principe gratuite. Un émolument peut être perçu uniquement dans des cas exceptionnels, si la consultation du dossier occasionne un volume de travail particulièrement important (art. 9 OPGA).

k) Un refus ou une limitation de la consultation du dossier doit faire l’objet d’une décision sujette à recours (art. 44 et 45 PA). La procédure de recours s’aligne sur les dispositions de la LPGA (art. 52, al. 1 en relation avec l’art. 56, al. 1 LPGA). L’instance de recours est le tribunal administratif cantonal, la dernière instance étant le Tribunal fédéral.

1) Lorsque la procédure est achevée, les dossiers sont soumis au droit d'accès selon la loi sur la protection des données.

L'octroi du droit d'accès et de consultation peut être examiné par l'OFSP dans le cadre de son activité de surveillance (art. 21 LAMal).

La présente circulaire comporte des modifications formelles et rédactionnelles à tous les chiffres. Cette circulaire remplace la circulaire 7.4 du 12 décembre 2006 « Droit d'accès et de consultation des

dossiers »

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Oliver Peters Helga Portmann Vice-directeur Cheffe de la Division Responsable de l'Unité de direction Surveillance de l'assurance

Assurance maladie et accidents

Circulaire n°7.4 5/5