Circulaire n° 1.2 Suspension de l'obligation d'assurance pour les personnes effectuant un service long

Aux assureurs LAMal et à leurs réassureurs

Entrée en vigueur : 3 décembre 2015

Référence/Numéro de dossier: 515.0000-2 Dossier traité par: Surveillance juridique / Mad

Berne, le 27 mai 2016

Suspension de l'obligation d'assurance pour les personnes effectuant un service long

1 Contexte

Art. 3, al. 4, LAMal / art. 10a OAMal

L'obligation d'assurance est suspendue pour les personnes soumises plus de 60 jours consécutifs à la loi du 19 juin 1992 sur l'assurance militaire (LAM). Le Conseil fédéral règle la procédure (art. 3, al. 4, LAMal).

Le Conseil fédéral a décidé que la suspension commence le jour où la personne assurée est soumise à la LAM. Comme les primes doivent être payées à l’avance (art. 90, al. 1, de l'ordonnance sur l’assurance-maladie, OAMal), la personne assurée doit informer son assureur lorsqu'elle prévoit un service ou lorsque, le cas échéant, elle ne l'effectue pas comme prévu (art. 10a OAMal). Il n'est pas nécessaire de fournir la preuve que le service a été effectué.

Les autorités compétentes en matière de service militaire ou civil informent la personne concernée de la procédure et s’assurent qu'elle a bien averti son assureur en lui envoyant les annonces requises.

2 Calcul de la durée de la suspension

Le 3 décembre 2015, le Tribunal fédéral a arrêté qu'après le décès d’une personne assurée, les assureurs doivent rembourser la prime de l'assurance obligatoire des soins pour la période courant du jour suivant le décès jusqu'à la fin du mois (ATF 9C 268/2015). Il faut partir de l’idée que, au début de la période de l'obligation d'assurance, les assureurs doivent aussi prélever la prime au prorata des jours. De même, la prime pour le mois au cours duquel le service débute ou se termine n'est due que pour les jours durant lesquels la couverture d'assurance existe.

3 Annonces

3.1 Annonce avant le début du service

La personne assurée annonce son service en envoyant à son assureur une copie de l’ordre de marche (service militaire) ou de la convocation (service civil). Si cette annonce parvient à l'assureur au moins huit semaines avant le début du service, celui-ci ne prélève aucune prime pour la durée de la suspension. L’assureur doit être averti à un moment où il n’a en principe pas encore facturé les primes. Si l'annonce parvient à l'assureur moins de huit semaines avant le début du service, l'assureur ne percevra pas de prime dès le terme suivant envisageable pour lui, mais au plus tard huit semaines après l'annonce.

3.2 Annonce après l’entrée en service (seulement pour le service militaire)

L'organe compétent pour le service militaire s'assure que la personne assurée a envoyé à son assureur une annonce après son entrée en service, dans laquelle le commandant d'école confirme l’incorporation. Si les données avant et après l'incorporation ne concordent pas, les dernières sont déterminantes. Si l’assureur de la personne en service ne reçoit pas d’annonce après l'entrée en service, il peut supposer que le service annoncé n’a pas eu lieu, à moins que la prestation de service ne soit prouvée après coup.

Pour le service civil, le centre régional convoque les personnes individuellement de sorte que des modifications entre la convocation et l'entrée en service sont rares. Il a donc été renoncé, dans ce cas, à une annonce après l'entrée en service. La copie de la convocation (« Confirmation à l'intention de l’assureur-maladie ») est dès lors déterminante.

3.9 Annonce en cas de modification de la durée

3.3.1 Service militaire

Raccourcissement de la durée

L’organe compétent pour le service militaire s'assure que la personne assurée informe son assureur que la durée annoncée pour son service a diminué (p. ex. en cas de libération anticipée ou de changement pour une école avec une formation-plus courte).

Cette annonce doit garantir que l'assureur prélèvera de nouveau les primes lorsque les conditions de la suspension ne seront plus remplies. En effet, l'assureur ne reçoit pas la preuve du service effectivement accompli.

Prolongation de la durée

La personne assurée a tout intérêt à annoncer à son assureur la prolongation de la durée de son service (p. ex. proposition d'avancement, changement pour une école où la formation est plus longue). C'est pourquoi il lui revient de le faire. Elle le fait au moyen d’un formulaire attesté par le commandant d'école.

3.3.2 Service civil

Le centre régional compétent pour le service civil prévient l'assureur de la personne assurée

a) lorsque la durée de l'engagement annoncée sur la convocation est réduite, suite à une interruption de l'engagement (p. ex. lorsque la personne ne s’est pas présentée, en cas de maladie ou d'accident) et

b) lorsque la convocation est suspendue, suite à un ajournement de service. Si, dans la décision d'ajournement, le centre régional émet une nouvelle convocation, on peut considérer que l'assureur est informé des nouvelles dates.

Cette annonce doit garantir que l'assureur prélèvera de nouveau les primes lorsque les conditions de

la suspension ne seront plus remplies. En effet, contrairement à la procédure actuelle, l'assureur ne

reçoit plus la preuve du service effectivement accompli.

Comme c’est le cas pour le service militaire, il revient à la personne assurée d'annoncer à son assureur une prolongation de la durée du service civil. Elle le fait au moyen d’une copie de la décision y

relative.

3 Primes

4.1 Primes payées malgré la suspension

Si, malgré la suspension, les primes ont déja été versées (p. ex. paiement semestriel) ou sont encore payées (p. ex. par les parents ou par méconnaissance de la réglementation de l’art. 3, al. 4, LAMal), l'assureur est tenu de les rembourser s’il ne peut pas les compenser avec des primes ou des participations aux coûts échues.

4.2 Les conditions de la suspension ne sont pas remplies

Si une personne assurée ne se présente pas au service annoncé ou le termine avant d'être assujettie à l'assurance militaire pour 60 jours consécutifs, l'obligation d'assurance n'est pas suspendue. La personne assurée doit donc payer rétroactivement ses primes. L’assureur lui envoie une facture en conséquence.

4.3 Fin de la suspension

Lorsque la suspension annoncée conformément au point 3 se termine, la personne assurée ne doit pas fournir la preuve du service accompli. L’assureur prélève de nouveau automatiquement les primes après la suspension.

5 Annonces par l’assureur

5.1 aux autorités cantonales compétentes en matière de réduction des primes

Comme c'est déjà le cas actuellement, les assureurs doivent indiquer aux autorités cantonales compétentes en matière de réduction des primes, dès la fin de leur service, les personnes dont l'obligation d'assurance a été suspendue et communiquer à ces mêmes autorités la durée effective de la suspension.

5.2 à l’Institution commune LAMal

Pour permettre le calcul de la compensation des risques, les assureurs doivent annoncer à l'Institution commune LAMal la suspension de l'obligation d'assurance au prorata des jours.

6 Changement d’assureur

Lorsqu'ils changent de caisse, les assurés doivent avertir, lors de leur demande d'admission, leur nouvel assureur qu'ils devront effectuer un service.

7 Entrée en vigueur

7.1 Service militaire

La circulaire est adaptée sur la base de l'arrêt du 3 décembre 2015 (ATF 9C 268/2015) concernant la divisibilité des primes. La nouvelle réglementation s'applique à toutes les situations qui se sont produites à partir du 3 décembre 2015.

La présente remplace la circulaire 1.2 du 17 mai 2006.

Veuillez agréer, Madame, Monsieur, nos salutations distinguées.

Le responsable de l'unité de direction La responsable de la division Assurance maladie et accidents Surveillance de l'assurance . a fn Cate ean Oliver Peters Helga Portmann

Vice-directeur Membre de la direction