Circulaire n° 5.3 Forme particulière d'assurance avec choix limité des fournisseurs de prestations : preuve des différences de coûts

Dossier traité par: STA

Berne, le 8 avril 2026

Forme particulière d’assurance avec choix limité des fournisseurs de prestations : preuve des différences de coûts

1 Introduction

Art. 41, al. 4, art. 62, al.1 LAMal, art. 101, al. 2 OAMal

Les assurés peuvent, en accord avec l'assureur, limiter leur choix aux fournisseurs de prestations que l'assureur désigne en fonction de leurs prestations plus avantageuses (art. 41, al. 4, de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, LAMal). L'assureur peut réduire les primes des assurances impliquant un choix limité du fournisseur de prestations d'après l'art. 41, al. 4, LAMal (art. 62, al. 1, LAMal).

Conformément à l'art. 101, al. 2, de l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal), des réductions de primes ne sont admises que pour les différences de coûts qui résultent du choix limité des fournisseurs de prestations ainsi que du mode et du niveau particuliers de la rémunération des fournisseurs de prestations. Les différences de coûts dues à des structures de risques favorables ne donnent pas droit à des réductions de primes. Les différences de coûts doivent être démontrées par des chiffres empiriques établis durant au moins cinq exercices comptables.

La présente circulaire définit la méthodologie à suivre pour apporter la preuve des différences de coûts qui justifient les réductions de primes pour les modèles avec choix limité du fournisseur de prestations, ainsi que la manière dont ces preuves doivent être soumises à l'OFSP.

2 Description générale de la méthodologie

La méthodologie fixe les rabais maximaux autorisés pour les modèles avec choix limité des fournisseurs de prestations en ce qui concerne les primes de l’assurance de base (c'est-à-dire l'assurance avec franchise ordinaire et l'assurance avec franchises à option). Elle se base pour cela sur les économies effectives réalisées par les modèles avec choix limité des fournisseurs de prestations. Les méthodes correspondantes sont présentées dans des études s'appuyant en partie sur les données de l'assurance maladie suisse’.

La méthodologie compare les coûts de l'assurance de base avec ceux des modèles avec choix limité des fournisseurs de prestations. À cette fin, l'assureur fournit une preuve des différences de coûts. Les données permettent d'estimer quels auraient été les coûts des assurés dans les modèles avec choix limité des fournisseurs de prestations si ces assurés avaient souscrit une assurance de base (coûts B dans le chapitre 4.1). En outre, les coûts moyens effectifs des assurés dans les modèles examinés (coûts A dans le chapitre 4.1) sont calculés et la différence est considérée comme une économie ajustée au risque. La prise en compte d'une marge supplémentaire permet aux assureurs de disposer d'une certaine marge de manœuvre pour fixer les rabais de primes pour leurs modèles. Le rabais maximal résulte de la multiplication de ces éléments par un facteur d'inflation. Ce dernier permet d'adapter le niveau des coûts à celui de l'année suivante, qui sert de référence pour la fixation des primes.

Les rabais moyens accordés par les assureurs pour les modèles avec choix limité des fournisseurs de prestations ne doivent pas dépasser le rabais maximal calculé. Le calcul des rabais moyens nécessite les effectifs d'assurés des modèles pour l'année suivante. Les assureurs ont la possibilité d'effectuer les calculs soit de manière approximative à l'aide des effectifs d'assurés figurant dans la preuve des différences de coûts de l'année précédente, soit en soumettant, dans le cadre de la saisie des primes, des estimations de leurs effectifs moyens d'assurés pour l'année suivante. Les calculs sont alors effectués à l'aide de ces informations détaillées, conformément au chapitre 4.4.

Le coût est déterminé en fonction de la date du traitement. Seuls les assurés domiciliés en Suisse et ne bénéficiant pas d'une assurance bonus sont pris en compte. Les assurés sont répartis en classes présentant autant que possible les mêmes risques. Les classes de la preuve des différences de coûts tiennent compte des facteurs suivants :

Modèle ou cluster

Domaine d'activité

Région de primes

Année

Catégorie de franchise

Groupe d'âge MC

Sexe

Séjour dans un hôpital ou EMS Décédé au cours de l’année d'exercice.

Les régions de primes des différents cantons sont définies dans l'Ordonnance du DFI sur les régions de primes. Le niveau de franchise distingue entre la franchise « BASSE » pour les franchises inférieures à 1000 francs pour les adultes et les jeunes adultes ou inférieures à 300 francs pour les enfants, et la franchise « ÉLEVÉE » pour les franchises de 1000 francs et plus pour les adultes et les jeunes adultes ou de 300 francs et plus pour les enfants. Les groupes d'âge MC correspondent aux groupes d'âge de l'Ordonnance sur la compensation des risques dans l'assurance-maladie (OCoR).

1 Une compilation de la littérature est disponible dans Beck, «Risiko Krankenversicherung, Risikomanagement in einem regulierten Krankenversicherungsmarkt» (Risque assurance maladie, gestion des risques dans un marché réglementé de l'assurance maladie), Haupt Verlag, Berne 2013

L'assureur a la possibilité de fournir une preuve commune des différences de coûts pour plusieurs modèles individuels. Si un modèle d'assurance avec choix limité des fournisseurs de prestations est offert par différents assureurs, les preuves de coûts peuvent être constituées conjointement. Le critère déterminant pour le choix d'un regroupement de plusieurs modèles est que l'organisation des modèles repose sur les mêmes mécanismes de réduction des coûts. En cas de tarifs différents pour des modèles dont les économies de coûts ne diffèrent pas de manière significative, l'OFSP peut regrouper ces tarifs et ces preuves des différences de coûts afin d'évaluer les tarifs (dans leur ensemble) de manière plus fiable.

Si un assureur n'obtient pas de résultats significatifs, les hypothèses qui conduisent à la réduction de prime choisie dans le modèle concerné doivent être justifiées de manière plausible auprès de l'OFSP.

3 Collecte des données et délai

La collecte des données s'effectue dans l'«ePortal», dans l'application «ISAK Relaunch» sous la rubrique «Approbation prime» et l'onglet «Managed Care».

Dans un premier temps, les modèles d'assurance alternatifs pour lesquels une preuve des différences de coûts doit être fournie s'affichent. Les modèles d'assurance alternatifs proposés depuis au moins 3 ans mais moins de 5 ans peuvent également être sélectionnés. De plus, l'assureur peut regrouper plusieurs modèles individuels dans un «cluster» commun. Cela permet de fournir une preuve commune des différences de coûts pour les modèles sélectionnés.

Une fois les informations enregistrées, le formulaire d'enquête à remplir est automatiquement généré par le système. L’assureur n'est pas autorisé à modifier ce modèle. Il suffit de remplir les colonnes vides. Ces données seront utilisées pour les calculs ci-dessous. Enfin, l'assureur valide les données de l’enquête, clôturant ainsi la collecte de données.

La collecte de données doit être terminée au plus tard le 30 juin. Le formulaire ne nécessite aucune signature supplémentaire. En validant la collecte de données, l'assureur confirme l'exactitude des informations fournies.

Les assureurs peuvent communiquer les effectifs moyens d’assurés de l’année suivante pour chaque prime afin de calculer plus précisément les rabais de primes (cf. chapitre 4.4). La saisie des effectifs d’assurés par prime est décrite dans la circulaire 5.1.

L'OFSP répond aux questions techniques relatives à la saisie des données à l'adresse électronique isak@bag.admin.ch.

4 Détails sur la méthodologie

41 Définition des prestations moyennes

Le système prévoit que seules les classes composées au minimum de deux assurés, soit 24 mois d'assurance pour un modèle avec choix limité des fournisseurs de prestations et également pour l'assurance de base sont retenues pour le calcul des prestations moyennes et du terme tampon décrit au chapitre 4.2.

Le calcul des prestations moyennes nécessite les variables suivantes :

k € {1, 2,3, ...,K}: Classe, où K désigne le nombre de classes prises en compte par le calcul

NMC, : Nombre d’assurés dans le modèle avec choix limité des fournisseurs de prestations, correspondant à la somme des mois d'assurance dans la classe k divisée par 12

LMC, : Sommes des prestations nettes de tous les assurés dans le modèle avec choix limité des fournisseurs de prestations, dans la classe k, c.-a-d. LMC, = Y;LMC,;, où LMC, correspond au total des prestations nettes payées durant l’année de traitement considérée pour les assurés i (état lors du transfert des données)

NBase, : Nombre d’assurés dans l'assurance de base correspondant à la somme des mois d’assurance dans la classe k divisée par 12

LBase, : Somme des prestations nettes de tous les assurés dans l’assurance de base, dans la classe k, c.-à-d. LBase, = Y;LBase,,; , où LBase,; correspond au total des prestations nettes payées durant l’année de traitement considérée pour les assurés i (état lors du transfert des données)

Les prestations moyennes se calculent comme suit :

et

où

K NMCk K 1 K 1 K

La valeur moyenne des économies de coûts non dues a des structures de risques favorables est obtenue par la différence B — A.

4.2

Calcul du terme tampon

Le calcul du terme tampon destiné a tenir compte de l’incertitude statistique de l’estimateur B — A nécessite les variables supplémentaires suivantes :

QMC;: Somme des carrés des prestations nettes de tous les assurés dans le modèle avec choix limité des fournisseurs de prestations dans la classe k, c.-a-d. QMC, = Zi LMCR;.

QBase,: Somme des carrés des prestations nettes de tous les assurés pour l'assurance de base dans la classe k, c.-à-d. QBasez = ); LBase; ;.

En outre, nous définissons les variances de A et B:

K NMCk

K 1 1

oi Ÿ wc OMC, — LMC2/NMC, NMC? Ly NMC, —1

K 1 QBase, — LBasez /NBase, ar(B) = Tic Loe" NBase, — 1

Le terme tampon S(4,B) prend alors la forme suivante :

4.3 Détermination du taux de rabais maximal

Soit PMC, la somme des primes (sans pertes de primes) de tous les assurés dans la classe k. Les primes tiennent compte de tous les rabais accordés, par exemple pour les franchises à option ou la suspension de la couverture des accidents, de sorte que

K 1 Ensuite, soit PMCO, la somme des primes (sans pertes de primes) de tous les assurés dans la classe k, analogue à la prime PMC; mais sans tenir compte des rabais pour les modèles avec choix limité des fournisseurs de prestations.

Avec K

il est possible de déterminer le rabais maximal

PAO(FJ) ainsi que le taux de rabais maximal

maxsatZ “" DAQ(FJ) — PAO

44 Détermination du taux de rabais de prime moyen

Pour évaluer les rabais sur les primes dans les tarifs transmis, il faut estimer la prime moyenne PAO (FJ) et le rabais moyen R(FJ) pour l'année suivante FJ par analogie avec la prime PAO et le rabais PAO — PA des preuves de coûts. Pour l'approbation des primes 2027 en 2026, l'année précédente V/ correspond a 2025 et l'année suivante FJ à 2027.

Si les assureurs remettent des extrapolations de leurs effectifs moyens pour l'année suivante dans le cadre de l'approbation, les primes PAO(F/) et le rabais R(FJ) sont calculés de la manière suivante: 1 PAO(FJ) = NNCGD

> NMC(FJ); : PBase(FJ);

1 RED = CD D NMC(FJ) : (PBase (FJ): — PMC(F)):)

En l'occurrence, PMC (FJ); désigne la prime i des modèles de l'année suivante et NMC(F/J); ainsi que PBase(F]); les effectifs moyens et les primes de base s'y rapportant. NMC(FJ) correspond à la somme des effectifs des assurés du modèle l'année suivante.

Sans données supplémentaires concernant les effectifs moyens pour l'année suivante, PAO(FJ) et R(FJ) sont estimés à l'aide de l'effectif des assurés de l'année précédente V/:

1 K PAO(FJ) = NMCW) D (PAO) + NMC(VJ); : (PBase(FJ) — PBase(VJ))]

R(FJ) = D NMC(VDx - (PBase (FJ) — PMC(FJ))e

NMC(VJ)

En l'occurrence, PAO(VJ), et NMC(V]), correspondent respectivement à la prime PAO et à l’effectif des assurés du modèle l’année précédente dans la classe k. NMC(VJ) désigne la somme de tous les assurés du modèle l’année précédente. Ces valeurs sont reprises des preuves de coûts. Les valeurs moyennes (PBase(F]) — PBase(V])}), se calculent pour toutes les franchises sur la base des tarifs de primes en tant que modification moyenne des primes de base entre l’année précédente et l’année suivante avec ou sans assurance-accidents. Les franchises sont celles qui peuvent être sélectionnées par les assurés de la classe k. Par analogie, (PBase(FJ) — PMC(FJ)), désigne le rabais de prime moyen pour les modèles.

Il en résulte le taux de rabais de primes pour l’année suivante

satz PAO(FJ)

4.5 Application du taux de rabais maximal

Les tarifs de primes sont autorisés lorsque la condition suivante est satisfaite : R(FJ) S Rmax ou, de maniére équivalente, si

Ratz Ss Rmax,satz

est respecté.

La présente circulaire remplace la circulaire 5.3 «Forme particulière d'assurance avec choix limité des fournisseurs de prestations : preuve des différences de coûts» du 1° juin 2019.

4 Ode Selick

Philipp Muri Esther Undine Schutz Responsable de la division Responsable de la Section Surveillance de l’assurance Primes et risques financiers