Circulaire n° 5.5 du 2016.11.24

Berne, le 24 novembre 2016

Compensation des primes encaissées en trop

1 Préambule

Les articles 17 et 18 de la loi fédérale sur la surveillance de l'assurance-maladie sociale (loi sur la surveillance de l'assurance-maladie, LSAMal ; RS 832.12) règlent la compensation des primes encaissées en trop. L’assureur peut demander à l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) d'approuver une telle compensation si, dans un canton, les primes qu’il a encaissées pour une année donnée étaient nettement plus élevées que les coûts cumulés dans ce canton-là, afin de rétablir l'équilibre entre primes et coûts.

La présente circulaire fixe les documents et les informations que l'assureur doit joindre à sa demande

d'approbation (art. 32, al. 1, de l'ordonnance sur la surveillance de l’assurance-maladie OSAMal, RS 832.121).

2 Procédure

Art. 17 LSAMal / art. 32 OSAMal

Conformément à l'art. 17, al. 1, LSAMal, l'assureur doit présenter sa demande d’approbation de la compensation des primes encaissées en trop jusqu’au 30 juin de l’année suivante, autrement dit de l'année qui suit celle pour laquelle les primes doivent être remboursées. La demande d'approbation adressée à l'OFSP contiendra les informations et documents suivants :

e Compte de résultats actuariels cantonal définitif pour les cantons concernés, pour l’année pour laquelle les primes étaient trop élevées

e Effectifs d'assurés des cantons concernés au 31 décembre de l'année pour laquelle la compensation est effectuée

e Motivation du montant de la compensation par canton et par assuré

e Explication de la clé de répartition suivant laquelle le montant de la compensation sera réparti entre les assurés

e Modalités de remboursement (genre et moment du paiement aux assurés)

e Projet de lettre d’information aux assurés (une lettre-type par canton)

La présente circulaire entre en vigueur le 1° janvier 2017.

Unité de direction Division Surveillance de l'assurance Assurance-maladie et accidents La responsable, Le respo Oliver Peters Helga Portmann

Vice-directeur Membre de la direction