Circulaire n° 5.5 du 2021.12.10
Dossier traité par : PAS
Berne, le 10 décembre 2021
Compensation des primes encaissées en trop
1 Avant-propos
Les art. 17 et 18 de la loi fédérale sur la surveillance de l’assurance-maladie sociale (loi sur la surveillance de l’assurance-maladie, LSAMal ; RS 832.12) règlent la compensation des primes encaissées en trop. L’assureur peut demander à l'Office fédéral de la santé publique (OF SP) d'approuver une compensation lorsque les primes qu'il a encaissées dans un canton pour une année étaient nettement plus élevées que les coûts cumulés dans ce canton, afin de rétablir l'équilibre entre primes et coûts.
La présente circulaire fixe les documents et les informations qui doivent être joints à la demande d’approbation (art. 32, al. 1, de l'ordonnance sur la surveillance de l’assurance-maladie, OSAMal ; RS 832.121) et contient la formule mentionnée à l’art. 30a, al. 2, OSAMal.
2 Procédure
Art. 17 LSAMal / art. 32 OSAMal
Conformément à l’art. 17, al. 1, LSAMal, l'assureur doit présenter sa demande d'approbation de la compensation des primes encaissées en trop jusqu’au 30 juin de l’année suivante, autrement dit de l’année qui suit celle pour laquelle les primes doivent être remboursées. La demande d'approbation adressée à l'OFSP contiendra les informations et documents suivants :
Compte de résultats actuariels cantonal définitif (en prenant en compte la compensation des risques définitive) dans les cantons concernés, pour l’année durant laquelle les primes étaient trop élevées Effectifs d’assurés des cantons concernés au 31 décembre de l’année pour laquelle la compensation est effectuée e Motivation du montant de la compensation par canton et par assuré
e Explication de la clé de répartition suivant laquelle le montant de la compensation sera réparti entre
les assurés e Modalités de remboursement (genre et moment du paiement aux assurés) e Projet de lettre d'information aux assurés (une lettre-type par canton)
3 Nouveautés à partir du 1° juin 2021
Les primes encaissées sont nettement plus élevées que les coûts cumulés dans les cas où la différence entre le rapport attendu entre les coûts et les primes encaissées et le rapport effectif entre les coûts et les primes encaissées est supérieure à l’écart-type. L’écart-type est calculé par assureur et par canton selon la formule ci-dessous.
Formule du calcul de l’écart-type ok des combined ratio cantonaux pour l’année T :
VkOyufau ; 2 RA?
OCR —
lta. 14 na N = effectif AOS cantonal T effectif moyen selon EF 1345 RA = compensation des risques cantonale T paiements (signe positif) ; recettes (signe négatif) NL = prestations AOS nettes cantonales T positif a = taux de contribution aux frais d’administration CH T positif Vkozurau = Coefficient de variation du risque aléatoire tiré du TS-LAMal : Vkozurau = 2,5 Vkopar = Coefficient de variation du risque de paramètre tiré du TS-LAMal : Vkopg, = 0,04
La compensation des risques RA résulte du calcul de l'IC LAMal pour l'année T.
Les prestations nettes NL sont calculées à partir des positions comptables 400, 4200 et 421 des comptes annuels définitifs T. Le taux de contribution aux frais d'administration pour l’ensemble de la Suisse a est défini comme quotient des positions comptables 5 et 3 des comptes annuels définitifs T.
Critères pour la compensation des primes encaissées en trop : Une compensation des primes encaissées en trop durant l’année T n'est possible que si l'assureur
comptait plus de 300 assurés dans le canton en question et que la différence entre le combined ratio effectif CR.¢- pour ce canton et le combined ratio attendu de 100 % était supérieure a un écart-type :
Dans cette formule, CR,;; correspond au combined ratio des comptes annuels définitifs (sans les provisions pour la compensation des primes encaissées en trop [position comptable 454]), ou les positions comptables de la compensation des risques (positions 480, 482) sont remplacées par la compensation des risques définitive.
Le présent document remplace la circulaire 5.5 « Compensation des primes encaissées en trop » du 24 novembre 2016. II s'applique pour la première fois aux exercices débutant le 1° janvier 2021. TA io
Thomas Christen Philipp Muri Directeur suppléant OFSP Responsable de la division Responsable Assurance maladie et accidents Surveillance de l'assurance